Neuanmeldung. Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit. Anspruch auf Viertelsrente. - BGE 9C_753/2014 - hängig

1.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung davon aus, dass die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitsschaden zu 90 % einer Erwerbstätigkeit nachgehen würde und zu 10 % im Haushalt tätig wäre. Sie kam zum Schluss, dass im Haushaltsbereich eine Einschränkung von 5,4 % bestehe, was einen Teilinvaliditätsgrad von 0,54 % ergebe. Im Erwerbsbereich ging sie gestützt auf die medizinischen Abklärungen davon aus, dass die Beschwerdeführerin seit Oktober 2007 nur noch zu 50 % in leidensangepasster Tätigkeit arbeitsfähig sei und errechnete eine Erwerbseinbusse von 51 % respektive einen Teilinvaliditätsgrad von 46,35 %. Aufgrund des daraus resultierenden Gesamtinvaliditätsgrades von gerundet 47 % (46,35 % + 0,54 %) sprach sie der Beschwerdeführerin ein Viertelsrente ab 1. Oktober 2008 (Ablauf der einjährigen Wartezeit) zu (Urk. 2).

1.2

Demgegenüber liess die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen vorbringen, das im Jahr 2011 erstellte MEDAS-Gutachten wiederspiegle nicht den aktuellen Gesundheitszustand, ausserdem seien die Einschätzungen der MEDAS-Gutachter nicht nachvollziehbar (Urk. 1).

2.

2.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

2.2

Fettleibigkeit begründet grundsätzlich keine leistungsbegründende Invalidität, wenn sie keine körperlichen, geistigen oder psychischen Schäden bewirkt und nicht die Auswirkung von solchen Schäden ist. Hingegen muss sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichtsabnahme auf ein Mass reduziert werden kann, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folgeschäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit beziehungsweise der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hat (ZAK 1984 S. 345 f. E. 3; Urteile des Bundesgerichts I 839/06 vom 17. August 2007 E. 4.2.3 und I 745/06 vom 21. März 2007 E. 3).

2.3

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

2.4

War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV), bis 31.11.2011: Abs. 4), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).

2.5

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist , in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. MeyerBlaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).

3.

3.1

Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht.

Mithin ist zu prüfen, in welchem Ausmasse sich der Gesundheitszustand respektive die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin seit der letzten in Rechtskraft erwachsenen Verfügung vom 15. September 2006 (Urk. 12/40) bis zum Erlass des hier angefochtenen Entscheides vom 27. März 2014 (Urk. 2) verändert hat.

3.2

3.2.1

Am 20. Oktober 2004 wurde eine Repositionsspondylodese L5/S1 durchgeführt (Urk. 12/13/11), die anfänglich gute Resultate zeitigte und eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erwarten liess (Bericht der C.___ vom 18. Januar 2005, Urk. 12/13/9). Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. Y.___, berichtete zuhanden der Beschwerdegegnerin ausserdem über eine chronische rezidivierende PHS der linken Schulter, sowie über eine Stammvarikosis an beiden Unterschenkeln und ein metabolisches Syndrom (Bericht vom 26. August 2005, Urk. 12/12/1). In seiner Stellungnahme vom 31. Oktober 2005 (Urk. 12/18/2) hielt der Regionale Ärztliche Dienst dafür, die Beschwerdeführerin sei in angepasster Tätigkeit vollständig arbeitsfähig, woraufhin die Beschwerdegegnerin dementsprechend verfügte (Sachverhalt E. 1.1).

3.2.2

Am 10. Januar 2006 berichtete Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Urk. 12/29), es liege eine unklare Ischialgie ohne Hinweise auf eine Kompression neuraler Strukturen vor. Bis Ende März 2006 bestehe noch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Danach sei eine Arbeitsaufnahme mit einem Pensum von 50 % in einer körperlich leichten Tätigkeit realistisch (Urk. 12/29/1). Einen Status nach Repositionsspondylodese L5/S1 bei Spondylolyse mit Listhesis L5/S1 mit persistierender Lumboischialgie beidseits, eine PHS der linken Schulter mit Schmerzen bei Abduktion und Rotation sowie eine Stammvarikosis an beiden Beinen diagnostizierend hielt demgegenüber Dr. Y.___ am 16./26. April 2006 (Urk. 12/33) jegliche Tätigkeit für nicht mehr zumutbar (Urk. 12/33/4). Nachdem der Regionale Ärztliche Dienst in seiner Stellungnahme vom 7. Juni 2006 (Urk. 12/34/2) dafürgehalten hatte, dass sich der medizinische Sachverhalt seit der rentenabweisenden Verfügung nicht erheblich verändert habe (Stellungnahme vom 7. Juni 2006, Urk. 12/34/2), wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 15. September 2006 erneut ab (Sachverhalt E. 1.1).

4.

4.1

Zu den von der Beschwerdegegnerin nach der erneuten Anmeldung vom 9. Mai 2008 eingeholten medizinischen Berichte zum physischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sowie dem veranlassten rheumatologischen Gutachten von Dr. Z.___ erwog das hiesige Gericht mit Urteil vom 14. März 2010 (Urk. 12/85), diese Unterlagen liessen keine abschliessende Beurteilung der gesundheitsbedingten Einschränkungen zu. Zwar erhelle sich, dass die Beschwerdeführerin an vielfältigen gesundheitlichen Problemen leide. Wie weit sie dadurch in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sei, lasse sich den verfügbaren Akten indes nicht mit der erforderlichen Klarheit entnehmen (Urk. 12/85 E. 4.1). Die Sache wurde deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin weiter abkläre. Darauf kann verwiesen werden (Urk. 12/85 E. 3.3-4.2).

4.2

Im Anschluss an den Rückweisungsentscheid (E. 4.1) reichte die Beschwerdeführerin einen Bericht von Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 1. August 2010 zu den Akten (Urk. 12/86), mit welchem Dr. E.___ eine redizivierende depressive Störung bei Persönlichkeit mit passiv-abhängigen Zügen (ICD-10 F33.8, F60.7) diagnostizierte und dafürhielt, die Beschwerdeführerin sei in ihrer Arbeitsfähigkeit bereits aus psychiatrischer Sicht zu 50 % eingeschränkt.

4.3

4.3.1

Die Beschwerdegegnerin liess die Beschwerdeführerin in der Folge am 11. April bzw. 5. Mai 2011 durch die MEDAS B.___ polydisziplinär (internistisch/psychiatrisch/rheumatologisch/kardiologisch) begutachten. Die Gutachter erstatteten ihre Expertise am 22. Juni 2011 (Urk. 12/112).

4.3.2

Gegenüber dem rheumatologischen Gutachter beklagte die Beschwerdeführerin Schmerzen in der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung in die beiden Gesässhälften und die Oberschenkel sowie Schulterschmerzen. Ausserdem gab sie an, manchmal träten in nahezu allen Gelenken Schmerzen auf (Urk. 12/112/63-64). Der Rheumatologe diagnostizierte ein chronifiziertes, lumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.4), eine PHS tendopathica rechts (ICD-10 M75.0) sowie unspezifische Gonalgien beidseits (ICD-10 M17.9; Urk. 12/112/69). Er führte aus, die Ursachen für die Schmerzen in der Lendenwirbelsäule lägen vorwiegend in der Fehlbelastung bei einer muskulären Dysbalance/Insuffizienz der rumpfstabilisierenden Muskulatur sowie in einer Fehlhaltung bei einer Torsionsskoliose und einer LWS-Streckfehlhaltung. Bei Status nach einer Repositionsspondylodese L5/S1 mit interkorporeller Abstützung bei einer Spondylose mit Listhesis vom Oktober 2004 lasse sich zusätzlich eine Segmentdysfunktion vermuten. Daraus resultierten belastungsinduzierte Beschwerden der unteren Lendenwirbelsäule. Die geklagten Schmerzausstrahlungen in den rechten Oberschenkel hätten eher einen pseudoradikulären Schmerzcharakter. Die Symptome seien diffus, eine eindeutige Dermatomzuordnung lasse sich nicht erbringen und es lägen keine motorischen Defizite vor. Klinisch hätten sich keine Anhaltspunkte auf eine Beteiligung der neuronalen Strukturen im Sinne einer Myelon- oder Wurzelaffektion ergeben. Passend dazu hätten sich auch die postoperativen Befunde in der bildgebenden Diagnostik gezeigt. Die Funktion der unteren Wirbelsäule sei gegenwärtig deutlich eingeschränkt, wobei die muskuläre Komponente führend sei. Durch konservative Therapie liessen sich der Zustand verbessern und auch die beklagte Schmerzproblematik lindern. In Anbetracht der Gesamtsituation, insbesondere im Hinblick auf den stattgefundenen operativen Eingriff, müsse jedoch mit Restbeschwerden gerechnet werden (Urk. 12/112/69).

Der Gutachter hielt weiter fest, in der rechten Schulter liege eine bereits radiologisch gesicherte nicht-transmurale Ruptur der Supraspinatussehne vor (MRI des rechten Schultergelenkes vom 19. September 2007, Urk. 12/112/68). Dadurch seien auch die Beschwerden und eine Funktionseinschränkung im Gleno-Humeralgelenk erklärbar. Einen operativen Eingriff habe die Beschwerdeführerin vor zwei Jahren jedoch aus Angst abgelehnt. Sie habe gemäss eigenen Angaben gelernt, den rechten Arm zu schonen und mit ihren Beschwerden gut umzugehen (Urk. 12/112/70).

Die beklagten, rechtsbetonten Gonalgien seien sodann hauptsächlich auf eine statische Fehlbelastung - bei einer deutlichen Valgusstellung und einer retropatellaren Problematik - zurückzuführen. Erschwerend für die Knieproblematik komme noch eine deutliche Adipositas hinzu. Hinweise auf einen klinisch relevanten Knie-Binnenschaden hätten sich nicht ergeben. Die radiologisch beschriebenen, beginnenden degenerativen Veränderungen seien allenfalls moderat ausgeprägt. Eine wesentliche Funktionsstörung in den Kniegelenken liege nicht vor. Durch entsprechende Massnahmen, insbesondere durch die Dehnung der ischiokruralen Muskulatur, sowie durch eine Kräftigung der Quadricepsmuskulatur könne die Problematik durchaus erfolgreich behandelt werden (Urk. 12/112/70).

Die Angaben der Beschwerdeführerin zur diffusen Gelenkproblematik, insbesondere unter einer nass-kalten Wetterlage, seien unspezifisch und liessen sich nicht eindeutig zuordnen. Aktuell sei die Beschwerdeführerin bezüglich der Gelenke beschwerdefrei. Ein pathologischer Befund an den grossen und kleinen Gelenken habe bei der aktuellen Exploration nicht objektiviert werden können und Hinweise auf eine entzündliche Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis oder auf andere Systemaffektion lägen nicht vor (Urk. 12/112/70).

Bezüglich Arbeitsfähigkeit kam der Gutachter zum Schluss, dass eine körperlich schwer belastende Arbeit für das Achsenskelett und für die rechte Schulter ungünstig bzw. kontraindiziert sei und hielt fest, dass die Beschwerdeführerin deshalb aus rheumatologischer Sicht in ihrem zuletzt ausgeübten Beruf dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig sei. Wechselbelastende Tätigkeiten, welche die Situation der Lendenwirbelsäule und der rechten Schulter mitberücksichtigten, seien der Beschwerdeführerin hingegen zu einem Pensum von 50 %, zumutbar, wobei keine zusätzliche Verminderung der Leistungsfähigkeit bestehe. Die Einbusse von 50 % leite sich aus der allgemeinen Dekonditionierung und aus der noch nicht suffizient eingestellten Schmerzproblematik ab. Durch medizinisch-therapeutische Massnahmen, insbesondere durch eine allgemeine Aktivierung und eine suffiziente analgetische Einstellung, könne die Leistungsfähigkeit gesteigert werden (Urk. 12/112/71).

4.3.3

Der psychiatrische Gutachter hielt dafür, die von Dr. E.___ am 1. August 2010 gestellte Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.9) könne nicht nachvollzogen werden. Es lägen keine depressiven Episoden vor. Die Beschwerdeführerin habe sich sodann auch selber für den Zeitraum der Berichterstattung durch Dr. E.___ nicht als depressiv erachtet. Zudem habe Dr. E.___ einerseits dafürgehalten, dass eine rein psychiatrische Sicht der Arbeitsfähigkeit unsinnig sei, andererseits aus rein psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert. Der Bericht von Dr. E.___ sei weder formal noch inhaltlich nachvollziehbar. Die beschriebenen Befindlichkeiten der Niedergestimmtheit, die Schlafprobleme oder das Gefühl, sich nicht konzentrieren zu können oder rasch zu ermüden, die im Bericht von Dr. E.___ festgehaltenen Gedächtnisprobleme und das Gefühl der Angst und der Antriebsminderung seien einer chronischen, jahrelang andauernden depressiven Verstimmung im Sinne einer Dysthymia (ICD-10 F34.1) zuzuordnen, die jedoch weder von ihrem Verlauf her noch von ihrem Schweregrad her einer mittelgradigen depressiven Störung entspreche. Es handle sich um anhaltende, auch fluktuierende Stimmungsstörungen, die durchaus beträchtliches subjektives Leiden und Beeinträchtigungen nach sich ziehen würden. Andererseits habe die Beschwerdeführerin erklärt, dass sie überhaupt keinen Grund hätte, nicht zu arbeiten, wenn sie körperlich wieder gesund wäre (Urk. 12/112/56-57). Auch die von Dr. E.___ diagnostizierte Persönlichkeitsstörung könne nicht bestätigt werden, da keinerlei Symptome dieses Beschwerdebildes ersichtlich seien (Urk. 12/112/58). Der Gutachter hielt dafür, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei aus psychiatrischer Sicht aufgrund der Dysthymie zu maximal 20 % eingeschränkt (Urk. 12/112/58).

4.3.4

Der kardiologische Gutachter führte als Diagnosen eine koronare, hypertensive und valvuläre Herzkrankheit, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Stadium I) sowie eine chronische venöse Insuffizienz rechts auf (Urk. 12/112/76). Er führte aus, anamnestisch habe die Beschwerdeführerin eine Leistungseinschränkung beim aufwärts gehen erwähnt sowie eine phasenweise auftretende Dyspnoe beim Liegen oder bei schlechtem Wetter. Im Belastungstest habe sich eine leicht eingeschränkte Leistungsfähigkeit ergeben. Eine Angina pectoris sei nicht aufgetreten und weder im EKG noch echokardiographisch hätten sich Hinweise auf eine belastungsinduzierte Ischämie finden lassen. Zusätzlich habe sich die diastolische Funktion unter Belastung nicht verschlechtert. Gestützt auf diese Befunde kam der Gutachter zum Schluss, die Leistungseinschränkung der Beschwerdeführerin müsse demnach vor allem mit der Adipositas und einer damit verbundenen Dekonditionierung erklärt werden und hielt dafür, die kardiologischen Erkrankungen führten zu keiner direkten Verminderung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer bisherigen Tätigkeit. Durch eine konsequente Gewichtsabnahme und ein regelmässiges Training unter Anleitung könne die Leistungsfähigkeit im Übrigen verbessert werden (Urk. 12/112/76-77).

4.3.5

Aus internistischer Sicht wurde berichtet, die Beschwerdeführerin leide an einem metabolischen Syndrom mit Adipositas, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II sowie Hyperlipidämie. Ein Teil der von der Beschwerdeführerin beschriebenen Leistungseinschränkungen sei in der nicht unbeträchtlichen Adipositas (111 kg) zu sehen. Es sei deshalb dringend notwendig, das Gewicht auf 65-70 kg zu reduzieren. Das metabolische Syndrom sei behandelbar und schränke somit weder die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen noch in einer angepassten Tätigkeit in signifikanter Weise ein (Urk. 12/112/38). Aufgrund der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (Stadium I) sowie der venösen Insuffizienz sei die Beschwerdeführerin sodann zumindest in angepassten leichten Tätigkeiten vollständig arbeitsfähig (Urk. 12/112/39).

4.3.6

Interdisziplinär kamen die Gutachter zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit seit Oktober 2007 nicht mehr arbeitsfähig sei. Eine angepasste leichte Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin jedoch zu 50 % zumutbar (Urk. 12/112/39). Dabei müsse es sich um eine vorwiegend sitzende Tätigkeit handeln mit der Möglichkeit zu gelegentlichem Positionswechsel. Zu vermeiden seien Tätigkeiten, die eine langdauernde Zwangshaltung des Rückens oder des Kopfes erfordern würden. Das Heben der Arme über Schulterhöhe sei ebenfalls zu vermeiden. Kontraindiziert seien Tätigkeiten im Knien, Kauern oder auf unebenem Boden sowie auf Leitern und Gerüsten (Urk. 12/112/41-42). Die Gutachter hielten sodann fest, die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinisch zumutbare Massnahmen verbessert werden. Dringend indiziert sei eine kontinuierliche Gewichtsabnahme auf ein Normgewicht. Ausserdem könne davon ausgegangen werden, dass die Beschwerden im LWS-Bereich und in den Kniegelenken durch konservative medizinische Massnahmen reduziert werden könnten. Erfreulicherweise profitiere die Beschwerdeführerin von der Aqua-Fit-Therapie und von den Masssagen, die sie seit einiger Zeit regelmässig in Anspruch nehme. Neben diesen Massnahmen hielten die Gutachter auch eine gezielte Physiotherapie für die Lendenwirbelsäule als angezeigt. Ziel sei eine Detonisierung und Kräftigung der Rumpfmuskulatur und eine Funktionsverbesserung und Haltungskorrektur im Achsenskelett. Darüber hinaus empfahlen die Gutachter, Therapieformen mit dem Schwerpunkt in der Steigerung der allgemeinen Kraft und der Ausdauer einzuleiten (Urk. 12/112/42). Ausserdem erachteten sie einen orthopädischer Eingriff an der Supraspinatussehne rechts im Hinblick auf eine Verbesserung der Beweglichkeit am rechten Schultergelenk respektive zur Linderung der Schmerzen als indiziert (Urk. 12/112/44). Stellungnehmend zu den in den Akten liegenden medizinischen Berichten hielten sie fest, ihre Einschätzung decke sich mit derjenigen gemäss rheumatologischem Gutachten vom Mai 2009. Die kardiologische Beurteilung stimme sodann mit jener des behandelnden Kardiologen, Dr. F.___, überein. Nicht nachvollziehbar seien jedoch die Angaben des behandelnden Psychiaters Dr. E.___; seine psychiatrischen Diagnosen hätten anlässlich der Begutachtung nicht verifiziert werden können. Ausserdem sei die vom Hausarzt attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit seit dem Jahr 2004 interdisziplinär ebenfalls nicht nachvollziehbar (Urk. 12/112/44).

5.

5.1

Das MEDAS-Gutachten beruht auf den erforderlichen und allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und ist in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben worden. Die Einschätzung der Gutachter, wonach die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht lediglich noch zu 50 % in angepasster Tätigkeit arbeitsfähig sei, wurde nachvollziehbar sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten begründet. Mithin ist mit den MEDAS-Gutachtern davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin ab Oktober 2007 lediglich noch eine leidensangepasste Tätigkeit zu 50 % zumutbar ist.

Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, sie sei entgegen der Einschätzung der MEDAS-Gutachter aufgrund ihrer kardiologischen Beschwerden in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (Urk. 1 S. 4), kann ihr nicht gefolgt werden. Der kardiologische Gutachter legte nach durchgeführten Testungen nachvollziehbar dar, dass die Leistungsfähigkeit nicht aufgrund kardiologischer Beschwerden, sondern wegen der bestehenden Adipositas eingeschränkt sei (E. 4.3.4). Begründet Fettleibigkeit grundsätzlich keine Invalidität (E. 2.2), gingen die MEDAS-Gutachter zu Recht davon aus, dass dieses Leiden zu keiner versicherungsrechtlich relevanten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führt. Die Beurteilung des kardiologischen Gutachters deckt sich im Übrigen mit jener von Dr. med. F.___, Facharzt für Kardiologie FMH, der in seinem Bericht vom 11. November 2010 (Urk. 12/94) zuhanden der Beschwerdegegnerin dafürgehalten hatte, die Beschwerdeführerin sei aus kardiologischer Sicht normal belastbar und die Arbeitsfähigkeit sei dementsprechend nicht eingeschränkt (Urk. 12/94/7).

Was die Einschränkungen aus psychischer Sicht betreffen, so kann der Einschätzung des MEDAS-Gutachters, wonach aufgrund einer Dysthymie die Arbeitsfähigkeit um höchstens 20 % eingeschränkt sei (E. 4.3.3), aus versicherungsrechtlicher Sicht nicht gefolgt werden. Rechtsprechungsgemäss kommt eine Dysthymie, welche nicht zusammen mit anderen Befunden - wie etwa einer ernsthaften Persönlichkeitsstörung - auftritt, nicht einem Gesundheitsschaden im Sinne des IVG gleich. Sie ist somit allein nicht invalidisierend (Urteil des Bundesgerichts 8C_33/2014 vom 21. Februar 2014 E. 3.2.3 mit Hinweisen). Legte der psychiatrische Gutachter schlüssig dar, dass entgegen der Beurteilung des behandelnden Psychiaters weder depressive Episoden noch eine Persönlichkeitsstörung vorlägen (E. 4.3.3), bestehen demnach vorliegend keine Anhaltspunkte, dass die Dysthymie ausnahmsweise invalidisierenden Charakter hätte.

5.2

Mithin ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin aufgrund einer Verschlechterung ihres somatischen Gesundheitszustandes seit Oktober 2007 nur noch eine angepasste Arbeitstätigkeit in einem 50%-Pensum zumutbar ist und sie in der angestammten Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig ist.

Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 5) vermag auch der von ihr eingereichte Bericht des G.___ vom 5. Dezember 2011 (Urk. 12/139) an dieser Einschätzung nichts zu ändern. Bereits die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die Ärzte des G.___ ist nicht schlüssig. Einerseits hielten sie dafür, die Beschwerdeführerin sei seit Oktober 2004 vollständig arbeitsunfähig (Urk. 12/139/3, 6), andererseits führten sie aus, sie habe im Jahr 2008 für sechs Monate gearbeitet, was gut gegangen sei (Urk. 12/139/4). Äusserten sich die Ärzte nicht zu dieser Diskrepanz, verbietet es sich schon aus diesem Grunde, auf deren Einschätzung abzustellen. Im Übrigen legten die Ärzte des G.___ auch nicht dar, gestützt auf welche Diagnosen sie die Beschwerdeführerin als vollständig arbeitsunfähig erachteten. So führten sie lediglich aus, dass aus „WS-chirurgischer“, „orthopädisch-chirurgischer“ und „rheumatologischer“ Sicht eine Arbeitstätigkeit von 50 % zumutbar sei, aus „anästhesistischer“ Sicht jedoch aufgrund muskuloskelettaler und kardiovasculärer Komorbidität eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 12/139/6). Aufgrund welcher Diagnosen die Ärzte zu diesem Schluss kamen, hielten sie nicht fest. Sie setzten sich im Übrigen auch nicht mit der Beurteilung der MEDAS-Gutachter, wonach aus kardiologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und aus angiologischer Sicht zumindest eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit bestehe, auseinander.

5.3

5.3.1

Die Beschwerdeführerin wandte in der Beschwerdeschrift ein, das MEDAS-Gutachten wiederspiegle nicht den aktuellen Gesundheitszustand (Urk. 1 S. 3). Ist das MEDAS-Gutachten im Frühjahr 2011 erstellt worden, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin jedoch bis im März 2014 zu beurteilen (E. 3.1), stellt sich die Frage, ob nach Gutachtenserstellung eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse eingetreten ist.

5.3.2

Am 23. Januar 2013 resp. 8. Februar 2013 (Urk. 12/155, Urk. 12/157) berichtete Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Praxisnachfolger von Dr. E.___ (vgl. Urk. 12/127/1), die Beschwerdeführerin leide an einer rezidivierende depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11), einer andauernden Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.8) mit Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) bei panvertebralem Syndrom bei Status nach Spondylodese L5/S1, und attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Dr. H.___ führte zwar aus, der gesundheitliche Zustand der Beschwerdeführerin habe sich verschlechtert (Urk. 12/155/4). Ist der von Dr. H.___ erhobene Befund jedoch exakt derselbe wie jener gemäss Bericht vom 1. August 2010 (E. 4.2; vgl. Urk. 12/86/3 und Urk. 12/155/4), ist eine Veränderung nicht ersichtlich und liegt lediglich eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vor, zumal Dr. H.___ die genannten psychischen Störungen als seit Behandlungsaufnahme - mithin seit November 2006 - bestehend bezeichnete (Urk. 12/155/2-3). Hatten die MEDAS-Gutachter aber eingehend zum Bericht vom 1. August 2010 Stellung genommen und nachvollziehbar dargelegt, dass abgesehen von einer Dysthymie keine psychiatrische Diagnose gestellt werden könne, kann auf die (unveränderte) Beurteilung durch Dr. H.___ nicht abgestellt werden. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass das Gericht der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte und behandelnde Spezialärzte (so etwa Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 21. Februar 2005, I 570/04, E. 5.1 mit Hinweisen) mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, Rechnung tragen soll und darf (BGE 125 V 353 E. 3b/cc).

Mithin ist davon auszugehen, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Nachgang zur MEDAS-Begutachtung nicht in relevanter Weise verschlechtert hat.

5.4

Zusammenfassend ist somit gestützt auf das MEDAS-Gutachten mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der Beschwerdeführerin ab Oktober 2007 noch eine angepasste Arbeitstätigkeit in einem 50%-Pensum zumutbar ist, in der angestammten Tätigkeit jedoch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit besteht.

6.

6.1

6.1.1

Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).

6.1.2

Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).

Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode bestimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 ff. E. 3.3 mit Hinweisen; vgl. BGE 134 V 9).

6.2

Zu klären ist vorliegend, in welchem Ausmass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre. Die Beschwerdeführerin arbeitete seit Februar 1992 bis zur Kündigung Ende März 2005 in einem 90%Pensum (Bericht der Arbeitgeberin vom 11. April 2005, Urk. 12/8/1-2). Stellungnehmend zu diesem Teilzeitpensum führte die Beschwerdeführerin anlässlich des Gesprächs zur Abklärung ihrer beruflichen Situation im November 2005 aus, das 90%-Pensum sei ihr sehr entgegengekommen, da es ihr ein bisschen mehr Zeit für den Haushalt gegeben habe (Urk. 12/17/3). Auch als sie sich im Jahr 2006 bei der Arbeitslosenversicherung anmeldete, gab sie eine Vermittlungsfähigkeit von 90 % an (Urk. 12/45/1). Bei dieser Sachlage erscheint die von der Abklärungsperson anlässlich der Haushaltsabklärung vom 21. Oktober 2009 vorgenommene Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Einschränkung weiterhin zu 90 % erwerbstätig und zu 10 % im Haushalt tätig wäre (Urk. 12/65/3), als plausibel, weshalb darauf abgestellt werden kann.

6.3

6.3.1

Im Erwerbsbereich ist der Invaliditätsgrad durch einen Einkommensvergleich zu ermitteln (E. 6.1.1). Da die Beschwerdeführerin zuletzt bei der Arbeitslosenversicherung Taggelder bezogen hatte (Urk. 12/45), sind zur Bestimmung des Valideneinkommens die Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) heranzuziehen. Die Beschwerdeführerin war bis zu der Kündigung ihrer Arbeitsstelle im Jahre 2005 in der Gastronomie tätig (Urk. 12/1/2-3), ohne jedoch eine diesbezügliche Ausbildung absolviert zu haben (Urk. 12/4/4-5). Während dem Bezug von Taggeldern der Arbeitslosenversicherung arbeitete sie sodann in einer Cafeteria (Urk. 12/63/6). Aufgrund dieser Erwerbsbiographie ist auf den Tabellenlohn (Median) gemäss LSE 2008 TA1 Ziff. 55 (Gastgewerbe) für Hilfstätigkeiten (Anforderungsniveau 4) von Fr. 3‘647.-- abzustellen. Aufgerechnet auf die durchschnittliche betriebsübliche Arbeitszeit von 42 Stunden pro Woche (Die Volkswirtschaft 12-2013 S. 90 Tabelle B9.2) ergibt sich ein Bruttoeinkommen von Fr. 45‘952.00. Da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitsschaden zu einem Pensum von 90 % arbeiten würde (E. 6.2), resultiert somit ein Einkommen von Fr. 41‘357.--.

6.3.2

Da die Beschwerdeführerin ihre Restarbeitsfähigkeit nicht verwertet, sind für die Bestimmung des Invalideneinkommens ebenfalls Tabellenlöhne heranzuziehen. Die Beschwerdegegnerin ist dabei zu Recht vom nicht nach Branchen differenzierten Lohn für von weiblichen Arbeitskräften verrichtete Hilfstätigkeiten (Anforderungsniveau 4) von Fr. 4‘116.-- ausgegangen (Tabelle TA1 der LSE 2008, S. 26). Aufgerechnet auf die durchschnittliche betriebsübliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden pro Woche (Die Volkswirtschaft 12-2013 S. 90 Tabelle B9.2) ergibt sich ein Bruttoeinkommen von Fr. 51‘368.--. Bei einem der Beschwerdeführerin zumutbaren 50%-Pensum (E. 5.4) ergibt dies ein Einkommen von Fr. 25‘684.--.

Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ursprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Rechtsprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichseinkommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des sogenannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2).

Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser angemessen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2 mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90,9C_728/2009 E. 4.1.2).

Unter Berücksichtigung des eingeschränkten Zumutbarkeitsprofils (E. 4.3.6) und des fortgeschrittenen Alters (Urk. 12/41/1) erscheint ein leidensbedingter Abzug von 10 % als gerechtfertigt. Das Invalideneinkommen beträgt somit Fr. 23'115..

6.3.3

Bei einem solchermassen ermittelten Invalideneinkommen von Fr. 23’115.-- resultiert im Vergleich zum Valideneinkommen von 41‘357.-- eine Erwerbseinbusse von Fr. 18‘242.--, was einer Einschränkung von 44,1 % und einem gewichteten Teilinvaliditätsgrad im Erwerbsbereich von 39,7 % (0,9 x 44,1 %) entspricht.

6.4

Was die Einschränkungen im Haushaltsbereich betreffen, so ist ein Betätigungsvergleich vorzunehmen (E. 6.1.2). Hierzu wurde am 21. Oktober 2009 eine Haushaltabklärung durchgeführt (Urk. 12/65). Die Abklärungsperson ermittelte eine gewichtete Einschränkung von 1,9 % für den Bereich Wäsche und Kleiderpflege, sowie von 3,5 % für Verschiedenes und errechnete eine Einschränkung von insgesamt 5,4 % beziehungsweise bei einem Anteil der Haushaltstätigkeit von 10 % von 0,54 % (Urk. 12/65/5-7). Der Bericht befasst sich einlässlich mit den einzelnen Haushaltsbereichen und deren prozentualen Gewichtung und umschreibt die zu verrichtenden Tätigkeiten sowie die an Ort und Stelle festgestellten Einschränkungen in diesen Bereichen; er ist ausreichend begründet und erscheint plausibel, weshalb darauf abgestellt werden kann.

6.5

Der Gesamtinvaliditätsgrad ergibt sich aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvalidität (E. 6.1.2). Ab Oktober 2008 resultiert damit eine Gesamtinvalidität von gerundet 40 % (Erwerb: 39,7 %, Haushalt: 0,54 %).

Abschliessend ist darauf hinzuweisen, dass sich entgegen der Einschätzung der Beschwerdegegnerin (Urk. 12/119/3) die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin durch eine konsequente Gewichtsreduktion und Aktivierung (Urk. 12/112/71, 77) sehr wohl steigern lässt, wozu sie mithin im Sinne der Schadenminderungspflicht anzuhalten ist.

7.

Zusammengefasst hat damit die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Wirkung ab 1. Oktober 2008 (Ablauf der Wartefrist, E. 2.3) eine Viertelsrente zugesprochen, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

8.

8.1

Da vorliegend die Voraussetzungen zur Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung gemäss § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) erfüllt sind (Urk. 8, Urk. 9/1), ist der Beschwerdeführerin – antragsgemäss (Urk. 1 S. 1) – die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren.

8.2

Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 600.-- festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG), der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.

8.3

Die Beschwerdeführerin ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Gerichtskosten verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist.