Rückweisung zur erneuten psychiatrischen Begutachtung bei ungenügendem Gutachten im Verwaltungsverfahren und mehrfachen stationären Aufenthalten.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.3

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.4

Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

1.5

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c, je mit Hinweisen).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass gestützt auf das Gutachten von Dr. C.___ von einem unveränderten Gesundheitszustand und einer Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen sei. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die bisherigen Rentenleistungen (Urk. 2).

2.2

Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass auf das Gutachten von Dr. C.___ nicht abgestellt werden könne. So verneine dieser eine dauerhafte Verschlechterung aktenwidrig in erster Linie unter Hinweis auf die in den Jahren 2015 bis 2017 erzielten Einnahmen (Urk. 1 S. 4 f.). Weiter fehle eine genügende Auseinandersetzung mit der ab 2016 belegten gesundheitlichen Verschlechterung, als die Beschwerdeführerin habe hospitalisiert werden müssen (S. 5). Auch lege Dr. C.___ nicht nachvollziehbar dar, gestützt auf welche Befunde es nach den stationären Behandlungen zu einer Verbesserung gekommen sei (S. 6); demgegenüber würden die neuen Befunde in der Verschlechterungsmeldung der B.___ vom 6. Februar 2018 ausführlich beschrieben. Der Hinweis auf die Ferientauglichkeit sei ebenfalls verfehlt, die Hoffnung auf eine Verbesserung in der Heimat habe sich nicht verwirklicht (S. 7).

2.3

Vergleichsbasis im vorliegenden Revisionsverfahren bildet die Verfügung vom 23. November 2015 (Urk. 6/63), welche sich in medizinischer Hinsicht auf das psychiatrische Gutachten von Dr. A.___ vom 31. August 2014 sowie die ergänzende Stellungnahme vom 22. September 2014 stützte (Urk. 6/45, Urk. 6/47). Dr. A.___ diagnostizierte dannzumal eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig chronischer depressiver Zustand mittleren Grades (ICD-10 F33.11; Urk. 6/45 S. 12). Ausgehend von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt der Hospitalisation im September und Oktober 2013 habe seit diesem Zeitpunkt bis heute eine generelle Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % bestanden (S. 15). Zum heutigen Zeitpunkt sei in irgendeiner ungelernten Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen, wobei eine Steigerung aufgrund der Chronifizierungstendenz auch auf längere Sicht nicht möglich sei (Urk. 6/47 S. 3).

3.

3.1

Der für den Austrittsbericht der Z.___ vom 10. Juli 2017 verantwortliche Facharzt und die Psychologin (Hospitalisation vom 26. Mai bis 19. Juni 2017, Urk. 6/96) diagnostizierten eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10 F33.3) sowie einen Verdacht auf paranoide Schizophrenie (ICD-10 F20.0).

Nach dem stationären Aufenthalt in ihrer Klinik im Jahr 2013 sei die Beschwerdeführerin ein weiteres Mal stationär in der D.___ gewesen. Vor einem halben Jahr habe sie einen Suizidversuch unternommen (Urk. 6/96 S. 1; vgl. auch Urk. 6/145/2-3). Das psychotische Erleben beinhalte erstrangige Symptome einer Schizophrenie, was wohl schon viele Jahre bestehe. Die Diagnose paranoide Schizophrenie, verkompliziert durch schwerwiegende Lebensabschnitte und depressive Verstimmungen, erscheine somit gegeben, sei aber durch den Verlauf noch zu bestätigen (S. 4).

3.2

Die für den Austrittsbericht der B.___ vom 22. Dezember 2017 verantwortlichen Fachärzte diagnostizierten aus psychiatrischer Sicht anamnestisch eine schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv (ICD-10 F25.1) sowie anamnestisch eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung/Trauma (PTBS). Der Eintritt sei auf Zuweisung erfolgt, bei depressiver Episode mit psychotischen Symptomen vor dem Hintergrund einer bekannten schizoaffektiven Störung (Hospitalisation vom 14. bis 21. Dezember 2017; Urk. 6/130 S. 1).

Mit Schreiben vom 6. Februar 2018 informierten die involvierten Fachärzte der B.___ dahingehend, dass es der Beschwerdeführerin seit ca. einem ¾ Jahr deutlich schlechter gehe und von einer vollständigen Invalidität auszugehen sei. So habe sie im Rahmen des Klinikaufenthalts in Z.___ im Mai 2017 erstmals explizit formuliert, dass sie Stimmen höre, die sie zum Suizid auffordern würden. Des Weiteren habe sie über kommentierende und dialogisierende Stimmen berichtet; auch sei deutlich geworden, dass sie unter einem Vergiftungs- und Verfolgungswahn leide (Urk. 6/85).

Auch im Verlaufsbericht vom 5. März 2018 berichteten die Fachärzte der B.___ über einen verschlechterten Gesundheitszustand bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit ab 1. Januar 2017 (Urk. 6/91).

3.3

Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 4. Oktober 2018 mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10 F33.11; Urk. 6/113 S. 14).

Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit dem 22. September 2014 weder nachhaltig verschlechtert noch nachhaltig verbessert, was auch die erzielten Einkommen in den Jahren 2015, 2016 und 2017 bestätigen würden. Auch gegenwärtig könne von einer mittelschweren depressiven Symptomatik ausgegangen werden bei einer Arbeitsfähigkeit von 50 %. Eine schizoaffektive Störung oder eine Störung aus dem schizophrenen Formenkreis könne nicht bestätigt werden. Auch eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung könne ausgeschlossen werden, ebenso ein psychotisches Zustandsbild. Vielmehr leide die Beschwerdeführerin an einer neurotischen Fehlentwicklung, welche das Ausmass von Pseudohalluzinationen angenommen habe. Die attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. Januar 2017 könne nicht bestätigt werden, was auch den erzielten Einkünften 2007 (richtig wohl: 2017) widerspreche (S. 19).

3.4

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 11. Februar 2019 führte Dr. C.___ aus, dass im Austrittsbericht der B.___ vom 22. Dezember 2017 keine definitive psychiatrische Diagnose gestellt worden sei; eine weitere diagnostische Abklärung habe dabei nicht stattgefunden. Auch die von den Fachärzten der B.___ attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit könne nicht plausibilisiert werden. Anlässlich der 7-tägigen Hospitalisation habe die Beschwerdeführerin keine psychotischen Symptome gezeigt, weshalb auch keine entsprechende Diagnose gestellt worden sei.

Hinsichtlich der Einkommen sei ihm tatsächlich ein Fehler unterlaufen, da die Beschwerdeführerin die im Gutachten zitierten Einkommen in den Jahren 2005, 2006 und 2007 erzielt habe und nicht in den Jahren 2015, 2016 und 2017. Er entschuldige sich für die Fehlinterpretation, die allerdings in keiner Art und Weise Einfluss auf seine diagnostische Beurteilung und sozialmedizinische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit habe (Urk. 6/140).

4.

4.1

Aus den vorliegenden Akten geht hervor, dass die Beschwerdeführerin zuletzt im Jahr 2007 uneingeschränkt einer erwerblichen Tätigkeit nachgehen konnte (Urk. 6/41 S. 2). Im Jahr 2015 erzielte sie in den Monaten März bis Mai ein geringes Einkommen. Demgegenüber war sie in den Jahren 2016 und 2017 gar nicht erwerbstätig (Urk. 6/89). Auch wenn Dr. C.___ das entsprechende Versehen in seiner ergänzenden Stellungnahme zum Gutachten einräumt, vermag seine Argumentation, dass dies ohne Einfluss auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit bleibe, nicht zu überzeugen. So wird die Erzielung der entsprechenden Einkommen an mehreren Stellen des Gutachtens erwähnt (Urk. 6/113 S. 9, S. 10 oben und S. 19) und stellte für die Begründung, es lägen keine produktiven psychotischen Symptome vor (S. 10), und einer weiterhin bestehenden 50%igen Arbeitsfähigkeit ein wesentliches Argument dar. Unklar bleibt dabei, wie aus den erzielten (geringen) Einkommen auf eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit geschlossen werden kann (vgl. S. 9). Ungenau ist auch die ergänzende Stellungnahme vom 11. Februar 2019, da die im Gutachten erwähnten Einkommen in den Jahren 2015 bis 2017 (Urk. 6/113 S. 9) nicht den Einkommen der Jahre 2005 bis 2007 (Urk. 6/41 S. 2) entsprechen, wie dies Dr. C.___ nun geltend macht. Insgesamt lassen die Argumentation im Gutachten sowie die ergänzende Stellungnahme auf mangelhafte Aktenkenntnisse und mangelhafte Sorgfalt schliessen. Auf das Gutachten vom 4. Oktober 2018 kann schon allein deshalb nicht abgestellt werden.

Nicht zu überzeugen vermag weiter auch die Argumentation, dass sich die aktenmässig dokumentierte Zunahme der akustischen Halluzinationen sowie der Vergiftungs- und Verfolgungswahnideen nicht mit einer lediglich einwöchigen stationären Behandlung (an der B.___) erklären lasse (Urk. 6/113 S. 15 unten). So ergibt sich aus den Akten, dass schon der Austritt aus der Z.___ im Sommer 2017 nicht auf ärztlichen Rat hin erfolgt war. Der Austritt sei durch Fernbleiben der Patientin in noch sehr vulnerablem Zustand mit psychotischen Symptomen erfolgt (Urk. 6/96 S. 4). Ähnlich gestaltete sich die Beendigung der Behandlung an der B.___ im Dezember 2017. So boten die Fachärzte der B.___ der Beschwerdeführerin eine diagnostische Abklärung an, während sich diese dahingehend äusserte, dass sie den aktuellen Aufenthalt eher im Sinne einer Krisenintervention nutzen wolle (Urk. 6/130 S. 3). Vor diesem Hintergrund erscheint es nicht zulässig, aufgrund der Dauer der erfolgten stationären Behandlungen eine allenfalls erfolgte Verschlechterung der Beschwerden per se zu verneinen. Demgegenüber führte Dr. C.___ aus, dass die antipsychotische Medikation mit 5 mg Risperdal täglich mit den von der B.___ mit Schreiben vom 6. Februar 2018 erwähnten Beschwerden übereinstimme (Urk. 6/113 S. 10 oben). Dennoch befand es der Gutachter nicht für nötig, den fehlenden Austrittsbericht der B.___ einzuholen und anderweitig Kontakt mit den behandelnden Fachärzten aufzunehmen, zumal es sich bei der B.___ nach Ansicht von Dr. C.___ um eine hochkarätige Institution handelt (Urk. 6/140 S. 1).

Soweit Dr. C.___ davon ausging, es lägen höchstens Pseudohalluzinationen vor, da die Versicherte die akustischen Wahrnehmungen als realitätsfremd betrachte (Urk. 6/113 S. 16), ist festzuhalten, dass die Versicherte sich wiederholt Halluzinationen oder Wahnideen nur durch Veränderung der äusseren Situation entziehen konnte. So wurde im Austrittsbericht der Z.___ vom 10. Juli 2017 festgehalten, die Versicherte habe sich den Forderungen der Stimme ihres Vorgesetzten, der sie aufforderte, die Scheiben im Raucherecken der Klinik reinigen zu müssen, vorerst entziehen können, was jedoch immer schwieriger geworden sei, da der Vorgesetzte nicht aufgehört habe zu fordern. Dies habe die Versicherte zum Austreten bewogen (Urk. 6/96 S. 4). Der freiwillige Eintritt in die B.___ erfolgte nach den Angaben der Versicherten, da sie unter der Vorstellung gelitten habe, Lebensmittel könnten – möglicherweise durch ihren Ehemann - vergiftet sein. Die Symptomatik sei für sie nicht mehr tragbar gewesen, weswegen sie sich für den Klinikaufenthalt entschieden habe (Urk. 6/130 S. 2). In der Folge wurde die Risperdaldosis erhöht (Urk. 6/130/4, 6/113/6-7). Ob damit die Versicherte die Halluzinationen und Wahnideen durchgängig als realitätsfremd betrachten konnte, ist zumindest zweifelhaft.

Was sodann den Hinweis betrifft, die «Risperidondosis» liege gegenwärtig «labormässig» im weitgehend toxischen Bereich und müsse reduziert werden, und die auch damit im Zusammenhang stehende psychomotorische Verlangsamung sei bei der Bemessung der Arbeitsfähigkeit nur teilweise zu berücksichtigen (Urk. 6/113 S. 16 f.), ist festzuhalten, dass eine Laboruntersuchung nicht aktenkundig und im Gutachten auch nicht erwähnt ist (Urk. 6/113 S. 13 f.).

4.2

Zusammenfassend kann auf das Gutachten von Dr. C.___ vom 4. Oktober 2018 nicht abgestellt werden. Hinsichtlich der Berichte der Fachärzte der B.___ sowie der Z.___ ist auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräfte aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Auch wenn die Fachärzte der B.___ sowie der Z.___ ein einheitliches Bild zeichnen, erscheint es für die verlässliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinisch-theoretischer Sicht dennoch unerlässlich, eine erneute psychiatrische Begutachtung zu veranlassen; dazu ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Damit wird dem Hauptantrag der Beschwerdeführerin auf Rückweisung zur weiteren Abklärung entsprochen. Im vorliegenden Verfahren eine gerichtliche Verlaufsbegutachtung anzuordnen ist damit obsolet.

Vor einer erneuten Begutachtung wird die IV-Stelle bei den behandelnden Fachärzten Verlaufsberichte einzuholen haben, die insbesondere auch Aufschluss darüber geben, welche Medikation im Verlauf erfolgt war.

5.

5.1

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.2

Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berück-sichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.