Chirurgische Exzision der Hidradenitis suppurativa war zumutbar; Rentenaufhebung wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht rechtens; Abweisung

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können;

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.3

Die versicherte Person muss gemäss Art. 7 IVG alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) zu verringern und den Eintritt einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern (Abs. 1). Dazu muss sie gemäss Art. 7 Abs. 2 IVG an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen. Dies sind insbesondere:

a. Massnahmen der Frühintervention (Art. 7d);

b. Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliede rung (Art. 14a);

c. Massnahmen beruflicher Art (Art. 15–18 und 18b);

d. medizinische Behandlungen nach Artikel 25 KVG;

e. Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Rentenbezügern nach Art. 8a Abs. 2.

1.4

Als zumutbar gilt gemäss Art. 7a IVG jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind.

1.5

Die Leistungen können gemäss Art. 7b IVG nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 dieses Gesetzes oder nach Art. 43 Absatz 2 ATSG nicht nachgekommen ist (Abs. 1).

Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistungen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Verschuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (Abs. 3).

1.6

Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).

1.7

Für die Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit der Behandlung oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG kann auf die zu Art. 31 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung ergangene Rechtsprechung verwiesen werden, da sich diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. auch SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1, I 744/06; Urteile des Bundesgerichts I 1068/06 vom 31. August 2007 E. 2.2 und I 824/06 vom 13. März 2007 E. 3.1.1). Danach sind die gesamten persönlichen Verhältnisse, namentlich die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen. Massgebend ist aber das objektiv Zumutbare, nicht die subjektive Wertung des Versicherten (ZAK 1982 S. 495, E. 3; Urteil des Bundesgerichts I 105/93 vom 11. März 1994 E. 2a; Meyer-Blaser, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, Diss. Bern 1985, S. 189). Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar ist (ZAK 1985 S. 326, E. 1; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 138 f.); sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Zumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Insbesondere bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen (ZAK 1985 S. 325 f., E. 1;). Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 f., E. 2b). Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 22 E. 4d.; SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008 E. 3.1 mit Hinweisen).

Eines strikten Beweises, die verweigerte Massnahme hätte tatsächlich zum erwarteten Erfolg geführt, bedarf es nicht; vielmehr genügt es, wenn die Vorkehr mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre (Urteil des Bundesgerichts 9C_391/2016 vom 4. November 2016 E. 3.1). Die Sanktion muss in ihrer konkreten Gestalt verhältnismässig sein, indem das Kürzungsmass und die voraussichtliche günstige Wirkung der zumutbaren Massnahme auf den Erwerbsschaden einander entsprechen (Urteil des Bundesgerichts I 824/06 vom 13. März 2007).

1.8

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1

In der Mitteilung vom 2. März 2016 zur Auflage der Schadenminderungspflicht (Urk. 6/50) führte die Beschwerdegegnerin aus, die Abklärungen hätten ergeben, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers durch folgende medizinische Massnahmen verbessert werden könne: Adipositas und Nikotinabusus müssten dringend angegangen/behandelt werden, es werde eine Nikotinabstinenz verlangt. Die Gewichtsreduktion müsse angegangen werden mit dem Ziel einer jährlichen Gewichtsreduktion von 8 % vom jeweiligen Ausgangsgewicht. Angezeigt seien weiter hygienische und medikamentöse Massnahmen, welche bisher nicht ausgeschöpft worden seien, sowie eine gestaffelte chirurgische Behandlung (Beginn axillär). Nach Umsetzung der Massnahmen könne von einer Arbeitsfähigkeit von mindestens 80 % in angepassten leichten Tätigkeiten ausgegangen werden (S. 1 Ziff. 2). Der Beschwerdeführer wurde auf die Säumnisfolgen hingewiesen (S. 2 Ziff. 3).

2.2

In der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass der Beschwerdeführer diese medizinischen Auflagen (vorstehend E. 2.1) nicht vollumfänglich erfüllt habe. Zwar habe er erfolgreich das Rauchen stoppen und vorerst eine Gewichtsabnahme erzielen können. Leider sei es aber trotz einer konsequenten Ernährungsumstellung wieder zu einer Gewichtszunahme gekommen, wahrscheinlich aufgrund der Medikation durch Cortison. Diese einzige vom Beschwerdeführer akzeptierte pharmakologische Behandlung sei in seiner Situation kontraproduktiv. Eine andere empfohlene und als zumutbar angesehene Behandlung mit Immunsupressiva/Biotica wie zum Beispiel Humira oder eine chirurgische Sanierung von mindestens einem axillären Areal lehne er strikte ab (S. 1 f.).

Die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Verschlechterung könne als Folge der Verweigerung der 2016 im MEDAS-Gutachten als zumutbar erachteten Behandlungsoptionen angesehen werden. Durch die eingeleitete Therapie sei es zu einem Gewichtsanstieg und einer Verschlechterung der Hautsituation gekommen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass bei einer adäquaten chirurgischen oder medikamentösen Behandlung eine derartige Verschlechterung hätte verhindert werden können. Letztere werde zudem auch nicht ausreichend objektiviert (S. 2 Mitte).

Mit den auferlegten Massnahmen und Behandlungen hätte sich die gesundheitliche Situation soweit verbessert, dass dem Beschwerdeführer die Ausübung einer angepassten leichten wechselbelastenden Tätigkeit zu 80 % möglich gewesen wäre. Ein auf statistische Werte abgestützter Einkommensvergleich ergebe einen Invaliditätsgrad von 20 %, womit kein Rentenanspruch mehr bestehe (S. 2 unten).

2.3

Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die auferlegten Behandlungen seien nicht zumutbar. Dies gelte insbesondere für die nicht zielführenden Operationen und die lebensbedrohliche Anwendung von Humira. Neuere Studien belegten, dass auf 100 Patienten-Behandlungsjahre mit Humira 1-2 % an den Nebenwirkungen stürben (S. 3 oben). Die Beschwerdegegnerin weigere sich, diese Fakten anzuerkennen und einen neuen Behandlungsplan erstellen zu lassen (S. 4 oben).

Der Zustand der Akne inversa habe sich mittlerweile sehr verschlechtert, obwohl er sich kaum bewege. Die befallenen Achselbereiche seien mindestens auf das Doppelte angewachsen. Eine chirurgische Intervention mache nur dann Sinn, wenn die Akne inversa nicht so aktiv sei. Bei ihm sei sie aber sehr aktiv und ausgeprägt (S. 4 Mitte). Neue befallene Areale hätten sich nicht nur im Achselbereich, sondern auch in vielen weiteren Körperbereichen gebildet (vgl. S. 4 f.). Da so viele mittlere und grosse Areale betroffen seien, seien auch die beschönigten Rezidivraten, die ohnehin nicht der Realität entsprächen, nicht zumutbar (S. 5 Mitte). Er sei sich zudem sicher, dass die MEDAS-Gutachter bis zum Zeitpunkt seiner Begutachtung kaum jemals eine Akne inversa behandelt hätten (S. 5 unten). Es sei daher fraglich, wieso diese qualifizierte Experten sein sollten (S. 6 oben).

Vergeblich habe er von der Beschwerdegegnerin ein neues Gutachten verlangt (S. 6 oben). Diese sei zudem sehr vage und unpräzise geblieben, was die chirurgischen Interventionen betreffe, und habe in keiner Verfügung erwähnt, wie viele Operationen sie von ihm verlange. Aufgrund der sehr aktiven und ausgeprägten Akne inversa hätte er jedoch mit mindestens 12 chirurgischen Interventionen zuzüglich den aus den Rezidiven sowie durch die erhöhte Bewegung hinzukommenden Abszessen rechnen müssen. Dies sei weder zielführend noch zumutbar. Für die Beschwerdegegnerin wäre es ein leichtes gewesen, ihm über eine Verfügung alle von ihr geforderten chirurgischen Interventionen mitzuteilen. Dies sei leider bis jetzt nicht geschehen (S. 6 unten).

2.4

Strittig und zu prüfen ist somit zunächst, ob die dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin am 2. März 2016 auferlegten medizinischen Massnahmen zumutbar sind. Weiter ist zu prüfen, ob er sich diesen entzogen oder widersetzt hat und ob die Renteneinstellung zu Recht erfolgt ist.

3.

3.1

Die Ärzte der Dermatologischen Klinik des Z.___ nannten im Bericht vom 4. Februar 2014 (Urk. 6/18/8-9) als Diagnose eine Hidradenitis suppurativa aller Intertrigines mit Beginn in der Adoleszenz. Diese sei schwer ausgeprägt (Grad II-III). Bisher sei der Patient nie operiert worden. Seine Arbeit als Verkäufer habe er inzwischen mehrfach verloren. Wenn er am Tag mehrere Stunden auf den Beinen sei und herumlaufe, aktiviere sich die Krankheit. Der Patient könne nun auf zwei unterschiedlichen Schienen versuchen weiterzumachen: Die Biologika vom Typ der TNF-alpha-Blocker, allen voran Humira, scheine in etwa 50 % der Patienten gut zu helfen. Eine Garantie gebe es nicht. Die andere Möglichkeit sei der Einsatz von systemischen Antibiotika. Es werde vorgeschlagen, dass der Patient diese Antibiotika-Kur starte (S. 1).

3.2

Im Bericht vom 25. Mai 2014 (Urk. 6/19/6-7) führten die Ärzte des Z.___ aus, die Erkrankung sei für die betroffenen Patienten maximal belastend und beeinträchtige praktisch sämtliche Lebensbereiche. Der Beschwerdeführer lenke seine Aggression auf das behandelnde Ärzteteam und sei für konstruktiv gemeinte und realistisch geplante Vorschläge nicht zugänglich (S. 1 oben). Aufgrund der Schwere des Verlaufs der Hidradenitis suppurativa werde vorgeschlagen, dass der Beschwerdeführer seine Krankheit unter konservativen Therapiemassnahmen zunächst beruhige und stabilisiere und danach unter diesen «neoadjuvanten» antientzündlichen Vorbedingungen alle Fisteln ausnahmslos total-exzidieren lasse (S. 1 f.). Dieser verschliesse sich jedoch einem Gespräch (S. 2).

3.3

Am 11. Juli 2014 (Urk. 6/19/8-9) berichteten die Ärzte des Z.___, der Beschwerdeführer lehne Narbenexzisionen und plastische Rekonstruktionen der Intertrigines sowie den Einsatz von TNF-alpha-Blockern wie zum Beispiel Humira ab (S. 1 unten). Aufgrund seiner grossen Zurückhaltung gegenüber jeglichen Medikamenten werde stark dazu tendiert, dem Beschwerdeführer die operative Sanierung seiner Hidradenitis supparativa in mehreren Etappen zu empfehlen. Beispielsweise könnte in einem ersten Schritt die eine Achsel, in einem zweiten Schritt die andere Achsel operiert und saniert werden, in einem weiteren Schritt die Genitalregion und schliesslich auch die Brustregion (S. 2 Mitte).

3.4

Am 16. Oktober 2014 (Urk. 6/18/10-11 = Urk. 6/19/10-11) berichteten die Ärzte des Z.___, Humira komme für den Patienten aufgrund der von ihm gefürchteten Immunsuppression nicht in Frage. Neu interessiere er sich nun ernsthaft für eine chirurgische Lösung (S. 1 unten). Möglich wäre eine Exzision und Anwendung einer lokalen Unterdrucktherapie, gefolgt von einer Spalthautverpflanzung: Start mit der linken Achsel plus prästernal, Fortsetzung mit der rechten Achsel, Fortsetzung mit inguinal und perineal (S. 1 unten). Wenn so vorgegangen würde, könne der Beschwerdeführer damit rechnen, innert 6 bis 9 Monaten, innerhalb welcher er mehrmals am Spital hospitalisiert wäre, sämtliche Entzündungsherde ganz in den Griff zu bekommen, so dass höchstens noch im Randbereich kleinere Abszesse oder Fisteln auftreten würden. Diese Restaktivität wäre im Vergleich zum jetzigen Zustand als gering und nicht-invalidisierend zu erwarten. Ein normales Berufs- und Privatleben sollte danach wieder möglich sein (S. 2).

3.5

Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte im Bericht vom 13. Februar 2015 (Urk. 6/18/6-7) aus, in letzter Zeit habe es Therapieversuche mit Antibiotika und Prednison gegeben, welche eine vorübergehende Besserung, aber keine Heilung der Infektionen mit sich gebracht hätten (Ziff. 1.4). Derzeit sei der Patient ohne Behandlung. Für das vorgeschlagene chirurgische Vorgehen (vorstehend E. 3.3) könne er sich nicht entscheiden, da er Komplikationen befürchte (Ziff. 1.5). Der Patient berichte, dass schon geringe körperliche Anstrengungen zu einer Exazerbation der Akne führten. Der erlernte Beruf als Automechaniker sei undenkbar. Der Patient könne sich vorstellen, in einer behinderungsangepassten Tätigkeit vielleicht zwei bis drei Stunden am Tag zu arbeiten, allenfalls auch im geschützten Rahmen (Ziff. 1.7). Der Patient sei gegenüber den aktuellen medizinischen Behandlungsmethoden äusserst skeptisch eingestellt. Einerseits handle es sich um immunsuppressive Therapien, über welche aber keine eindeutigen Erfolgsberichte vorlägen. Bei den chirurgischen Interventionen sei bei den grossflächigen Veränderungen, wie sie beim Patienten bestünden, ein erfolgreicher Ausgang fraglich (Ziff. 1.8). Nach sorgfältiger Abklärung einer möglichen Tätigkeit bestünden ärztlicherseits keine Vorbehalte gegenüber einem raschen Wiedereingliederungsversuch (Ziff. 1.9).

3.6

Am 29. Januar 2016 erstatteten Dr. med. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, und Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, MEDAS Y.___, ihr interdisziplinäres Gutachten (Urk. 13).

Im psychiatrischen (S. 6-11) und im internistischen (S. 18-21) Teilgutachten wurden keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt und dem Beschwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 100 % attestiert (S. 11+21).

3.7

Im chirurgisch-unfallchirurgischen Teilgutachten (S. 21-25) nannte Dr. E.___ als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine ausgeprägte, sehr fragile Hidradenitis suppurativa (Akne inversa) axillär beidseits, inguinal und inguinoskrotal beidseits, hier linksseitig akuter Infekt mit Induration, sternal, alte Narben im Rückenbereich, unter Prednison und antibiotischer Therapie bislang ohne permanente Heilungstendenz (S. 25).

Auch bei aktuell relativ stabilen Verhältnissen seitens der Hidradenitis suppurativa könne sich der Versicherte kaum adäquat bewegen, schon kleinste Strecken, sei es im Winter oder im Sommer, führten zur Exazerbation der Effloreszenzen, beim Gehen vor allem inguinoskrotal und beim Gebrauch der Arme axillär. Alle Lebenssituationen seien durch die Krankheit beeinträchtigt, einschliesslich Störung der Nachtruhe. Aktuell könne kein Fähigkeitsprofil, sei es für die angestammte Tätigkeit als Mechaniker oder für eine Verweistätigkeit, konstruiert werden. Der Versicherte sei also sowohl als Automechaniker als auch in einer ideal angepassten Verweistätigkeit im aktuellen Zustand 100 % arbeitsunfähig (S. 25 Mitte).

Der Versicherte sei auf die Mitwirkungspflicht aufmerksam zu machen, es sollten ihm noch einmal alle Vor- und Nachteile einer weiterführenden medikamentösen Therapie erläutert und er sollte auch für eine chirurgische Therapie gewonnen werden. Diese sei sicher gestaffelt durchzuführen, zum Beispiel zu Beginn axillär, bei gutem Resultat respektive guter Abheilung wäre der Versicherte wahrscheinlich auch motiviert, die anderen Areale zu operieren. Eine operative Therapie verlange sehr viel Geduld und Durchhaltevermögen, da es immer langwierige Wundheilungen gebe, teilweise mit Störungen und Nachexzisionen. Eine solche Behandlung dauere bei diesem Versicherten wohl weit über ein Jahr. Sollten alle veränderten Bezirke exzidiert respektive eine stabile Situation erreicht werden können, könnte der Versicherte sehr wahrscheinlich in einer Verweistätigkeit wieder arbeiten, dies eventuell sogar ohne Einschränkungen (S. 25 unten).

3.8

Im dermatologischen Teilgutachten (S. 26-30) nannte Dr. D.___ als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Akne inversa Stadium III nach Hurley mit flächigem Befall der Axillärregion beidseits, des Prästernal- und oberen medialen Rückenbereichs, der Leisten sowie des Sakrumareals/oberhalb der Rima ani (S. 29 Mitte).

Gemäss den im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG) publizierten Therapieleitlinien für Hidradenitis suppurativa (JDDG, S1-Leitlinie zur Therapie der Hidradenitis suppurativa/Acne inversa Supplement 5?2012, Band 10) werde für das Stadium III nach Hurley die radikale Exzision der betroffenen Areale im reizfrei erscheinenden Fettgewebe, teils bis epifaszial und wenn erforderlich auch tiefer empfohlen. Dies nach jeweiliger Vorbereitung des Terrains mittels dreimonatiger Antibiotika-Kombination sowie eventuell zusätzlich einer entzündungseinschränkenden Behandlung mittels Adalimumab (Humira) von kürzerer Dauer vor dem operativen Eingriff. Diese grossflächigen, bis 1 cm im Gesunden erforderlichen Exzisionen sollten durch plastische Chirurgen erfolgen. Gemäss den genannten Leitlinien sei die Rezidivhäufigkeit, insbesondere nach Exzision der axillären Areale, von 2.5 bis 27 % (je nach Studie) akzeptabel. Angesichts der extensiven Einschränkung der Lebensqualität des Versicherten sowie der zahlreichen Komorbiditäten im Verlaufe einer Akne inversa, unter anderem ein Platten- oder Adenokarzinom auf den langjährig entzündlichen Herden, sei dem Versicherten diese Therapie, mindestens vorerst eines axillären Areals, eventuell kombiniert mit der Entfernung der prästernalen Lokalisation, zumutbar. Eine alleinige Behandlung mittels Biologika dürfte in diesem Stadium III nach den genannten Leitlinien weniger erfolgsversprechend sein (S. 28 f.)

Im jetzigen unbehandelten Zustand seien Computerarbeiten, administrative Arbeiten, Telefontätigkeit (Call Center) sowie Tätigkeiten mit geringer körperlicher Belastung, jedoch nur mit sehr eingeschränktem Kundenkontakt, möglich, mittlere oder schwere körperliche Tätigkeiten wie die des Automechanikers hingegen nicht. Nach adäquater, im Wesentlichen chirurgischer Therapie bestehe im Falle eines erfolgreichen Ausgangs derselben die Aussicht darauf, dass der Versicherte in den erwähnten angepassten Tätigkeiten höherprozentig arbeitsfähig werden könnte. Die Tätigkeit als Automechaniker dürfte wegen der zu erwartenden grossflächigen Narben weiterhin deutlich eingeschränkt bis unmöglich sein (S. 29 unten). In angepasster Tätigkeit bestehe derzeit eine Arbeitsfähigkeit von zirka 30 %. Im Falle eines erfolgreichen chirurgischen Therapieresultates sei eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 80 bis 100 % zu erwarten (S. 30 oben). Um einen Stopp des Nikotinabusus’ komme der Versicherte nicht herum. Eine Korrektur der Adipositas sei unbedingt anzustreben. Eine adäquatere, hygienischere Wundversorgung dränge sich auf (S. 30 unten).

3.9

In der interdisziplinären Beurteilung (S. 12-17) kamen die Gutachter erneut zum Schluss, es sei aus dermatologischer und chirurgischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Automechaniker im unbehandelten Zustand und vermutlich auch im behandelten Status nicht möglich. Eigenartigerweise verschliesse sich der Versicherte den von den Experten empfohlenen therapeutischen Interventionen mit der Begründung, dass diese sowieso zu nichts führten beziehungsweise zu viele Nebenwirkungen mit sich brächten. Er sei zudem nicht einsichtig, dass der als sehr starker Triggerfaktor klassifizierte Nikotinabusus unbedingt eingeschränkt werden müsse. Auch die Adipositas sollte als weiterer Triggerfaktor dringend behandelt werden. Jedoch könne die offensichtlich mangelnde Therapiebereitschaft ohne das Vorliegen einer versicherungspsychiatrisch relevanten Diagnose nicht nachvollziehbar begründet werden. Die gemäss Leitlinien empfohlene Therapie mit radikaler Exzision der betroffenen Areale durch plastische Chirurgen nach Vorbereitung scheine auch deshalb zumutbar, weil ohne diese Therapie das Risiko von Komorbiditäten wie Platten- oder Adenokarzinomen bestehe.

Rein aufgrund der subjektiven Angaben des Versicherten respektive der faktisch ausgeübten Tätigkeiten (Arbeiten zuhause am Computer, Verfassen von Büchern und Tutorials) könne auf eine Arbeitsfähigkeit in Verweistätigkeiten geschlossen werde, die im aktuellen unbehandelten Zustand mindestens 30 % betrage. Im Falle eines erfolgreichen Therapieresultates dürfe eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit in einer ideal leidensangepassten Tätigkeit auf zirka 80 % erwartet werden. Eine effektive und konsequente Behandlung sei gemäss Mitwirkungspflicht zumutbar. Eine Reevaluation werde in zirka 2 Jahren empfohlen (S. 14).

3.10

Dr. med. F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 9. Februar 2016 (Urk. 6/49 S. 5 f.) aus, es sei dem Versicherten zu empfehlen, die verlangten Massnahmen mit einem Arzt seines Vertrauens anzugehen beziehungsweise einzuleiten. In zwei Jahren werde eine Reevaluation empfohlen. Erwartet werde medizintheoretisch nach Umsetzung der medizinischen Massnahmen (Rauchstopp, Gewichtsreduktion und Umsetzen der konservativen und chirurgischen Massnahmen) eine Arbeitsfähigkeit von 80 % oder mehr in angepassten, leichteren wechselbelastenden Tätigkeiten.

In ihrer Stellungnahme vom 11. Mai 2016 (Urk. 6/70 S. 3 unten) nach erhobenem Einwand des Versicherten gegen die auferlegte Schadenminderungspflicht (vgl. Urk. 6/67) hielt Dr. F.___ fest, im Gutachten sei nirgendwo dargestellt worden, dass zum Beispiel chirurgische Massnahmen nicht zielführend seien, im Gegenteil werde sehr wahrscheinlich eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in angepasster Tätigkeit erwartet. Da es sich um Operationen am Integument handle, seien die Operationsrisiken aus Sicht des RAD als klein zu beurteilen.

3.11

Am 26. September 2016 erstellte Dr. A.___ (vorstehend E. 3.5) den Behandlungsplan Medizinische Massnahmen zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/89). Darin hielt er einzig fest, er habe mit dem Patienten am 14. September 2016 vereinbart, dass alle sechs Wochen eine Kontrolle des Körpergewichts in der Praxis stattfinde und dieser sich bemühe, seinen Nikotinkonsum einzuschränken.

3.12

Vom 8. September 2017 bis 1. September 2018 lebte der Beschwerdeführer in Zypern (vgl. Urk. 6/96; Urk. 6/117).

Am 22. Mai 2018 (Urk. 6/110) hielt Dr. A.___ fest, der Patient sei anfänglich monatlich und ab April 2017 zweimonatlich zu den vereinbarten Kontrollen erschienen, dies letztmals am 5. September 2017. Bei einem Ausgangsgewicht im September 2016 von 114,4 kg und einem Zigarettenkonsum von 15 Stück pro Tag habe sich die Situation gebessert, so dass am 5. September 2017 das Körpergewicht noch 94,7 kg betragen habe und der Tageskonsum an Zigaretten auf 10 Stück habe gesenkt werden können.

3.13

Am 26. Dezember 2018 (Urk. 6/123) berichtete Dr. A.___, die Befunde seien im Vergleich zum vergangenen Jahr praktisch gleich. Herauszuheben sei, dass der Beschwerdeführer einen gänzlichen Tabakrauch-Stopp gemacht habe (Ziff. 1.3). Er erscheine monatlich zu einer Kontrolle in der hausärztlichen Sprechstunde. Als einzige Therapie nehme er regelmässig 16 mg Medrol p.o. ein. Eine andere Behandlung komme für ihn nicht in Frage (Ziff. 3.1). Die von den Dermatologen des Z.___ vorgesehenen chirurgischen und immunsuppressiv systemischen Massnahmen lehne der Patient entschieden ab (Ziff. 4.1). Die Belastbarkeit sei durch die Hautirritationen deutlich eingeschränkt, doch sei eine Bildschirmarbeit an einigen Stunden pro Tag wahrscheinlich möglich (Ziff. 4.2).

3.14

Dr. med. G.___, Facharzt für Chirurgie, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 21. Januar 2019 (Urk. 6/127 S. 4) aus, da die letzte Messung 15 Monate her und damit nicht verlässlich sei, sei unklar, ob die jährliche Reduktion des Körpergewichts um je 8 % pro Jahr gelungen sei. Der Tabakkonsum sei zwischenzeitlich gänzlich sistiert, die hygienischen Auflagen schienen auch erfüllt zu sein. Einzig die im Gutachten vorgeschlagenen und von den Dermatologen des Z.___ vorgesehenen Massnahmen chirurgisch und immunsuppressiv systemisch lehne der Versicherte entschieden ab. Diese seien jedoch als wichtiger und unabdingbarer Bestandteil der nötigen Behandlung sowie der Schadenminderungspflicht anzusehen und damit nicht erfüllt. Insgesamt scheine es trotz ausgebliebener chirurgischer Sanierung zu einer Verbesserung des Gesundheitszustands gekommen zu sein, so dass eine leichte körperliche Tätigkeit überwiegend im Sitzen mit zeitweise Stehen zu mindestens 50 % zumutbar wäre. Eine Steigerung wäre sicherlich nach einer operativen Sanierung des Integumentes realisierbar.

3.15

Dr. A.___ (vorstehend E. 3.5) führte in seinem Bericht vom 19. Februar 2019 (Urk. 6/126) aus, vor dem Auslandaufenthalt habe das Körpergewicht 96,8 kg betragen. Wegen Zunahme der Hautabszesse habe der Patient die erwähnte Medroltherapie begonnen und sei mit einem Körpergewicht von 99,6 kg in die Schweiz zurückgekommen. Hier sei dieses trotz allen Bemühungen des Patienten gestiegen. Er berichte nämlich von Verzicht auf jegliche Süssigkeiten und gesüsste Getränke. Aber auch eine vegetarische und vegane Kost und glutenfreie Ernährung hätten nicht verhindern können, dass das Körpergewicht auf 100 bis 115 kg angestiegen sei. Konkret habe dieses am 17. Oktober 2018 110 kg, am 17. Dezember 2018 114 kg, am 16. Januar 2019 118 kg und am 18. Februar 2019 115 kg betragen. Aus ärztlicher Sicht liege die Ursache der Gewichtszunahme in der andauernden Medroltherapie.

3.16

Dr. G.___ vom RAD (vorstehend E. 3.14) führte in seiner Stellungnahme vom 21. März 2019 (Urk. 6/127 S. 5) aus, zwar müssten dem Versicherten die Bemühungen zur Gewichtsreduktion sowie der erfolgreiche Rauchstopp angerechnet werden, jedoch sei die von ihm einzig akzeptierte pharmakologische Behandlung mit Medrol (Cortison) in dieser Situation kontraproduktiv. Andere im Gutachten empfohlene Behandlungen wie eine pharmakologische Behandlung mit Immunsuppressiva/Biotica wie zum Beispiel Humira oder eine chirurgische Sanierung von mindestens einem axillären Areal lehne der Versicherte aber strikt ab. Daher werde empfohlen, von einer nicht erfüllten Schadenminderungspflicht auszugehen.

3.17

Im Schreiben vom 23. Juni 2019 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/136) führte Dr. A.___ (vorstehend E. 3.5) aus, die infektiösen Hautveränderungen hätten sich sowohl in der Anzahl wie in der Ausdehnung deutlich verschlechtert.

3.18

Dr. G.___ (vorstehend E. 3.14) führte in seiner Stellungnahme vom 10. Juli 2019 (Urk. 6/140 S. 4) aus, die geltend gemachte Verschlechterung könne auch als Folge der Verweigerung der im Gutachten als zumutbar erachteten Behandlungsoptionen angesehen werden. Durch die eingeleitete Therapie sei es zu einem Gewichtsanstieg gekommen, mit welchem wiederum eine Verschlechterung der Hautsituation mit einer Vergrösserung der befallenen Areale einhergegangen sei. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass, wenn diese Areale adäquat chirurgisch behandelt worden wären, die beschriebene Verschlechterung hätte verhindert werden können. Diese werde in den eingereichten Unterlagen auch nicht ausreichend objektiviert.

4.

4.1

Vorab ist festzuhalten, dass zu Recht nicht in Abrede gestellt wurde, dass das Mahn- und Bedenkzeitverfahren korrekt durchgeführt wurde (Urk. 1; vgl. Urk. 6/50; Urk. 6/67-69; Urk. 6/73).

4.2

Der Beschwerdeführer bringt sodann nichts mehr gegen die am 2. März 2016 auferlegte Massnahme einer Nikotinabstinenz vor, welche von ihm in der Zwischenzeit denn auch erreicht wurde (vgl. vorstehend E. 3.13). Zu Recht anerkannte RAD-Arzt Dr. G.___ sodann, dass die Bemühungen des Beschwerdeführers zur Reduktion seines Gewichts zwar nur zwischenzeitlich von Erfolg gekrönt waren, insgesamt jedoch bei Ernährungsumstellung und regelmässigen hausärztlichen Kontrollen genügend ausfielen (vgl. vorstehend E. 3.16). In Frage stellt der Beschwerdeführer hingegen die Geeignetheit und Zumutbarkeit der auferlegten medikamentösen und chirurgischen Massnahmen.

4.3

Das interdisziplinäre Y.___-Gutachten vom 29. Januar 2016 erfüllt die Voraussetzungen an einen beweiswertigen ärztlichen Bericht (vgl. vorstehend E. 1.8). Ohne Beleg und somit ohne Relevanz bleibt die blosse Behauptung des Beschwerdeführers, die Gutachter hätten noch nie eine Akne inversa behandelt (vorstehend E. 2.3). Auf die von den fachärztlichen Gutachtern getroffenen Feststellungen und Beurteilungen kann entsprechend abgestellt werden.

4.4

Die dermatologische Teilgutachterin folgte bei ihren Ausführungen betreffend die Therapieoptionen ersichtlicher Weise den im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG) publizierten Therapieleitlinien einer deutschen Expertengruppe (vgl. vorstehend E. 3.8 sowie http://www.klinikum-dessau.de/fileadmin/user_upload/Hautklinik/JDDG2012-HS-Zouboulis.pdf) und empfahl entsprechend die radikale Exzision der von der Akne inversa betroffenen Areale. Es leuchtet ein, dass sie die Rezidivhäufigkeit von 2.5 bis 27 % als akzeptabel erachtete. Mit anderen Worten liegt die Wahrscheinlichkeit eines direkten nachhaltigen Erfolges dieser Massnahme bei 73 bis 97.5 %, weshalb ohne Weiteres gesagt werden kann, dass diese Vorkehr mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre (vorstehend E. 1.6). Damit stimmig hatten die Fachärzte des Z.___ bereits im Jahr 2014 vorgeschlagen, die Fisteln nach einer vorgängigen Beruhigung und Stabilisierung der Krankheit unter konservativen Therapiemassnahmen ausnahmslos total-exzidieren zu lassen, wobei ein etappenweises Vorgehen mit der anfänglichen Operation einer Achsel empfohlen wurde (vorstehend E. 3.2-3).

4.5

Dass die schrittweise operative Exzision somit nicht nur von den neutralen Gutachtern, sondern auch von den behandelnden Ärzten empfohlen wurde, spricht klar für die Zumutbarkeit dieser Massnahme. Dass es sich um einen relativ starken Eingriff in die persönliche Integrität des Beschwerdeführers handelt, ändert hieran nichts, da der Verzicht auf diese schadenmindernden Vorkehren Rentenleistungen auslöst (vgl. vorstehend E. 1.6). Denn solange der Beschwerdeführer diese Massnahmen nicht ergreift, ist er in einem Ausmass in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, welches grundsätzlich Anspruch auf eine Rente begründen würde.

So lag der vollen Berentung im April 2015 eine Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit von maximal 30 % zugrunde, welche bei Umsetzung der Therapieempfehlungen von den Gutachtern auf bis zu 80 bis 100 % steigerbar erachtet wurde (vorstehend E. 3.6-10). Der Beschwerdeführer ist zudem erst 40 Jahre alt, womit ihm potentiell noch ein rund 25 Jahre dauerndes Erwerbsleben bevorsteht. Eine Linderung der Akne inversa brächte ihm denn auch ein Gewinn an Lebensqualität und verminderte das Risiko von Komorbiditäten (vgl. E. 3.8). Auch konnte er in medizinischer Hinsicht keine triftigen Gründe wie etwa bestehende Vorbelastungen oder Ähnliches vorbringen, welche gegen ein operatives Vorgehen sprächen. So ist unbelegt und nicht nachvollziehbar, wieso eine chirurgische Intervention nur dann Sinn mache, wenn die Akne inversa nicht so aktiv sei (vgl. vorstehend E. 2.3). Der Beschwerdeführer übersieht dabei, dass sowohl die Gutachter als auch die behandelnden Ärzte empfahlen, die Krankheit im Vorfeld der Operation zunächst zu beruhigen und zu stabilisieren (vorstehend E. 3.2 und E. 3.8). Die objektiven Operationsrisiken sind zudem gering, da es sich um einen Eingriff am Integument handelt (vgl. vorstehend E. 3.10). Die bestehenden Bedenken gegenüber einer operativen Therapie mögen menschlich nachvollziehbar sein, hatte doch auch der chirurgische Teilgutachter festgehalten, dass eine solche sehr viel Geduld und Durchhaltevermögen verlange (vorstehend E. 3.7). Sie entsprechen aber lediglich einer subjektiven Wertung und sind somit unbeachtlich (vorstehend E. 1.7).

Die auferlegte gestaffelte chirurgische Behandlung mit Beginn axillär ist nach dem Gesagten in objektiver Hinsicht klarerweise zumutbar.

4.6

Immerhin hatte der Beschwerdeführer gegenüber den behandelnden Ärzten am Z.___ nach anfänglicher diesbezüglicher Gesprächsverweigerung (vorstehend E. 3.2) im Herbst 2014 zumindest vorübergehend ernsthaftes Interesse an einer chirurgischen Lösung signalisiert (vorstehend E. 3.4). Sein Widerstand gegenüber der Einnahme des TNF-alpha-Blockers Humira ist demgegenüber geradezu als kategorisch zu bezeichnen (vgl. E. 3.3, E. 3.4, E. 3.5, E. 3.9, E. 3.13, E. 3.16).

Genau betrachtet war eine langfristige Therapie mit Humira aber ohnehin kein fixer Bestandteil der im März 2016 erteilten Auflagen, wo verallgemeinernd lediglich hygienische und medikamentöse Massnahmen erwähnt waren. Damit stimmig empfahl der chirurgisch-unfallchirurgische Teilgutachter betreffend eine chirurgische Therapie, den Beschwerdeführer für diese zu gewinnen, während er betreffend eine medikamentöse Therapie lediglich empfahl, dass dem Beschwerdeführer noch einmal alle diesbezüglichen Vor- und Nachteile zu erläutern seien (vorstehend E. 3.7). Die dermatologische Teilgutachterin hatte gar betont, eine alleinige Behandlung mittels Biologika dürfte im Stadium III der Hidradenitis suppurativa weniger erfolgsversprechend sein als eine chirurgische Therapie. Innerhalb dieser sei vor dem jeweiligen Eingriff das Terrain zunächst mittels dreimonatiger Antibiotika-Kombination vorzubereiten. Nur eventuell sei für eine noch kürzere Dauer vor dem Eingriff zu dessen Vorbereitung eine Behandlung mittels Humira vorzunehmen (E. 3.8).

Es könnte daher an sich offenbleiben, ob dem Beschwerdeführer eine Langzeittherapie mit Humira zugemutet werden könnte, da es zur Erfüllung seiner Schadenminderungspflicht zumindest vorerst ausgereicht hätte, wenn er die vorgeschlagene gestaffelte chirurgische Behandlung mit Beginn axillär angegangen wäre. Dies kann jedoch nicht mehr gelten, sollte der Beschwerdeführer diese in Zukunft angehen und sollte diese wider Erwarten nicht von Erfolg gekrönt sein. Für diesen Fall ist bereits jetzt festzuhalten, dass – wesentliche zukünftige Änderungen des Gesundheitszustands vorbehalten - aus analogen Überlegungen (vgl. vorstehend E. 4.5) auch eine Langzeittherapie mit Humira vorliegend als zumutbar erscheint. Eine solche wurde bereits von den behandelnden Dermatologen ins Spiel gebracht, wobei die Erfolgswahrscheinlichkeit auf zirka 50 % beziffert wurde (vorstehend E. 3.1). Empfohlen wird sie sodann auch von der von der dermatologischen Teilgutachterin referenzierten Expertengruppe im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG, a.a.O., S10 Ziff. 6.1, S18 Ziff. 6.5). Auch das Bundesgericht erachtet die Einnahme von Humira grundsätzlich als zumutbar (Urteil 9C_194/2019 vom 25. September 2019, E. 4.1.3) und verwies dabei auf E. 3.4.1 des Urteils 8C_625/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3.4.1.: Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die fortgesetzte Krankheitsbehandlung, die insbesondere auch die dauernde Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente umfasst, in aller Regel eine jederzeit zumutbare Form allgemeiner Schadenminderung. Dazu zählt auch die dauernde Einnahme von ärztlich verschriebenen Schmerzmitteln, selbst wenn diese mit Nebenwirkungen verbunden ist.

4.7

Der Beschwerdeführer machte nicht nur gegenüber den behandelnden Ärzten und Gutachtern immer wieder deutlich, dass er keine chirurgische Behandlung vornehmen wolle, er tat dies auch gegenüber der Beschwerdegegnerin jeweils im der rentenzusprechenden und der rentenaufhebenden Verfügung vorausgehenden Vorbescheidverfahren (vgl. Urk. 6/67-68 und Urk. 6/133) sowie im vorliegenden Beschwerdeverfahren (vgl. Urk. 1). Dass er sich den auferlegten Massnahmen widersetzte und widersetzt, ist somit offenkundig und unbestritten. Angesichts der von der Beschwerdegegnerin referenzierten eindeutigen Empfehlungen im Gutachten betreffend das gestaffelte chirurgische Vorgehen muss ihm klar widersprochen werden, wenn er geltend macht, die Beschwerdegegnerin sei diesbezüglich sehr vage und unpräzise geblieben (vorstehend E. 2.3).

4.8

Im Falle einer günstigen Wirkung der angeordneten Massnahmen wäre dem Beschwerdeführer, abgestellt auf das auch diesbezüglich überzeugende Y.___-Gutachten, ein Pensum von 80 % in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zumutbar gewesen (vorstehend E. 3.9). Dementsprechend hätte er ohne Weiteres ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen können (vgl. Urk. 6/48; Urk. 6/139).

Darüber hinaus wurde weder etwas vorgebracht noch ist etwas ersichtlich, was das Verschulden des Beschwerdeführers als leicht oder gar geringfügig erscheinen liesse. Die Rentenaufhebung war deshalb verhältnismässig.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

5.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sind die Gerichtskosten einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer).