Operation einer kongenitalen Katarakt im Säuglingsalter «aus anderen beachtlichen Gründen» im Ausland, Kosten gemäss IVV 23bis III zu übernehmen; Gutheissung.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1. Juni 2020 geltenden Fassung).

1.2

Gemäss Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2).

1.3

Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV).

1.4

Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt (Art. 9 Abs. 1 IVG). Erweist sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt gemäss Art. 23bis der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland (Abs. 1). Die Versicherung übernimmt die Kosten für eine einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden (Abs. 2). Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Abs. 3).

1.5

Zum Begriff der beachtlichen Gründe in Art. 23bis Abs. 3 IVV (in der heutigen Fassung) hat das Bundesgericht erwogen, dass die übergeordnete Norm des Art. 9 IVG bestimme, dass die Massnahmen bloss «ausnahmsweise» im Ausland übernommen würden. Daraus liesse sich eine enge Auslegung des Begriffs der beachtlichen Gründe ableiten. Anderseits aber dürften die Anforderungen nicht überspannt werden, weil sonst die Abgrenzung zu den Voraussetzungen von Abs. 1 schwierig würde. Ferner sei zu bedenken, dass der Bundesrat mit dem (damaligen) Abs. 2 (heute Abs. 3) bewusst eine neue Leistungsmöglichkeit einführen wollte, weshalb Abs. 2 nicht toter Buchstabe bleiben dürfe. Im Weiteren wäre eine enge Auslegung auch deshalb nicht gerechtfertigt, weil die Invalidenversicherung mit dieser neuen Leistungsmöglichkeit nicht stärker belastet werde als wenn die Massnahme in der Schweiz durchgeführt würde (BGE 110 V 99 E. 1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts I 740/99 vom 21. Juli 2000 E. 1, mit Hinweis auf nicht veröffentlichte Urteile I 106/99 vom 20. September 1999 und I 303/98 vom 15. Januar 1999).

1.6

Gemäss Rz 1239 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) liegen beachtliche Gründe für die Durchführung medizinischer Massnahmen im Ausland unter anderem vor, wenn spezialisierte Kliniken im Ausland über mehr Erfahrung auf dem Gebiet für seltene und komplizierte Operationen und in der Nachbehandlung verfügen und dadurch das Operationsrisiko nachweislich deutlich vermindert werden kann.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die Augenoperation hätte auch in der Schweiz durchgeführt werden können (S. 2 oben und Mitte).

2.2

Die Eltern des Versicherten stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), bei der kongenitalen beidseitigen Katarakt, deretwegen die Operation erfolgte, handle es sich mit höchstens 5 von 10'000 Neugeborenen um eine sehr seltene Erkrankung (orphan disease) und sie sei mit der Katarakt im Erwachsenenalter nicht zu vergleichen (S. 5 Ziff. 12). In der Schweiz gebe es keine auf Kinderaugenchirurgie ausgerichteten Fachkliniken (S. 7 Ziff. 19).

An der Augenklinik des B.___ würden kongenitale Kataraktoperationen von Prof. Dr. med. C.___ durchgeführt (S. 7 Ziff. 20), der gemäss informeller Auskunft (vgl. Urk. 3/6) pro Jahr (maximal) 9 solche Operationen vornehme (S. 7 Ziff. 21). Das am B.___ praktizierte Vorgehen umfasse die operative Entfernung der Linse (Lentektomie) unter Vollnarkose (immer) in der achten Lebenswoche. In diesem frühen Alter sei das Risiko eines - schwierig zu behandelnden - Aphakieglaukoms signifikant. Die spätere Fadenentfernung erfolge ebenfalls unter Vollnarkose (S. 8 Ziff. 23). Die auf den 16. Dezember 2019 vorgesehene Operation wäre zwar in der 8. Lebenswoche erfolgt, die Nachsorge jedoch aufgrund der feiertagsbedingten Personalsituation abweichend vom üblichen Vorgehen, nämlich bereits am Tag 6 (statt 8) nach der Operation sowie der Versorgung zuerst während 2 Wochen mit weichen und erst danach mit - besser verträglichen und weniger komplikationsträchtigen - formstabilen Kontaktlinsen (S. 9 Ziff. 26 f.).

Am Universitätsklinikum A.___ (D) sei Prof. Dr. med. D.___ Leitender Arzt der Kinderophtalmologie, der bis anhin 177 Lentektomien bei kongenitaler Katarakt durchgeführt habe (S. 10 Ziff. 30). Das in A.___ praktizierte Vorgehen umfasse die Lentektomie in den Lebenswochen 9-12 unter Vollnarkose sowie den Verzicht auf das Verwenden von Nahtmaterial, mithin ohne spätere Fadenentfernung unter abermaliger Vollnarkose (S. 10 f. Ziff. 31).

Aus näher dargelegten Gründen (S. 17 ff. Ziff. 57 ff.) seien die Voraussetzungen für die Anwendbarkeit von Art. 23bis Abs. 1 IVV (vorstehend E. 1.4) erfüllt. Zudem lägen auch die Auslandbehandlung rechtfertigende beachtliche Gründe im Sinne von Art. 23bis Abs. 3 IVV vor (S. 19 ff. Ziff. 70 ff.).

3.

3.1

Prof. Dr. med. E.___, Leitende Ärztin Kinderophthalmologie und Okulogenetik, Augenklinik, B.___, führte auf Anfrage der Beschwerdegegnerin am 5. Mai 2020 (Urk. 7/15) aus, die Prävalenz einer kongenitalen beidseitigen Katarakt sei gering. Es bestünden jedoch Zentren für allgemeine und operative Betreuung solcher Patienten. Die Augenklinik des B.___ sei ein solches Zentrum. Es sei jedoch in der Tat so, dass in Deutschland das Krankheitsbild aufgrund der Bevölkerungszahl häufiger auftrete und deshalb die Operationszahlen in Deutschland natürlich höher seien (Ziff. 1). Die Operation wäre auch in der Schweiz möglich gewesen, aus ihrer Sicht habe keine medizinische Indikation für eine Operation im Ausland bestanden (Ziff. 2). Die Operation einer kongenitalen beidseitigen Katarakt werde an allen grossen Augenkliniken der Schweiz - B.___, F.___, G.___, H.___ und I.___, mit geringer Häufigkeit auch im J.___, K.___ und L.___ - durchgeführt (Ziff. 3).

3.2

Mit Stellungnahme vom 9. September 2020 (Urk. 7/23) führte Prof. E.___ aus, der Eingriff könne mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Fäden erfolgen. Im B.___ seien mit resorbierbaren Fäden ungünstige Erfahrungen gemacht worden, so dass bei Kindern in diesem Alter nicht resorbierbare Fäden verwendet würden. Dadurch sei eine erneute Operation mit Fadenentfernung nach 3 Monaten notwendig (Ziff. 1). Zum Jahreswechsel sie die stationäre Behandlung im B.___ standardmässig gewährleistet. Die postoperativen Kontrollen erfolgten ambulant im B.___ und wären standardmässig gewährleistet gewesen, jedoch aufgrund der Feiertagsituation durch unterschiedliche Kaderärzte und ärztinnen. Die Operation sei ursprünglich für den 16. Dezember 2019 geplant gewesen und sei schlussendlich in A.___ erst im 17. Januar 2020 erfolgt (Ziff. 2).

3.3

Dr. med. M.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und für Neuropädiatrie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte mit Stellungnahme vom 25. September 2020 (Urk. 6/24 S. 2 unten) aus, die im Ausland erfolgte Behandlung einschliesslich der Operation und der erforderlichen Nachsorge zu diesem Zeitpunkt auch in der Schweiz möglich gewesen wäre. Die Notwendigkeit einer Durchführung in Deutschland könne aus medizinischen Gründen nicht nachvollzogen werden.

3.4

Dr. med. N.___, Fachärztin für Ophthalmologie, führte in ihrer auf Ersuchen des Gerichts am 12. Februar 2021 abgegebenen Stellungnahme (Urk. 11) aus, nach der Erstvorstellung habe sie eine Zuweisung in die Augenklinik des B.___ vorgenommen. Nachdem die Eltern im Anschluss an die Untersuchung sehr verunsichert gewesen seien, hätte sie gefragt, ob sie eine Zweitmeinung einholen könnten. Eine Zweitmeinung sei ihres Erachtens nach immer legitim, zumal die Operation der Katarakt bei Kindern sehr heikel sei. Sie habe selber vor Prof. C.___ im B.___ die kongenitale Katarakt operiert.

Prof. D.___ habe sicherlich allein durch die Fallzahlen bedingt mehr Erfahrung als jegliche Klinik in der Schweiz. Sie möchte die operativen Fähigkeiten von Prof. C.___ (B.___) in keinster Weise in Frage stellen, aber wenn es ihr Kind gewesen wäre, hätte sie es auch in A.___ operieren lassen, allein durch die grössere Erfahrung, die von Seiten Prof. D.___ bestehe.

4.

4.1

In der Begründung der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) beschränkte sich die Beschwerdegegnerin darauf, die Anwendbarkeit von Art. 23bis Abs. 1 IVV (Auslandbehandlung infolge fehlender Behandlungsmöglichkeit in der Schweiz) zu verneinen, und auch dies nur sinngemäss und ohne auf die genannte Bestimmung ausdrücklich Bezug zu nehmen (S. 2).

Dies erscheint im Hinblick auf die Begründungspflicht, die sich aus dem Gehörsanspruch ergibt, als mindestens grenzwertig. Von Weiterungen ist jedoch mit Blick auf den Verfahrensausgang abzusehen.

4.2

Gemäss der genannten Bestimmung sind Behandlungen im Ausland zu übernehmen, wenn sich ihre Durchführung in der Schweiz als unmöglich erweist, insbesondere «weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen».

Dass dies vorliegend zutreffen würde, kann nicht gesagt werden. Gemäss den Angaben von Prof. E.___ wird die Operation der kongenitalen Katarakt an allen grossen Augenkliniken der Schweiz durchgeführt (vorstehend E. 3.1). Anhaltspunkte, dass diese Angaben unzutreffend sein könnten, sind nicht ersichtlich und auch nicht geltend gemacht worden. Auch die Eltern des Versicherten gehen davon aus, dass jedenfalls am B.___ jährlich bis zu 9 solche Operationen erfolgen (Urk. 1 S. 7 Ziff. 21), und die den Versicherten seit Geburt behandelnde Ophthalmologin erklärte, dass sie selber am B.___ diese Operationen vorgenommen habe (vorstehend E. 3.5).

Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme unter dem Titel von Art. 23bis Abs. 1 IVV abgelehnt hat.

4.3

Gemäss Art. 23bis Abs. 3 IVV werden die Kosten für eine «aus anderen beachtlichen Gründen» erfolgte Auslandbehandlung in dem Umfang übernommen, in welchem sie in der Schweiz angefallen wären.

Die Beschwerdeführenden führten aus, sie hätten sich aus folgenden Gründen für die Operation im nahen Ausland und nicht - wie zuerst beabsichtigt - im B.___ entschieden (Urk. 1 S. 19 f. Ziff. 38):

(a) Wegen der Beschränkung des Zeitfensters für die Operation auf die 8. Lebenswoche wäre diese am 16. Dezember 2019 erfolgt und die Nachbehandlung feiertagsbedingt schon 6 statt 8 Tage später, überdies mit einer Erstversorgung mit weichen Kontaktlinsen.

(b) Wegen der Verwendung nicht resorbierbarer Fäden wäre eine zweite Vollnarkose zur Fadenentfernung erforderlich gewesen.

(c) Wegen der Beschränkung des Zeitfensters für die Operation auf die 8. Lebenswoche hätte ein erhöhtes Risiko für ein Aphakieglaukom bestanden.

(d) Wegen der sehr tiefen Fallzahlen und fehlender wissenschaftlicher Forschung sei die Expertise der Verantwortlichen am B.___ deutlich geringer als derjenigen in A.___

4.4

Wie die Beschwerdegegnerin diese - teilweise schon im Verwaltungsverfahren genannten (vgl. Urk. 7/20) - Aspekte beurteilt, ist nicht bekannt. Sie äusserte sich dazu weder in der angefochtenen Verfügung noch in der Beschwerdeantwort (Urk. 6).

4.5

Die Beweggründe der beschwerdeführenden Eltern erscheinen allesamt nachvollziehbar:

Die am B.___ praktizierte Beschränkung des Zeitfensters für die Operation -
Punkt (a) - bewirkte (wenn auch gewiss unbeabsichtigterweise) einen erheblichen Termindruck für die Entscheidfindung der Eltern, was schon für sich alleine einen besonderen Umstand darstellt, so dass nicht näher geprüft werden muss, ob der Hinweis auf ein höheres Risiko eines Aphakieglaukoms - Punkt (c) - medizinisch stichhaltig sei. Dass hinsichtlich der Nachsorge wegen feiertagsbedingter Umstände vom Standardprozedere würde abgewichen werden, durften die Eltern ebenfalls als nachteiligen Aspekt betrachten.

Dass - Punkt (b) - eine Operation in A.___ nur eine Vollnarkose erfordern würde, eine solche im B.___ jedoch deren zwei, stellt angesichts des Alters des Säuglings zweifellos einen Umstand dar, der als beachtlicher Grund in Frage kommt.

Punkt (d) schliesslich stimmt sogar ziemlich genau mit einer in Rz 1239 KSME genannten Variante für das Vorliegen beachtlicher Gründe (vorstehend E. 1.5) überein, wonach spezialisierte Kliniken im Ausland über mehr Erfahrung auf dem Gebiet für seltene und komplizierte Operationen und in der Nachbehandlung verfügen, mit entsprechend günstigem Effekt betreffend die Operationsrisiken. Auch Dr. N.___ bestätigte, dass es sich um eine sehr heikle Operation handle und dass wegen der unterschiedlichen Fallzahlen der Operateur in A.___ über deutlich grössere Erfahrung verfüge (vorstehend E. 3.5).

4.6

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass angesichts der konkreten Umstände für die Entscheidung, die Operation in A.___ und nicht im B.___ erfolgen zu lassen, durchaus beachtliche Gründe benennbar sind.

Dementsprechend sind die Voraussetzungen von Art. 23bis Abs. 3 IVV für eine Kostenübernahme «aus anderen beachtlichen Gründen» erfüllt und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die angefallenen Kosten bis zu dem Umfang zu übernehmen, in welchem die Leistung in der Schweiz zu erbringen gewesen wäre.

Mit dieser Feststellung ist die angefochtene Verfügung - in Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde - aufzuheben.

5.

5.1

Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.2

Den Beschwerdeführenden ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung ihrer persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen haben.