Revision Assistenzbeitrag. Strittig ist die Anzahl anrechenbarer Stunden, welche von der Krankenpflegeversicherung erbracht wird. Unveränderter Sachverhalt.

1.1

Hat eine Person bis zum Erreichen des Rentenalters oder bis zum Rentenvorbezug einen Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung bezogen, so wird ihr der Assistenzbeitrag höchstens im bisherigen Umfang weitergewährt. Für den Anspruch und den Umfang gelten die Artikel 42quater–42octies des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sinngemäss (Art. 43ter des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG] in der vorliegend anwendbaren, bis 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung).

1.2

Anspruch auf einen Assistenzbeitrag haben Versicherte, denen eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung nach Art. 42 Abs. 1-4 IVG ausgerichtet wird, die zu Hause leben und volljährig sind (Art. 42quater Abs. 1 IVG). Ein Assistenzbeitrag wird gewährt für Hilfeleistungen, die von der versicherten Person benötigt und regelmässig von einer natürlichen Person (Assistenzperson) unter bestimmten Voraussetzungen erbracht werden (Art. 42quinquies IVG). Grundlage für die Berechnung des Assistenzbeitrages ist die für die Hilfeleistungen benötigte Zeit. Davon abgezogen wird die Zeit, die folgenden Leistungen entspricht: (a) der Hilflosenentschädigung nach den Art. 42-42ter IVG; (b) den Beiträgen für Dienstleistungen Dritter anstelle eines Hilfsmittels nach Art. 21ter Abs. 2 IVG; (c) dem für die Grundpflege ausgerichteten Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an Pflegeleistungen nach Art. 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; Art. 42sexies Abs. 1 IVG). Der Bundesrat legt insbesondere die Bereiche und die minimale und maximale Anzahl Stunden, für die ein Assistenzbeitrag ausgerichtet wird, fest (Art. 42sexies Abs. 4 IVG; BGE 148 V 408 E. 2.1).

In den folgenden Bereichen kann Hilfebedarf anerkannt werden: (a) alltägliche Lebensverrichtungen, (b) Haushaltsführung, (c) gesellschaftliche Teilhabe und Freizeitgestaltung, (d) Erziehung und Kinderbetreuung, (e) Ausübung einer gemeinnützigen oder ehrenamtlichen Tätigkeit, (f) berufliche Aus- und Weiterbildung, (g) Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem regulären Arbeitsmarkt, (h) Überwachung während des Tages und (i) Nachtdienst (Art. 39c der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Die IV-Stelle bestimmt den anerkannten monatlichen Hilfebedarf in Stunden (Art. 39e Abs. 1 IVV).

1.3

Gemäss Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird eine Invalidenrente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers sich: a) um mindestens fünf Prozentpunkte ändert; oder b) auf 100 % erhöht. Gemäss Abs. 2 von Art. 17 ATSG wird auch jede andere formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung von Amtes wegen oder auf Gesuch hin erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der ihr zu Grunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat.

Die Herabsetzung oder Aufhebung der Renten, der Hilflosenentschädigungen und der Assistenzbeiträge erfolgt gemäss Art. 88bis Abs. 2 IVV:

a. frühestens vom ersten Tag des zweiten der Zustellung der Verfügung folgenden Monats an;

rückwirkend ab Eintritt der für den Anspruch erheblichen Änderung, wenn die beziehende Person die Leistung zu Unrecht erwirkt hat oder der ihr nach Art. 77 IVV zumutbaren Meldepflicht nicht nachgekommen ist, unabhängig davon, ob die Verletzung der Meldepflicht oder die unrechtmässige Erwirkung ein Grund für die Weiterausrichtung der Leistung war.

Ist eine anspruchserhebliche Änderung des Sachverhalts nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, bleibt es nach dem Grundsatz der materiellen Beweislast beim bisherigen Rechtszustand (Urteil des Bundesgerichts 8C_88/2023 vom 8. August 2024 E. 4.2.1 mit Hinweisen).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin erklärte zur Begründung ihres Entscheids im Wesentlichen (Urk. 2), aufgrund der erhöhten Spitexleistungen sei der Assistenzbeitrag anzupassen. Die veränderten Verhältnisse seien ihr nicht gemeldet worden. Es liege daher eine Meldepflichtverletzung vor. Insgesamt resultiere ein Hilfebedarf von 255,00 Stunden/Monat, abzüglich 57,14 Stunden/Monat in Anrechnung der Hilflosenentschädigung und abzüglich 101,84 Stunden/Monat für die Leistungen Krankenpflegeversicherung, woraus sich ein Anspruch von 96,05 Stunden/Monat ergebe.

Die Grundpflege der Spitex sei eins zu eins bei der Berechnung des Assistenzbetrages abzuziehen, da es sich um dieselbe Leistung handle. Gemäss Telefongespräch mit der Spitex Y.___ werde von dieser jeweils an den Wochenenden die Grundpflege erbracht. Es seien alle Leistungen, welche mehr als 30 Minuten andauerten, (als vom Hilfebedarf abzuziehende UVG-Leistungen) anzurechnen, da es sich dabei um die Spitex Grundpflege C-Leistungen handle. Da sie sämtliche Leistungen unter 30 Minuten (unabhängig des Wochentages) nicht mitberücksichtigt habe, habe sie Doppeleinsätze hinreichend berücksichtigt.

2.2

Der Beschwerdeführer wendete dagegen im Wesentlichen ein (Urk. 1), sein Gesundheitszustand sei seit 2012 im Wesentlichen stabil geblieben. Daher habe sich auch sein Grundpflegebedarf in dieser Zeit nicht wesentlich verändert. Es bleibe somit kein Raum für eine Revision des ihm ursprünglich zugesprochenen Assistenzbeitrages wegen eines grösser gewordenen Grundpflegebedarfs. Zu bemängeln sei ferner, dass das Dispositiv der angefochtenen Verfügung nicht mit den Erwägungen übereinstimme. So spreche die Beschwerdegegnerin ihm unter dem Titel «wir verfügen» einen Anspruch auf einen Assistenzbeitrag an tatsächlich erbrachten Assistenzstunden von monatlich durchschnittlich Fr. 6'844.90 bzw. pro Kalenderjahr Fr. 82'138.80 zu. In den Erwägungen sei dann aber die Rede von einem Anspruch auf Fr. 6'924.15 pro Monat bzw. Fr. 83'083.80 pro Jahr.

Nicht einverstanden sei er mit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Berechnung des abzuziehenden Grundpflegeaufwandes von 101,84 Stunden. Der heute umstrittene Umfang der abzuziehenden Grundpflegeleistungen sei bei der ursprünglichen Zusprache des Assistenzbeitrages aufgrund einer Übereinkunft von ihm mit seiner Krankenkasse festgelegt worden. Falsch an der heutigen Berechnung des Anspruchs auf Assistenzentschädigung sei hauptsächlich, dass zu wenig Doppelstunden bei der Grundpflegeleistungen berücksichtigt würden. Von Doppelstunden spreche man, wenn für eine Grundpflegeleistung nicht nur eine Hilfsperson, sondern zwei benötigt würden. Angesicht der bei ihm vorliegenden Tetraplegie seien für jeden Transfer (Mobilisation vom Bett in den Rollstuhl, vom Rollstuhl in den Duschrollstuhl) und auch beim Anziehen sowie bei unvorhergesehenen Ereignissen (Einnässen mit anschliessendem Kleiderwechsel) zwei Hilfspersonen für die eine Grundpflegehandlung notwendig. Gemäss Kreisschreiben über den Assistenzbeitrag (KSAB) würden nur die Hälfte der Stunden abgezogen, wenn wegen des Gesundheitszustandes der versicherten Person die KVG-Leistungen von zwei Personen gleichzeitig erbracht würden. Aktuell würden diese in doppelter Besetzung zu erbringenden Grundpflegeleistungen entweder durch die Spitex Y.___ oder durch die jeweils anwesende Assistenzperson zusammen mit der ohnehin anwesenden privaten Spitexperson erbracht. Von Montag bis Freitag sei jeweils am Vormittag eine Spitexperson für etwa 3-4 Stunden bei ihm anwesend. In dieser Zeit erbringe sie die notwendigen Grundpflege- und Behandlungsleistungen. Die öffentliche Spitex komme dann jeweils für eine kurze Zeit dazu, um die notwendigen Grundpflegeverrichtungen zu tätigen, für welche es zwei Personen benötige. Die Spitex Y.___ könne dabei meist den Transfer vom Bett in den Rollstuhl bewerkstelligen. Die anderen im Verlauf des Tages notwendigen Transfers, bei denen es zwei Personen brauche, würden von der anwesenden privaten Spitexperson zusammen mit der ebenso anwesenden Assistenzperson erledigt. Die Spitex Y.___ erbringe zudem an jedem zweiten Wochenende die Grundpflegeleistungen samt den notwendigen Doppelstundeneinsätzen. Von daher sei es falsch, wenn die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Doppeleinsätze der Spitex Y.___ nur diejenige, welche unter der Woche geleistet würden, abziehe. In der Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2023 hätten die Spitex Y.___ 36,29 und die Assistenzpersonen insgesamt 78,24 Doppelstunden erbracht. Gesamthaft seien somit 115,03 Doppelstunden abzuziehen. Für die Zeit vom 1. Januar 2023 bis 31. Mai 2023 sei von Grundpflegeleistungen von Fr. 27'319.35 auszugehen. Davon abzuziehen seien die in dieser Zeit geleisteten Doppelstunden im Betrag von Fr. 6'065.-- (115,03 x Fr. 52.60). Es resultiere so ein Betrag Fr. 21'254.-- bzw. 80,81 Stunden pro Monat, welche nebst den 57,14 Stunden für die Hilflosenentschädigung schweren Grades vom Assistenzbudget von 255 Stunden abzuziehen seien. Es ergebe sich so Anspruch von 117,05 Stunden/Monat.

Im Jahr 2012 seien ihm 77,5 Stunden/Monat Grundpflegeleistungen abgezogen worden. Vergleiche man die abzuziehenden Stunden Grundpflegeleistungen im Jahr 2012 mit denjenigen aus dem Jahr 2023 resultiere eine Differenz von 4,09 %. Bei einer Differenz von unter 5 % könne nicht von einer wesentlichen Änderung die Rede sei. Entsprechend liege auch keine Meldepflichtverletzung vor.

3.

Die mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (Urk. 8/359) erfolgte erstmalige Zusprache eines Asisstenzbeitrages beruhte netto auf 120,39 Assistenzstunden/Monat zuzüglich 30,42 Stunden/Monat Nachtpauschale. Die Beschwerdegegnerin war dabei davon ausgegangen, dass ein anrechenbarer Hilfsbedarf von 255 Assistenzstunden/Monat bestehe, wovon 57,11 Stunden/Monat aufgrund der Hilflosenentschädigung und 77,5 Stunden/Monat aufgrund der von der Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen in Abzug zu bringen seien (255 – 57,11 – 77,5 = 120,39; Urk. 8/358/47). Bei der Festlegung, wonach beim Hilfebedarf die von der Krankenpflegeversicherung in Abzug zu bringenden Leistungen 77,5 Stunden/Monat betragen würden, orientierte sich die Beschwerdegegnerin an einer entsprechenden Übereinkunft zwischen dem Beschwerdeführer und der Krankenpflegeversicherung (Urk. 8/357).

4.

4.1

In der angefochtenen Verfügung vom 1. Dezember 2023 (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin von einem Hilfsbedarf von 255 Stunden/Monat aus, wovon 57,14 Stunden/Monat aufgrund der Hilflosenentschädigung und 104,15 bzw. 101,84 Stunden/Monat aufgrund der von der Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen in Abzug zu bringen seien, woraus ein Anspruch von 93,71 bzw. 96,02 Stunden/Monat zuzüglich 30,42 Stunden/Monat Nachtpauschale resultiere.

4.2

Der von der Beschwerdegegnerin anerkannte Hilfsbedarf von 255 Stunden ist ebenso unbestritten und steht in Übereinstimmung mit den Akten (vgl. Urk. 8/665/23-25) und der Rechtslage (Art. 39e Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 39c IVV, Art. 39e Abs. 2 lit. c IVV; Art. 39f IVV) wie die infolge der bezogenen Hilflosenenentschädigung schweren Grades in Abzug zu bringenden 57,14 Stunden (Fr. 1'960.-- [Art. 42ter Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 34 Abs. 3 und 5 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, AHVG] : Fr. 34.30 [Art. 39f Abs. 1 IVV] = 57,14; Art. 42sexies Abs. 1 lit. a IVG). Strittig und zu prüfen ist jedoch die Anzahl der durch die Krankenpflegeversicherung erbrachten und entsprechend in Abzug zu bringenden Leistungen im Sinne von Art. 42sexies Abs. 1 lit. c IVG.

4.3

Die Beschwerdegegnerin ermittelte die vom Beschwerdeführer bezogenen Krankenpflegeversicherungsleistungen auf Basis der in den Monaten Januar bis Mai 2023 verrechneten Leistungen (vgl. KSAB Rz. 4109). Die Parteien gehen übereinstimmend und zutreffend davon aus, dass wenn wegen des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers Krankenpflegeleistungen von zwei Personen gleichzeitig erbracht werden, nur die Hälfte der Stunden im Sinne von Art. 42sexies Abs. 1 lit. c IVV in Abzug zu bringen ist (also nur die Stunden einer Hilfsperson; vgl. KSAB Rz. 4109.2). Damit Krankenpflegeleistungen, welche von zwei Personen gleichzeitig erbracht wurden, nur einfach berücksichtigt werden, brachte die Beschwerdegegnerin von den von Januar bis Mai 2023 von der Spitex Y.___ erbrachten Leistungen nur diejenigen in Abzug, welche mehr als 30 Minuten dauerten. Dieses Vorgehen stützte sie auf eine telefonische Auskunft der Spitex Y.___ vom 20. Juni 2023, gemäss welcher es sich bei allen Einsätzen, welche höher als 30 Minuten seien, um Spitex Grundpflege C-Leistungen handle (vgl. Urk. 8/666/1). Die Beschwerdegegnerin ging so davon aus, dass die Spitex Y.___ insgesamt 2'259 Minuten bzw. 37,65 Stunden als vom Assistenzbeitrag in Abzug zu bringende Leistungen erbrachte (vgl. Anhang zu Urk. 2).

Wie der Beschwerdeführer zutreffend einwendet, lässt die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Berechnung unberücksichtigt, dass Doppeleinsätze nicht nur dann geleistet wurden, wenn es sich um Kurzeinsätze der Spitex Y.___ handelte. So ergibt sich gemäss der von der Beschwerdegegnerin angewandten Berechnungsmethode, dass an Tagen, an welchen die Spitex Y.___ grundsätzlich die Grundpflege durchführte, keine Doppeleinsätze notwendig waren. Dies erscheint wenig plausibel. Es steht vielmehr fest, dass beispielsweise am 25. März, 26. März, 22. April und 23. April 2023 zwei Personen der Spitex Y.___ während mehr als 30 Minuten gleichzeitig Leistungen erbrachten (Anhang zu Urk. 2). Die Beschwerdegegnerin nahm hier einen doppelten Abzug vom Hilfebedarf vor. Es erscheint zudem auch wenig plausibel, dass lediglich von der Spitex Y.___ Doppeleinsätze geleistet wurden, wird der Beschwerdeführer doch von verschiedenen Spitex-Personen bzw. -Organisationen und Assistenzpersonen betreut. Der Beschwerdeführer hat denn auch eine eigene Aufstellung eingereicht, welche die Doppeleinsätze aufzuzeigen soll. Gemäss dieser Aufstellung wurden Doppeleinsätze im Umfang von Fr. 6'050.60 bzw. 115,03 Stunden geleistet (Urk. 8/685). Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die vom Beschwerdeführer eingereichte detaillierte Aufstellung unzutreffend wäre. Die Beschwerdegegnerin bringt denn auch nichts vor, was die Auflistung des Beschwerdeführers infrage stelle würde.

Aus der Zusammenstellung der Krankenversicherung des Beschwerdeführers über die erbrachten Spitexleistungen (vgl. Urk. 8/664/2-4; Urk. 8/666/2) ergeben sich für die Monate Januar bis Mai 2023 verrechnete Leistungen in Höhe von Fr. 28'122.30. Wie der Beschwerdeführer zutreffend einwendet, dürfte hierbei allerdings die Leistung von Z.___ im April 2023 in Höhe von Fr. 802.20 doppelt berücksichtigt sein, womit sich ein total von 27'320.10 (Fr. 28'122.30 – Fr. 802.20) ergibt. Es resultieren so anrechenbare Leistungen von Fr. 21’269.50 (Fr. 27'320.10 – Fr. 6'050.60) bzw. 80,87 Stunden/Monat (Fr. 21’269.50 : 5 : Fr. 52.60; vgl. KSAB Rz. 4109).

4.4

Nachdem im Rahmen der mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (Urk. 8/359) erfolgten erstmaligen Zusprache eines Assistenzbeitrages von Krankenpflegeleistungen von 77,5 Stunden/Monat ausgegangen worden war, ist diesbezüglich von einem im Wesentlichen unveränderten Sachverhalt auszugehen (vgl. Art. 17 ATSG). Da auch ansonsten keine Änderung des rechtsrelevanten Sachverhalts eingetreten ist, liegt kein Revisionsgrund vor. Die angefochtene Verfügung vom 1. Dezember 2023 ist damit in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer weiterhin Anspruch auf einen Assistenzbeitrag entsprechend 120,39 Assistenzstunden/Monat zuzüglich 30,42 Stunden/Monat Nachtpauschale hat.

5.

Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer). In Anwendung dieser Kriterien ist die von der Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer auszurichtende Parteientschädigung auf Fr. 3’400.-- (inkl. Barauslagen und MWST) festzusetzen.