Anspruch auf psychiatrische Grundpflegemassnahmen, durchgeführt durch eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie eine Psychiatrieschwester

1.

1.1 Anfechtungsgegenstand im Beschwerdeverfahren bildet der Einspracheentscheid (BGE 119 V 350 mit Hinweisen). Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit eines angefochtenen Entscheids in der Regel nach dem Sachverhalt, wie er bei dessen Erlass gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (vgl. BGE 130 V 140 Erw. 2.1 mit Hinweis). Ausnahmsweise kann das Gericht aus prozessökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung miteinbeziehen und zu deren Rechtswirkungen über den Zeitpunkt des Einspracheentscheids hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des richterlichen Beurteilungszeitraums ist indessen - analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine ausserhalb des durch den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage - nur zulässig, wenn der nach Erlass des Einspracheentscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren Anspruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 140 f. Erw. 2.1 mit Hinweisen). Die angefochtenen Einspracheentscheide ergingen am 12. und 13. August 2003 und äussern sich zur Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bis zu diesem Zeitpunkt. Die Beschwerdeführerin liess in der Beschwerde und in der Replik (Urk. 1 und 11) die vollständige Übernahme der Pflegeleistungen auch für die Zeit ab September und ab November 2003 beantragen, zu welchen Begehren sich die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort und in der Duplik äussern konnte (Urk. 7 und 15). Der Behandlung dieses Antrags steht daher grundsätzlich nichts entgegen, so dass auf die Beschwerde auch in diesem Punkt einzutreten ist. 1.2 Da die strittige Frage der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die psychiatrische Betreuung der Beschwerdeführerin wiederkehrende Leistungen betrifft, ist von einem unbestimmten Streitwert auszugehen mit der Folge, dass das Kollegialgericht für die Beurteilung der Beschwerde zuständig ist (nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 21. Oktober 1999, I 494/98). 2. 2.1 Nach Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Abs. 2 lit. a). Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG, welche Befugnis er mit Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert hat. 2.2 Gestützt auf diese Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) den Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim näher umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung unter anderem die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Die Leistungen werden in Abs. 2 näher umschrieben und umfassen Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). 2.3 Zu den Massnahmen der Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV). Nach der Rechtsprechung enthält Art. 7 Abs. 2 KLV einen abschliessenden Leistungskatalog der spitalexternen Krankenpflege. Nur die in dieser Bestimmung vorgesehenen Pflegeleistungen stellen Pflichtleistungen dar (RKUV 1998 Nr. KV 28 S. 184 Erw. 3; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 65 Rz 130). 2.4 Grundlage für den Entschädigungsanspruch der im Rahmen von Art. 7 KLV tätigen Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung. Diese sind aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KLV) und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben (Art. 8 Abs. 1 KLV). Nach Abs. 2 der letztgenannten Bestimmung umfasst die Bedarfsabklärung die Beurteilung der Gesamtsituation der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfsbedarfs. Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für eine einheitliche Ausgestaltung des Formulars (Abs. 3). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen, bei Akutkranken auf maximal drei Monate, bei Langzeitpatienten und -patientinnen auf maximal sechs Monate (Abs. 6); sie können wiederholt werden (Abs. 7). 3. Die Beschwerdegegnerin stellte sich in den angefochtenen Einspracheentscheiden auf den Standpunkt, die von B.___ für die Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen stellten einen gemischten Einsatz dar. Dieser umfasse während einer Stunde pro Woche die Körperpflege und das Richten von Medikamenten, in der zweiten Stunde die Motivation, die Haushaltführung und das Führen von strukturgebenden Gesprächen (Urk. 2/1 S. 4). Die Leistungen für die Körperpflege seien zu vergüten, nicht hingegen der übrige Aufwand. Was sodann die Leistungen der Spitex betreffe, so ergebe sich aus dem ärztlichen Auftrag (Urk. 8/4) und der Bedarfsabklärung (Urk. 3/33), dass es sich dabei fast ausschliesslich um Leistungen handle, die wegen der psychischen Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin erbracht würden, wie beispielsweise "Ordnung halten", "Initiative übernehmen", "zusammen kochen" und "vermitteln von Akzeptanz" (Urk. 2/2 S. 4). Damit komme der Einsatz der Spitex und von B.___, soweit dieser sich nicht auf die Körperpflege beziehe, einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung gleich, für die nur eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe, wenn es sich um ärztliche oder ärztlich delegierte Psychotherapie handle (Urk. 2/1 S. 4 und Urk. 2/2 S. 5). Auch eine Leistungspflicht unter dem Titel psychiatrische Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV komme nicht in Frage, denn diese Bestimmung betreffe einzig den erhöhten zeitlichen Aufwand in der Grundpflege, der wegen der psychischen Beeinträchtigung nötig sei (Urk. 2/1 S. 3 und Urk. 2/2 S. 4). In der Beschwerdeantwort führte sie ergänzend aus, der Begriff der psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV umfasse weder die Hilfe bei sozialen Kontakten, noch die Unterstützung bei der Gestaltung des Alltags und der Erledigung von Privatangelegenheiten, noch die Aktivierung der Patientin (Urk. 7 S. 6). Zur Grundpflege gehörten pflegerische Leistungen nicht medizinischer Art; medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung stellten hingegen nicht Teil der Grundpflege dar (Urk. 7 S. 7). Bei der hier streitigen Unterstützung der Beschwerdeführerin durch die Krankenschwester B.___ und durch die Spitex handle es sich nicht um pflegerische Massnahmen, sondern um eine reine psychiatrische Betreuung, die mangels anerkannter Leistungserbringer nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden könne (Urk. 7 S. 8). 4. 4.1 Gemäss Schreiben von Dr. A.___ an den Vertrauensarzt der Helsana vom 8. April 2002 (Urk. 3/7) leidet die Beschwerdeführerin an einer multiplen Persönlichkeitsstörung (ICD-10.F44.81) auf dem Hintergrund einer psychotischen Grunderkrankung (ICD-10.F20.6). Trotz Erhöhung der neuroleptischen und antidepressiven Medikation drohe seit Anfang Jahr eine erneute psychotische Dekompensation, deren Anzeichen eine anhaltende Diskontinuität von Handeln und Erinnern, ein Zerfall der Zeitstruktur, traumatisierende Alpträume und ein Zunehmen der Minussymptomatik seien. Die Beschwerdeführerin gleite langsam in einen gefährlichen Zustand, der eine psychiatrische Hospitalisation notwendig machen könnte. In dieser Situation habe er - gestützt auf die guten Erfahrungen im Oktober 2000 - die Psychiatrieschwester B.___ mit der Aufgabe betraut, die Beschwerdeführerin zweimal wöchentlich zu besuchen und sie in der Bewältigung des Alltags und des Tagesablaufs zu beraten und ihr, wenn nötig, bei der Körperpflege, bei der Ernährung und bei der Aufrechterhaltung einer gewissen Ordnung zu helfen. Am 26. Oktober 2002 berichtete Dr. A.___ dem Vertrauensarzt, die Betreuung der Beschwerdeführerin durch B.___ habe sich gut bewährt. Das Abgleiten in einen psychotischen Zustand und eine psychiatrische Hospitalisation hätten verhindert werden können. B.___ habe dem Alltag der Beschwerdeführerin strukturierende Elemente gegeben, habe mit ihr zusammen Arbeiten erledigt, für eine adäquate Ernährung gesorgt und ihren Bezug zur Umwelt aufrecht erhalten (Urk. 3/10). Im Schreiben vom 1. September 2003 (Urk. 3/34) umriss Dr. A.___ das Krankheitsbild der Beschwerdeführerin und beschrieb, dass sich aufgrund der psychotischen Grunderkrankung bis zu zwölf, von einander unabhängige Persönlichkeiten herausgebildet hätten. Der psychiatrischen Grundpflege komme die Aufgabe zu, unter Einbezug der wichtigsten Teilpersonen überall dort Hilfestellung zu geben, wo die Fähigkeit zur Selbstversorgung, zur Übernahme von Eigenverantwortung, zur Tagesgestaltung und zur Kommunikation eingeschränkt sei. Diese Hilfe könne je nach Situation unterstützend, aktivierend oder motivierend, manchmal auch konfrontativ erfolgen. Trotzdem seien die Hilfeleistungen nicht mit einer Psychotherapie gleichzusetzen, die sich an einer anerkannten Methode orientiere, da sie primär darauf abzielten, dass die Beschwerdeführerin die alltäglichen Aufgaben wieder bewältigen könne. 4.2 Der Bedarfsplan der Spitex C.___ vom 11. März 2003 (Urk. 3/33) zeigt, dass sich der Einsatz der Spitex insbesondere darauf konzentrierte, bei der Haushaltführung die Initiative zu übernehmen, die Beschwerdeführerin beim Kochen zu unterstützen und dafür zu sorgen, dass keine Selbstverletzungen passierten, und in den Bereichen "Zeit gestalten/Verantwortung übernehmen" und "Beziehungen gestalten/Lebenssinn geben" motivierend und unterstützend zu wirken. 5. 5.1 Weder der Einsatz von B.___, soweit er über die reine Körperpflege hinausgeht, noch derjenige der Spitex C.___ kann als Leistung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a bis lit. c Ziff. 1 KLV qualifiziert werden. Unter diesen Titeln fällt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin daher ausser Betracht. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin kann die Motivation und Unterstützung, die die Beschwerdeführerin durch B.___ und die Spitex erfahren hat, aber auch nicht als psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung betrachtet werden. Denn das Ziel war nicht die Behandlung und Heilung der Krankheit als solcher, sondern lediglich die Unterstützung der Beschwerdeführerin bei der Bewältigung der krankheitsbedingten Auswirkungen im Alltag. Es kann daher auch nicht gesagt werden, eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung würde nur dann begründet, wenn der Einsatz von zugelassenen Leistungserbringern geleistet worden wäre. Zu prüfen ist somit, im Sinne der Argumentation der Beschwerdeführerin, ob die von B.___ und der Spitex C.___ erbrachten Leistungen unter den Begriff der psychiatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV fallen. 5.2. Das Sozialversicherungsgericht hat im Urteil F. vom 23. Juni 2004, KV.2003.00096, in eingehender Würdigung der Materialien, der Entstehungsgeschichte und der bisher ergangenen Rechtsprechung (BGE 125 V 297; RKUV 2001 Nr. KV 186 S. 471) sowie in Auslegung der Bestimmung erkannt, dass der Verordnungsgeber klar zwischen der Grundpflegebedürftigkeit, welche auf somatischen Gründen beruht, und derjenigen, welche auf psychischen Gründen basiert, unterscheiden wollte, und dass unter der psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht nur eine in zeitlicher Hinsicht erhöhte somatische Grundpflege zu verstehen ist. Vielmehr besteht die psychiatrische und psychogeriatrische Grundpflege vor allem aus helfender, beratender, überwachender und führender Präsenz durch Pflegepersonen, wodurch längerdauernde Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken vermieden werden sollen. 5.3 Die Grundpflege, welche von der Behandlungspflege als der Durchführung von Massnahmen zur Erreichung eines medizinischen Behandlungsziels zu unterscheiden ist, bezweckt die Aufrechterhaltung der allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen (Hardy Landolt, Pflegerecht, Band I, Bern 2001, N 39). Neben dem seelischen Zuspruch sind in der Hauptsache jene Handreichungen und Handlungen darunter zu verstehen, welche die versicherte Person selbst ohne Unterstützung vornehmen würde, wenn sie über die nötige Kraft, den Willen oder das Wissen verfügen würde (Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). 5.4 Wie sich aus den Berichten von Dr. A.___ und dem Bedarfsplan der Spitex C.___ ergibt, wurde die Beschwerdeführerin vor allem bei der Bewältigung des Tagesablaufs beraten, beim Kochen und Ordnunghalten unterstützt und zur Übernahme von Eigenverantwortung angehalten. Diese Leistungen sind daher der Grundpflege im oben beschriebenen Sinn zuzurechnen und als psychiatrische Grundpflegemassnahmen unter Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu subsumieren. 5.5 Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten (Urk. 1 S. 6), von der Spitex C.___ im Zeitraum von Januar bis April 2003 erbrachten Leistungen basieren auf den ärztlichen Anordnungen vom 18. November 2002 (Urk. 3/16) und vom 23. Januar 2003 (Urk. 3/17 und 8/4) und auf der Bedarfsabklärung vom 11. März 2003 (Urk. 3/33). Als im Mai 2003 wieder B.___ der Betreuung der Beschwerdeführerin übernahm, stellte Dr. A.___ der ärztliche Verordnung vom 28. Mai 2003 (Urk. 3/19) aus, mit der er weiterhin nebst der von der Beschwerdegegnerin vergüteten einen Wochenstunde für die Körperpflege eine Stunde pro Woche für die psychiatrische Grundpflege anordnete. Diese Verordnung, die nicht befristet war, lief im November 2003 aus (Art. 8 Abs. 6 lit. b KLV). Am 31. Oktober 2003 hatte Dr. A.___ daher eine weitere ärztliche Verordnung ausgestellt, mit der er erneut die Betreuung der Beschwerdeführerin durch B.___ während zwei Stunden in der Woche anordnete (Urk. 12/1). Diese Verordnung hatte bis Ende April 2004 Gültigkeit (Art. 8 Abs. 6 lit. b KLV). Damit sind auch die formalen Erfordernisse für die Übernahme der Kosten für die psychiatrische Grundpflege der Beschwerdeführerin erfüllt. Da an der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Massnahme gestützt auf die Ausführungen von Dr. A.___ im Schreiben vom 1. September 2003 (Urk. 3/34), wonach eine weitere Hospitalisation der Beschwerdeführerin bislang durch das gute Ineinandergreifen von Psychotherapie, adäquater Medikation und qualifizierter psychiatrischer Grundpflege habe vermieden werden können, nicht zu zweifeln ist, ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die psychiatrische Grundpflege der Beschwerdeführerin im Rahmen der ärztlichen Anordnung zu bejahen. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen. 6. Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde werden die angefochtenen Einspracheentscheide vom 12. und 13. August 2003 aufgehoben, und die Helsana Versicherungen AG wird verpflichtet, für die von Januar 2003 bis Ende April 2004 gemäss ärztlicher Anordnung erbrachten Hauspflegeleistungen für die psychiatrische Grundpflege der Beschwerdeführerin Kostenvergütung zu leisten. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Christoph Lüthy - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).