Ersatz eines Magenbandes durch einen Magenbypass. Rückweisung zur Prüfung der dafür notwendigen Voraussetzungen. Austauschbefugnis.

1.

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen noch nicht anwendbar, zumal sich der zu beurteilende Sachverhalt (Kostengutsprachegesuch, operativer Eingriff) schwergewichtig noch unter dem alten Recht verwirklicht hat.

Es bleibt indes darauf hinzuweisen, dass die nachfolgend zitierten materiellen Bestimmungen mit dem Inkrafttreten des ATSG keine Änderung erfahren haben.

2.

2.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), in Kraft seit 1. Januar 1996, verpflichtet die Krankenversicherer der obligatorischen Versicherung, die Kosten für Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgehaltenen Voraussetzungen zu übernehmen. Dazu gehören unter anderem die Kosten für die durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungspflicht der Krankenversicherer ist im Weiteren beschränkt durch Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach Art. 25 bis 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2), wobei sie, ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat unter anderem die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 33 Abs. 3 KVG bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 Satz 1 KVG), wobei er die Aufgaben nach den Abs. 1 bis 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Nach Ausschöpfung dieser Subdelegationskompetenz durch den Bundesrat (vgl. Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Rahmen der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) unter anderem die in Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG (beziehungsweise Art. 33 lit. a und c KVV) angesprochenen Leistungen bezeichnet und die Voraussetzungen sowie den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1).

2.2

Nach Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV in der ab 1. Januar 2000 gültigen Fassung sind operative Adipositasbehandlungen bei folgenden kumulativen Indikationen zu übernehmen:

a) Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin.

b) Der Patient oder die Patientin darf nicht älter sein als 60 Jahre.

c) Der Patient oder die Patientin hat einen Bodymass Index (BMI) von mehr als 40.

d) Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

e) Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe-Syndrom; Dyslipidämie; degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie (...)

f) (...)

g) (...)

3.

3.1

Die Krankenkasse stellt sich - unter anderem gestützt auf die Urteile der Versicherungsgerichte der Kantone Aargau vom 26. April 2000 in Sachen S. und vom 24. Mai 2000 in Sachen E. sowie Solothurn vom 11. September 2002 in Sachen I. (Urk. 8/12-14) - auf den Standpunkt (Urk. 2, 7 und 18), die Voraussetzungen für die beantragte Kostenübernahme gemäss KLV seien nicht erfüllt. Die Voraussetzungen müssten im Zeitpunkt des Eingriffs erfüllt sein; weder habe der Beschwerdeführer eine zweijährige Therapie zur Gewichtsreduktion durchgeführt, noch habe er seit der Operation im Juli 1998 je einen Bodymassindex von über 40 aufgewiesen. Damit entfalle eine Leistungspflicht für die Kosten der neuen Implantation eines Magenbypasses. Einzig die Kosten für die Entfernung des im Juli 1998 eingesetzten Magenbandes seien von der Krankenkasse zu übernehmen.

3.2

Dem lässt der Beschwerdeführer entgegenhalten (Urk. 1 und 14), nachdem sich das Gewicht nach dem Einsetzen des Magenbandes bis zum 30. November 2001 kontinuierlich bis auf 104,8 kg habe reduzieren lassen, sei dieses ab diesem Zeitpunkt stetig angestiegen. Grund dafür sei eine sekundäre Bandintoleranz mit nächtlichen Aspirationen. Insbesondere wegen des zunehmend entgleisenden Diabetes mellitus und einer progressiven Oesophagusdilatation sei die neue Operation notwendig geworden. Ausserdem sei anlässlich der Konsultation vom 23. Dezember 2002 ein subsplenischer Abszess festgestellt worden, der einen Spitalaufenthalt vom 26. bis zum 29. Dezember 2002 erforderlich gemacht habe. Schliesslich habe er sich vom 5. bis zum 8. August 2003 einem weiteren Korrektureingriff unterziehen müssen.

4.

4.1

Vorweg ist darauf hinzuweisen, dass Ansprüche aus Zusatzversicherungen gemäss VVG nicht Gegenstand des Beschwerdeverfahrens bilden. Soweit solche geltend gemacht werden, ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

Im Weiteren ist auch festzuhalten, dass der erneute Spitalaufenthalt vom 5. bis zum 12. August 2003 (Urk. 3/18) nicht Gegenstand des Verfahrens bildet, da diese Kosten nach Erlass der Verfügung vom 17. Januar 2003 entstanden sind.

4.2

Obwohl die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 17. Januar 2003 die von ihr ursprünglich anerkannte Leistungspflicht hinsichtlich der Kosten der ersten, am 2. Juli 1998 durchgeführten Magenbandoperation in Frage stellte, bildet die Rechtmässigkeit jener Leistungen nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Die Beschwerdegegnerin prüfte damals die Voraussetzungen und leistete Kostengutsprache, worauf der Eingriff durchgeführt wurde und der Gesundheitsschaden behoben werden konnte. Aufgrund der Akten ist erstellt, dass der Beschwerdeführer sein Gewicht, das im Zeitpunkt der ersten Operation 121,2 Kilogramm betragen hatte, bis Ende 2001 auf 104,8 Kilogramm senken konnte (Urk. 3/7a). Die Intras nahm denn auch die in der Verfügung vom 13. Januar 2003 aufgeworfene Frage im angefochtenen Einspracheentscheid - zu Recht - nicht mehr auf, und weder verfügte sie eine Wiedererwägung ihres Entscheides, noch eine Rückforderung ihrer Leistungen.

4.3

4.3.1

Streitig und zu prüfen ist hingegen die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hinsichtlich der zweiten Operation, nämlich der Implantation des Magenbypasses, und des damit verbundenen Spitalaufenthaltes vom 29. September bis zum 26. Oktober 2002.

4.3.2

Die Krankenkasse hat nicht geprüft, ob das Magenband tatsächlich aus medizinischen Gründen ersetzt werden musste. Vielmehr geht ihre Argumentation hauptsächlich in die Richtung, sie habe schon die Kosten der Implantation des Magenbandes 1998 zu Unrecht übernommen. Deshalb müsse sie auch für dessen Ersatz nicht aufkommen.

Hiezu steht zunächst die Tatsache im Widerspruch, dass die Beschwerdegegnerin die Entfernung des Magenbandes vollumfänglich finanziert hat. Ferner hatte der Versicherte seinerzeit auch mit Zustimmung der Krankenkasse das Magenband einsetzen lassen. Nicht nur die Verfügung betreffend Kostengutsprache ist vollzogen, sondern auch der Eingriff am Versicherten mit den damit verbundenen erheblichen Konsequenzen. Es widerspricht nun bei diesen Verhältnissen dem Grundsatz von Treu und Glauben, die Leistungspflicht für den Ersatz des Magenbandes mit der Begründung zu verneinen, schon die Voraussetzungen für die Implantation seien nicht gegeben gewesen, weshalb auch dessen Ersatz nicht zu übernehmen sei. Denn mit der Übernahme der Implantation hat die Krankenkasse diesbezüglich eine vertrauensbildende Grundlage geschaffen, auf die sie nun nicht zurückkommen kann, indem sie die seinerzeitigen Voraussetzungen verneint.

Zu prüfen ist vielmehr, ob die Voraussetzungen gegeben waren, um das Magenband zu ersetzen, und zwar nicht durch ein anderes Magenband, sondern durch einen Magenbypass. Die Leistungspflicht in Bezug auf diesen Magenbypass könnte höchstens dann zur Diskussion stehen, wenn eine entsprechende Mass-nahme im Sinne eines bariatrisch-chirurgischen Eingriffes ohnehin nicht mehr nötig oder aber die erneute Implantation eines Magenbandes wirksamer, wirtschaftlicher und zweckmässiger gewesen wäre. Da es dabei um den Ersatz einer von der Krankenkasse bereits bewilligten medizinischen Massnahme geht, ist somit nicht mehr zu prüfen, ob die Voraussetzungen einer erstmaligen operativen Adipositasbehandlung erfüllt sind, sondern bedeutsam ist die Frage nach dem Ersatz des Magenbandes durch einen Magenbypass, welche nach andern als den in Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV angeführten Kriterien zu beurteilen ist.

4.4

Im Kostengutsprachegesuch vom 9. Oktober 2002 (Urk. 3/14) berichtete Dr. A.___ von einem recht guten Ergehen nach dem laparoskopischen Einsetzen des SAGB. Bei zunehmender Entgleisung des Diabetes mellitus im Rahmen eines metabolen Syndroms habe das Band entfernt und ein Magenbypass implantiert werden müssen.

Seinem Bericht vom 10. November 2002 (Urk. 3/9) ist zu entnehmen, dass sich eine schwere sekundäre Bandintoleranz mit rezidivierenden Aspirationen eingestellt habe, was zu einer Gewichtszunahme bis 127 Kilogramm geführt habe. Gleichzeitig sei auch der Diabetes mellitus, der bei einem Gewicht von 110 Kilogramm gut eingestellt gewesen sei, entgleist, und es seien insgesamt dreierlei Medikamente sowie Insulin notwendig geworden, um den Blutzuckerspiegel wieder einzustellen.

4.5

Aktenmässig ist erstellt, dass das Gewicht nach einer systematischen Reduktion ab dem Zeitpunkt der ersten Operation im Juli 1998 bis Ende 2001 ab Januar 2002 wieder anstieg (vgl. den Gewichtsverlauf; Urk. 3/7a und 3/8), wobei keine Aussagen über die Gründe der Gewichtszunahme vorliegen. Wog der Beschwerdeführer am 7. Juli 1998 121,2 Kilogramm, betrug sein Gewicht am 31. Dezember 2001 noch 104,8 Kilogramm. Ab Januar bis August 2002 kam es dann wieder zu einer Gewichtszunahme von knapp 17 Kilogramm auf 121,7 Kilogramm (Urk. 3/7a). Hernach ist bis zum (zweiten) operativen Eingriff im September 2002 nur noch eine leichte Reduktion auf 120,4 Kilogramm zu verzeichnen. Bei seiner Entlassung aus der Klinik C.___ wog der Beschwerdeführer 107,7 und im Juni 2003 betrug sein Gewicht lediglich noch 81,1 Kilogramm (Urk. 3/8). Seit dem Einsetzen des Magenbypasses konnte der Beschwerdeführer offenbar sein Gewicht mit Schwankungen im Bereich zwischen 85 und 90 Kilogramm halten (Urk. 15).

Weiter ergibt sich aus den Akten, dass offensichtlich Komplikationen die Entfernung des SAGB und die Implantation eines Magenbypasses notwendig machten (Urk. 3/13). Den Berichten von Dr. A.___ (Urk. 3/9, 3/13 und 3/14) lassen sich indes keine Angaben über die Ursachen der von ihm angeführten Bandintoleranz, der damit verbundenen nächtlichen Aspirationen und deren Auswirkungen respektive über den Zusammenhang der Beschwerden mit der Bandintoleranz entnehmen. Unklar ist sodann auch, weshalb es plötzlich zu einem grösseren Gewichtsanstieg kam. Gemäss den Ausführungen von Dr. A.___ sollen die nächtlichen Aspirationen dafür verantwortlich gewesen sein (Urk. 3/13), welche bereits zu beginnenden Lungenentzündungen geführt hätten (Urk. 1 S. 9).

War dem Beschwerdeführer im Juli 1998 ein sogenanntes "Swedish Adjustable Gastric Band" implantiert worden, so wurde dieses nicht durch ein Magenband gleicher Art ersetzt. Vielmehr wurde dem Versicherten im September 2002 ein Magenbypass implantiert. Die Gründe dafür sind nicht bekannt und aufgrund der Aktenlage kann auch die Notwendigkeit, dass das Magenband durch einen Magenbypass ersetzt werden musste, nicht schlüssig beurteilt werden.

Der angefochtene Entscheid vom 21. November 2003 ist deshalb aufzuheben, und die Sache ist zur Abklärung der genauen Umstände, welche einen Ersatz des Magenbandes notwendig machten, und insbesondere auch über die Notwendigkeit der Implantation eines Magenbypasses anstelle eines Magenbandes an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sollte es sich aufgrund dieser Abklärungen als nicht notwendig erweisen, anstelle des Magenbandes einen Magenbypass einzusetzen, wohl aber angemessen scheinen, das Magenband durch ein neues zu ersetzen, so ist auf die Austauschbefugnis hinzuweisen. Nach der Rechtsprechung kann diese grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen. Dabei geht es darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem anderen Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen. Ein Austausch von Leistungen kann dort stattfinden, wo eine teure Art der Leistungserbringung gewählt wird, obwohl eine kostengünstigere medizinisch ausreichend gewesen wäre (vgl. BGE 111 V 233 Erw. 3a; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 218).

Die Beschwerde ist daher in diesem Sinne gutzuheissen.

5.

5.1

Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann eine Beschwerde auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.

5.2

Am 9. Oktober 2002 (Urk. 3/14) wurde ein Kostengutsprachegesuch für einen stationären zweiwöchigen Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___ gestellt. In der Verfügung vom 17. Januar 2003 hielt die Beschwerdegegnerin fest, über dieses Begehren werde separat entschieden (Urk. 3/20), und sie hielt im Einspracheentscheid an diesem Standpunkt unter dem Hinweis, dass die Leistungspflicht betreffend den Magenbypass noch nicht feststehe, fest (Urk. 2 S. 2 und 11).

Ein rechtsverweigerndes Verhalten lässt sich unter diesen Umständen nicht erblicken, denn die Leistungspflicht in Bezug auf den Kuraufenthalt hängt mit der grundsätzlichen Leistungspflicht eng zusammen. Es wird daher Sache der Beschwerdegegnerin sein, im Rahmen der weiteren Abklärungen ebenfalls über den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.___ zu entscheiden. In diesem Umfang ist die Beschwerde somit abzuweisen.

6.

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG besteht Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).

Die Entschädigung zulasten der Beschwerdegegnerin ist auf Fr. 2'700.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.