KV.2005.00008
Taggeld, Arbeitsunfähigkeit
Rubrum
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Meyer
Sozialversicherungsrichter Walser
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 24. August 2009
in Sachen
A.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Yves de Mestral
Dreifuss & Partner Rechtsanwälte
Splügenstrasse 11, Postfach 2227, 8022 Zürich
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt
1.
A.___, geboren 1947, arbeitete seit 1992 als Maurer für die B.___ AG. Für krankheitsbedingten Erwerbsausfall war er im Rahmen einer Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) taggeldversichert (Urk. 8/3). Am 21. August 2002 erkrankte der Versicherte. Die Helsana richtete in der Folge Taggelder aus, bis 14. Februar 2003 auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %, vom 15. Februar bis 28. Februar 2003 auf der Basis von 50 % und hernach wiederum auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/4).
Am 24. Juli 2003 setzte die Helsana den Versicherten darüber in Kenntnis, laut vertrauensärztlicher Beurteilung sei er in der Lage, eine angepasste Tätigkeit auszuüben, weshalb er gehalten sei, in einem anderen Erwerbszweig eine angepasste Stelle zu suchen (Urk. 8/5). Mit Verfügung vom 7. August 2003 stellte die Helsana die Taggeldzahlungen per 1. Dezember 2003 ein (Urk. 8/7 S. 2 Ziff. I). An diesem Entscheid hielt sie am 21. September 2004 einspracheweise fest (Urk. 8/7).
Nachdem die Invalidenversicherung am 6. September 2004 die Zusprechung einer halben Rente ab November 2003 beschlossen hatte (vgl. Urk. 8/8), hob die Helsana den Einspracheentscheid vom 21. September 2004 wiedererwägungsweise auf und sprach dem Versicherten mit Einspracheentscheid vom 25. November 2004 in teilweiser Gutheissung der Einsprache mit Wirkung ab 1. Dezember 2003 bis zur Erschöpfung des Anspruchs am 31. August 2004 Taggeldleistungen auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % zu (Urk. 2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Januar 2005 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 12. Januar 2005 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien ihm die aufgrund seiner Arbeitsunfähigkeit zustehenden Taggeldleistungen zuzusprechen. Des Weiteren beantragte er die Sistierung des Prozesses bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens bei der Invalidenversicherung (Urk. 1).
Die Helsana beantragte in der Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2005 die Abweisung der Beschwerde. Den Sistierungsantrag unterstützte sie (Urk. 7).
Am 4. März 2005 wurde der Prozess bis zur rechtskräftigen Erledigung des noch nicht abgeschlossenen Verfahrens bei der Invalidenversicherung sistiert (Urk. 9).
Am 26. März 2009 (Urk. 13) reichte der Versicherte die rechtskräftigen Entscheide der Invalidenversicherung ein (Urk. 14/1-6). Am 11. Mai 2009 wurde das Verfahren wieder aufgenommen und ein weiterer Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 15). Am 10. Juni 2009 verzichtete der Versicherte auf eine zusätzliche Stellungnahme zur Sache (Urk. 17). Die Helsana beantragte in der Stellungnahme vom 4. August 2009 die Zusprechung von zusätzlichen Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 4'404.50. Im Übrigen hielt sie am Antrag auf Abweisung fest (Urk. 20). Am 5. August 2009 wurde die Stellungnahme dem Versicherten zugestellt (Urk. 21).
Das Gericht zieht in Erwägung
1.
Gemäss Art. 14.1 der anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Ausgabe 1. Januar 2003, Urk. 8/2) setzt die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % voraus. Gemäss Art. 15.4 der AVB ist die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf vorübergehend oder dauernd voll oder teilweise arbeitsunfähig bleibt, verpflichtet, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Der Versicherer fordert die versicherte Person zu einem zumutbaren Berufswechsel auf und macht sie auf die Rechtsfolgen aufmerksam. Die genannten Bestimmungen der AVB stehen in Übereinstimmung mit den einschlägigen gesetzlichen Normen, insbesondere mit Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und Art. 72 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG).
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, der von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 3. Dezember 2004 festgestellte Invaliditätsgrad von 50 % basiere auf nicht zureichenden medizinischen Abklärungen. Tatsächlich müsse von einer höheren Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit ausgegangen werden (Urk. 1 S. 5 ff.).
2.2
Die Beschwerdegegnerin führte aus, unbestritten sei, dass in der bisherigen Tätigkeit eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Die vertrauensärztlichen Abklärungen hätten ergeben, dass der Beschwerdeführer in der Lage sei, eine angepasste Tätigkeit zumutbarerweise im Umfang von 50 % auszuüben. Die Verwertung dieser Restarbeitsfähigkeit sei dem Beschwerdeführer entgegenzuhalten. Im strittigen Zeitraum ab 1. Dezember 2003 bestehe demgemäss Anspruch auf ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Die inzwischen rechtskräftigen Abklärungen durch die Invalidenversicherung hätten die Richtigkeit dieser Annahme bestätigt (Urk. 7 S. 5 f., Urk. 20 S. 2).
3.
3.1
Gemäss den nicht angefochtenen und demgemäss rechtskräftigen Verfügungen der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. Dezember 2008 (Urk. 14/1-6) steht dem Beschwerdeführer, soweit es den vorliegend massgebenden Zeitraum betrifft ab November 2003 bis 30. September 2004 betrifft, basierend auf einem Invaliditätsgrad von 67 % eine Dreiviertelsrente zu (Urk. 14/1-2). Basis der Bemessung der Erwerbsunfähigkeit ist gemäss Begründung zu den Verfügungen im relevanten Zeitraum eine Restarbeitsfähigkeit von 50 % für eine angepasste Tätigkeit (September 2003 bis September 2004; Urk. 14/1/5). Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer ab 1. Dezember 2003 bis 31. August 2004 zu Recht Taggelder auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % zugesprochen hat. Die Beschwerdegegnerin machte den Beschwerdeführer rechtzeitig auf seine Schadenminderungspflicht aufmerksam (vgl. Urk. 8/5). Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden.
3.2
Im angefochtenen Einspracheentscheid stellte die Beschwerdegegnerin fest, zur Vermeidung einer Überentschädigung sei die dem Beschwerdeführer im relevanten Zeitraum zustehende Invalidenrente an das Taggeld anzurechnen. Dies ist mit Blick auf Art. 69 ATSG korrekt. Auf die in der Stellungnahme vom 4. August 2009 enthaltene abschliessende Leistungsabrechnung als solche ist, diese nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids ist, vorliegend nicht weiter einzugehen. Dem Beschwerdeführer ist es unbenommen, bei der Beschwerdegegnerin eine Verfügung zu verlangen, falls er mit dem angekündigten Restzahlung im Quantitativ nicht einverstanden ist.
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid korrekt und daher die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Dispositiv
Das Gericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Yves de Mestral
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).