Zahnärztliche Behandlung. Keine Leistungspflicht für Zirkon-Implantate, die wegen Unverträglichkeit wieder entfernt werden mussten, nachdem bereits eine Goretex-Folie und ein Titan-Implantat Beschwerden verursacht hatten.

1.

Der Streitwert übersteigt den zur Beurteilung der Beschwerde in einzelrichterlicher Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer) massgeblichen Betrag von Fr. 20'000.-- nicht.

2.

2.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

2.2

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 Abs. 2 KVG nicht als Leistungserbringer aufgeführt.

2.3

2.3.1

Erbringen Zahnärzte und Zahnärztinnen zahnärztliche Leistungen im engeren Sinn, so sollen die Kosten für diese Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG überbunden werden, nämlich dann, wenn die Behandlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 lit. c). Die ausnahmsweise geltende Leistungspflicht für krankheitsbedingte zahnärztliche Behandlungen wird in Art. 17-19a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkretisiert.

2.3.2

Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 31 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Bei unfallbedingten Zahnschäden bestehen grundsätzlich keine Einschränkungen der Behandlungsmethoden (Eugster in: Eugster Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage 2006, S. 537 Rz 427).

2.4

Die Kostenübernahme nach Art. 31 KVG steht allerdings auch bei unfallbedingten zahnärztlichen Behandlungen unter der generellen Voraussetzung nach Art. 32 KVG, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Keine formelle Anspruchsvoraussetzung ist die vorgängige Kostengutsprache durch den Versicherer (Eugster, a.a.O., S. 493 Rz 290).

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/bb; 137 V 295 E. 6.1-2; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). Sie ist hinsichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.1.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007vom 3. April 2008 E. 3.3.2).

Die Frage nach der Notwendigkeit einer medizinischen Massnahme, welche durch die Voraussetzungen der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit bedingt wird, ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien zu beantworten und nicht schon zu bejahen, wenn der Versicherte oder der Arzt sie für notwendig halten. Es muss jedoch genügen, wenn es im Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahme nach objektiven medizinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig zu betrachten. Zudem beurteilt sich die Notwendigkeit einer Massnahme nach den medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Entscheidung und prospektiv - aus vorausschauender Sicht - nach der begründeten Erwartung eines bestimmten Erfolges. Medizinische Notwendigkeit oder Zweckmässigkeit bleibt daher auch dann gegeben, wenn sich die Behandlung bei Betrachtung ex post als unnötig, unzweckmässig oder erfolglos erweist. Zweckmässig ist die medizinische Massnahme jedenfalls dann, wenn sie medizinisch indiziert ist (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 494 Rz 249 f; vgl. auch BGE 131 V 78 E. 2 a.E.).

3.

3.1

Nicht strittig ist, dass die nach dem Unfall vom 29. Mai 1981 im Verlauf mit Wurzelbehandlungen, Goldaufbauten und je einer VMK-Krone versorgten Schneidezähne 11 und 21 wegen Schmerzen auf Druck im Oberkiefer neu zu sanieren waren (Urk. 7/2 S. 1 f.) und dies eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus KVG (Art. 31 Abs. 2 KVG) begründete. Hierzu bestätigte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die Kostenübernahme für eine Behandlung mit Implantaten und Implantatkronen (Schreiben vom 3. Mai 2012, Urk. 7/6, und vom 25. Juli 2012, Urk. 7/10). Bis zur festen Einheilung der Implantate musste für die Kronen ein Provisorium erstellt werden. Anstelle der eingesetzten Klebebrücke (= Maryland-Brücke, 4731 langfristige provisorische Kunststoffkrone; Urk. 7/2 S. 2 f., Urk. 7/11) übernahm die Beschwerdegegnerin hierfür nur die Kosten für ein Nylonprovisorium (4610 provisorische Kunststoffprothese, Urk. 7/12 S. 1, Urk. 7/21 S. 1).

Von den angefallenen Kosten hat die Beschwerdegegnerin von den zahnärztlichen Folgebehandlungen für die Zähne 11 und 21 durch Dr. Y.___ gemäss dem angefochtenen Einspracheentscheid die Rechnung vom 9. Januar 2013 bezüglich der Behandlung vom 16. Januar bis 29. November 2012 im Betrag von Fr. 3‘207.30 (Urk. 7/12) und die Rechnung vom 12. Juni 2013 betreffend den Behandlungszeitraum vom 10. Januar bis 17. April 2013 im Betrag von Fr. 2‘860.60 (Urk. 7/14), insgesamt Fr. 6‘067.90 übernommen (Urk. 2 S. 1). Für das Jahr 2012 erstattete die Beschwerdegegnerin damit die Kosten für die Extraktion der ehemaligen Stiftzähne 11 und 21, eine Knochenaugmentation, eine provisorische Kunststoffprothese und das Einsetzen der Goretex-Membran-Folie (Urk. 7/12). Bezüglich der Behandlung im Jahr 2013 beglich sie mit der Rechnung vom 12. Juni 2013 die Entfernung der Goretex-Membran-Folie und das Einsetzen von Titanschrauben (Urk. 7/14).

Zusätzlich erklärte sich die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid damit einverstanden, ohne Anerkennung einer Rechtspflicht die Entfernung der Titan-Implantate und das Rezementieren des Provisoriums (Klebebrücke) zu übernehmen. Diese Kosten habe sie bereits mit der Rechnung von Dr. Y.___ vom 10. Dezember 2013 am 12. Dezember 2013 beglichen (Urk. 2 S. 2). Gemäss der Rechnung von Dr. Y.___ vom 10. Dezember 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin mit dem massgeblichen Tarif von Fr. 3.10 pro Taxpunkt (Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung [UV/MV/IV-Tarif] über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen, sogenannter Suva-Tarif) beliefen sich die Kosten für die Entfernung der Titan-Implantate und das Rezementieren der Klebebrücke auf Fr. 581.25 (Urk. 7/26). Insgesamt hat die Beschwerdegegnerin somit Kosten für die unfallbedingte Folgebehandlungen von Fr. 6‘649.15 (Fr. 6‘067.90 + Fr. 581.25) übernommen.

3.2

3.2.1

Strittig und zu prüfen ist allein, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht für die zahnärztlichen Behandlungen vom 30. April bis 18. Mai 2013 für das Einsetzen der Zirkonschrauben (Zeramex; 30. April 2013) und deren Entfernen (14. Mai 2013) samt Wundbehandlung und erneutes Rezementieren der Klebebrücke (7. und 18. Mai 2013, Urk. 7/15) verneint hat. Dr. Y.___ stellte der Beschwerdeführerin für diese Leistungen am 9. Dezember 2013 mit einem Taxwert von Fr. 3.70 pro Taxpunkt den Betrag von Fr. 2‘926.65 (506.5 Taxpunkte à Fr. 3.70 zuzüglich Materialauslagen von Fr. 1‘052.--) in Rechnung (Urk. 7/25). Die Rechnung von Dr. Y.___ vom 24. Februar 2014 zuhanden der Beschwerdegegnerin umfasst dieselben Leistungen, wurde aber korrekt mit dem im KVG-Bereich massgeblichen Taxwert von Fr. 3.10 versehen und beläuft sich auf Fr. 2‘532.85 (Urk. 3/11).

3.2.2

Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, der Vertrauensarzt Dr. Z.___ sei zum Schluss gekommen, dass aufgrund des Verlaufs ein möglicher Zusammenhang zwischen dem Einsetzen eines Fremdkörpers und den nachfolgenden Beschwerden auf der Hand gelegen habe. Deshalb hätte vor dem Einsetzen der Zeramex-Implantate eine Abklärung der Verträglichkeit gemacht werden müssen. Auf diese Weise hätten das Einsetzen der Implantate und deren Entfernung verhindert werden können. Eine zeitliche Dringlichkeit zur Behandlung habe nicht bestanden und es hätte zudem rechtzeitig ein Kostengutsprachegesuch gestellt werden können. Für diese unnötigen Arbeiten und Auslagen könne daher aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kein Ersatz geleistet werden. Die Kosten für die Entfernung der Titan-Implantate und das Rezementieren des Provisoriums seien im Übrigen nur entgegenkommenderweise übernommen worden. Genehmigt gewesen sei nur ein abnehmbares Provisorium (Urk. 2 S. 2).

3.2.3

Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, laut dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 3. Mai 2012 (Urk. 7/6) seien ihr im Rahmen der Folgebehandlung zum Unfall vom 29. Mai 1981 Implantate mit Implantatkronen zugesprochen worden. Nach der Entfernung der Titan-Implantate seien Zeramex-Implantate die einzige mögliche Alternative für Implantate gewesen. Um ein Zuwachsen der Löcher und eine neue Bohrung zu vermeiden, seien die Zeramex-Implantate so schnell als möglich eingesetzt worden. Dass es erneut zu Schwindel kommen würde, sei nicht voraussehbar gewesen, weil sie angenommen hätten, der Schwindel sei durch das Metall ausgelöst worden. Denn auch die Goretex-Folie sei mit Titan verstärkt gewesen. Dr. Y.___ sei daher von einer Metallallergie ausgegangen. Eine solche sei sehr schwer nachzuweisen, wie ihr ihre Hausärztin Dr. A.___ bestätigt habe. Da es nun seit einigen Jahren mit dem Zeramex ein neues Material gebe, das kein Metall enthalte, seien die Zeramex-Implantate ein letzter Versuch gewesen, um Implantate einzusetzen. Dr. Y.___ habe die Zeramex-Implantate wieder entfernt, weil der Schwindel so stark geworden sei, dass sie es nicht mehr ausgehalten habe. Im Nachhinein sei klar geworden, dass sie an einer Fremdkörperunverträglichkeit im Oberkiefer leide. Da ein Entscheid über ein Kostengutsprachegesuch bei der Beschwerdegegnerin mehrere Monate dauere, habe nicht genügend Zeit bestanden, um ein solches Gesuch zu stellen. Denn die Löcher wären in dieser Zeit zugewachsen, was nicht zeckmässig gewesen wäre. Auch Dr. med. B.___ habe die Vorgehensweise von Dr. Y.___ als richtig bestätigt; auch er hätte Zeramex-Implantate eingesetzt. Dr. Y.___ habe seine Pflicht als Zahnarzt, die für sie bestmögliche Lösung zu suchen, somit erfüllt. Zudem sei sie aufgrund ihres Berufes als Sprachlehrerin an einem Gymnasium darauf angewiesen mit den künstlichen Zähnen gut artikulieren zu können und ein ästhetisch ansprechendes Gebiss zu haben, was mit den Implantaten am besten realisierbar gewesen wäre (Urk. 1, Urk. 10).

4.

4.1

Für die Leistungspflicht für Kosten der zahnärztlichen Behandlung ist es - da dies keine Anspruchsvoraussetzung ist (Eugster, a.a.O., S. 493 Rz 290) - nicht relevant, dass vor der Behandlung mit Titan- und Zeramex-Implantaten keine neuen Kostenvoranschläge vorgelegt wurden.

4.2

Von den massgeblichen Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 32 KVG (wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich) ist das Kriterium der Wirksamkeit zu bejahen. Denn der Einsatz von Zeramex-Zirkonschrauben ist zur angestrebten (Re)Sanierung der Schneidezahn-Lücken 11 und 21 unstrittig gemeinhin geeignet und die möglichst vollständige Wiederherstellung deren Funktionen (Abscheren von Nahrung, Aussprache, Platzhalter) hiermit objektiv erreichbar.

4.3

4.3.1

Das Kriterium der Zweckmässigkeit, mithin die Frage, ob die gewählte und durchgeführte Behandlungsmethode mit einer Zeramex-Zirkonschraube im Fall der Beschwerdeführerin objektiv mit einem vertretbaren Verhältnis von Risiko und Nutzen nach medizinischen Kriterien gemessen am angestrebten Heilerfolg geeignet war, die körperliche Beeinträchtigung, nämlich die Zahnlücken 11 und 21 - als unerlässlicher Teil der Gesamtbehandlung - möglichst vollständig zu beseitigen, ist prospektiv, das heisst aus vorausschauender Sicht nach der begründeten Erwartung des angestrebten Erfolges zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2; Eugster, a.a.O., S. 494 f. Rz 293 ff. und S. 588 Rz 568). Unter den wirksamen und zugelassenen Anwendungen hat der Arzt somit jene zu wählen, welche prognostisch beurteilt, im konkreten Fall am besten geeignet ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Eugster, a.a.O., S. 493 Rz 290).

Vorliegend ist folglich entscheidend, ob nach der Entfernung der Titanschraube am 13. April 2013 und vor dem Eingriff vom 30. April 2013 aus objektiver Sicht zu erwarten war, dass der Einsatz der Zeramex-Zirkonschrauben bei der Beschwerdeführerin das gewünschte Ergebnis der Installation dauerhafter (Kronenträger-)Implantate begründen werde.

4.3.2

Der Vertrauensarzt Dr. Z.___ führte in der Stellungnahme vom 27. Oktober 2013 hierzu aus, jedes Mal, wenn irgendein Fremdkörper (Membran, Titan, Zirkon) bei der Beschwerdeführerin eingesetzt werde, bekomme sie Probleme. Sobald das Material entfernt sei, seien die Beschwerden weg. Die Kosten für die Implantation mit Zirkon-Implantaten und deren Entfernung seien nicht zu vergüten, da (vorab) keine Abklärung bezüglich Verträglichkeit gemacht worden sei. In Zukunft seien die Kosten für eine Brücke von 13, 12 auf 22, 23 in der Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu übernehmen. Falls die Beschwerdeführerin auch damit Probleme habe, was höchstens wegen der Raphe mediana der Fall sein könne, könne immer noch zwischen 11 und 21 separiert werden (Urk. 7/23).

Dr. Z.___ ging damit implizit und nachvollziehbar davon aus, dass aufgrund der zahnmedizinischen Vorgeschichte der Beschwerdeführerin eine Fremdkörperunverträglichkeit absehbar gewesen sei und nicht ohne vorgängige Abklärung hätte erwartet werden dürfen, dass die Zeramex-Zirkonschrauben von der Beschwerdeführerin vertragen würden und damit als Implantate geeignet seien. Auch wenn vor dem Einsetzen der Zeramex-Implantate eine allgemeine Fremdkörperunverträglichkeit im Oberkiefer nicht bereits als solche von den Ärzten diagnostiziert worden war, lagen aufgrund der Reaktionen nach dem Einfügen der Goretex-Folie und der Titanschraube im Oberkiefer genügend Hinweise darauf vor, dass die Beschwerdeführerin Implantate im vorderen Oberkiefer an der Stelle, wo zuvor wegen auftretender Beschwerden bereits die Stifte mit VMK-Kronen entfernt werden mussten, nicht verträgt. Auch war angesichts des Umstandes, dass nach dem Einsetzen der Goretex-Folie und der Titanschraube vor allem vegetative Beschwerden (Schwindel, Sehstörungen, Jucken an der Oberlippe; Urk. 7/16) auftraten, nicht ohne Weiteres eine Allergie oder Unverträglichkeit auf Titan oder deren Legierung anzunehmen. Es kann bei gegebener Sachlage daher nicht gesagt werden, dass der Zahnarzt im Sinne des Kriteriums der Zweckmässigkeit jene Behandlung gewählt hat, welche prognostisch beurteilt, im konkreten Fall am besten geeignet war, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken. Denn das Einsetzen eines Implantates als Zahnersatz bedingt, dass sichergestellt ist, dass dieses den Behandlungszweck erfüllt. Das Einsetzen von Zeramex-Implantaten war unter den gegebenen Umständen dagegen mit einem Risiko verbunden, das indes nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen ist, auch wenn zu Beginn der Gesamtbehandlung, mithin vor dem Einsetzen der Goretex-Folien und der vegetativen Beschwerden, die Kostenübernahme für zwei Implantate mit Implantatkronen für den Ersatz der Zähne 11 und 21 bestätigt worden war (Schreiben vom 3. Mai 2012, Urk. 7/6, und vom 25. Juli 2012, Urk. 7/10).

4.4

Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen vom 30. April bis 18. Mai 2013 für das Einsetzen und Entfernen der Zeramex-Zirkonschrauben gemäss der Rechnung von Dr. Y.___ vom 9. Dezember 2013 im Betrag von Fr. 2‘926.65 (Urk. 7/25) respektive vom 24. Februar 2014 im Betrag von Fr. 2‘532.85 (Urk. 3/11) zu Recht verneint. Alle weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin führen zu keiner anderen Betrachtungsweise. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.