Mammareduktionsplastik. Leistungspflicht der Krankenkasse verneint.

1.1

Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

1.2

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ambulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (lit. a Ziff. 1) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2).

1.3

Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat (Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/aa) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis).

1.4

Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5ac mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c).

1.5

Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1).

2.

2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.

2.2

Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Entscheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Nacken- und Rückenbeschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei (Urk. 2 S. 5 Ziff. 4). Gemäss Operationsbericht seien ausserdem lediglich 310 Gramm Gewebe pro Seite entfernt worden, weshalb aufgrund des deutlichen Unterschreitens der 500 Gramm-Marke nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden als überwiegend von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen würden (S. 5 Ziff. 3; Urk. 12 S. 2 f.).

2.3

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, Dr. Z.___ habe in seinem Gesuch um Kostengutsprache festgehalten, dass sie an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer Halswirbelsäule (HWS) leide und das Gewicht der Mammae diese Schmerzsymptomatik vermutungsweise verstärke. Die Mammareduktionsplastik könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken (Urk. 1 S. 4 Ziff. 3). Auch Dr. B.___ habe festgehalten, dass die Mammareduktionsplastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule (LWS) mit Folgen indiziert gewesen sei. Die Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduktion stark verbessert (S. 4 Ziff. 4). Das Ziel des Eingriffs sei einzig die Behebung der Beschwerden gewesen. Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammareduktion sei sodann durch den Bericht von Dr. B.___ klar erstellt. Ästhetische Motive für den Eingriff hätten nicht vorgelegen (S. 4 Ziff. 6).

3.

3.1

Dr. med. Z.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Klinik A.___, nannte im Gesuch um Kostengutsprache vom 3. März 2014 (Urk. 13/3) folgende Diagnosen (S. 1):

- Mammahypertrophie beidseits

- Status nach Mammareduktionsplastik in den C.___ vor 25 Jahren

- chronisches Schmerzsyndrom Halswirbelsäule (HWS) bei

- schwerer Arthrose, Status nach Operation

Er führte aus, dass die 59-jährige, leicht adipöse Beschwerdeführerin (62.7 kg, 160 cm, BMI 24.5) an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer HWS leide. Seit 2003 fänden regelmässig Physiotherapiesitzungen statt, welche die Symptomatik nur beschränkt beeinflussen könnten. Aufgrund der bestehenden Mammahypertrophie sei vom Hausarzt die Vermutung geäussert worden, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Dies bestätige sich laut Beschwerdeführerin, da sie eine erhebliche Linderung erfahre, wenn sie ihre Brüste bilateral anhebe (S. 1).

Die Mammareduktionsplastik könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken. Es bestehe deshalb eine gute Indikation für diese Operation. Dabei könnten mindestens 500 Gramm pro Seite entfernt werden (S. 2).

3.2

Dr. Z.___ führte im Operationsbericht vom 8. April 2014 (Urk. 13/5a) aus, dass die Beschwerdeführerin an chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen im HWSBereich bei Arthrose leide und durch die Gewichtsreduktion der Mammae die Symptomatik verbessert werden solle. Der Beschwerdeführerin seien pro Seite je 310 Gramm Gewebe entfernt worden.

3.3

Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 2. April und am 26. Mai 2014 Stellung (Urk. 13/6) und führte aus, dass die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWSArthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe. Wahrscheinlich komme es beim Anheben der Brüste durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS, das Gewicht der Brüste sei unterhalb der HWS jedoch das gleiche. Eine Indikation zur Verkleinerung der Brüste sei beim beschriebenen Leidensbild nicht WZW-konform. Die Beschwerden seien ausschliesslich durch die HWSArthrose bedingt. Die Arthrose an der HWS verursache die genannten Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit unabhängig des Brustgewichts. Somit sei die Verkleinerung der Brüste sicher nicht WZW-konform.

3.4

Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie, nahm am 1. Juli 2014 Stellung (Urk. 3 = Urk. 13/10) und führte aus, dass die Mammareduktionsplastik aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule mit Folge einer Spondylarthrose, Nackenschmerzen und Rückenblockaden indiziert gewesen sei. Diese Nackenschmerzen hätten sich nach der Mammareduktion stark verbessert und es sei zu hoffen, dass dadurch auf einen schweren HWS-Eingriff verzichtet werden könne. Das gleiche gelte auch für die LWSSymptomatik, da diese sehr von der HWS-Haltung abhängig sei.

3.5

Dr. B.___ berichtete sodann am 8. September 2014 (Urk. 10/2) und nannte folgende Diagnosen (S. 1):

- bei L4/5 akzentuierte Osteochondrose mit Diskusbulging L4/5 und minimale Ventralkompression des Duralsacks. Bei L1/2 auch minimale Pseudolisthese L1/2, L3/4 und L4/5 und bei L5/S1 Bulging-Disc mit Osteochondrose Typ 2 nach Modic

- Status nach Facettengelenksinfiltration und Status nach Hüftinfiltration

- Wunddehiszenz linke Brust nach plastischer Chirurgie der Brust

- Verdacht auf Inpinchment-Problematik beider Hüften

- progrediente Wurzelkompression L5 rechts und teilweise auch L4 links

Sie führte aus, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Infiltration gehabt habe, weil sich die Schmerzen im Dermatom L5 rechts und L4 links verschlechtert hätten (S. 1). Priorität habe im Moment eine Rückenoperation mit mikrochirurgischer Dekompression L4/5 von rechts her, mit dem Ziel, den Nerv L5 rechts zu dekomprimieren. Die Nackenbeschwerden hätten sich nach der Mammaplastik und –reduktion stark verbessert (S. 2).

3.6

Vertrauensarzt Dr. D.___ nahm am 9. September 2014 erneut Stellung (Urk. 13/16) und führte aus, dass die neurochirurgische Stellungnahme voneinander unabhängige medizinische Aussagen enthalte, welche hinsichtlich der Kausalitätsprüfung keinen Sinn ergeben würden. Eine falsche Haltung stelle keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten dar, zumal 50 % der Bevölkerung Haltungsanomalien aufweisen würden. Ein „schwerer HWSEingriff“ sei ein schwammiger Begriff. Dass die Beschwerden nach der Mammareduktionsplastik besser würden, sei möglich, jedoch werde dies medizinisch aufgrund der HWS-Arthrose nicht von Dauer sein. Arthrosen würden einen schwankenden Verlauf aufweisen, woran auch die Mammareduktion nichts zu ändern vermöge. So würden kleinere Brüste nicht arthroseprotektiv wirken. Die LWS habe mit den Brüsten bezüglich der Schmerzen nichts zu tun, hier bestehe nicht einmal die Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs. Dass Schmerzen bei Arthrose schwankend seien und sich die Operationsindikationen auch ohne die Mammareduktion bei Zögern oder Zuwarten wieder ändern, sei in der operativen Medizin Gang und Gäbe. Aus obigen Gründen könne vorliegend hiervon keinerlei Anspruch bezüglich rückwirkender WZW-Anerkennung abgeleitet werden. Es benötige keine weiteren Abklärungen mehr.

3.7

Dr. B.___ nahm am 13. November 2014 Stellung (Urk. 10/1) und führte aus, dass die Beschwerdeführerin bereits eine Versteifung C4/5 und C5/6 mit Cages am 27. Januar 2003 habe operieren lassen müssen. Jetzt gebe es eine Einengung des Foramen rechts auf Höhe C3/4, wo es auch eine Bulging Disc und eine beginnende epifusionelle Stenose habe. Die Mammareduktionsplastik mit Verkleinerung des Brustvolumens sei absolut indiziert gewesen und zwar zur Vorbeugung einer Verschlechterung der HWS-Situation mit Folge einer erneuten Operation auf Etage C3/4, wo im MRI der HWS schon eine Schädigung dokumentiert sei. Der Schaden an der HWS sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mit den zu schweren Brüsten in Verbindung zu bringen, wegen der schlechten Haltung der Beschwerdeführerin und der progressiven Kyphosierung der HWS.

4.

4.1

Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 8. April 2014 eine Mammahyperplasie bestand.

Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahyperplasie verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Lendenbereich zur Diskussion stehen.

4.2

Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmittelbar vor dem operativen Eingriff 62.7 kg bei einer Körpergrösse von 160 cm (Urk. 13/3 S. 1 unten), was einem BMI von 24.5 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin knapp nicht übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufgestellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4; BMI von 25), was gerade noch als Indiz für den Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mammahypertrophie zu werten ist.

Fest steht sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 8. April 2014 an beiden Brüsten je 310 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorstehend E. 3.2). Damit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) nicht erreicht, was somit nicht als Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmässigkeit der durchgeführten Mammareduktionsplastik gewertet werden kann.

4.3

Vorab ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postoperativ erstellten Berichten von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.4, E. 3.5, E. 3.7) nach der Operation vom 8. April 2014 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine Verbesserung eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden war (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2).

4.4

Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehende Schmerzen im HWSBereich wurden nach Lage der Akten erst im kurz vor der Operation am 3. März 2014 erstellten Bericht beziehungsweise Kostenübernahmegesuch von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.1) erstmals erwähnt.

Dr. Z.___ berichtete von seit Jahren bestehenden chronischen Schmerzen der HWS, weswegen die Beschwerdeführerin bereits vor 10 Jahren operiert worden sei. Seit 2003 fänden deswegen regelmässig Physiotherapiesitzungen statt. Langjährige HWS-Beschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind vorliegend durch keine echtzeitlichen medizinischen Akten ausgewiesen. Diesbezüglich ist dem Bericht von Dr. Z.___ lediglich zu entnehmen, der Hausarzt der Beschwerdeführerin habe die Vermutung geäussert, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde. Angesichts des Umstandes, dass keine echtzeitlichen Berichte vom Hausarzt der Beschwerdeführerin vorliegen und der sich aus den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. B.___ ergebenden Erkrankungen der Beschwerdeführerin, insbesondere die HWS-Arthrose, erweist sich die Aussage des Hausarztes, wonach die Mammahyperplasie die Beschwerden verstärken würde, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die HWS-arthrose unabhängig vom Gewicht der Mammae Schmerzen verursacht.

Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. B.___, zumal sie die Mammareduktionsplastik explizit aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule als indiziert bezeichnete. Dass die schlechte Haltung der Beschwerdeführerin auf die überschweren Mammae zurückzuführen wäre, wurde von Dr. B.___ jedoch nicht klar dargelegt. Selbst wenn davon auszugehen wäre, bedeutete dies nicht, dass die überschweren Mammae sozusagen mittelbar aufgrund der schlechten Haltung - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch für die HWS-Arthrose kausal wären. Solches machten denn auch weder Dr. B.___ noch Dr. Z.___ geltend. Es wurde somit nicht genügend nachvollziehbar begründet, dass der Schaden an der HWS mit den zu schweren Brüsten in Zusammenhang steht. Ursache der Schmerzen ist denn auch in erster Linie die in der HWS bestehende Arthrose und nicht das Gewicht der Mammae (vgl. vorstehend E. 3.4). Die Aussage, wonach sich die Nackenschmerzen nach der Mammareduktion stark verbessert hätten, wird von Dr. B.___ sodann weder medizinisch begründet noch sonst durch Befunde bestätigt beziehungsweise gestützt.

4.5

Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.2 - E. 4.4) vermag die Beurteilung durch den Vertrauensarzt Dr. D.___, wonach die Kausalität zwischen den geltend gemachten Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.3 sowie E. 3.6), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach eine falsche Haltung keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten darstelle und Arthrosen einen schwankenden Verlauf aufweisen würden, weshalb die Verbesserung in Bezug auf die Schmerzen bei der Beschwerdeführerin nicht von Dauer sein werde. Sodann wies er nachvollziehbar darauf hin, dass zwar die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS-Arthroseschmerzen durch schwere Brüste bestehe, es beim Anheben der Brüste jedoch durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS komme, zumal sich das Gewicht der Brüste unterhalb der HWS dadurch nicht verändere.

Anzumerken bleibt sodann, dass namentlich auch das Gewicht des entfernten Gewebes von je lediglich 310 Gramm gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie spricht, was ebenfalls mit der Beurteilung durch Dr. D.___ übereinstimmt (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 4.2).

4.6

In Würdigung der gesamten Umstände ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Mammahypertrophie keine körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert verursachte. Damit entfällt eine Übernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.

Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.

Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. September 2014 (Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 8. April 2014 durchgeführte Mammareduktionsplastik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.