Rückerstattungspflicht für zu Unrecht erbrachte Leistungen der Beschwerdegegnerin (Art. 25 ATSG), diesbezüglich Abweisung; keine Pflicht zur Bezahlung von Verzugszinsen, Mahn- und Umtriebsspesen sowie keine Beseitigung des Rechtsvorschlages, diesbezüglich teilweise Gutheissung; keine Prozessentschädigung an nicht vertretene Beschwerdeführerin

1.

Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] in der bis 31. Mai 2020 gültig gewesenen Fassung).

2.

2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin zu Recht zur Bezahlung von insgesamt Fr. 1'004.35 (für ausstehende Kostenbeteiligungen) zuzüglich Verzugszins von 5 %, Mahn- und Umtriebsspesen von insgesamt Fr. 250.-- sowie Betreibungskosten von Fr. 73.30 verpflichtet hat, und ob insoweit der Rechtsvorschlag aufgehoben werden kann.

2.2

Vorab zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Medikamente Zolpidem, Stilnox und Zoldorm zu Recht abgelehnt und sie der Beschwerdeführerin in Rechnung gestellt hat.

Aktenkundig sind folgende Abrechnungen für Medikamentenbezüge:

• Leistungsabrechnung vom 9. Dezember 2018 (Urk. 7/12; Rechnungen Urk. 7/13-7/15): insgesamt Fr. 227.-- respektive Fr. 218.75 (korrigiert infolge eines Verrechnungsfehlers, vgl. Urk. 6 S. 5 und 7);

• Leistungsabrechnung vom 12. Januar 2019 (Urk. 7/18; Rechnungen Urk. 7/19-7/22): insgesamt Fr. 519.40;

• Leistungsabrechnung vom 19. Januar 2019 (Urk. 7/25; Rechnungen Urk. 7/15, 7/26 und 7/27): insgesamt Fr. 80.95;

• Leistungsabrechnung vom 5. Februar 2019 (Urk. 7/30; Rechnung Urk. 7/31): Fr. 79.30;

• Leistungsabrechnung vom 16. März 2019 (Urk. 7/34; Rechnung Urk. 7/35): insgesamt Fr. 105.95.

Aus den fünf Leistungsabrechnungen ergibt sich ein Gesamtbetrag von Fr. 1'004.35, welcher der Beschwerdeführerin in Rechnung gestellt und infolge Nichtbezahlens von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzt wurde (vgl. vorstehend E. 2.1).

2.3

Die Beschwerdegegnerin argumentierte mit Blick auf die Ablehnung der Kostenübernahme, infolge massiver Medikamentenbezüge (90 Packungen à je 30 Tabletten innert knapp vier Monaten) sei der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin zwecks Abklärung der Leistungsflicht sowie zur Beurteilung eines allfälligen Medikamentenmissbrauchs mehrfach zur Begründung der Behandlung mit den Medikamenten Zolpidem und Stilnox aufgefordert worden. Mangels Rückmeldung sei die Beschwerdeführerin darüber informiert worden, dass ab 24. September 2018 für diese Medikamente keine Kostenübernahme mehr erfolgen werde. Da von der Beschwerdeführerin keine entsprechenden Schritte eingeleitet, sondern einzig im November 2018 die Kündigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingereicht worden sei, habe man ihr die Medikamentenbezüge von Zolpidem, Stilnox und Zoldorm in der Folge in Rechnung gestellt, wobei diese Kostenüberwälzung einzig aus der Missachtung der gesetzlich verankerten Mitwirkungspflicht resultiere (Urk. 2 und 6).

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie könne ihren Arzt weder zu einer Aussage zwingen noch nötigen; vielmehr liege es in seinem Ermessen, ob und welche Auskunft er der Beschwerdegegnerin erteilen wolle (Urk. 1).

3.

3.1

3.1.1

Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgeführten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (WZW; Art. 32 Abs. 1 KVG).

Wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG ist eine Leistung, sofern sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken respektive wenn sie den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst (BGE 145 V 116 E. 3.2.1; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 32 N 2). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Kriterien nachgewiesen sein (BGE 145 V 116 E. 3.2).

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus; eine Anwendung ist zweckmässig, wenn sie gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den bestmöglichen diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2; 130 V 299 E. 6.1; Eugster, a.a.O., Art. 32 N 9). Zweckmässigkeit ist mit der medizinischen Indikation der jeweiligen Leistung gleichzusetzen; mit der medizinischen Indikation ist auch die Zweckmässigkeit ausgewiesen (Eugster, a.a.O., Art. 32 N 10; vgl. auch BGE 130 V 532 E. 2.2).

Die Wirtschaftlichkeit schliesslich setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem Nutzen die kostengünstigere Alternative (BGE 145 V 116 E. 3.2.3; Eugster, a.a.O., Art. 32 N 13).

3.1.2

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG).

Das blosse Aufführen eines Arzneimittels in der SL allein genügt allerdings zur Begründung der Leistungspflicht grundsätzlich nicht; vielmehr muss es im konkreten Behandlungsfall auch so eingesetzt werden, dass Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gewährleistet sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_462/2016 vom 25. April 2017 E. 3.3; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 25 N 33). Der Versicherer prüft folglich, ob der Einsatz des Arzneimittels im konkreten Behandlungsfall aufgrund der medizinischen Umstände bei der versicherten Person indiziert ist (BGE 143 V 95 E. 3.5; Eugster, a.a.O., Art. 25 N 35).

3.1.3

Art. 57 Abs. 4 KVG räumt dem Vertrauensarzt die Kompetenz zur Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherer ein; ihm obliegt insbesondere die Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung. Der Leistungserbringer ist gestützt auf Art. 57 Abs. 6 KVG verpflichtet, dem Vertrauensarzt Auskunft zu erteilen; in diesem Rahmen ist der Leistungserbringer von seiner beruflichen Geheimhaltungspflicht entbunden. Auch wenn der Leistungserbringer einer Einwilligung der versicherten Person zur Auskunftserteilung nicht bedarf, kann ihm diese die Weitergabe von Daten an den Versicherer verbieten; dies stellt indes regelmässig einen Verstoss gegen die Mitwirkungspflichten dar, was zu Sanktionen nach Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) führen kann. Worüber Auskunft zu erteilen ist, liegt schliesslich in der Entscheidkompetenz des Vertrauensarztes (Eugster, a.a.O., Art. 57 N 3 und 8; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2; Gerber, Der Vertrauensarzt in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung [OKP], SZS 2019, S. 81).

Auch die versicherte Person selbst ist verpflichtet, dem Versicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (BGE 130 V 464 E. 5).

3.2

3.2.1

Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung (Art. 42 Abs. 1 Satz 1 KVG; System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (Art. 42 Abs. 2 Satz 1 KVG; System des «Tiers payant»).

3.2.2

Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen; er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Der Versicherer kann dabei zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 Abs. 4 KVG). In diesem Zusammenhang ist nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen, welche Angaben er dem Versicherer macht; vielmehr richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG als notwendig erachtet (BGE 133 V 359 E. 6.4 f.; vgl. auch Eugster, a.a.O., Art. 42 N. 16 f.). Der Leistungserbringer ist indes in begründeten Fällen berechtigt, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers weiterzugeben (Art. 42 Abs. 5 KVG), wodurch dem Arztgeheimnis Rechnung getragen wird (BGE 133 V 359 E. 8.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts K 7/05 vom 18. Mai 2006 E. 4.2 f.).

3.3

Zu Unrecht bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem der Versicherer davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren seit der Auszahlung der einzelnen Leistungen (Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültigen Fassung).

4.

4.1

Es ist vorliegend unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für den Bezug der in der SL aufgeführten Medikamente Zolpidem, Stilnox und Zoldorm im Zeitraum vom 4. Januar 2018 bis 23. September 2018 übernommen und den verschiedenen Apotheken im Sinne des Systems «Tiers payant» direkt vergütet hat (Urk. 6 S. 3; vgl. die einzelnen Rechnungen in Urk. 7/1).

Aus den Akten ist weiter ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin infolge dieser Medikamentenbezüge zwecks Beurteilung ihrer Leistungspflicht – insbesondere der Beurteilung der Zweckmässigkeit – den behandelnden Arzt der Beschwerdeführerin mehrfach aufforderte, ihrem Vertrauensarzt Angaben zur Diagnose sowie zur medizinischen Begründung für die hohe Dosierung der Medikamente zu machen (vgl. Schreiben vom 11. Juni 2018 [Urk. 7/2], vom 16. Juli 2018 [Urk. 7/3] und vom 30. Juli 2018 [Urk. 7/4] sowie den Hinweis auf erfolglose telefonische Kontaktaufnahmen [Urk. 7/5]). Darüber hinaus wies sie nicht nur den behandelnden Arzt auf die Folgen einer verweigerten Auskunft hin (Urk. 7/4), sondern teilte auch der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 21. September 2018 mit, dass sie ohne den ärztlichen Bericht die weitere Leistungspflicht nicht beurteilen könne, was zur Ablehnung der Kostenübernahme für die Medikamente Stilnox und Zolpidem führen werde (Urk. 7/6).

4.2

Wie vorstehend erwähnt, besteht eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die von der Beschwerdeführerin bezogenen und in der SL aufgeführten Medikamente nur bei Erfüllung der WZW-Kriterien im Einzelfall. Folglich war sie zur Überprüfung, ob der Einsatz dieser Medikamente aufgrund der medizinischen Umstände bei der Beschwerdeführerin indiziert war, berechtigt. Dass sie vor diesem Hintergrund zuhanden ihres Vertrauensarztes Auskünfte vom behandelnden Arzt der Beschwerdeführerin einzuholen versuchte, ist nicht zu beanstanden, zumal es gerade Aufgabe des Vertrauensarztes ist, die Zweckmässigkeit der Leistungen zu beurteilen, und mit der medizinischen Indikation zugleich auch die Zweckmässigkeit ausgewiesen ist (vgl. vorstehend E. 3.1).

Da im Anschluss an die von der Beschwerdegegnerin getätigten Schreiben (vgl. vorstehend E. 4.1) weder der behandelnde Arzt noch die Beschwerdeführerin ihrer Auskunftspflicht nachkamen, war es dem Vertrauensarzt respektive der Beschwerdegegnerin nicht möglich, die Zweckmässigkeit und somit die Leistungspflicht überprüfen zu können. Dass die Beschwerdegegnerin daraufhin mangels jeglicher Angaben von einer fehlenden Zweckmässigkeit ausging, was wie angekündigt zur Ablehnung der Kostenübernahme für weitere Medikamentenbezüge ab dem 24. September 2018 führte, ist vor diesem Hintergrund ebenfalls nicht zu beanstanden.

Es ist der Beschwerdeführerin zwar darin zuzustimmen, dass sie ihren Arzt weder zu einer Aussage zwingen noch nötigen könne (Urk. 1); Derartiges war angesichts der Auskunftspflicht des behandelnden Arztes allerdings ohnehin nicht notwendig. Darüber hinaus ergeben sich aus den Akten keine Anhaltspunkte dahingehend, dass die Beschwerdeführerin ihrem behandelnden Arzt die Auskunft an den Vertrauensarzt untersagt hätte, was sie im Übrigen auch nicht geltend macht.

4.3

Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Medikamente Zolpidem, Stilnox und Zoldorm zu Recht abgelehnt hat, mithin zur Kostenübernahme der nach dem 24. September 2018 bezogenen Medikamente nicht mehr verpflichtet war. Die direkte Vergütung der Medikamente an die Apotheken erfolgte demnach ab dem 24. September 2018 ohne Rechtsgrund (Art. 25 Abs. 1 ATSG).

5.

5.1

Die Beschwerdegegnerin stellte die Medikamentenbezüge in der Höhe von insgesamt Fr. 1'004.35 (vgl. vorstehend E. 2.2) in der Folge der Beschwerdeführerin in Rechnung; sie stützte ihre Forderung auf Art. 64a KVG, welcher die Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen regelt, und beschritt das diesbezüglich festgelegte Verfahren (vgl. Urk. 7/16, 7/17, 7/23, 7/24, 7/28, 7/29, 7/32, 7/33, 7/36 und 7/37 sowie den Zahlungsbefehl vom 30. September 2019 [Urk. 7/39]).

Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin handelt es sich vorliegend allerdings nicht um Kostenbeteiligungen, weshalb dieses Vorgehen nicht korrekt war. Indessen ändert dies nichts daran, dass die Beschwerdegegnerin berechtigt ist, das irrtümlich Bezahlte von der Beschwerdeführerin zurückzufordern. Ihre Forderung vermag sich dabei auf Art. 25 Abs. 1 ATSG zu stützen (Kieser, Rückerstattung von Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung, HILL 2010 II Nr. 2, S. 8).

5.2

Die Beschwerdegegnerin verpflichtete die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Oktober 2019 (Urk. 7/40) zur Bezahlung der Forderung im Umfang von insgesamt Fr. 1'004.35 zuzüglich Verzugszins von 5 %, Mahn- und Umtriebsspesen sowie der Betreibungskosten, wodurch sie der verfahrensrechtlichen Voraussetzung einer Rückerstattung – dem Erlass einer formellen Verfügung – Rechnung trug (Kieser, Rückerstattung, a.a.O., S. 12).

Die erste direkte Vergütung an eine Apotheke (Apotheke Y.___) erfolgte am 24. Oktober 2018 (Urk. 7/12 und 7/13), am 14. Februar 2019 forderte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin erstmals auf, den geforderten Betrag zurückzuerstatten (vgl. Urk. 7/16). Die Frist von einem Jahr zur Geltendmachung der Rückerstattung, gerechnet ab Kenntnis des Rückerstattungsgrundes, ist somit eingehalten (vgl. vorstehend E. 3.3), was auch auf sämtliche weiteren Direktvergütungen zutrifft (vgl. vorstehend E. 2.2).

Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin demnach zu Recht zur Rückerstattung von Fr. 1'004.35 verpflichtet. Insbesondere kann angesichts des Schreibens der Beschwerdegegnerin vom 21. September 2018 (Urk. 7/6), worin sie die Beschwerdeführerin über die Ablehnung der Kostenübernahme ab dem 24. September 2018 informierte, eine allenfalls der Rückerstattungspflicht entgegenstehende Gutgläubigkeit der Beschwerdeführerin ausgeschlossen werden.

Im Umfang von Fr. 1'004.35 ist der die Verfügung vom 14. Oktober 2019 (Urk. 7/40) bestätigende Einspracheentscheid vom 29. November 2019 (Urk. 2) der Beschwerdegegnerin folglich korrekt. In diesem Punkt obsiegt die Beschwerdegegnerin.

5.3

Da keine ausstehenden Kostenbeteiligungen einzufordern sind, erübrigt sich das in Art. 64a KVG vorgesehene förmliche Mahnverfahren vor Erlass der Rückerstattungsverfügung. Die von der Beschwerdegegnerin dafür verlangten Mahn- und Umtriebsspesen im Umfang von Fr. 250.-- (Urk. 7/17, 7/24, 7/29, 7/32, 7/37 und 7/39) schuldet die Beschwerdeführerin demzufolge nicht (Art. 105b Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] e contrario); in diesem Punkt unterliegt die Beschwerdegegnerin.

5.4

Mit Verfügung vom 14. Oktober 2019 (Urk. 7/40) verpflichtete die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin zur Bezahlung eines Verzugszinses von 5 % gemäss Zahlungsbefehl und hielt im Einspracheentscheid vom 29. November 2019 (Urk. 2) den 29. November 2019 als den Beginn des Zinslaufes fest.

Nach Art. 26 Abs. 1 ATSG sind für fällige Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche Verzugs- und Vergütungszinsen zu leisten. Die Versicherer werden für ihre Leistungen nach Ablauf von 24 Monaten nach Entstehung des Anspruches, frühestens aber 12 Monate nach dessen Geltendmachung verzugszinspflichtig, sofern die versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich nachgekommen ist (Art. 26 Abs. 2 ATSG).

Die hier zu beurteilende Forderung betrifft weder eine fällige Prämie (Beitrag) noch eine Beitragsrückerstattung oder die Ausrichtung von Leistungen im Sinne von Art. 26 Abs. 2 ATSG, sondern vielmehr die Rückerstattung von Leistungen. Rechtsprechungsgemäss lässt sich weder aus Art. 26 Abs. 2 ATSG noch aus dem allgemeinen Rechtsgrundsatz der Verzugszinspflicht im öffentlichen Recht eine Verzugszinspflicht auf Rückerstattungen von Leistungen herleiten (Urteil des Bundesgerichts K 40/05 vom 12. Januar 2006 E. 4.3; ferner BGE 139 V 82 E. 3.3; Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 26 N 41 ff.), weshalb die Beschwerdeführerin vorliegend keine solchen schuldet. Auch in diesem Punkt unterliegt die Beschwerdegegnerin.

5.5

Die Betreibungskosten von Fr. 73.30 (Urk. 7/39) sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG]) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zur Forderung zu bezahlen. Die Beschwerdegegnerin ist berechtigt, diese Kosten von den Zahlungen der Beschwerdeführerin vorab zu erheben (Art. 68 Abs. 2 SchKG). Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens, weshalb hierfür keine Rechtsöffnung zu erteilen ist (Urteil des Bundesgerichts K 144/03 vom 18. Juni 2014 E. 4.1). Entsprechend diesem Grundsatz hat die Beschwerdegegnerin die Betreibungskosten von der Beseitigung des Rechtsvorschlages ausgenommen (Urk. 2 S. 2).

Zu beachten ist allerdings, dass sich die Forderung der Beschwerdegegnerin nicht auf Art. 64a KVG, sondern auf Art. 25 ATSG stützt. Vor Eintritt der Rechtskraft des Rückforderungsentscheides und der Prüfung eines allfälligen Erlassgesuches im Sinne von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG war die Anhebung der Betreibung nicht angezeigt. Die Beseitigung des Rechtsvorschlages kann dementsprechend im Beschwerdeverfahren nicht bestätigt werden. In diesem Punkt unterliegt die Beschwerdegegnerin schliesslich ebenfalls.

6.

Zusammengefasst ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Beschwerdeführerin ist zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin Fr. 1'004.35 zurückzuerstatten.

7.

7.1

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

7.2

Der Beschwerdeführerin ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.