definitive IPV: Bestätigung Nichteintreten auf verspätete Einsprache, da kein Grund zur Fristwiederherstellung gegeben; Erlassgesuch noch bei SVA hängig bzw. ausserhalb Anfechtungsgegenstand

1.

Streitgegenstand bildet die Rückforderung von Fr. 1'734.60 zu viel ausbezahlter Prämienverbilligung für das Jahr 2022. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

2.

Richtet sich die Beschwerde – wie hier – gegen einen Nichteintretensentscheid, hat das Gericht, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Begehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 132 V 74 E. 1.1).

Zwischen den Parteien ist in diesem Sinne strittig, ob die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 3. Januar 2025 als rechtzeitig zu gelten hat und folglich von der Beschwerdegegnerin materiell zu behandeln ist (Urk. 1, 2 und 5).

3.

3.1

Gemäss Art. 52 Abs. 1 Satz 1 ATSG kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Nach dem im selben Abschnitt des Gesetzes stehenden Art. 39 Abs. 1 ATSG müssen schriftliche Eingaben spätestens am letzten Tag der Frist dem Versicherungsträger eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben werden. Eine gesetzliche Frist kann gemäss Art. 40 Abs. 1 ATSG nicht erstreckt werden.

Ist die gesuchstellende Person oder ihre Vertretung unverschuldeterweise abgehalten worden, binnen Frist zu handeln, so wird diese wieder hergestellt, sofern sie unter Angabe des Grundes innert 30 Tagen nach Wegfall des Hindernisses darum ersucht und die versäumte Rechtshandlung nachholt (Art. 41 ATSG; zum Ganzen: BGE 142 V 152 E. 2.1).

3.2

Die Beschwerdeführerin räumte schon in der «nachträglichen Einsprache» selbst ein, dass die 30-tägige Frist nach Art. 52 Abs. 1 ATSG bereits abgelaufen sei. Sie machte im Einspracheverfahren (Urk. 6/41/1) wie auch in der Beschwerde (Urk. 1) geltend, die Fristversäumnis sei unverschuldet gewesen, und verlangte, die Einsprachefrist sei wiederherzustellen. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund einer psychischen Erkrankung im fraglichen Zeitraum in ärztlicher Behandlung und krankgeschrieben gewesen zu sein. Darüber hinaus habe sie sich vom 24. November bis 9. Dezember 2024 stationär in einem Krankenhaus in Y.___ befunden, was ihre psychische und physische Belastung zusätzlich erheblich verstärkt habe. Die psychische Belastung sei massiv und lähmend gewesen – eine organisierte Reaktion sei ihr in dieser Zeit nicht möglich gewesen.

Zum Nachweis legte die Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren zwei hausärztliche Arztzeugnisse auf. Darin hatte ihr Dr. med. Z.___, Facharzt für Innere Medizin, eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit von 100 % infolge Krankheit vom 4. November 2024 bis 6. Januar 2025 attestiert (Urk. 6/42). Im Prozess legte sie zusätzlich eine Bescheinigung «über ambulanten Aufenthalt» des Klinikums A.___ GmbH, Ambulantes Operieren, Chirurgie 1, auf, wonach sich die Beschwerdeführerin dort vom 24. November bis 9. Dezember 2024 zur ambulanten Behandlung befand (Urk. 3).

3.3

Ein Krankheitszustand bildet ganz allgemein – wenn und solange er jegliches auf die Fristwahrung gerichtetes Handeln verunmöglicht – ein unverschuldetes Hindernis, das zur Wiederherstellung der dadurch verpassten Frist führt. Die Erkrankung muss jedoch derart sein, dass die säumige Person durch sie davon abgehalten wurde, selber innert Frist zu handeln oder eine Drittperson mit der Vornahme der Handlung zu betrauen. Dass es sich so verhält, muss mit einschlägigen Arztzeugnissen belegt werden, wobei die blosse Bestätigung eines Krankheitszustandes und regelmässig selbst einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit hierfür nicht genügt (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 774/04 vom 16. Februar 2005; BGE 133 V 89 E. 6.2.5, 119 II 86 E. 2a und 112 V 255 E. 2a sowie Urteil des Bundesgerichts 1C_573/2012 vom 26. Februar 2013 E. 4.2 und 6B_230/2010 vom 15. Juli 2010 E. 2.2).

Bejaht hat das Bundesgericht einen entschuldbaren Grund etwa bei einer Person, die wegen einer schweren Lungenentzündung hospitalisiert war sowie bei einer Person, die wegen schwerer nachoperativer Blutungen massive zerebrale Veränderungen aufwies, intellektuell stark beeinträchtigt und daher während der gesamten Frist weder fähig war, selber zu handeln, noch sich bewusst werden konnte, dass sie jemanden mit der Interessenwahrung hätte betrauen sollen. Als entschuldbarer Grund wurde auch eine offenkundige Schizophrenie gewertet. Verneint hat das Bundesgericht einen entschuldbaren Grund im Falle eines immobilisierten rechten Armes, einer schweren Grippe sowie bei einer Person, die unter Konzentrationsstörungen sowie existenziellen Ängsten litt und mit Psychopharmaka behandelt wurde. Gleiches gilt für eine Person, die nach einem Motorradunfall mit mehreren Operationen nicht darlegte, wann sie aus dem Spital entlassen wurde und innert Frist wiederholt um eine Fristerstreckung ersucht hatte (vgl. BGE 112 V 255 E. 2a; oberwähntes Bundesgerichtsurteil 1C_573/2012 E. 4.4 und Urteil des Bundesgerichts 5G_1/2013 vom 21. März 2013 E. 4.3).

3.4

Dass die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben psychisch stark belastet war, reicht für eine Wiederherstellung der Frist zur Erhebung einer Einsprache gegen die Verfügung vom 14. Oktober 2024 nicht aus. Die aufliegenden ärztlichen Atteste des Hausarztes und des chirurgischen Ambulatoriums belegen indessen weder eine psychische Erkrankung noch eine diesbezügliche Behandlung. Allein die Tatsache, dass darin eine volle Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde, lässt sodann nach der Rechtsprechung noch nicht auf einen Gesundheitszustand schliessen, der ein fristwahrendes Handeln verunmöglichte. Die Beschwerdegegnerin wies über dies zutreffend darauf hin, dass die Beschwerdeführerin in der Lage war, am 13. November 2024 einen Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2025 einzureichen (Urk. 6/39).

4.

4.1

Die Beschwerdeführerin verlangte im Prozess (wie bereits in der «nachträglichen Einsprache», Urk. 6/41/1) überdies die Prüfung eines Erlasses der Rückforderung bzw. der Möglichkeit einer Ratenzahlung (Urk. 1), d.h. sie stellte ein Erlassgesuch.

4.2

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).

4.3

Die Beschwerdegegnerin stellte im angefochtenen Nicheintretensentscheid einzig fest, dass die Einsprache gegen die Verfügung vom 14. Oktober 2024 nach Art. 52 Abs. 1 ATSG verspätet erfolgt sei und kein Grund zur Wiederherstellung der Einsprachefrist vorliege. Zum in der «nachträglichen Einsprache» vom 3. Januar 2023 ferner bereits beantragten Erlass der Rückforderung wegen guten Glaubens und finanziell angespannter Situation äusserte sie sich nicht. Dieser gehört somit nicht zum Anfechtungsgegenstand. Mit anderen Worten hat erst die Beschwerdegegnerin mit Verfügung und Einspracheentscheid über das Erlassgesuch zu befinden, bevor diesbezüglich Beschwerde vor Gericht erhoben werden kann.

4.4

Der Vollständigkeit halber sei dennoch angemerkt, dass nach Art. 25 Abs. 1 ATSG unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten sind. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie zwar nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube aber nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c). Nach konstanter Rechtsprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich muss aufgrund der (meist in der Überweisungsanzeige auch explizit mitgeteilten) provisorischen Natur der zunächst ausbezahlten Vorschussleistung auf die individuelle Prämienverbilligung grundsätzlich damit gerechnet werden, dass der Betrag oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen, was eine Berufung auf den guten Glauben von vorherein ausschliesst (vgl. etwa Urteil des hiesigen Gerichts KV.2024.00025 vom 13. Oktober 2025).

5.

Nach dem Ausgeführten erfolgte die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 3. Januar 2025 gegen die Verfügung vom 14. Oktober 2024 verspätet, wobei kein entschuldbarer Grund hierfür vorliegt. Der angefochtene Nichteintretensentscheid auf die Einsprache nach Art. 52 Abs. 1 ATSG erweist sich daher als rechtens. Der im Prozess ferner beantragte Erlass der Rückforderung liegt ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes; die Beschwerdegegnerin hat das Erlassgesuch vom 3. Januar 2025 noch nicht behandelt. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.