HWS-Distorsionstrauma und vorbestehende psychische Beschwerden

Streitig und zu prüfen ist, ob die Versicherungsleistungen mangels eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 19. September 1998 und den noch geklagten somatischen und psychischen Beschwerden zu Recht eingestellt wurden.

1.

1.1

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.

1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.3

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1.4

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).

1.5

Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).

1.6

Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

1.7

Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c je mit Hinweisen).

1.8

Führt eine pflichtgemässe Würdigung der vorhandenen Beweismittel zur Überzeugung des Gerichts, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist nach dem Grundsatz der antizipierten Beweiswürdigung auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten. Darin liegt kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV; BGE 119 V 344 Erw. 3c mit Hinweisen, insbesondere auf RKUV 1985 Nr. K 646 S. 238 Erw. 2d).

2.

2.1

Gestützt auf die medizinischen Akten (Urk. 11/6, 11/11, 11/13/2, 11/50/1, 11/50/2 = Urk. 17/11, 17/9) ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Auffahrkollision vom 19. September 1998 eine Distorsion der Halswirbelsäule mit dem für diese Verletzung typischen Beschwerdebild erlitten hat (BGE 119 V 338 Erw. 1 mit Hinweis) und dass die noch vorhandenen Gesundheitsstörungen sowohl somatischer (zervikozephale Schmerzen, geringe Druckdolenz zervikal paravertebral beidseits bei voller HWS-Beweglichkeit) als auch psychischer Art (mittelgradige depressive Störung im Sinne einer depressiven Entwicklung) sind. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 19. September 1998 und den im Zeitpunkt des Einspracheentscheides weiter bestehenden somatischen Beschwerden ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen. Denn rechtsprechungsgemäss ist die natürliche Kausalität in der Regel anzunehmen, wenn eine Distorsion der Halswirbelsäule (oder eine äquivalente Verletzung) diagnostiziert wurde und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden vorliegt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).

2.2

Wenn sowohl Dr. C.___ als auch die Gutachter der medizinischen Abklärungsstelle der Universitätsklinik Basel (MEDAS) die psychische Komponente, insbesondere die Depression, eindeutig im Vordergrund stehend sehen und ein organisches Korrelat für die Beschwerden nicht finden konnten (Urk. 11/13/2 S. 2 und Urk. 17/9 S. 11 ), ist die durch die SUVA im vorliegenden Fall erfolgte Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Vorliegen psychischer Unfallfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a) gerechtfertigt. Selbst wenn den physischen Beeinträchtigungen im Vergleich zur psychischen Problematik zwar ein deutlich geringerer Stellenwert im gesamten Beschwerdebild beizumessen wäre, die physischen Beeinträchtigungen aber nicht völlig in den Hintergrund träten, ist - wie aus Erw. 2.2 ff. unten hervorgeht - der adäquate Kausalzusammenhang dennoch nach der für psychische Fehlentwicklungen massgebenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) zu beurteilen.

2.3

2.3.1

Die Rechtsprechung zur Adäquanzbeurteilung bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule, nach welcher nicht unterschieden wird, ob die Beschwerden mehr organischer und/oder psychischer Natur sind, geht davon aus, dass diese Beschwerden miteinander eng verwoben sind und eine «Differenzierung angesichts des komplexen und vielschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet» (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa). Voraussetzung für die Anwendung dieser Praxis ist aber, dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3b mit Hinweis).

2.3.2

Hievon kann vorliegend nicht ausgegangen werden. Wie den Berichten von Dr. B.___ vom 13. November und 21. Dezember 1998 (Urk. 11/20/10 und Urk. 11/20/11) zu entnehmen ist, stand die Beschwerdeführerin bereits seit Jahren (zuletzt vor dem Unfall am 11. September 1998) wegen psychosomatischen Beschwerden in Behandlung (siehe Urk. 11/20/4, 11/20/5, 11/20/12 und 11/20/13). Gemäss Dr. B.___ lassen sich diese seit Jahren auftretenden psychosomatischen Beschwerden nicht klar von den Beschwerden nach Schleudertrauma abgrenzen (Urk. 11/20/11). Dr. C.___ kommt in seiner Beurteilung vom15. Februar 2000 (Urk. 11/13/2) im Wesentlichen zum Schluss, dass nur noch ein ganz diskretes Cervicalsyndrom vorliege, dass die Beweglichkeit der Halswirbelsäule weitgehend erhalten sei und dass sich eine leichte Reaktion der occipitalen Muskelansatzstellen mit Irritation palpieren lasse. Im Vordergrund stehe aber eine erhebliche Depression, welche unter anderem auch das Schmerzsyndrom unterhalte. Er führt diese nicht auf den Unfall vom 19. September 1998, sondern überwiegend auf die erhebliche psychosoziale Belastung in der Familie (Situation mit dem Ehemann) zurück (Urk. 11/13/2 S. 2).

2.3.3

Die Beurteilungen von Dr. B.___ sind für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigen die geklagten Beschwerden und beruhen auf einer gesamthaften Würdigung der Vorakten, der Anamnese sowie der Ergebnisse der klinischen Untersuchungen. Die Schlussfolgerungen von Dr. B.___ sind ausreichend begründet, widerspruchsfrei und einleuchtend. Ebenso wenig können in den Vorbringen der Beschwerdeführerin oder in den Berichten Umstände erblickt werden, welche den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Da keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der medizinischen Berichte von Dr. B.___ sprechen, sind ihnen volle Beweiskraft zuzuerkennen. Divergierende, begründete fachkundige Meinungsäusserungen liegen keine vor. Unter diesen Umständen erübrigen sich zusätzliche Beweisabnahmen (siehe Urk. 1 S. 6).

2.3.4

Im Lichte dieser Aktenlage haben schon vor dem Unfall vom 19. September 1998 psychische Gesundheitsstörungen bestanden, die zum Teil identisch sind mit den nach dem Unfallereignis festgestellten Beschwerden (siehe Bericht von Dr. B.___ vom 13. November 1998 ; Urk. 11/20/11). Ferner ist davon auszugehen, dass der Unfall zu einer Dekompensation des instabilen psychischen Gleichgewichts geführt und die psychische Situation verschlimmert hat. In diesem Sinne ist auch die Aussage des psychiatrischen Gutachters, Dr. med. D.___, Basel, vom 23. Juli 2002 zu verstehen (Urk. 17/9 S. 8 f. und 17/9 Beilage 2 S. 6). Der natürliche Kausalzusammenhang ist somit - wie bereits in Erw. 2.3.1 hievor dargelegt - auch hinsichtlich der psychischen Gesundheitsschädigung zu bejahen, der Unfall hat in diesem Sinne als Teilursache für die Verschlechterung des psychischen Gesundheitsschadens zu gelten. Indessen zeigt sich diese Verschlimmerung des psychischen Krankheitsbildes nicht als mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma der Halswirbelsäule eng verflochtene Entwicklung, sondern als ein durch den Unfall verschlechterten Vorzustand. Somit ist der adäquate Kausalzusammenhang nach der für psychische Fehlentwicklungen massgebenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) zu beurteilen (siehe oben, Erw. 2.1.2). Bei dieser Sachlage sind die Voraussetzungen für die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertrauma der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) nicht erfüllt (vgl. zum ganzen: RKUV 2000 Nr. U 397 S. 327 ff. Erw. 3).

3.

3.1

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Auffahrkollisionen auf ein (haltendes) Fahrzeug regelmässig als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen bezeichnet (in SZS 2001 S. 432 f. erwähnte Urteile V. vom 30. Juni 1997 [U 231/96] und A. vom 29. Dezember 1998 [U 100/97]; Urteil D. vom 16. August 2001 [U 21/01]; nicht veröffentlichte Urteile E. vom 21. Juni 1999 [U 128/98], K. vom 20. März 1998 [U 262/97] und D. vom 6. Juni 1997 [U 187/95]). Unter Berücksichtigung dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung ist auch die vorliegend zu beurteilende Auffahrkollision vom 19. September 1998 (siehe auch unfallanalytisches Gutachten der «Winterthur» vom 16. Dezember 1998; Urk. 11/24) dem mittleren Bereich zuzuordnen bzw. als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen zu qualifizieren. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist demnach zu bejahen, falls ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien (besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; Dauerbeschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; erheblicher Grad und lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit) in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind.

3.2

Es sind weder besonders dramatische Begleitumstände der Auffahrkollision vom 19. September 1998 ersichtlich noch kann von einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles oder einer ärztlichen Fehlbehandlung gesprochen werden. Soweit Dauerschmerzen, ein schwieriger Heilungsverlauf und eine lange ärztliche Behandlung geltend gemacht werden, stehen diese Umstände zu einem wesentlichen Teil in Zusammenhang mit dem vorbestandenen, durch den Unfall verstärkten psychischen Gesundheitsschaden und sind daher bei der Adäquanzbeurteilung ausser Acht zu lassen (vgl. RKUV 1993 Nr. U 166 S. 94 Erw. 2c mit Hinweisen und seitherige Rechtsprechung). Was ferner Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, liegt der Grund hierfür hauptsächlich in der psychischen Beschwerdesymptomatik. Eine gesonderte, somatisch bedingte Leistungseinbusse ist denn auch nicht ausgewiesen.

3.3

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im vorliegenden Fall von einem im mittleren Bereich eher den leichteren Ereignissen zuzuordnenden Unfall (vgl. hiezu auch RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff. Erw. 4b/bb und 1995 Nr. U 215 S. 91 Erw. b) auszugehen ist und dass die praxisgemäss (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) in die Beurteilung miteinzubeziehenden Kriterien weder in gehäufter Weise erfüllt sind, noch eines der Kriterien in besonders ausgeprägter Form gegeben ist. Demgemäss ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 19. September 1998 und den psychischen Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin massgeblich einschränken, zu verneinen. Unter Berücksichtigung des biomechanischen Gutachtens von Prof. Dr. med. E.___, ___, ___, Zürich vom 22. Februar 1999 (Urk. 11/25) ist davon auszugehen, dass sich die unfallbedingten, organischen Beschwerden einige Monate nach dem Unfall vom 19. September 1998 zurückgebildet haben dürften. Da des Weiteren davon auszugehen ist, dass die psychische Problematik schon kurz nach dem Unfall ganz in den Vordergrund trat, ist die Einstellung der Versicherungsleistungen per 30. September 1999 nicht zu beanstanden.

4.

Demgemäss ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.

5.

Aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin (Urk. 7 und 8) ist davon auszugehen, dass sie nicht in der Lage ist, die Kosten einer anwaltlichen Vertretung zu übernehmen. Da sich das vorliegende Verfahren nicht von vornherein als aussichtslos erwies und eine rechtskundige Vertretung geboten war, ist in Anwendung von § 16 GSVGer Rechtsanwalt Dr. André Largier als unentgeltlicher Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin zu bestellen. Nach Einsicht in dessen Kostennote vom 7. Oktober 2003 (Urk. 18) ist die Entschädigung auf Fr. 956.70 (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.