Revision wegen Verschlechterung des Gesundheitszustands bei teilweiser somatoformer Schmerzstörung

1.

1.1

Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

1.2

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).

Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 112 V 372 Erw. 2b; RKUV 1989 Nr. U 65 S. 71). Wird in späteren Revisionsverfahren die ursprüngliche Rentenverfügung nicht geändert, sondern bestätigt, kommt der entsprechenden Revisionsverfügung keine rechtserhebliche Bedeutung zu (vgl. BGE 109 V 265 Erw. 4a).

1.3

Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).

Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Art. 36 Abs. 4 UVV).

1.4

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf den Bericht des Kreisarztes Dr. G.___ vom 6. April 2004 auf den Standpunkt, der Gesundheitszustand des Versicherten habe sich in somatischer Hinsicht seit der Rentenzusprechung im Jahr 2002 nicht wesentlich verändert. Die seither erfolgten radiologischen Abklärungen würden die bekannten Befunde im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule (LWS) bestätigen und auch an der rechten Schulter könne nicht von einem erheblich veränderten Zustand ausgegangen werden, zumal sich trotz der im Bericht der C.___ erwähnten transmuralen Ruptur der Supraspinatussehne eine gute Funktion der rechten Schulter habe nachweisen lassen. Aufgrund der aktuellen klinischen Befunde könne nur von einer leichten Periarthropathie und von einer leicht eingeschränkten Einsatzfähigkeit des rechten Armes ausgegangen werden. Ein relevanter Integritätsschaden liege daher ebenfalls nicht vor. Das Beschwerdebild des Beschwerdeführers sei eindeutig durch die Schmerzverarbeitungsstörung dominiert, die, wie bereits rechtskräftig entschieden, nicht adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen sei (Urk. 2, 7, 17).

2.2

Dagegen wird seitens des Beschwerdeführers zusammengefasst eingewendet, dass zumindest bezüglich der Schulterbeschwerden in den Berichten der Universitätsklinik Balgrist und der C.___ eine somatische Verschlechterung dokumentiert werde. Unabhängig von der Schmerzproblematik habe der Unfallversicherer für solche Verschlechterungen aufzukommen, sofern sie sich erwerblich auswirkten, was weiter abgeklärt werden müsse (Urk. 1, 13).

3.

3.1

Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers, soweit unfallbedingt, seit der Rentenzusprechung, mithin seit Erlass des Einspracheentscheids vom 20. August 2002, weiter verschlechtert hat und ob der Unfallversicherer hiefür zusätzliche Leistungen erbringen muss.

3.2

3.2.1

Gemäss den Berichten des Hausarztes Dr. I.___ ist es bereits im Juli 2002 und somit noch vor Erlass des massgebenden Einspracheentscheids vom 20. August 2002 zu einer massiven Verschlechterung des gesamten Beschwerdebilds gekommen, wobei der Beschwerdeführer über stärkste Kreuzschmerzen und über sehr starke rechtsseitige Schulterschmerzen klagte (Urk. 8/87/2-3, 8/87/5, 8/94/4). Auch nach dem Bericht über die kernspintomographische Untersuchung vom 21. August 2002 klagte der Beschwerdeführer bereits seit zwei bis drei Monaten über zunehmende Schmerzen mit Ausstrahlungen ins rechte Bein. Der Radiologe hielt fest, infolge der zweimaligen Operation im Bereich L5/S1 sei es dort zu einer deutlichen Narbenbildung gekommen, wobei weder ein Diskushernienrezidiv noch eine Nervenwurzelkompression bestehe. Zudem zeige sich bei altersentsprechend normalen Segmenten eine leichte Osteochondrose im Bereich L3/4 mit zirkulär ausgeweiteter Bandscheibe ohne Nervenwurzelkompression (Urk. 8/79).

3.2.2

Da beim Beschwerdeführer eine angeborene Übergangswirbelanomalie im Sinne einer Sakralisation besteht, so dass er nur vier freie Lendenwirbelkörper aufweist (Urk. 8/9, 8/45), handelt es sich bei den vom Radiologen bezeichneten Segmenten sicher um den Bereich L4/5 (statt L5/S1) und wahrscheinlich um den Bereich L2/3 (statt L3/4). Bei der festgestellten Narbenbildung im Bereich der operierten Bandscheibe handelt es sich nicht um einen neuen Befund, zumal bereits anlässlich der radiologischen Untersuchung vom 30. August 2001 eine Vernarbung im Bereich L4/5 festgestellt werden konnte (Urk. 9/40). Die festgestellte leichte Osteochondrose im Segment L2/3 ist Folge degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule und das leichte Unfallereignis vom 3. April 2000 konnte keine richtungsgebende Veränderung bewirken. Es ist daher davon auszugehen, dass das im Gutachten der J.___, welches zwar nach dem massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheids ergangen ist, aber Rückschlüsse auf den damaligen Gesundheitszustand des Versicherten zulässt, beschriebene auffällige Schmerzverhalten mit ausgedehnten Beschwerden und einer ausgeprägten Schonhaltung (Urk. 20 S. 30) nicht auf eine unfallbedingte Verschlechterung des Gesundheitszustandes zurückzuführen ist, sondern im Zusammenhang mit der festgestellten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit Chronifizierung der Schmerzsymptomatik steht (vgl. Urk. 20, Psychologisches Teilgutachten der J.___, S. 27 und 30). Dies wird auch durch den Beschwerdeführer nicht bestritten, der die Verschlechterung seines Gesundheitszustandes im Wesentlichen mit der Schulterproblematik begründet (Urk. 1).

3.3

3.3.1

In Bezug auf die Schulterproblematik konnte anlässlich der radiologischen Untersuchung der rechten Schulter am 28. September 2000 nur ein Impingementsyndrom, eine leichte AC-Gelenksarthrose und eine diskrete Bursitis subacromialis/subdeltoidea sowie eine leichte Tendinose der Supraspinatussehne festgestellt werden. Die Supraspinatussehne zeigte zwar ein minimal verstärktes Binnensignal, war jedoch damals noch intakt (Urk. 8/18). Eine SLAP-Läsion, wie verschiedentlich differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen, konnte indessen nicht nachgewiesen werden (Urk. 8/17, 8/18). Von diesen Diagnosen ging unbestrittenermassen auch der Kreisarzt im Bericht über die Abschlussuntersuchung vom 5. November 2001 aus (Urk. 1, 7, 8/46), auf den in der Verfügung vom 25. Februar 2002 (Urk. 8/61) und im Einspracheentscheid vom 20. August 2002 (Urk. 8/76) abgestellt wurde.

3.3.2

Anlässlich der kernspintomographischen Untersuchung vom 3. September 2003 konnte an der rechten Schulter erstmals eine Unterrandpartialruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden, und die untersuchenden Ärzte der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist schlossen erneut verdachtsweise auf eine SLAP-Läsion bei Status nach Verhebetrauma (Urk. 8/86/1, 8/89, 8/99/4). Diese Befunde wurden auch durch den stellvertretenden Kreisarzt als unfallbedingt bezeichnet, weshalb er den vorgeschlagenen operativen Eingriff an der rechten Schulter mit Bizepstenotomie und allfälliger Supraspinatusrekonstruktion ausdrücklich als unfallbedingt bezeichnete und unterstützte (Urk. 8/86/2, 8/91).

3.3.3

Während der eingehenden Untersuchungen am 3. Dezember 2003 in der C.___ konnte sonographisch sowohl an der rechten als auch an der linken Schulter eine 1,5 Zentimeter lange dehiszente transmurale Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden, weshalb die untersuchenden Ärzte im Vergleich zu den Voruntersuchungen im September 2000 von einer deutlichen Verschlechterung der Situation an der rechten Schulter ausgingen (Urk. 8/102/5 S. 3).

3.3.4

In seinem Bericht über die Untersuchung vom 6. April 2004 stellte der Kreisarzt die kernspintomographisch und sonographisch diagnostizierte Partialruptur der Supraspinatussehne in Frage beziehungsweise vollständig in Abrede. Er ging von unwesentlichen Veränderungen bei einem durch die Schmerzkrankheit dominierten Beschwerdebild aus, weshalb die Beschwerden an der rechten Schulter auch nur schwierig zu quantifizieren seien. Wegen der dominierenden Schmerzkrankheit sei weder ein operativer Eingriff zur Sanierung ratsam, noch könne bei dieser Konstellation von einer zusätzlichen Beeinträchtigung durch die rechte Schulter ausgegangen werden (Urk. 8/112/5-6).

3.3.5

Im Gutachten der J.___ vom 21. November 2005 wurden die Abklärungsergebnisse in Bezug auf die Schulterschmerzen als widersprüchlich bezeichnet. Die klinischen und radiologischen Befunde würden jedoch für eine Läsion der Supraspinatussehne und eine Tendinitis der Bizepssehne an der rechten Schulter sprechen. Da der Versicherte links eine ganz normale Schulterfunktion aufweise, handle es sich bei der für die linke Schulter beschriebenen Ruptur um ein asymptomatisches Geschehen. In Bestätigung der kreisärztlichen Einschätzung hielten die Gutachter fest, dass beim Versicherten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit Chronifizierung der Schmerzsymptomatik im Vordergrund stehe, weshalb von weiteren physiotherapeutischen Massnahmen keine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei. Aus rheumatologischer Sicht gingen die dortigen Ärzte beim Beschwerdeführer von einer hälftig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne stereotyp-repetitive Belastung des rechten Arms aus. Unter Berücksichtigung der Schmerzstörung schätzten sie die Arbeitsfähigkeit noch auf 40 % in einer leidensangepassten Tätigkeit ein (Urk. 20 S. 30-32).

4.

4.1

In der kernspintomographischen Untersuchung vom 3. September 2003 konnte an der rechten Schulter erstmals eine Unterrandpartialruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden. Zudem wurde auf eine Tendinitis der Bizepssehne und verdachtsweise erneut auf eine SLAP-Läsion geschlossen (Urk. 8/86/1, 8/89, 8/99/4, 20 S. 30). Entgegen der Auffassung des Kreisarztes (Urk. 8/112/5) konnte danach sonographisch ebenfalls nur eine Teilruptur der Supraspinatussehne festgestellt werden, was auch daraus hervorgeht, dass von den Ärzten der C.___ im Bericht vom 10. Dezember 2003 eine vollständige Ruptur befürchtet worden ist (Urk. 8/102/2-3). Der seitens des Kreisarztes geäusserte Vorbehalt betreffend die Zuverlässigkeit der mittels Sonographie erhobenen Diagnosen ist daher unbegründet (Urk. 8/112 S. 5). Es ist somit davon auszugehen, dass es seit der Rentenzusprechung am 20. August 2002 zu einer partiellen Ruptur der Supraspinatussehne an der rechten Schulter gekommen ist, wobei es sich hier selbst nach der Einschätzung des stellvertretenden Kreisarztes vom 29. September 2003 um Folgen des Unfallereignisses vom 3. April 2000 handelt (Urk. 8/91). Weitergehende diagnostische Abklärungen, insbesondere eine erneute Kernspintomographie, sind daher nicht nötig.

4.2

Inwiefern die festgestellte Partialruptur der Supraspinatussehne und die vermutete SLAP-Läsion zu verstärkten Beschwerden geführt haben und eine weitere Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit bewirken, lässt sich aufgrund der Arztberichte nicht beurteilen. Der Kreisarzt hielt dazu in seinem Bericht einzig fest, dass wegen der bestehenden Schmerzkrankheit die Schulterbeschwerden nur schwierig zu quantifizieren seien (Urk. 8/112 S. 5). Aus dem Gutachten der J.___ geht zwar ebenfalls hervor, dass die andauernden quälenden Schmerzen des Beschwerdeführers mehrheitlich auf eine psychische Fehlverarbeitung im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) zurückzuführen sind. Daraus kann indessen nicht geschlossen werden, die Beschwerden in der rechten Schulter seien vollständig auf diese psychische Störung zurückzuführen, zumal auch die Gutachter der J.___ somatische Beschwerden anerkennen und dem Beschwerdeführer aus rheumatologischer Sicht eine hälftige Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne stereotyp-repetitve Belastung des rechten Armes attestiert haben (Urk. 20 S. 31). Auch Kreisarzt Dr. G.___ hat in seinem Bericht vom 6. April 2004 festgehalten, dass die erhobenen (somatischen) Befunde eine gewisse Schmerzhaftigkeit erklären würden (Urk. 8/112 S. 5). Hingegen lässt sich gestützt auf die vorliegenden Arztberichte nicht beurteilen, in welchem Umfang die Beschwerden noch somatisch und durch die neu aufgetretene Teilruptur der Supraspinatussehne beziehungsweise durch eine allfällige SLAP-Läsion bedingt sind und in welchem Ausmass sie durch die Schmerzkrankheit beeinflusst werden. Da sich die Ärzte der J.___ ebenfalls nicht klar dazu geäussert haben, inwieweit die Schulterbeschwerden durch die somatoforme Schmerzstörung geprägt sind, bedarf es ergänzender Abklärungen.

Der Umstand, dass die Schulterproblematik gemäss der Auffassung des Kreisarztes arthroskopisch behandelt werden kann, ist in jedem Fall solange nicht relevant, als der Beschwerdeführer nicht nach Art. 21 Abs. 4 ATSG aufgefordert worden ist, sich der entsprechenden Behandlung zu unterziehen, das heisst das Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt worden ist. Erst ab diesem Zeitpunkt könnte die SUVA allfällige Leistungen im Zusammenhang mit der geltend gemachten gesundheitlichen Verschlechterung verweigern.

Nach dem Gesagten ist die Sache an die SUVA zurückzuweisen, damit sie - allenfalls unter Mitwirkung eines Psychiaters - ein Gutachten eines Schulterspezialisten einhole, welches sich klar und schlüssig darüber auszusprechen haben wird, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die bestehenden Beschwerden auf den veränderten Zustand an der rechten Schulter beziehungsweise auf die festgestellte chronifizierte Schmerzproblematik zurückzuführen sind. Namentlich ist der Verdachtsdiagnose einer SLAP-Läsion nachzugehen und nach Vornahme der ergänzenden Abklärungen neu zu verfügen.

4.3

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ist die Prozessentschädigung ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen.

Gestützt auf die massgebenden Kriterien hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer für das vorliegende Verfahren eine Prozessentschädigung von Fr. 2'900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.