Wirbelsäulenbeschwerden, unspezifisches Beschwerdebild, mehrfach konkurrierende Entstehungsgründe, status quo sine

1.

1.1

Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.3

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs kann dabei praxisgemäss nicht nur durch den Nachweis des Dahinfallens (jeglicher) unfallbedingter Ursachen des Gesundheitsschadens erbracht werden; im Falle von ätiologisch unspezifischen Beschwerden sowie einer Ursachenkonkurrenz kann unter Umständen auch aus der Dominanz unfallfremder Gründe in Verbindung mit der fraglichen Eignung des Unfallereignisses, dauernde Schädigungen zu erzeugen, auf den Wegfall der natürlichen Kausalität geschlossen werden (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 16. Juni 2005, U 264/04, Erw. 3.5 [zusammenfassend publiziert in HAVE 2005 S. 351], Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 2. August 2006, U 69/06, Erw. 2.2).

1.4

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).

2.

2.1

Fraglich und zu prüfen ist, ob der Unfall vom 19. August 2005 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest noch eine Teilursache der im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (27. November 2005) geklagten Symptomatik darstellt oder ob konkurrierende Faktoren eine derart dominante Stellung einnehmen, dass dem versicherten Ereignis keine tatsächliche kausale Bedeutung mehr zugewiesen werden kann.

2.2

Anlässlich der am Unfalltag erfolgten Erstbehandlung diagnostizierten die Ärzte des Z.___ eine Commotio Cerebri mit HWS-Distorsionstrauma und Schulterkontusion rechts. Sie berichteten, der Versicherte vermöge sich an den Unfallhergang nicht zu erinnern. Gemäss seinen Angaben habe er nach dem Unfall sofort Nackenschmerzen verspürt. Die klinische Untersuchung ergab eine leichte Bewusstseinsstörung (Glasgow Coma Scale 15), eine Druckdolenz im Bereich der Halswirbelsäule und im Bereich des Übergangs von der Brust- zur Lendenwirbelsäule. Neurologisch gestaltete sich der Befund unauffällig. Ossäre Läsionen konnten röntgenologisch ausgeschlossen werden (Urk. 15/5).

Nach dem Unfall wurde eine physikalische und medikamentöse Therapie veranlasst (Urk. 15/6, Urk. 15/12). Am 26. Oktober und 8. November 2005 wurde der Versicherte im Z.___ zweimal ambulant beurteilt. Dabei hielten die behandelnden Ärzte fest, es sei eine stationäre Behandlung geplant, und empfahlen die Durchführung eines Gutachtens, um die vorbestehenden Morbiditäten von allfällig direkten Unfallfolgen abzugrenzen (Urk. 15/16).

Vom 14. bis 25. November 2005 fand die stationäre Behandlung im Z.___ statt. Dem entsprechenden Bericht vom 30. November 2005 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer gegenüber den behandelnden Ärzten über Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule mit Ausstrahlung in die Schulter und in die untere Brustwirbelsäule sowie über rechtsbetonte lumbale Beschwerden klagte. Diagnostiziert wurden in der Hauptsache ein chronisches zervikozephales und zervikospondylogenes Syndrom rechts bei vordergründig myofaszialer Schmerzproblematik, eine Periarthropathia tendinotica rechts (schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Schultergelenk; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 1275) und ein chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom. Röntgenologisch zeigten sich im Bereich der Brustwirbelsäule eine mässige ventrale Spondylophytose sowie eine leichte Osteochondrose und im Bereich der Lendenwirbelsäule eine Osteochondrose L5/S1 und Spondylarthrosen L4/5 und L5/S1. Eine Sonographie der rechten Schulter ergab keine Hinweise auf eine Rotatorenmanschettenruptur, jedoch eine Verdickung der Supraspinatussehne als Folge degenerativer Veränderungen. Im MRI der Halswirbelsäule war eine mehrsegmentäre degenerative Veränderung mit Unkovertebralarthrose C5/6 und C6/7 und dadurch bedingt eine foraminale Stenosierung auf beiden Ebenen auszumachen. Klinisch bestand eine Wirbelsäulenfehlstellung mit Dekonditionierung der Rumpfmuskulatur bei einer Adipositas per magna (BMI 45,4). Die Halswirbelsäule zeigte einen normalen Bewegungsumfang mit weichem Stopp und Endphasenschmerz. Neurologisch war der Befund unauffällig. Die Ärzte äusserten ferner den Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung, verneinten jedoch eine Indikation zur psychologischen Intervention (Urk. 15/25, vgl. auch Urk. 15/18).

2.3

Am 31. Januar 2005 untersuchte Kreisarzt Dr. A.___ den Versicherten. Er hielt fest, die damalige Untersuchung zeige einen bewegungseingeschränkten Versicherten, dies insbesondere wegen der Körperfülle (Grösse: 165 cm, Gewicht: 123 kg). Der Versicherte klage über unbestimmte Schmerzangaben im Bereich der gesamten Wirbelsäule und der rechten Schulter. Klinisch könne eine gewisse unspezifische Verspannungssituation dargestellt werden. Die Befunde würden eindeutig den bildgebend festgestellten degenerativen Veränderungen entsprechen. Aufgrund der Abklärungen im Z.___ sei nachgewiesen, dass keine traumatischen Läsionen vorhanden seien. Die Unfallfolgen seien längst abgeklungen, was medizinisch bereits am 25. November 2005 bewiesen worden sei. Die Beschwerdesituation sei erklärbar durch die massive Adipositas und die degenerativen Veränderungen im Bereich der gesamten Wirbelsäule und der rechten Schulter. Die Arbeitsfähigkeit sei durch diese unfallfremden Faktoren in einem gewissen Mass eingeschränkt (Urk. 15/32).

3.

3.1

Unmittelbar nach dem Unfall klagte der Beschwerdeführer über Nackenschmerzen. In der Folge persistierten die Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich (Urk. 15/5, Urk. 15/6, Urk. 15/12, Urk. 15/25). Eine Mehrzahl der von der Rechtsprechung dem typischen Beschwerdebild nach einer Schleudertraumaverletzung der Halswirbelsäule zugeordneten Beschwerden (Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression und Wesensveränderung) machte der Beschwerdeführer jedoch nie geltend. Wie die Rechtsprechung festgestellt hat, treten innerhalb der Latenzzeit von 72 Stunden oftmals einzig die Beschwerden in der Halswirbelsäule auf und die weiteren Beschwerden folgen erst im weiteren Verlauf (vgl. SVR 2007 UV Nr. 23 S. 75 Erw. 5 mit Hinweisen). Doch über diese weiteren Beschwerden klagte der Beschwerdeführer selbst anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 31. Januar 2005, also rund 5 1/2 Monate nach dem Unfall, nicht. Im Vordergrund standen vielmehr stets das Zervikalsyndrom, das lumbovertebrale Schmerzsyndrom und die Schulterbeschwerden rechts (Urk. 15/25, Urk. 15/32). Auch wenn in diversen Arztberichten die Diagnose eines HWS-Distorsionstraumas gestellt wurden (Urk. 15/5, Urk. 15/6, Urk. 15/25), kann daher nicht von einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule ausgegangen werden und ist daher die Rechtsprechung zur Schleudertrauma-Praxis nicht anzuwenden.

3.2

Die hier interessierenden Befunde (Nacken-, Rücken- und Schulterschmerzen) sind hinsichtlich ihrer möglichen Entstehungsweise unspezifisch. Jedoch steht aufgrund der medizinischen Aktenlage fest, dass beim Beschwerdeführer keine posttraumatischen strukturellen Verletzungen vorliegen. Dies ergibt sich ohne Weiteres aus den bildgebenden Untersuchungen der Wirbelsäule, des Thorax und der rechten Schulter. Gleich verhält es sich hinsichtlich der initial diagnostizierten Commotio Cerebri, zumal im weiteren Verlauf keine messbaren Defektzustände in Form neurologischer Ausfälle feststellbar waren (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen T. vom 29. März 2006, U 197/04, Erw. 3.1). Zwar hielten die Ärzte des Z.___ und Kreisarzt Dr. A.___ eine diffuse Verspannungssituation vor allem im Bereich des Nacken-/Schulterbereichs fest (Urk. 15/25, Urk. 15/32). Ein klar fassbares, organisches Korrelat des Beschwerdebildes ist damit indessen nicht begründet (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 3. August 2005, U 9/05, Erw. 4).

Hingegen bestehen erhebliche krankhaft degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Ebenso stellt die Verdickung der Supraspinatussehne im Schultergelenk eine chronische degenerative Veränderung dar, die nicht auf das Unfallereignis zurückzuführen ist. Dass der Vorzustand bis zum Unfall zu keinen Beeinträchtigungen beziehungsweise zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt hatte, schliesst nicht aus, dass die bei der Leistungseinstellung noch vorhandenen Beschwerden mit den vorbestandenen degenerativen Veränderungen zu erklären sind und per Ende November 2005 ein Zustand erreicht war, wie er auch ohne Unfall eingetreten wäre. Soweit Dr. R.___ die Unfallkausalität der bei Leistungseinstellung noch bestehenden Beschwerden mit deren Nichtvorhandensein vor dem Unfall begründet (Urk. 20), macht er sich die unzulässige Formel "post hoc ergo propter hoc" zu eigen, weshalb seiner Beurteilung nicht gefolgt werden kann.

3.3

Die Beschwerden traten unmittelbar nach dem Unfall oder zumindest zeitnah auf (Urk. 15/5, Urk. 15/6, Urk. 15/18). Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs wurde daher zunächst zu Recht bejaht. Laut Kreisarzt Dr. A.___ sind die gesundheitlichen Beschwerden jedoch spätestens ab 25. November 2005 auf die degenerativen Veränderungen und die massive Adipositas zurückzuführen (Urk. 15/32). Die Gegenwart solcher alternativer Ursachen stellt - in Verbindung mit der mangelnden ätiologischen Spezifität der Symptomatik und der fehlenden Objektivierbarkeit unfallspezifischer Verletzungen - den Kausalzusammenhang mit einem Unfall zunehmend in Frage, sobald dieser infolge wachsender zeitlicher Distanz nicht mehr als dominanter Grund - oder zumindest als auslösender Faktor - erscheint (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 16. Juni 2005, U 264/04, Erw. 3.3).

Für die Frage nach dem Wegfall sämtlicher unfallbedingter Ursachen ab Ende November 2005, beziehungsweise dem Vorhanden einer ab diesem Zeitpunkt bestehenden Dominanz unfallfremder Faktoren, ist in Bezug auf das Zervikal- und Lumbalsyndrom zu beachten, dass nach geltender Rechtsprechung eine signifikante und damit dauernde Verschlimmerung einer vorbestandenen degenerativen Schädigung der Wirbelsäule, hervorgerufen durch einen Unfall, nur dann überwiegend wahrscheinlich ist, wenn die Radioskopie ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen aufgrund eines Traumas aufzeigt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 mit Hinweisen). Dies ist vorliegend zweifelsfrei nicht der Fall, zumal auf den radiologischen Befunde keine traumatischen Schädigungen auszumachen sind (Urk. 15/25).

Von einer lediglich vorübergehenden Verschlimmerung ist auszugehen, wenn nach einer unfallbedingten Kontusion der Wirbelsäule eine bisher stumme, vorbestehende Spondylarthrose, Spondylose oder eine andere degenerative Wirbelsäulenerkrankung symptomatisch wird (Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden in der schweizerischen sozialen Unfallversicherung, Bern 1990, S. 52). Die zeitliche Dauer, während welcher eine vorbestehende Wirbelsäulenerkrankung durch einen Unfall - bei Fehlen unfallbedingter Wirbelkörperfrakturen oder struktureller Läsionen an der Wirbelsäule - im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung beeinflusst wird, beträgt nach unfallmedizinischer Erfahrung sechs bis neun Monate, längstens jedoch ein Jahr (Morscher/Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen, in: Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2. Aufl., Bern 1985, S. 192; Debrunner/Ramseier, a.a.O., S. 52; vgl. auch Bär/Kiener, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, Medizinische Mitteilungen der SUVA [Schweizerische Unfallversicherungsanstalt] Nr. 67 von Dezember 1994, S. 45 f.). Es handelt sich dabei um einen unfallmedizinisch allgemein anerkannten Verlauf vorbestehender Wirbelsäulenerkrankungen nach einem Unfallereignis ohne strukturelle Verletzungen der Wirbelsäule (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 25. Mai 2004, U 129/03, Erw. 5.5, und in Sachen J. vom 25. Oktober 2007, U 530/06, Erw. 4.2 mit Hinweis). Wenn Kreisarzt Dr. A.___ in seiner Beurteilung vom 31. Januar 2005 die Kausalität der persistierenden Symptomatologie zum Unfall ab Ende November 2005 nicht mehr als gegeben erachtet (Urk. 15/32), stimmt dies, soweit die Wirbelsäulenproblematik betreffend, grundsätzlich mit den allgemein anerkannten Erkenntnissen der Unfallmedizin überein. Zwar begrenzt er die vorübergehende Verschlimmerung in Abweichung von den allgemeinen Erfahrungssätzen auf drei Monate. Die bestehende Dominanz unfallfremder Faktoren bereits ab diesem Zeitpunkt erscheint angesichts der weiteren konkurrierenden, doch erheblichen Faktoren (Adipositas per magna, muskuläre Dybalance) nachvollziehbar. Demgegenüber bleibt unklar, auf welche Grundlage die Ärzte des Z.___ ihre Empfehlung zur Einholung eines Gutachtens stützen.

Was die Schulterproblematik anbelangt, ergibt sich aus dem Bericht der Ärzte des Z.___, dass es sich bei den gemachten Befunden um chronisch degenerative Veränderungen handelt im Sinne vor ödematösen Aufreibungen (Urk. 15/25). Eine posttraumatisch bedingte Rotatorenmanschettenruptur wird aufgrund der Sonographie ausgeschlossen (Urk. 15/25). Die bildgebenden Befunde an der Wirbelsäule beurteilen die behandelnden Ärzte selbst als degenerativ. Sodann wird die bestehende Problematik vorwiegend auf die muskuläre Dysbalance zurückgeführt, nachdem die Beweglichkeit der HWS völlig normal war (Urk. 15/25). In der Bevölkerung ist die muskuläre Dysbalance im Bereich von Nacken und Schulter überaus weit verbreitet (vgl. etwa Reto Agosti, Zervikales Kopfweh - Science oder Fiction? in: Schweizerische Ärztezeitung 2000 S. 1176; Bernd Hartmann, Rückenschmerzen am Arbeitsplatz - Ursachen und Konsequenzen für den Betriebsarzt, in: Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 2003 S. 572). Gerade der kurzfristig erzielte Therapieerfolg während des stationären Aufenthalts im Z.___ bildet ein starkes Indiz dafür, dass eine unfallfremde muskuläre Problematik massgeblich am Schmerzzustand und der eingeschränkten Problematik beteiligt ist (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 16. Juni 2005, U 264/04, Erw. 3.3). Unter diesen Umständen ist auf den Bericht von Kreisarzt Dr. A.___ vom 31. Januar 2005 abzustellen, und es ist auf Weiterungen zu verzichten.

3.4

Der Beschwerdeführer verweist in der Beschwerde darauf, dass die Beurteilung des Verletzungsbilds von Unfallopfern mit einer HWS-Distorsion oder einem Schädel-Hirntrauma rechtsprechungsgemäss federführend durch einen Neurologen vorzunehmen sei (Urk. 1). Es ist zutreffend, dass einer neurologischen Begutachtung in solchen Fällen massgebende Bedeutung zukommen kann (RKUV 1996 Nr. U 249 S. 179; vgl. SVR 1999 UV Nr. 11 S. 37 Erw. 4b; Urteil in Sachen M. vom 21. April 2006, U 51/05, Erw. 2.2). Daraus folgt jedoch nicht, dass vorliegend eine neurologische oder gar interdisziplinäre Begutachtung nachzuholen wäre, zumal wiederholt neurologische Untersuchungen stattgefunden hatten (Urk. 15/5, Urk. 15/25), die regelmässig zum Ergebnis führten, dass keine wesentlichen neurologischen Befunde vorhanden waren.

3.5

Nach dem Gesagten liegt im Zeitpunkt der Leistungseinstellung in Anbetracht der gesamten Sachlage des Einzelfalls - namentlich der nur bedingt gegebenen ätiologischen Spezifität der Symptomatik und der mehrfach konkurrierenden Entstehungsgründe (degenerative Veränderungen, Adipositas per magna, muskuläre Problematik) ein eigenständiger Beitrag des Unfalls vom 19. August 2005 zur Verursachung der geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr vor. Liegt keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit vor, die einem nach UVG versicherten Schaden entspricht, so besteht der Einspracheentscheid zu Recht. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

4.

Nach Einsicht in die Honorarnote vom 7. März 2008 (Urk. 27) ist Rechtsanwalt Reto Zanotelli für seine Bemühungen als unentgeltlicher Rechtsvertreter mit Fr. 3'254.90 (Barauslagen und Mehrwertsteuer inbegriffen) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.