Leistungseinstellung wegen Erreichens des status quo sine

1.

1.1.

X.___, geboren 1979, arbeitete seit dem 1. Dezember 2002 bei der Y.___, ___, als Coiffeuse und war über ihre Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Mobiliar) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 14. Dezember 2002 wurde sie in ____ in einen Verkehrsunfall verwickelt (Unfallmeldung vom 25. Januar 2003, Urk. 7/M1).

1.2.

X.___ wurde im Spital Q.___ ambulant untersucht. Nach der Erstellung von Röntgenbildern diagnostizierte man eine HWS-Distorsion und verordnete Ponstan sowie eine Schanz-Krawatte für 7 Tage (Formular "Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen" vom 4. März 2003, Urk. 7/M4).

1.3.

Der in der Folge aufgesuchte Dr. med. Z.___, FMH Innere Medizin / Rheumatologie, ___, diagnostizierte ein cervicovertebrales und cervicocephales Syndrom bei Status nach Distorsionstrauma der HWS am 14. Dezember 2002 sowie eine Periarthropathia humeroscapularis rechts. Die Frage, ob ausschliesslich Unfallfolgen vorliegen würden, verneinte Dr. Z.___ und führte dazu aus, die Versicherte habe schon vor dem Unfall vom 14. Dezember 2002 gelegentliche Schmerzen in der rechten Schulter gehabt (Arztzeugnis UVG, Urk. 7/M2). Im Bericht vom 8. Januar 2003 gab Dr. Z.___ an, X.___ klage aktuell über Genickschmerzen, Schwindel bei schnellen Bewegungen und Kopfschmerzen sowie häufige Übelkeit. Bei Gesprächen habe sie gelegentlich Wortfindungsstörungen und bei Arbeiten, die sie unter Druck ausführen müsse, habe sie Mühe. Wahrscheinlich überlastungsbedingt durch den Beruf habe sie seit Dezember Schulterschmerzen rechts gehabt. Diese seien mit Physiotherapie und Ponstan sowie Flector Gel behandelt worden. Heftige Schulterschmerzen seien nach dem Unfall aufgetreten. Ab dem 3. Januar 2003 schrieb er die Versicherte wieder zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 7/M3). In der Verlaufskontrolle vom 5. Juni 2003 gab X.___ an, noch gelegentlich unter Kopfschmerzen und zeitweiliger Nackensteifigkeit zu leiden. Zudem berichtete sie gemäss Dr. Z.___ eindrücklich über episodisch auftretende Wortfindungsstörungen. Die Schulterschmerzen rechts hatten seit einer intraartikulären Injektion erheblich gebessert. Nachweisbar war immer noch eine Einschränkung der kombinierten Adduktion und Innenrotation (DVP rechts 22 cm, links 11 cm). X.___ arbeitete wieder (seit dem 29. Januar 2003, vgl. Urk. 7/M2, und Unfallschein UVG, Urk. 7/M6) und gab an, die Schmerzen würden sich nach den im Beruf als Coiffeuse üblichen kraftaufwändigen Bewegungen auf Schulterhöhe jeweils verstärken. Medikamente nahm sie nicht ein, und die Physiotherapie war vorerst sistiert (Bericht Dr. Z.___ vom 10. Juni 2003, Urk. 7/M5). Am 26. Januar 2004 gebar die Versicherte eine Tochter. Drei Monate danach nahm sie ihre Tätigkeit als Coiffeuse im Geschäft ihres Ehemannes im Umfang von 30 % wieder auf.

1.4.

Am 27. Dezember 2004 fertigte Dr. med. A.___, Konsiliararzt Radiologie, auf Zuweisung durch Dr. med. B.___, ___, eine Kernspintomographie der rechten Schulter an. Dabei ergab sich eine kernspintomographisch intakte Rotatorenmanschette. In der Bursa subdeltoidea fand sich etwas vermehrte Flüssigkeit, vereinbar mit einer Bursitis. Auch konnte eine Impingement-Problematik nicht ausgeschlossen werden (Bericht vom 28. Dezember 2004, Urk. 7/M9).

1.5.

Rund anderthalb Jahre später, am 14. Juni 2006, suchte X.___ Dr. med. C.___, Spezialarzt Orthopädische Chirurgie FMH, ___, wegen rezidivierenden Schulterschmerzen rechts auf. Dieser konstatierte eine residuelle unklare PHS-Symptomatik und sprach von einer möglichen Reizung der langen Bizepssehne (Urk. 7/M10).

1.6.

Wegen einer drei Monate zuvor eingetretenen deutlichen Zunahme der Schulterschmerzen konsultierte X.___ am 18. Oktober 2006 Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, ___, der ein Arthro-MRI der rechten Schulter anordnete, da die alten Bilder nicht verfügbar waren und die Aufnahmen damals ohne Kontrastmittel vorgenommen worden waren (Bericht vom 19. Oktober 2006, Urk. 7/M13). Das Arthro-MRI wurde am 18. Oktober 2006 durch Dr. med. E.___ erstellt und ergab leichte Zeichen für ein PHS und eine diskrete Tendinopathie der Supraspinatussehne (Urk. 7/M11). Nach Durchführung von Physio- und Stosswellentherapie hatte X.___ deutlich weniger Schmerzen und konnte wieder schlafen und sogar auf der rechten Schulter liegen. Der Dauerschmerz in der rechten Schulter war nicht mehr vorhanden, aber die Versicherte litt nach wie vor an gewissen Tagen an Schmerzen, auch bei der Arbeit, wobei sie insgesamt ihre Arbeit zum Teil sogar ganztags durchführen konnte. Dr. D.___ verordnete wegen der Restschmerzen erneut Physio- und Stosswellentherapie (Bericht vom 4. Dezember 2006, Urk. 7/M14). Nur drei Tage später soll die Versicherte spontan wieder verstärkt Schulterschmerzen und vor allem auch Nachtschmerz bekommen haben. Zudem trat neu ein Einschlafgefühl im Klein- und Ringfinger der rechten Hand auf, weshalb Dr. D.___ eine neurologische Untersuchung anordnete (Bericht vom 15. Januar 2007, Urk. 7/M16).

1.7.

In der Folge holte die Mobiliar einen Bericht bei ihrem Vertrauensarzt Dr. med. F.___, FMH für Orthopädische Chirurgie, ___, ein. Dieser kam in seiner Beurteilung vom 22. Januar 2007 aufgrund der ihm überlassenen medizinischen Unterlagen sowie MR-Bilder der rechten Schulter vom 18. Oktober 2006 zum Schluss, es sei anlässlich des Unfalles vom 14. Dezember 2002 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des bereits vorbestehenden Impingements im Bereich der rechten Schulter gekommen. Der Unfall sei aber spätestens mit der erfolgreichen Infiltration etwa im April 2005 nicht mehr kausal für die Beschwerden gewesen (Urk. 7/M18). Wegen der gegenüber Dr. D.___ geklagten Sensibilitätsstörungen in der Hand (vgl. Urk. 7/M16) empfahl Dr. F.___ mit Brief vom 29. Januar 2007 noch eine neurologische Abklärung, um ein zervikales Kompressionssyndrom auszuschliessen, ohne jedoch von seiner Auffassung bezüglich Schulterbeschwerden abzuweichen (Urk. 7/M19).

1.8.

Die neurologische Untersuchung fand am 20. Februar 2007 bei Fachärztin Dr. med. G.___, ___, statt, wobei neurologisch ein unauffälliger Status erhoben wurde (Bericht vom 27. Februar 2007, Urk. 7/M22). Am 26. Februar 2007 wurde zudem ein MRI der HWS gemacht, welches eine wahrscheinliche Fehlhaltung der HWS sowie eine für das Alter der Versicherten schon recht deutliche generelle zervikale Degeneration, wenig betont an den Segmenten C4/5 und C5/6, aber keine zervikale Diskushernie und keine Hinweise auf eine zerviko-radikuläre Kompression sowie normales Rückenmark zwischen C1 und Th5 ergab (Bericht von Dr. med. H.___ vom 26. Februar 2007, Urk. 7/M23).

1.9.

Mit Brief vom 12. März 2007 nahm Dr. B.___, welcher X.___ knapp zwei Jahre nach dem Unfall, am 15. November 2004 erstmals gesehen hatte, zur Ursache der Schulterläsion Stellung und bezeichnete diese als unfallbedingt (Urk. 7/M24).

1.10.

Am 16. März 2007 nahm Dr. D.___ wegen praktisch jeden Tag auftretender Schmerzen eine Kortisoninfiltration vor und bat die Mobiliar in seinem Bericht vom 19. März 2007 um Kostengutsprache für die wahrscheinlich notwendig werdende arthroskopische Schulteroperation (Bericht vom 19. März 2007, Urk. 7/M25).

1.11.

Nach Vorlage des MRI der HWS sowie der neuen Akten (insbesondere der Aussage von Dr. Z.___, gemäss welcher die Versicherte vor dem Unfall nicht wegen Schulterproblemen in seiner Behandlung gestanden habe [Urk. 7/M20] nahm Dr. F.___ am 13. April 2007 erneut zur Kausalitätsfrage Stellung und bekräftigte seine Auffassung unter Hinweis auf die (ersten) Angaben von Dr. Z.___ vom 8. Januar 2003 sowie im Arztzeugnis UVG, wo vorbestehende Schulterbeschwerden erwähnt würden (Urk. 7/M28).

1.12.

Am 19. April 2007 teilte die Mobiliar der Rechtsvertreterin von X.___, Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi mit, sie lehne die Kostenübernahme für die geplante Operation sowie das Erbringen weiterer Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung ab (Urk. 7/51-53).

1.13.

Unter Beilage zweier von ihr eingeholter Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 3. Mai 2007 (Urk. 7/54) und von Dr. D.___ vom 30. April 2007 (Urk. 7/55-56) liess die Versicherte an ihrer Auffassung festhalten (Stellungnahme vom 10. Mai 2007, Urk. 7/57-60).

1.14.

Die Mobiliar erliess daraufhin am 24. August 2007 eine ihre ablehnende Haltung bekräftigende Verfügung (Urk. 7/70-73).

1.15.

X.___ liess hiergegen mit Zuschrift vom 24. September 2007 Einsprache erheben (Urk. 7/98-108). Auch die CSS Versicherung als mitbetroffene Krankenversicherung von X.___ und die Helsana Versicherungen AG, bei welcher X.___ bis zum 31. Dezember 2004 obligatorisch krankenversichert gewesen war (vgl. Urk. 7/119), erhoben Einsprache (Urk. 7/75-76 und Urk. 7/123).

1.16.

Mit Brief vom 23. Oktober 2007 bat die Mobiliar die Helsana Versicherungen AG, bei welcher X.___ von 1997 bis Ende 2004 versichert gewesen war, um Auskunft, ob sie bereits vor dem Ereignis vom 14. Dezember 2002 an Schulterbeschwerden gelitten habe (Urk. 7/129). Darauf stellte die Helsana Versicherungen AG der Mobiliar einen Computerauszug mit den von X.___ bezogenen Leistungen im Zeitraum vom 1. Januar 1997 bis 31. Dezember 2002 zu (Urk. 7/152-169). Zudem holte die Mobiliar die IK-Auszüge der Versicherten ein (Urk. 7/130 und 7/131-134).

1.17.

Am 20. November 2007 erliess die Mobiliar den Einspracheentscheid (Urk. 2), in welchem sie die Einstellung sämtlicher Leistungen per April 2005 wegen Erreichens des status quo sine bekräftigte.

2.

2.1.

X.___ liess durch Rechtsanwältin Dr. Schiavi am 19. Dezember 2007 gegen den Einspracheentscheid der Mobiliar vom 20. November 2007 Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):

" 1. Es sei der Einspracheentscheid vom 20.11.2007 aufzuheben.

2. Es seien der Beschwerdeführerin weiterhin und rückwirkend die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu gewähren, insbesondere Heilungskosten und Taggelder."

Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, bereits im ersten Arztzeugnis anlässlich der Erstbehandlung vom 14. Dezember 2002 sei eine Periarthropathia humeroscapularis rechts diagnostiziert worden, und im Zeugnis von Dr. Z.___ vom 8. Januar 2003 sei festgehalten worden, dass "nach wenigen Minuten" heftige Nackenschmerzen und Armschmerzen rechts aufgetreten seien. Am 26. Januar 2004 habe die Beschwerdeführerin eine Tochter geboren, weshalb sie ab dem siebten Schwangerschaftsmonat und nach der Niederkunft während dreier Monate nicht mehr gearbeitet habe. Aus diesem Grund hätten auch in der Schwangerschaft gewisse Untersuchungen nicht durchgeführt werden können. Dr. B.___ habe sich mit Schreiben vom 12. März 2007 über die Behandlung in den Jahren 2004 und 2005 geäussert und einen Status nach schwerer Kontusion der rechten Schulter mit chronifiziertem Schmerzverlauf und posttraumatischer Bursitis subdeltoidea diagnostiziert. Die von Dr. F.___ behauptete praktische Beschwerdefreiheit von einigen Monaten sei nur dank Cortison-Gabe möglich gewesen. In der Folge hätten Stosswellen-, Infrarot- und Physiotherapie keine Linderung mehr gebracht. Zusätzlich sei ein Einschlafgefühl im Klein- und Mittelfinger der rechten Hand entstanden. Es seien daher am 23. April 2007 eine arthroskopische Tendodese der langen Bizepssehne rechts und eine arthroskopische Cromioplastik rechts vorgenommen worden. Damit habe sich der Zustand wesentlich verbessert, und die vormals dauernden, stechenden Schmerzen seien nicht mehr vorhanden. Bezüglich des behaupteten Vorzustandes gehe aus den Akten lediglich hervor, dass die Beschwerdeführerin "gelegentliche Schmerzen in der rechten Schulter vor dem Autounfall" gehabt habe. Unklar sei allerdings, ob sie deswegen überhaupt je einen Arzt aufgesucht habe, und falls ja, welche Diagnose dieser gestellt habe. Die Behauptung einer vorbestehenden Impingement-Symptomatik durch Dr. F.___ sei daher aktenwidrig und rein spekulativ. Auch eine Aussage zur Frage, wann gegebenenfalls der status quo sine eingetreten sei, sei ohne Vordiagnose nicht möglich. Abgesehen von Dr. F.___ würden denn auch sämtliche beteiligten Ärzte von einer Unfallkausalität (allenfalls einem Vorzustand als Teilursache) ausgehen. Immerhin räume Dr.

F.___ ein, dass die fortschreitende Tendinose der Supraspinatussehne nach dem Unfall eingetreten sei, führe dies aber auf den Verlauf des vorbestehenden progredienten Impingement-Syndroms zurück. Bezüglich der adäquaten Kausalität würden die behandelnden Ärzte, insbesondere Dr. D.___, darauf hinweisen, dass ein spontanes oder durch die Arbeit überlastungsbedingtes Impingement-Syndrom in der Altersgruppe ab vierzig bis fünfzig Jahren spontan auftrete. Die Beschwerdeführerin sei im Zeitpunkt des Unfalles dreiundzwanzig Jahre alt gewesen, weshalb gemäss der allgemeinen Lebenserfahrung nicht davon ausgegangen werden könne, dass ein spontanes Impingement-Syndrom bereits chronisch gewesen sei, wie dies Dr. F.___ behaupte. Hingegen sei gemäss den behandelnden Ärzten überwiegend wahrscheinlich, dass es durch Kontusion und Distorsion des Schultergelenkes zu einer Quetschung der Bursa subakromialis (Schleimbeutel) gekommen sei, und dass diese die chronischen Schmerzen nach dem Unfallereignis nach sich gezogen habe. Dafür spreche auch die Tatsache, dass nach der Operation die Schmerzen praktisch verschwunden seien und auch bei Überkopfarbeiten nicht mehr bestehen würden.

Selbst wenn die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis Schulterbeschwerden im Sinne eines Vorzustandes gehabt haben sollte, so seien beim Zusammentreffen von verschiedenen Schadensursachen gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie Taggelder ungekürzt auszurichten, sofern die verunfallte Person, wie dies hier der Fall sei, vor dem Ereignis zu 100 % arbeitsfähig gewesen sei. Der Beweis für die Unfallkausalität der Beschwerden sei durch voneinander unabhängige Meinungen von drei Ärzten erbracht worden und gehe auch ohne weiteres aus der Unfalldynamik hervor, sei das Fahrzeug der Beschwerdeführerin doch in zwei Kollisionen verwickelt worden. Die Behauptung von Dr. F.___, dass aufgrund des Unfallereignisses eher von einer Schädigung der linken als der rechten Schulter auszugehen sei, sei in Unkenntnis der Unfalldynamik erfolgt und als reine Parteibehauptung zu werten. Die Beweislast dafür, dass der Status quo sine oder quo ante erreicht sei, liege bei der Beschwerdegegnerin. Dieser Beweis sei ihr allerdings nicht gelungen. Schliesslich stelle sich eventualiter die Frage, woher die Schulterbeschwerden kommen würden, sollte eine Unfallkausalität verneint werden. Es sei in diesem Falle davon auszugehen, dass ein Impingement-Syndrom aus berufsbedingter Überlastung herrühre.

2.2.

Die Beschwerdegegnerin trug mit Beschwerdeantwort vom 24. Januar 2008 auf Abweisung der Beschwerde an (Urk. 8). Sie wies namentlich darauf hin, dass die Versicherte schon vor dem Unfall vom 14. Dezember 2002 an chronischen krankheitsbedingten Schulterbeschwerden gelitten habe, aufgrund derer sie entzündungshemmender und schmerzstillender Medikamente sowie der Physiotherapie bedurft habe. Auch Dr. Z.___ habe darauf hingewiesen, dass die Versicherte seiner Vermutung nach überlastungsbedingt durch den Beruf bereits im Dezember 2002 Schulterschmerzen gehabt habe. Zudem hätten sich die Beschwerden in der Folge gebessert, und die Versicherte habe vom 29. Januar 2003 bis zur Geburt ihrer Tochter vom 26. Januar 2004 uneingeschränkt im Vollpensum gearbeitet. Hernach habe sie das Pensum aus unfallfremden Gründen zur Kinderbetreuung auf 30 % reduziert und fortan im Betrieb ihres Ehemannes mitgearbeitet. Seit der letzten Konsultation Dr. Z.___s am 5. Juni 2003 bis zum Behandlungsbeginn bei Dr. B.___ im November 2004 seien zudem keine weiteren Arztkonsultationen betreffend die Schulter-Problematik mehr erfolgt. Daher habe Dr. F.___ zu Recht gefolgert, der status sine quo sei praktisch sicher mit dem Abschluss der Physiotherapie im Jahre 2003, ganz sicher aber mit der nach wiederaufgetretenen Beschwerden erfolgten Steroidinfiltration im April 2005 erreicht gewesen. Lediglich aus Kulanz sei in der Verfügung auf den zweiten Zeitpunkt abgestellt und im Einsprache-Entscheid von einer reformatio in peius abgesehen worden.

Selbst wenn die Beschwerdeführerin nach der Infiltration von Steroiden am 27. Juli 2005 offenbar noch einmal Dr. B.___ wegen erneut aufgetretener Beschwerden aufgesucht habe, so ändere dies nichts daran, dass hernach wieder ein Jahr bis zur nächsten Konsultation, diesmal bei Dr. C.___ am 14. Juni 2006, vergangen sei. Auch Dr. D.___ habe in seinem Bericht vom 19. Oktober 2006 festgehalten, dass "seit ca. 3 Monaten wieder" eine "akute" Zunahme der chronisch vorbestehenden Schulterbeschwerden bestanden habe.

Atteste für eine Absenz während der Schwangerschaft würden nicht vorliegen. Gerade angesichts der Veränderungen der Gelenke während der Schwangerschaft und vor dem Hintergrund, dass Babies oft aufgehoben und herumgetragen werden müssten, sei es bemerkenswert, dass in dieser Zeit keine entsprechende Behandlung mehr nötig gewesen sei.

Dr. B.___ habe die Beschwerdeführerin erst geraume Zeit nach dem Unfall behandelt und sei von der falschen Annahme ausgegangen, dass die Versicherte zuvor beschwerdefrei gewesen sei. Zudem sei er am 12. März 2007 erstmals und völlig neu von einer (rechtsseitigen) Schulterkontusion ausgegangen, was bei getragener Sicherheitsgurte auch nicht plausibel erscheine. Entgegen der Darstellung der Beschwerdeführerin würden nicht alle behandelnden Ärzte von unfallbedingten Beschwerden ausgehen. Dr. Z.___ habe ausdrücklich verneint, dass lediglich unfallbedingte Beschwerden vorlägen, und auch später nur ausgesagt, die Beschwerdeführerin sei bei ihm nie wegen Schulterbeschwerden in Behandlung gewesen. Zum andern hätten die behandelnden Ärzte auf die späteren Angaben der Beschwerdeführerin abgestellt, wonach sie erst seit dem Unfall Beschwerden habe, was unzutreffend sei. Vielmehr müsse auf die Aussagen der ersten Stunde abgestellt werden. Es sei auch nicht davon auszugehen, dass eine richtungweisende anhaltende Verschlimmerung des Zustandes durch den Unfall erfolgt sei, habe doch keine ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Dass die andernorts bestrittenen chronischen Schulterschmerzen schliesslich eine Berufskrankheit darstellen würden, werde bestritten, zumal diese bzw. spätere Rezidive auch mit unzähligen anderen Faktoren wie vermehrter Belastung infolge Tragens eines Kleinkindes oder im Haushalt zusammenhängen könnten.

2.3.

Mit Verfügung vom 18. Februar 2008 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).