Unfallbedingtes organisches Substrat bei Schwindelbeschwerden. Aussagekraft der Posturographie. - BGE 8C_75/2010

1.

1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.2

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).

1.3

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).

1.4

Liegen hingegen keine objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen vor, so ist die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen Gesundheitsbeeinträchtigung und Unfall gesondert zu prüfen. Handelt sich ausschliesslich oder überwiegend um psychische Beeinträchtigungen, so richtet sich die spezielle Adäquanzprüfung nach der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis. Handelt es sich um die Folgen einer erlittenen Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule (HWS; oder ein von der Rechtsprechung analog behandeltes Beschwerdebild), so ist die Praxis gemäss BGE 117 V 359 und 134 V 109 massgebend.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin führte aus, gestützt auf die vorhandenen medizinischen Berichte könne nicht von einem unfallbedingten organischen Substrat struktureller Natur ausgegangen werden (Urk. 2 S. 5 f. Ziff. 3b). Da psychische Beschwerden im Vordergrund stünden, könne offen bleiben, ob ein sogenanntes buntes Beschwerdebild vorliege, und es sei die Adäquanz nach Massgabe von BGE 115 V 133 zu prüfen (Urk. 2 S. 6 Ziff. 4). Da keines der einschlägigen Kriterien erfüllt sei, fehle es an einem adäquaten Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 8 Ziff. 7b).

2.2

Dem hielt der Beschwerdeführer entgegen, er leide unter Schwindelbeschwerden, deren Ursache von der Beschwerdegegnerin zu wenig kompetent abgeklärt worden sei (Urk. 1 S. 3 f.). Gemäss dem nunmehr vorliegenden, am 5. Februar 2008 von Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, erstatteten Gutachten (vgl. Urk. 3/3) seien die von ihm geltend gemachten Beschwerden nachweislich organisch bedingt (Urk. 1 S. 4 f.). Damit sei rechtsprechungsgemäss auch die Adäquanz zu bejahen (Urk. 1 S. 5 Mitte).

2.3

Zum Gutachten von Dr. Y.___ äusserte sich die Beschwerdegegnerin kritisch am 30. April 2008 (Urk. 7; vgl. Urk. 8/84), dazu wiederum Dr. Y.___ am 23. September 2008 (Urk. 15/2) und der Beschwerdeführer am 24. September 2008 (Urk. 14).

2.4

Gegen die einzelnen Elemente der von der Beschwerdegegnerin durchgeführten speziellen Adäquanzprüfung hat der Beschwerdeführer keine Einwände erhoben. Vielmehr hat er sich auf den Standpunkt gestellt, gestützt auf das Gutachten Y.___ sei anzunehmen, seine Schwindelbeschwerden seien organisch bedingt (und durch den Unfall verursacht).

Sollte dies zutreffen, wäre ohne zusätzliche Adäquanzprüfung die Unfallkausalität zu bejahen (vorstehend Erw. 1.3). Sollte hingegen das Gutachten Y.___ diesen Nachweis nicht zu erbringen vermögen, wäre mangels eines organischen Substrats die spezielle Adäquanzprüfung, welche die Beschwerdegegnerin durchgeführt hat, zutreffend (vorstehend Erw. 1.4).

Strittig ist somit einzig, ob ein unfallbedingtes organisches Substrat struktureller Natur vorliegt beziehungsweise, ob das Gutachten Y.___ diesbezüglich beweistauglich und aussagekräftig ist.

3.

3.1

Der Beschwerdeführer hat sich ausdrücklich auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom 29. März 2006, U 197/04, berufen, dem zu entnehmen sei, dass das EVG die Wissenschaftlichkeit der von Dr. Y.___ angewandten Untersuchungsmethoden ausdrücklich bestätigt habe (Urk. 1 S. 5 oben; Urk. 14).

Die entsprechenden Ausführungen (Erw. 3.2) im Urteil U 197/04 (wie auch im Urteil U 254/04 vom gleichen Tag) des EVG haben folgenden Wortlaut:

Was die Wissenschaftlichkeit der von Dr. med. M.__ angewandten Untersuchungsmethoden (insbesondere die dynamische Posturographie) betrifft, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil M. vom 21. November 2001 (U 218/99) die Sache zur Anordnung eines Gutachtens und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen, welche bei Prof. Dr. med. E.__, Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Medizinischen Hochschule A.__, ein Gutachten eingeholt habe. In der am 10. November 2003 erstatteten Expertise wird im Wesentlichen ausgeführt, bei der dynamischen Posturographie handle es sich um eine heute wissenschaftlich anerkannte Untersuchungsmethode, welche zusätzliche Informationen über sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen zu geben vermöge. Es folgten daraus normalerweise jedoch keine direkten Hinweise auf eine spezifische Krankheitsätiologie. Die erhobenen Befunde seien aus wissenschaftlicher Sicht nicht beweisend, sondern vermöchten lediglich zwischen verschiedenen Typen einer Gleichgewichtsfehlfunktion zu unterscheiden. Rein aufgrund pathologischer neurootologischer Befunde sei es nicht möglich und werde es wahrscheinlich auch nie möglich sein, eine überwiegend wahrscheinliche Kausalitätsbeurteilung zervikozephaler Traumafolgen vorzunehmen. Wie bei fast allen Diagnosen in der Medizin müssten differentialdiagnostische Überlegungen angestellt werden und andere konkurrierende Ursachen ausgeschlossen werden können. () Das Gutachten zeichnet sich durch eine neutrale und sachliche Beurteilung aus und zeigt klar auch die Grenzen der zur Diskussion stehenden Untersuchungsmethode auf. Es stützt sich zudem auf eine umfangreiche medizinische Literatur. Daraus geht hervor, dass es sich bei der Posturographie um eine in Fachkreisen zwar nicht unbestrittene, jedoch verbreitete und auch in Universitätskliniken schon seit längerer Zeit verwendete Untersuchungsmethode handelt, deren Wissenschaftlichkeit nach dem heutigen Stand der Medizin kaum zu bestreiten ist (). Die damit zu gewinnenden Erkenntnisse sind indessen beschränkt. Die Posturographie liefert zwar zusätzliche Informationen und es lassen sich damit sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen objektivieren. Sie vermag jedoch keine direkten Aussagen zur Ätiologie des Leidens und zu dessen allfälliger Unfallkausalität zu machen.

Auch lässt sich daraus nicht unmittelbar auf eine bestimmte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit schliessen. Sie bildet deshalb lediglich ein zusätzliches Element bei der Beurteilung vestibulärer Störungen ().

Zwar findet sich die vom Beschwerdeführer behauptete Aussage betreffend die Wissenschaftlichkeit der fraglichen Methode durchaus in diesem Urteil, jedoch gerade nicht die vom Beschwerdeführer daraus abgeleitete Schlussfolgerung, damit liessen sich organisch bedingte Gesundheitsbeeinträchtigungen im Unterschied zu solchen ohne organisches Substrat identifizieren.

3.2

Im Urteil vom 10. Juli 2008,8C_614/2007, hat sich das Bundesgericht wie folgt geäussert (Erw. 4.3):

Entgegen der vom Beschwerdeführer vertretenen Auffassung weisen auch die Ergebnisse der () Posturographie keine Unfallfolge organisch objektiv aus. Mit dieser Untersuchungsmethode können zwar bestimmte Informationen gewonnen werden und es lassen sich damit sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen objektivieren. Die Posturographie vermag jedoch keine direkten Aussagen zur Ätiologie eines Leidens und zu dessen allfälliger Unfallkausalität zu machen (Urteil U 197/04 vom 29. März 2006, E. 3.2, und seitherige Entscheide, zuletzt Urteil 8C_53/2007 vom 25. Februar 2008, E. 6.3).

3.3

Im Urteil vom 28. Juli 2009,8C_115/2009, hat sich das Bundesgericht wie folgt geäussert (Erw. 5.1):

Rechtsprechungsgemäss sind die mit der Untersuchungsmethode der dynamischen Posturographie, welche zur Abklärung nicht fassbarer Gleichgewichtsstörungen eingesetzt wird, gewonnenen Erkenntnisse insofern begrenzt, als sie keine Informationen zur Ätiologie dieser Störungen und damit zur allfälligen Unfallkausalität liefern. ().

Im Urteil vom 1. September 2009,8C_964/2008, hat sich das Bundesgericht wie folgt geäussert (Erw. 3.2.3):

Das Bundesgericht setzte sich mit den von Dr. med. A.__ angewandten diagnostisch-therapeutischen Untersuchungen in den Urteilen U 254/04 vom 29. März 2006 E. 2.3.2 und U 197/04 vom 29. März 2006 E. 3.2 einlässlich auseinander. Gestützt auf ein Gutachten () war festzuhalten, dass es sich bei der dynamischen Posturographie um eine wissenschaftlich anerkannte Untersuchungsmethode handelt, welche zusätzliche Informationen über sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen zu geben vermag. Es folgen daraus normalerweise jedoch keine direkten Hinweise auf eine spezifische Krankheitsätiologie. Die erhebbaren Befunde sind aus wissenschaftlicher Sicht nicht beweisend, sondern vermögen lediglich zwischen verschiedenen Typen einer Gleichgewichtsfehlfunktion zu unterscheiden. Rein aufgrund pathologischer neurootologischer Befunde ist es nicht möglich und wird es wahrscheinlich auch nie möglich sein, eine überwiegend wahrscheinliche Kausalitätsbeurteilung zervikozephaler Traumafolgen vorzunehmen. () Angesichts dieser Schlussfolgerung ist nicht zu beanstanden, dass das kantonale Gericht in antizipierter Beweiswürdigung auf die von Dr. med. A.__ vorgeschlagenen diagnostisch-therapeutischen Untersuchungen zur Objektivierbarkeit des Beschwerdebildes verzichtet hat.

3.4

Gemäss der genannten Feststellungen des Bundesgerichts vermag mithin die von Dr. Y.___ praktizierte Methode zusätzliche Informationen über sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen zu geben und insbesondere zwischen verschiedenen Typen einer Gleichgewichtsfehlfunktion zu unterscheiden.

Sie vermag jedoch keine Informationen zur Ätiologie dieser Störungen und damit zur allfälligen Unfallkausalität zu liefern und insbesondere keine Unfallfolge organisch objektiv auszuweisen (vorstehend Erw. 3.2).

3.5

Zusammenfassend ergibt sich somit, dass angesichts der begrenzten Erklärungskraft der verwendeten Methode das Gutachten Y.___ per se nicht geeignet ist, den geltend gemachten Nachweis organischer Unfallfolgen zu erbringen.

Dieses vom Beschwerdeführer veranlasste Gutachten trägt nichts Wesentliches zur Aufklärung des rechtserheblichen Sachverhalts bei, es ist weder für die Entscheidfindung notwendig, noch ist darauf abzustellen. Bei den dadurch entstandenen Auslagen handelt es sich daher nicht um durch den Rechtsstreit verursachte notwendige Kosten, die dem Beschwerdeführer zu vergüten wären (vgl. BGE 115 V 62).

4.

4.1

Im Arztzeugnis über die Erstbehandlung am Unfalltag (Urk. 8/8) wurden als Angaben des Beschwerdeführers festgehalten, er habe bei einem Auffahrunfall am Handgriff rechts über der Türe den Kopf angeschlagen, Æ Commotio, Æ Übelkeit, Æ Erbrechen (Ziff. 2). Als Diagnose wurden eine Kontusion des Schädels hochparietal rechts und ein paravertebraler Hartspann beidseits genannt (Ziff. 5).

4.2

Im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma (Urk. 8/9) wurde angegeben, die chronologische Befragung zum Unfallhergang habe keine Anhaltspunkte ergeben für eine Bewusstlosigkeit, Gedächtnislücke, Angst- oder Schreckensreaktion oder andere Bewusstseinsstörungen (Ziff. 2). Die Angaben des Beschwerdeführers wurden dahingehend festgehalten, dass sofort Nacken- und Kopfschmerzen aufgetreten seien, nicht aber Schwindel, Übelkeit oder Erbrechen (Ziff. 3).

4.3

Dr. med. Z.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, berichtete am 27. September 2005 (Urk. 8/13), er habe den Beschwerdeführer schon vor dem Unfall wegen Depression und arterieller Hypertonie behandelt (S. 1 Ziff. 1). Am 25. August 2005 habe er einen massiven Hartspann im cervicalen Bereich mit Einschränkung der HWS-Beweglichkeit gefunden; die Konzentrationsfähigkeit habe sich vermindert gehabt und der Beschwerdeführer habe erstmals über massive, belastungsabhängige Kopfschmerzen und über neue und massive Schmerzen im HWS-Bereich geklagt (S. 1 f. Ziff. 4).

4.4

Dr. med. A.___, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, speziell Rheuma-Erkrankungen, an welche der Beschwerdeführer überwiesen worden war, berichtete am 23. September 2005 (Urk. 8/15 = Urk. 8/43/28), wegen der sofort einsetzenden Beschwerden sei die Erstversorgung am Stadtspital B.___ erfolgt, wo keine ossären Verletzungen diagnostiziert worden seien. In den ersten drei Tagen sei es zu einer Zunahme der Nackenschmerzen gekommen. Zur Zeit bestünden noch gegen Abend und bei Belastung zunehmende Nacken-Hinterhauptschmerzen sowie zeitweise Blockierungen der HWS, Kopfschmerzen bereits etwas nachlassend, keine postcommotionellen Symptome, keine radikulären Ausstrahlungen, keine neurologischen Symptome (Ziff. 2).

4.5

Im Rahmen eines am 24. August 2006 erstatteten Konsiliums hielt Dr. med. C.___, Neurologie FMH, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, Leitender Arzt, Rehaklinik D.___, unter anderem fest, eine (leichte) traumatische Hirnverletzung (MTBI) sei hier nicht durchgemacht worden (Urk. 8/46 S. 3).

4.6

In seinem Gutachten (Urk. 3/3) erwähnte Dr. Y.___ zur Anamnese unter anderem mehrere Sekunden dauernde Benommenheit mit zeitlich-räumlicher Desorientierung und reversible Erinnerungslücken für den Unfallhergang (S. 1 unten). Einige Tage nach dem Unfall seien erste Schwindelbeschwerden aufgetreten (S. 2 Mitte). Als Diagnose führte Dr. Y.___ unter anderem ein posttraumatisches cervico-encephales Syndrom mit HWS-Distorsion, Contusio capitis, Commotio labyrinthi und milder traumatischer Hirnverletzung auf (S. 8 Mitte). Die unmittelbare Benommenheit mit zeitlich-räumlicher Desorientierung sowie reversible Erinnerungslücken würden heute auch ohne längere Bewusstlosigkeit als ausreichende Kriterien für eine milde traumatische Hirnverletzung angesehen. Dies und weitere Befunde sprächen im Gegensatz zur Meinung von Dr. C.___ sehr wohl für eine durchgemachte milde traumatische Hirnverletzung (S. 9).

4.7

Vergleicht man die Ausführungen von Dr. Y.___ mit den in den echtzeitlichen Arztberichten enthaltenen Angaben, so treten erheblichste Diskrepanzen zu Tage.

Zu den Schwindelbeschwerden - also dem eigentlichen Gegenstand des Gutachtens - gab Dr. Y.___ an, diese seien einige Tage nach dem Unfall aufgetreten. Dies steht im Widerspruch zum Umstand, dass im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma unter anderem Schwindel ausdrücklich verneint worden war (vorstehend Erw. 4.2) und weder Dr. Z.___ im August 2005 (vorstehend Erw. 4.3) noch Dr. A.___ im September 2005 (vorstehend Erw. 4.4) eine etwaige Schwindelproblematik erwähnten. Die entsprechende Aussage und Annahme von Dr. Y.___ erweist sich damit als klar aktenwidrig.

Sodann postulierte Dr. Y.___, es sei zu einer MTBI gekommen. Die Abweichung von der Feststellung des erfahrenen Neurologen Dr. C.___, es sei keine MTBI durchgemacht worden (vorstehend Erw. 4.5), begründete er damit, dass Benommenheit und reversible Erinnerungslücken heute auch ohne längere Bewusstlosigkeit als ausreichende Kriterien für eine MTBI angesehen würden. Dies ist doppelt problematisch: Einerseits nannte Dr. Y.___ keinerlei Belege dafür, dass die von ihm genannten Kriterien heute als genügend gelten sollen; damit fehlt es an einer nachvollziehbaren Begründung. Andererseits stimmt auch die Faktenbasis seiner Aussage insofern nicht, als im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma sowohl eine allfällige Bewusstlosigkeit als auch das Vorliegen einer Erinnerungslücke ausdrücklich verneint worden waren.

Auch die Ausführungen von Dr. Y.___ betreffend MTBI erweisen sich somit als aktenwidrig.

4.8

Zusammengefasst ergibt sich, dass das Gutachten Y.___ losgelöst von der erwähnten methodischen Begrenztheit (vorstehend Erw. 3) auch gemäss den konventionellen Anforderungen an eine medizinische Expertise an inhaltlichen Mängeln von einer Schwere leidet, welche seiner Verwertbarkeit entgegenstehen.

5.

Aus all diesen Gründen kann dem ausschliesslich auf das Gutachten Y.___ abgestützten Standpunkt des Beschwerdeführers, es lägen organisch bedingte Beschwerden vor, nicht gefolgt werden.

Richtig ist vielmehr der von der Beschwerdegegnerin eingenommene Standpunkt, die in Ermangelung organischer Unfallfolgen die Adäquanz gemäss der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis geprüft und verneint hat.

Anhaltspunkte, denen gemäss die erfolgte Prüfung fehlerhaft sein könnte, sind weder vom Beschwerdeführer geltend gemacht worden noch sonst wie ersichtlich; diesbezügliche Weiterungen erübrigen sich deshalb.

Der angefochtene Entscheid erweist sich mithin als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.