Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs des gemeldeten Rückfalls

1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine). Eine allfällige hinsichtlich des natürlichen Kausalzusammenhangs bestehende Beweislosigkeit wirkt sich zum Nachteil des Versicherten aus, da dieser aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (RKUV 1994 Nr. U 2006 S. 329 Erw. 3b).

1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).

2.

2.1

Vorweg ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für den Grundfall den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der distalen Unterschenkelfraktur links und dem Ereignis vom 7. August 1985 bejaht hatte. Da ein verfügungsweiser Fallabschluss mit Prüfung der Rentenfrage vorliegt (Verfügung vom 21. Juni 1990 [Urk. 11/77]), hat dieser als rechtskräftig zu gelten (vgl. BGE 132 V 412) und es stellt sich die Frage eines Rückfalles mit entsprechender Beweislastverteilung.

2.2

Die Beschwerdegegnerin stellte, gestützt auf die versicherungsinterne Beurteilung von Dr. med. D.___, FMH Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin, vom 16. April 2009 (Urk. 11/122 S. 6), nach welchem die linksseitigen Sprunggelenksbeschwerden des Beschwerdeführers nur möglicherweise auf die leichte beginnende Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) zurückzuführen seien, fest, eine wahrscheinliche Rückfallkausalität sei nicht nachgewiesen (Urk. 2 S. 4). Der Beschwerdeführer macht dagegen geltend, der Zusammenhang zwischen den neuen Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung sei nicht bloss möglich, sondern überwiegend wahrscheinlich, und beantragte den Beizug eines gerichtlichen Gutachtens mit Prüfung sämtlicher Röntgenbilder (Urk. 1 S. 4 Ziff. 6 und S. 6 Ziff. 10).

2.3

Streitig ist demnach, ob der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit dem am 24. Januar 2008 gemeldeten Rückfall Anspruch darauf hat, dass ihm die Beschwerdegegnerin erneut Leistungen nach UVG ausrichtet.

3.

3.1

Am 7. August 1985 wurde der Beschwerdeführer als Motorradfahrer von einem Auto angefahren und zu Fall gebracht (Unfallmeldung vom 8. August 1985 [Urk. 11/1]). Dabei zog er sich eine offene distale Unterschenkelfraktur links sowie eine Plexus-Brachialiszerrung links zu (Zeugnis der erstbehandelnden Ärzte des Kreisspitals Z.___ vom 3. September 1985 [Urk. 11/2]). Bei der Heilung der Sprunggelenksfraktur ergaben sich verschiedene Komplikationen, weshalb sich der Beschwerdeführer wiederholt ärztlichen Therapien unterziehen musste.

Nach einer Begutachtung berichtete Dr. B.___ am 25. August 1989 (Urk. 11/69), der Beschwerdeführer leide an Restbeschwerden am linken Unterschenkel und am linken Fussgelenk bei Status nach offener Unterschenkelfraktur mit mehrmaliger Operation wegen Pseudarthrose und Defektdeckung, einem Status nach Peronaeuslähmung und Tibialis-anterior-Syndrom und einem Status nach Armplexusläsion links mit funktioneller Remission. Weiter führte er aus, bei den vom Beschwerdeführer geäusserten Beschwerden, namentlich eine gewisse Schwäche und Unsicherheit im linken Bein, vor allem beim Gehen auf unebenem Gelände, mit entsprechenden Fehltritten, gestörte Abrollung und je nach Belastung Beschwerden im linken Sprunggelenk und Unterschenkel, handle es sich ausschliesslich um Unfallfolgen. Aktuell dürften definitive Verhältnisse angenommen werden. Als Folge der Operation mit anschliessend langer Schonung, Peronaeusläsion und Tibialis anterior-Syndrom bestehe zur Zeit noch eine deutliche Schwächung des linken Unterschenkels. Diesbezüglich dürfe jedoch noch mit einer leichten Verbesserung der Muskulatur gerechnet werden. Anderseits sei langfristig, vor allem was das obere Sprunggelenk anbelange, mit einer arthrotischen Verschlechterung zu rechnen. Diese werde sich aber in den nächsten Jahren kaum funktionell auswirken. Eine vorzeitige Arthrose sei jedoch durchaus möglich bis wahrscheinlich. Die Unterschenkelaufnahmen vom 7. August 1989 zeigten links eine konsolidierte Unterschenkelfraktur mit noch sichtbaren Schraubenlöchern und links gegenüber rechts einen etwas verminderten Kalkgehalt. Zudem finde sich eine Spur beginnender Anzeichen einer lateralen OSG-Arthrose im Talofibularbereich bei sonst aber seitengleich normal konfigurierten Gelenkskonturen. Den Integritätsschaden schätze Dr. B.___ auf 10 bis 15 %.

3.2

Am 24. Januar 2008 erklärte Dr. C.___, der Beschwerdeführer klage über, seit einigen Wochen auftretende, belastungsinduzierte Schmerzen im Sprunggelenksbereich links, diagnostizierte einen dringenden Verdacht auf eine posttraumatische OSG-Arthrose Grad II mit Belastungsschmerz (Urk. 8/86) und überwies den Beschwerdeführer an die Spezialisten der Klinik E.___ (Schreiben vom 19. Februar 2008 [Urk. 11/91]).

In der Klinik E.___ wurde am 22. April 2008 (Urk. 11/92) ein MRT OSG links und am 6. Mai 2008 (Urk. 11/93) eine Infiltration OSG links durchgeführt. Der Beschwerdeführer klagte über seit einem halben Jahr bestehende belastungsabhängige Schmerzen und Ruheschmerzen im Bereich des Fussrückens sowie über den lateralen Malleolus ziehend. Im Bericht vom 16. Mai 2008 (Urk. 3/4 = Urk. 11/94) diagnostizierten Dres. med. F.___ und G.___ eine beginnende posttraumatische OSG-Arthrose mit Knorpeldestruktion im lateralen Talusdom und sie erklärten am 8. August 2008 (Urk. 3/5 = Urk. 11/110.3), die belastungsabhängigen Schmerzen sowie die Lokalisation der Schmerzen - Fussrücken sowie lateraler Malleolus - könnten einen Hinweis auf eine posttraumatische Genese sein. Zudem zeige sich im MRI des Rückfusses eine beginnende Knorpelläsion im Bereich des Talusdoms, was ebenfalls für eine posttraumatische Genese sprechen würde. Das Ansprechen auf die OSG-Infiltration mit einer maximalen Schmerzreduktion bestätige wohl eine intraartikuläre Genese der Beschwerden, jedoch könnten auch andere intraartikulär lokalisierte Pathologien als Ursache der Beschwerden in Frage kommen. Die Ruheschmerzen würden andererseits eher gegen eine arthrotisch bedingte Läsion sprechen. Zusammenfassend hielten sie fest, es sei bekannt, dass Unterschenkelfrakturen im weiteren Verlauf zu einem verfrühten Auftreten einer Arthrose der anliegenden Gelenke führen könnten. Aufgrund der klinischen Untersuchung, dem guten Ansprechen auf die Lokalinfiltration sowie den radiologischen Befunden sei es wahrscheinlich, dass die Beschwerden auf den Unfall vom August 1985 zurückzuführen seien.

Dr. med. H.___, FMH Chirurgie, Kreisarzt-Stellvertreter, erklärte am 16. Oktober 2008 (Urk. 11/104), die von Dr. B.___ beschriebene laterale OSG-Arthrose habe sich über all die Jahre nicht verschlechtert, was eher auf einen vorbestehenden Schaden hinweisen würde. Entsprechend erachtete er einen natürlichen Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall vom 7. August 1985 nur möglicherweise und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben.

Am 16. April 2009 (Urk. 11/122) beurteilte Dr. D.___ von der Abteilung Versicherungsmedizin die Kausalität der Sprunggelenksbeschwerden und erklärte, die im April und Mai 2008 erhobenen klinischen Befunde seien besser gewesen als bei Fallabschluss, während die radiologischen Befunde unverändert zu sein schienen. Der Integritätsschaden habe seit dem 21. Juni 1990 nicht zugenommen. Dr. D.___ kam zum Schluss, dass aktuell die linksseitigen Sprunggelenksbeschwerden nur möglicherweise auf die leichte beginnende OSG-Arthrose zurückzuführen seien, welche seit der Begutachtung durch Dr. B.___ kaum zugenommen zu haben scheine. Abschliessend hielt er fest, dass wenn sich künftig im linken oberen oder unteren Sprunggelenk des Beschwerdeführers eine deutlich ausgeprägtere Arthrose als am kontralateralen Bein entwickeln sollte, diese als wahrscheinliche Spätfolge der Unterschenkelfraktur beurteilt werden müsste.

3.3

Gestützt auf die beschriebene medizinische Aktenlage ist der medizinische Sachverhalt als erstellt zu betrachten. Insbesondere die ärztliche Beurteilung von Dr. D.___ ist als umfassend zu beurteilen. Sie wurde in Kenntnis der gesamten medizinischen Vorakten abgegeben und wird, entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers, durch den Umstand, dass Röntgenbilder verloren gegangen sind, nicht in Frage gestellt, da anhand der Befundungen Schlussfolgerungen gezogen werden konnten (vgl. Urk. 11/69 S. 5 Röntgenbilder vom 7. August 1989). Die Beurteilung von Dr. D.___ leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein und die entsprechenden Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. Das vom Beschwerdeführer bemängelte Fehlen von konkreten Differentialdiagnosen ist nicht als Indiz gegen die Zuverlässigkeit der These von Dr. D.___ zu werten. Demnach stellt die Beurteilung von Dr. D.___ ein beweistaugliches versicherungsinternes medizinisches Gutachten dar (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

Gleich wie die Beurteilung von Dr. D.___ lautete die Einschätzung des Kreisarzt-Stellvertreters, Dr. H.___, der einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den neu aufgetretenen Beschwerden und dem Unfall vom 7. August 1985 ebenfalls nur als möglich betrachtete (Urk. 11/104). Dagegen bejahte der Hausarzt Dr. C.___ am 24. Januar 2008 die Rückfallkausalität. Da dieser seine Diagnosen jedoch als blossen Verdacht formuliert (Urk. 8/86) und eine Überweisung an die Spezialisten der E.___ vorgenommen hatte (Schreiben vom 19. Februar 2008 [Urk. 11/91]), begründet seine abweichende Einschätzung keine Widersprüchlichkeit zur Beurteilung von Dr. D.___. Die Ärzte der Klinik E.___, Dres. F.___ und G.___, hielten es sodann für wahrscheinlich, dass die neu aufgetretenen Beschwerden auf den Unfall vom 7. August 1985 zurückzuführen seien, wobei ihnen aus den Vorakten allerdings einzig der Gutachterbericht von Dr. B.___ vom 25. August 1989 zur Verfügung gestanden hatte (vgl. Urk. 11/91). Da diese Ärzte in ihrer Beurteilung auch erwogen hatten, die Ruheschmerzen würden (anderseits) eher gegen eine arthrotisch bedingte Läsion sprechen und es könnten auch andere intraartikulär lokalisierte Pathologien als Ursache in Frage kommen, vermag ihre Beurteilung das umfassende Gutachten von Dr. D.___ nicht in Frage zu stellen; vielmehr ist der Schluss zu ziehen, dass für eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches auf die Kausalitätsbeurteilung von Dr. D.___ abzustellen ist.

Gestützt auf die Beurteilung von Dr. D.___ ergibt sich, dass die linksseitigen Sprunggelenksbeschwerden des Beschwerdeführers nur möglicherweise auf die leichte beginnende OSG-Arthrose zurückzuführen sind (Urk. 11/122 S. 6), was zur Begründung eines Leistungsanspruches nicht genügt.

Da der medizinische Sachverhalt sich aufgrund der mehreren fachärztlichen Beurteilungen als genügend geklärt erweist und weitere medizinische Untersuchungen am festgestellten Ergebnis nichts zu ändern vermöchten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d), besteht kein Anlass für ein gerichtliches Gutachten mit Prüfung sämtlicher Röntgenbilder (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 6).

4.

Die natürliche Kausalität zwischen dem am 24. Januar 2008 gemeldeten Rückfall und dem Unfall vom 7. August 1985 ist demnach zu verneinen, weshalb der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 22. April 2009 rechtens ist.

5.

Das Verfahren ist kostenlos (§ 33 Gesetz über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] in Verbindung mit Art. 1 UVG und Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) und entschädigungsfrei (§ 34 GSVGer in Verbindung mit Art. 1 UVG und Art. 61 lit. g ATSG).