Kausalität nach HWS-Distorsion; keine Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Bezahlung von Gutachterkosten, da kein Beitrag zur Klärung des Sachverhaltes

1.

1.1

Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen für die Folgen des Verkehrsunfalls vom 2. Oktober 2003 zu Recht auf den 1. November 2005 eingestellt hat. In diesem Zusammenhang ist einzig strittig, ob die Schwindelbeschwerden der Beschwerdeführerin in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem von ihr erlittenen Unfall stehen oder nicht, bzw. ob dafür ein unfallbedingtes organisches Korrelat vorliegt (Urk. 1 S. 2), so dass sich, wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht (Urk. 1 S. 4), die Prüfung der Adäquanz erübrigte.

1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).

1.3

1.3.1

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).

1.3.2

Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.

Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:

- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;

- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;

- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;

- erhebliche Beschwerden;

- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;

- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.

Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).

2.

2.1

Anlässlich der Erstbehandlung vom 2. Dezember 2003 am Universitätsspital Z.___ klagte die Beschwerdeführerin über Nacken- und Kopfschmerzen sowie Schwindel und Übelkeit; Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule (HWS) zeigten keine Frakturen, hingegen eine kyphotische Fehlhaltung und eine linkskonvexe Skoliose (degenerative Veränderungen; Urk. 9/M2-M3).

2.2

2.2.1

Dr. med. C.___, Oberarzt, und PD Dr. D.___, Chefarzt, Spital Y.___, diagnostizierten bei der Beschwerdeführerin ein cervicocephales und cervicospondylogenes Schmerzsyndrom linksbetont mit ausgeprägt myofaszialen Befunden, radiologisch degenerative Veränderung der Halswirbelkörper (HWK) 4-6 im Sinne der Osteochondrosen, Status nach wiederholten HWS-Distorsionstraumata und im Rahmen des Autounfalls vom 2. Oktober 2003, ohne objektivierbare Strukturschädigung durch das Unfallereignis, Beckenschiefstand bei Beinlängenverkürzung (2.5-3 cm) links bei Status nach Unterschenkelfraktur rechts im Schulalter (Urk. 9/M13 S. 10-11).

2.2.2

Die Gutachter berichteten, dass die klinische Untersuchung eine mässiggradige, in erster Linie muskuläre Einschränkung der Kopfbeweglichkeit in die Rotation und Seitneigung nach links gezeigt habe. Zudem würden sich einige tastbare Muskelverhärtungen zeigen. Die Muskulatur sei insgesamt nur schmächtig ausgebildet. Radiologisch habe sich eine sehr geringe rechtskonvexe Skoliose der Brustwirbelsäule (BWS) ergeben. Die neurologische Untersuchung sei weitestgehend unauffällig. Hinweise für eine cervicoradikuläre Symptomatik bestünden klinisch nicht. Die Beschwerdeführerin sei auf somatisch-morphologischer Ebene eingeschränkt durch Muskelverspannungen im Sinne des cervicocephalen und cervicospondylogenen Schmerzsyndroms linksbetont. Die morphologische Ursache für diese Schmerzen sei wohl am ehesten mit bereits vor dem Unfallereignis vom 2. Oktober 2003 bestehenden degenerativen Veränderungen (Osteochondrosen HWK 4-6) erklärbar (Urk. 9/M13 S. 11). Zudem beklage die Beschwerdeführerin einen Schwindel und Übelkeit bei Drehbewegungen mit Rumpf oder Kopf, diese seien allerdings nicht objektivierbar (kein Schwindel anamnestisch, Augenmotilität und Gleichgewichtstest unauffällig, Urk. 9/M13 S. 12).

2.2.3

Für die Tätigkeit als Sportlehrerin sei mit einer fortdauernden Arbeitsunfähigkeit von 50 % zu rechnen. Zur Arbeitsfähigkeit könne nur eine Schätzung abgegeben werden. Aus rein rheumatologischer Sicht sei der Beschwerdeführerin eine wechselbelastende Tätigkeit ohne vermehrte Hebe- und Trageleistung für die Wirbelsäule ganztägig zumutbar. Aufgrund der cervicocephalen und cervicospondylogenen Schmerzsymptomatik mit myofaszialen Befunden liege eine leichte Behinderung vor, welche sich theoretisch auf schwere körperliche Tätigkeiten, wie zum Beispiel ganztätig repetierendes Heben und Tragen von mittelschweren bis schweren Gewichten beziehen würde oder beispielsweise eine Dauertätigkeit am Bildschirm oder auch eine Tätigkeit, welche häufiges Überkopfarbeiten, wie das Reinigen von Fenstern oder gewisse sportliche Tätigkeiten (wie Ballsportarten mit Armeinsatz), beinhalten würde (Urk. 9/M13 S. 12).

2.3

2.3.1

Gemäss dem Bericht des Universitätsspitals Z.___ vom 28. August 2009 leidet die Beschwerdeführerin an einem Status nach cranio-cervicalem Akzelerationstrauma (Oktober 2003) mit/bei seither bewegungs- und anstrengungsinduzierten Nacken-/Kopfschmerzen, gelegentlich begleitet von unspezifischem Schwindelgefühl. Ferner diagnostizierten die untersuchenden Ärzte eine normale peripher-vestibuläre Funktion beidseits mit Asymmetrie zu Ungunsten von links (Urk. 9/M21/1).

2.3.2

Nach der Beurteilung der Ärzte des Universitätsspitals Z.___ steht bei der Beschwerdeführerin der Schwindel nicht im Vordergrund. Er könne gelegentlich als Epiphänomen zu den Kopfschmerzen hinzutreten, ansonsten im Alltag (Einkaufen, im Dunkeln, Treppen) sei die Beschwerdeführerin stand- und gangsicher ohne Schwindel. Klinisch imponiere eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit in allen Richtungen (ohne Meningismus) mit entsprechend schmerzhaften Druckpunkten subokziptal, welche für die bewegungsabhängigen Beschwerden der Beschwerdeführerin verantwortlich sein könnten (i.S. einer Dekonditionierung). Neurootologisch finde sich apparativ eine normale peripher-verstibuläre Funktion beidseits (Urk. 9/M21 S. 3).

2.4

Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass zwischen dem Unfallereignis und den Schwindelbeschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe, und beruft sich zur Begründung ihres Standpunktes insbesondere auf den Bericht von Dr. A.___ vom 1. Dezember 2009 (Urk. 9/M22; Urk. 1 S. 3 f.). Gemäss diesem Bericht diagnostizierte Dr. A.___ bei der Beschwerdeführerin einen peripheren Schwindel wahrscheinlich cervicogen getriggert. Bei den normalen Ohrbefunden und der Verspannung im Nacken gehe er von einem cervicogenen Schwindel aus. Ein zentraler Schwindel könne mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Ein psychogener Schwindel zeige normalerweise keine eindeutigen Symptome wie im vorliegenden Fall (Urk. 9/M22 S. 1-2).

3.

3.1

Bezüglich der Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs ist festzuhalten, dass entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin dem Bericht von Dr. A.___ nicht entnommen werden kann, dass dieser für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schwindel ein entsprechendes anatomisches Korrelat gefunden hätte. Dr. A.___ bestätigt im Gegenteil sogar, dass die Ursachen für die Schwindel in der HWS anatomisch nicht beweisbar sind (vgl. Stellungnahme von Dr. A.___ vom 1. Februar 2010, Urk. 3/1). Damit bleibt die in seinem Bericht an die Beschwerdeführerin vom 1. Dezember 2009 gestellte Diagnose eines peripheren Schwindels, wahrscheinlich cervicogen getriggert, spekulativ und erbringt nicht den erforderlichen Beweis eines anatomisch erfassbaren Korrelats.

3.2

Festzuhalten ist ferner, dass die Figur post hoc ergo propter hoc, bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, für die Annahme eines Kausalzusammenhangs rechtsprechungsgemäss nicht genügt (BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb, SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34). Demgemäss kann gestützt auf die Ausführungen von Dr. A.___, welcher auf den Eintritt der Schwindelbeschwerden erst im Zusammenhang mit dem Unfall schliesst (Urk. 3/1), nicht von einer natürlichen Kausalität ausgegangen werden.

3.3

Zusammenfassend steht fest, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden nicht einem organisch nachweisbaren unfallbedingten Substrat zuzuordnen sind. Nachdem der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den strittigen Schwindelbeschwerden - welche rechtsprechungsgemäss zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma gehören (vgl. BGE 134 V 116 Erw. 6.2.1), für die vorliegend keine fassbare körperliche Ursache feststeht, das heisst nicht im Sinne der Rechtsprechung objektivierbar sind - zu verneinen ist, kann die Frage, ob diese in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall stehen oder nicht, offen gelassen werden.

4.

4.1

Die Adäquanzbeurteilung hat vorliegend nach der sogenannten Schleudertrauma-Praxis zu erfolgen (Erw. 1.3.2). Hierbei ist zunächst zu bestimmen, ob der von der Beschwerdeführerin am 2. Oktober 2003 erlittene Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Gemäss dem von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen Unfallanalytischen Gutachten vom 16. Juli 2004 lag die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin zwischen 10,5 und 14,7 km/h, beziehungsweise beim zweiten Anstoss mit dem vorderen Wagen zwischen 4,8 und 7,4 km/h (Urk. 9/UAG/1). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist der Unfall der Beschwerdeführerin somit im mittelschweren Bereich im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzuordnen (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Juni 2010 in Sachen E.,8C_95/2010, Erw. 3.1, mit weiteren Hinweisen).

4.2

4.2.1

Von den weiteren massgeblichen Kriterien (Erw. 1.3.2) müssten bei der hier gegebenen Unfallschwere für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Juni 2010 in Sachen E.,8C_95/2010, Erw. 3.2, mit Hinweisen).

4.2.2

Diesbezüglich ist festzuhalten, dass die vier Kriterien besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen und fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung rechtsprechungsgemäss klar nicht vorliegen, und von der Beschwerdeführerin zu Recht auch nicht geltend gemacht werden.

4.2.3

Die Beschwerdeführerin bringt vor, sie habe von Anfang an auch Schwindelbeschwerden geltend gemacht (Urk. 1 S. 2). Den medizinischen Akten lässt sich denn auch entnehmen, dass sie seit dem Unfallereignis konstant über in gewissen Situationen auftretenden Schwindel geklagt hat (Urk. 9/M3, 9/M11 S. 7, vgl. auch 9/M19 S. 2, 9/M22 S. 1) und diesbezüglich auch schon mehrmals fachärztlich abgeklärt wurde (vgl. namentlich Urk. 9/M19, 9/M21 und 9/M22). Die Beschwerdeführerin gab bei der Begutachtung im Spital Y.___ zwar an, sie sei als Sportlehrerin in ihrer Leistung reduziert und bei Drehbewegungen komme es zu Schwindel und Übelkeit, sie führte aber auch aus, dass sie ihren Arbeitsweg mit dem Fahrrad zurücklege (5 bzw. 15 Minuten pro Wegstrecke, Urk. 9/M11 S. 5), zudem gehe sie gerne öfter wandern, und in den Urlaub sei sie mit ihrem Auto 800 km nach Südfrankreich gefahren, dies in zwei Etappen (Urk. 9/M11 S. 5). Aufgrund der Aktenlage kann somit das Kriterium erhebliche Beschwerden aufgrund der glaubhaften Schwindelbeschwerden insgesamt als erfüllt angesehen werden, jedoch nicht in auffallender und besonders ausgeprägter Weise.

4.2.4

Bezüglich des Kriteriums einer erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesenen Anstrengungen ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei einem leichten bis mittelschweren Schleudertrauma der HWS ein länger oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern, was schon der allgemeine sozialversicherungsrechtliche Grundsatz der Schadensminderungspflicht gebietet. Solche Anstrengungen der versicherten Personen können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Dabei ist auch der persönliche Einsatz im Rahmen von medizinischen Therapiemassnahmen zu berücksichtigen. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen vorzuweisen vermag, kann das Kriterium erfüllen (Urteil des Bundesgerichtes vom 31. März 2009 in Sachen T.,8C_987/2008, Erw. 6.7.1 mit Hinweis auf BGE 134 V 129 f. Erw. 10.2.7). Dr. E.___ erklärte die Beschwerdeführerin ab dem 2. Oktober 2003 vorerst zu 100 % und ab 14. November 2003 zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 9/M1). Dem Gutachten des Spitals Y.___ vom 18. November 2004 ist demgegenüber zu entnehmen, dass sich klinisch keine Behinderungen oder Aktivierungseinschränkungen mehr dokumentieren liessen und aus medizinischer Sicht die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Sportlehrerin innert der nächsten zwei Monate auf 100 % gesteigert werden könne (Urk. 9/M11 S. 15). Die Beschwerdeführerin war nach dem Unfall in eingeschränktem Umfang (50 %) wieder als Sportlehrerin tätig (Urk. 9/M11 S. 5).

Sie fühlte sich nach dem Unfall zu keinem Zeitpunkt in der Lage, ein volles Pensum wie vor dem Unfall zu erbringen, und nahm mit Unterstützung durch die Invalidenversicherung, eine Umschulung zur Ernährungsberaterin vor (vgl. Urk. 9/86 S. 7). Ihr ist somit zugute zu halten, dass sie nach dem Unfall ihre bisherige Tätigkeit in reduziertem Umfang wieder aufnahm und sich beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung unterzog. Das Kriterium erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesenen Anstrengungen kann daher als erfüllt angesehen werden, jedoch nicht in auffallender oder besonders ausgeprägter Form (Urteil des Bundesgerichts vom 20. April 2009 in Sachen H.,8C_928/2008, Erw. 4.6, mit Hinweisen).

4.2.5

Zusammenfassend ergibt sich somit, dass von den sieben relevanten Kriterien zwei erfüllt sind, keines davon jedoch in ausgeprägter Weise. Zur Bejahung der Adäquanz allfälliger noch vorhandener unfallbedingter Beschwerden genügt dies bei einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen nicht. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 1. November 2005 eingestellt, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts rechtfertigt es sich, die von der versicherten Person veranlasste Untersuchung einer vom Versicherer angeordneten Begutachtung gleichzustellen und diesem die entsprechenden Kosten aufzuerlegen, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund der von der versicherten Person beigebrachten Untersuchungsergebnissen schlüssig feststellen lässt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgericht vom 22. Dezember 2004 in Sachen J., U 143/04, Erw. 6.1 mit Hinweisen). Ferner sind die Kosten für ein im Beschwerdeverfahren eingereichtes Privatgutachten der obsiegenden Partei zu ersetzen, soweit diese im Hinblick auf die Interessenwahrung erforderlich respektive geboten waren (Zünd/Pfiffner Rauber, Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. A., S. 342 Rz 11). Vor diesem Hintergrund hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die Kosten für die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 1. Februar 2010 im Umfang von Fr. 98.-- (Urk. 3/1 und 2) nicht zu ersetzen, da dieser Bericht in keiner Weise zur Klärung des medizinischen Sachverhalts beigetragen hat.