Natürliche Kausalität; mehrere Unfälle; Rückweisung zwecks weiterer Abklärung.

1.

1.1

Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).

Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.

1.2

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. Januar 2010 (Urk. 2) ihre Leistungspflicht ab 11. Mai 2009 im Wesentlichen gestützt auf den Bericht von Kreisarzt Dr. H.___ vom 15. September 2009 (Urk. 9/88). Die einfache Schulterkontusion vom 20. August 2008 könne nicht zu einer richtunggebenden beziehungsweise vorübergehenden Verschlimmerung geführt haben. Entscheidrelevant sei unter anderem die Tatsache, dass sich bezüglich des Unfalles vom 20. August 2008 keine objektivierbaren organischen Verschlechterungen des Befundes anführen liessen, welche die Beschwerdesymptomatik der Beigeladenen als Verschlimmerung ausweisen würden. Die geltend gemachten Schulterbeschwerden könnten somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 20. August 2008 zurückgeführt werden. Daraus folge, dass die Beschwerdegegnerin nicht leistungspflichtig sei.

Im vorliegenden Prozess liess die Beschwerdegegnerin weiter ausführen, die Beschwerden der Beigeladenen liessen sich durch den Riss der Supraspinatussehne in der rechten Schulter, der durch den bei der Beschwerdeführerin versicherten Unfall vom 19. März 2003 verursacht worden sei, erklären. Auf den Bericht von Dr. G.___, auf den sich die Beschwerdeführerin stütze, könne - im Unterschied zum kreisärztlichen Bericht - nicht abgestellt werden. Die Aussage von Dr. G.___, dass zwischen den beiden ersten Unfällen und dem dritten Unfall keine Brückensymptome bestanden hätten, sei aktenwidrig. Nicht unberücksichtigt dürfe auch bleiben, dass die Beigeladene seit etwa 1990 unter rezidivierenden Schulterbeschwerden beidseits gelitten habe, welche mit Kortison-Injektionen behandelt worden seien (Urk. 8).

2.2

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass die Beigeladene seit dem Unfall vom 20. August 2008 ununterbrochen an Schmerzen leide. Dr. G.___ komme in seinem Bericht zum Schluss, dass der Fallabschluss der Beschwerdegegnerin nicht nachvollziehbar sei. Die Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass der kreisärztliche Bericht stichhaltiger sei als derjenige von Dr. G.___, überzeuge nicht. Der Bericht von Dr. G.___ erfülle die Anforderungen der Gerichtspraxis an einen Arztbericht sogar noch besser als derjenige des Kreisarztes, denn Dr. G.___ habe die Beigeladene im Gegensatz zu Dr. H.___ gesehen und untersucht. Zudem seien die SUVA und die SWICA zwei gleichwertige Unfallversicherer. Die Beschwerdegegnerin sei ihrer Abklärungspflicht nicht genügend nachgekommen. Die Kausalitätsfrage sei durch ein externes Gutachten abklären zu lassen (Urk. 1).

3.

3.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 11. Mai 2009 einstellte.

3.2

3.2.1

Prof. Dr. B.___ und Dr. C.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 17. Januar 2006 (Urk. 9/60) eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur (Supraspinatus) rechts mit posttraumatischer Schultersteife. Es gehe der Beigeladenen wieder gut. Allgemein bestünden keine grösseren Probleme mit der Schulter mehr. Es komme lediglich selten zu kurzzeitigen, wenige Minuten dauernden bewegungsabhängigen leichteren Schmerzen. Seit dem 15. Dezember 2003 arbeite sie durchgängig wieder zu 100 % als Kurier. Dies sei gut möglich, wobei die Beigeladene das Heben von schweren Kisten über Kopfhöhe möglichst meide. Auch im Alltag gebe es keine Einschränkungen. Im Röntgenbild seien keine ossären Läsionen zu erkennen. Vor dem Unfall vom 19. März 2003 hätten keine Probleme mit der rechten Schulter bestanden. Durch diesen Unfall sei es zu einer traumatischen Läsion gekommen. Der Status quo ante sei am 15. Dezember 2003 erreicht worden. Momentan seien keine medizinischen Massnahmen notwendig. Eventuell seien solche Massnahmen künftig bei einer Vergrösserung der Ruptur angezeigt. Rein unfallbedingt betrage der Integritätsschaden 5 %.

3.2.2

Dr. F.___ führte in ihrem Bericht vom 31. August 2008 (Urk. 9/68) aus, dass sich sonographisch auf der rechten Seite eine Delle in der rechten Supraspinatussehne finde, wahrscheinlich der alten Ruptur entsprechend. Weiter sei auf der rechten Seite eine vermehrte Ergussflüssigkeit um die lange Bizepssehne vorhanden. Die klinische Untersuchung habe ergeben, dass eine volle Elevation und Abduktion möglich sei. Die Aussenrotation sei noch leicht eingeschränkt und schmerzhaft. Ab dem 10. September 2008 sei die Beigeladene wieder zu 50 % arbeitsfähig.

Am 7. November 2008 berichtete Dr. E.___, dass die Beigeladene seit 27. Oktober 2008 ihre Arbeit wieder zu 100 % aufgenommen habe. Die ärztliche Behandlung sei abgeschlossen (Urk. 9/71; vgl. aber auch Urk. 9/73-74, aus denen hervorgeht, dass die physiotherapeutische Behandlung weitergeführt wurde).

Dr. F.___ erklärte am 26. Januar 2009, dass die Beigeladene ab Ende Dezember 2008 wieder über vermehrte Schmerzen in der rechten Schulter klage: Im Status aktive Elevation und Abduktion schmerzbedingt nur bis 90° möglich, Innenrotation und Schürzengriff ebenfalls eingeschränkt (40° versus 70° links). Das Impingement ist positiv. Sonographisch zeige sich neben der bekannten Supraspinatusruptur wie in der Voruntersuchung ein Erguss um die lange Bizepssehne und ein geringer Erguss auch in der Bursa. Die physiotherapeutische Behandlung werde weitergeführt (Urk. 9/76; vgl. auch Urk. 9/80).

SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ äusserte sich am 7. Mai 2009 dahingehend, dass die aktuellen Beschwerden nur noch möglicherweise auf das Unfallereignis vom 20. August 2008 zurückgeführt werden könnten. Er wies auf die vorbestehende Supraspinatussehnenruptur hin. Es sei wahrscheinlich, dass der Unfall vom 19. März 2003 für die Beschwerden verantwortlich sei. Eine kreisärztliche Untersuchung sei nicht angezeigt (Urk. 9/81).

Dr. G.___ kam in seinem Bericht vom 21. August 2009 (Beilage zu Urk. 9/86) zum Schluss, dass der Unfall vom 19. März 2003 nicht ursächlich für die von der Beigeladenen geklagten Beschwerden sei; möglicherweise stelle er eine minime Mitursache dar. Der Status quo ante bezüglich des Unfalls vom 19. März 2003 sei gemäss Prof. Dr. B.___ am 15. Dezember 2003 eingetreten. Die nach dem Unfall vom 19. März 2003 festgestellte Schädigung der Rotatorenmanschette mit kleiner Ruptur (2 cm) der Supraspinatussehne sei seinerzeit nachvollziehbarerweise nicht operativ versorgt worden, da es sich um eine kleine Ruptur gehandelt habe und sich die klinischen und subjektiven Symptome erfreulicherweise gut zurückgebildet hätten, so dass die schulterbelastende Tätigkeit als Kurier ab 15. Dezember 2003 wieder habe aufgenommen werden können. Die in der Folgezeit gelegentlich beklagten minimen Beschwerden seien durchaus auch im Rahmen der seit 1990 bekannten Schulterproblematik zu verstehen. Beim letzten Ereignis im August 2008 sei es zu unmittelbar aufgetretenen stechenden Schmerzen und zu einem Kontrollverlust des Armes gekommen. Objektiv befundmässig sei eine Vergrösserung des bekannten Risses von 2 cm nicht beschrieben worden. Auf dieser Basis sei es schwer nachvollziehbar, dass ohne weiterführende Diagnostik im Mai 2009 der Fallabschluss verfügt worden sei und dass trotz fehlender beziehungsweise unzureichender Brückensymptome (über mehrere Jahre hinweg) das Ereignis von 2003 für die fortbestehenden Beschwerden verantwortlich gemacht beziehungsweise von einem Rückfall ausgegangen worden sei.

Kreisarzt Dr. H.___ vertrat in seinem Bericht vom 15. September 2009 (Urk. 9/88) die Auffassung, dass die Einschätzungen von Prof. Dr. B.___, wonach der Status quo ante am 15. Dezember 2003 erreicht worden sei, aber gleichzeitig ein Integritätsschaden von 5 % vorliege, aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht miteinander vereinbar seien. Es müsse aber jedenfalls mit Sicherheit angenommen werden, dass ein Integritätsschaden von 5 % vorhanden gewesen sei. Es sei unbestritten, dass die Supraspinatussehne einen Riss aufgewiesen habe. Wie im Bericht von Dr. F.___ vom 31. August 2008 ausgeführt worden sei, habe die sonographisch festgestellte Ruptur wahrscheinlich der alten Ruptur entsprochen; sie korrespondiere mit der damals schon vorhandengewesenen Klinik. Es könne somit weiterhin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit daran festgehalten werden, dass die einfache Schulterkontusion vom 20. August 2008 nicht zu einer richtunggebenden beziehungsweise vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe. Die Beschwerden der Beigeladenen gingen voll zu Lasten des Vorschadens. Es liessen sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine objektivierbaren organischen Verschlechterungen des Befundes anführen. Der sonographische Erguss und die lange Bizepssehne entsprächen einer fettigen Degeneration Grad I bis II des Infraspinatus mit einer mässigen Sehnendegeneration des Supraspinatus und könne den mässigen degenerativen Veränderungen angerechnet werden. Der genannte Erguss sei für die Beschwerden klinisch nicht relevant.

3.3

Bezüglich der streitentscheidenden Frage, ob die von der Beigeladenen ab 11. März 2009 weiterhin geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen an der rechten Schulter auf den Unfall vom 20. August 2008 zurückzuführen sind oder eine andere Ursache haben, ergeben die medizinischen Akten kein schlüssiges Bild. Während Kreisarzt Dr. H.___ - wie oben dargelegt - die Auffassung vertrat, dass der Unfall vom 20. August 2008 keine ursächliche Bedeutung für die Beschwerden mehr habe, war der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, Dr. G.___, diametral anderer Ansicht. Weitere Ärzte haben sich zur Kausalitätsfrage nicht geäussert. Angesichts dessen, dass sowohl G.___ als auch Dr. H.___ über spezifisches Expertenwissen verfügen und dass beide Berichte an sich (und je einzeln betrachtet) nachvollziehbar erscheinen, erscheint es nicht ohne Weiteres möglich, auf einen der beiden Experten beziehungsweise deren Berichte abzustellen. Diesbezüglich ist auch zu berücksichtigen, dass Kreisarzt Dr. H.___ und der beratende Arzt Dr. G.___ im vorliegenden Kontext durchaus vergleichbare Funktionen erfüllen und Positionen bekleiden, weshalb im Verhältnis zueinander keinem von ihnen eine (durch ihre institutionelle Rolle) erhöhte Glaubwürdigkeit zukommt.

Soweit die Beschwerdegegnerin geltend machen liess, Dr. G.___ habe unzutreffenderweise festgehalten, dass es zwischen den ersten beiden Unfallereignissen und dem Unfall vom 20. August 2008 keine Brückensymptome gegeben habe (Urk. 8 S. 4 Ziffer 3.2), ist ihr entgegenzuhalten, dass dies nicht den Tatsachen entspricht. Dr. G.___ erkannte durchaus, dass die Beigeladene bisweilen unter Schulterbeschwerden gelitten hatte, nur erachtete er diese Beschwerden als nicht relevant. Er sprach ausdrücklich von einer fehlenden bzw. unzureichenden Brückensymptomatik (Beilage zu Urk. 9/86). Der Bericht von Dr. G.___ basiert somit - entgegen der offenbaren Ansicht der Beschwerdegegnerin - nicht auf aktenwidrigen Feststellungen. Es ist mithin auch insoweit kein Grund ersichtlich, weshalb der Auffassung von Dr. H.___ der Vorrang vor derjenigen von Dr. G.___ zukommen sollte. Bei dieser Ausgangslage hätte die Beschwerdegegnerin die Kausalitätsfrage durch ein unabhängiges (Ober-) Gutachten beantworten lassen müssen, zumal sie die Beweislast für die anspruchsaufhebenden Tatsachen tragt (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b).

Da die herrschende Aktenlage keinen Entscheid in der Kausalitätsfrage zulässt, ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Januar 2010 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein verwaltungs- beziehungsweise versicherungsunabhängiges Gutachten einhole und hernach über ihre Leistungen ab 11. Mai 2009 neu verfüge.