Keine Kostenauflage für Abklärungen in Pakistan gestützt auf ATSG 45 III

1.

1.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin Anspruch auf die Rückerstattung von Fr. 1'881.45 hat, welche Kosten im Zusammenhang mit ihren Abklärungen durch die B.___ in Pakistan entstanden sind.

Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2

Der Beschwerdeführer bringt im Wesentlichen vor, Voraussetzungen für eine Kostenauflage gestützt auf Art. 45 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sei nicht nur ein (nachgewiesenes) mutwilliges Verhalten der versicherten Person, sondern auch eine explizite vorangegangene Warnung an diese Person. Beide Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin könne die Kosten für ihre Abklärungen nicht im Nachhinein dem Beschwerdeführer auferlegen, nur weil es diesem nicht gelungen sei, das gemeldete schwere Unfallereignis in Pakistan nachzuweisen. Diese teuren Abklärungen hätten wenig Zählbares zur Aufklärung des Sachverhalts betreffend des gemeldeten Unfalls beigetragen (Urk. 1 S. 2). Ebenso wenig sei eine Haftung nach Art. 41 ff. des Obligationenrechts (OR) begründet. Eine Deliktshaftung wäre lediglich gegeben, wenn der Beschwerdeführer wider besseren Wissens einen solchen Unfall gemeldet hätte. Im Entscheid des Sozialversicherungsgerichts vom 28. Februar 2011 werde lediglich festgestellt, dass es dem Beschwerdeführer nicht gelungen sei, das Unfallereignis nachzuweisen. Das Misslingen jenes Nachweises führe aber nicht automatisch zum Umkehrschluss, dass das Unfallereignis fingiert gewesen sei und der Beschwerdeführer versucht hätte, die Beschwerdegegnerin zu betrügen (Urk. 1 S. 3).

1.3

Die Beschwerdegegnerin ihrerseits macht geltend, durch die Beurteilung im Urteil des hiesigen Gerichts vom 28. Februar 2011 (UV.2009.00337) sei belegt, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass sich der Unfall (in Pakistan) vom Dezember 2008 gar nie ereignet habe. Mit der Geltendmachung eines Unfallereignisses, welches gar nie stattgefunden habe, habe der Beschwerdeführer unnötige und kostspielige Unfallabklärungen in Pakistan ausgelöst. Mit seinem Verhalten habe er die Sachverhaltsabklärung erschwert. Damit sei auch der Einwand des Beschwerdeführers widerlegt, er habe sich stets kooperativ verhalten. Die Voraussetzungen für die Auferlegung von Abklärungskosten im Sinne von Art. 45 Abs. 3 ATSG seien somit gegeben (Urk. 7 S. 3). Der Einwand des Beschwerdeführers, Art. 45 Abs. 3 ATSG komme deshalb nicht zur Anwendung, weil er vorgängig nicht gemahnt worden sei, sei haltlos. Es sei selbstverständlich, dass keine nicht stattgefundenen Unfallereignisse als Unfälle gemeldet werden dürfen. Die bedürfe keiner vorgängigen Warnung (Urk. 7 S. 4). Jedermann sei von Gesetzes wegen verpflichtet, wahre Auskünfte zu erteilen und die Formulare wahrheitsgetreu auszufüllen. Es werde auf Art. 113 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) verwiesen. Die Beschwerdegegnerin hält schliesslich daran fest, dass sich eine Rückforderungsanspruch auch gestützt auf Art. 41 OR ergebe (Urk. 7 S. 4).

2.

2.1

Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 UVG). Für die Frage, ob einer versicherten Person die Abklärungskosten auferlegt werden können, ist demnach im Bereich der Unfallversicherung Art. 45 ATSG massgebend.

2.2

Gemäss Art. 45 Abs. 1 Satz 1 ATSG übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Die Kosten können der Partei auferlegt werden, wenn sie trotz Aufforderung und Androhung der Folgen die Abklärung in unentschuldbarer Weise verhindert oder erschwert hat (Art. 45 Abs. 3 ATSG). Verlangt wird ein klarerweise zu missbilligendes Verhalten, was in sich schliesst, dass ein stichhaltiger Grund für das Verhalten nicht erkennbar ist und dass die Person bezogen auf die nicht befolgte Massnahme urteilsfähig ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. A., Art. 45 Rz 25).

2.3

Nach Art. 55 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) müssen der Versicherte oder seine Hinterlassenen alle erforderlichen Auskünfte erteilen und ausserdem die Unterlagen zur Verfügung halten, die für die Klärung des Unfallsachverhalts und die Unfallfolgen sowie die Festsetzung der Versicherungsleistungen benötigt werden, insbesondere medizinische Berichte, Gutachten, Röntgenbilder und Belege über die die Verdienstverhältnisse.

3.

3.1

3.1.1

Mit Telefonat vom 12. Januar 2009 teilte C.___ von der Z.___ GmbH der Beschwerdegegnerin u.a. mit, dass der Beschwerdeführer nach seinen Ferien in Pakistan am 5. Januar 2009 unentschuldigt nicht zur Arbeit erschienen sei. Ein paar Tage später habe er aus Pakistan ein Zeugnis erhalten, gemäss welchem dem Beschwerdeführer eine vierwöchige Arbeitsunfähigkeit attestiert werde. Anscheinend habe er am 26. Dezember 2008 (in Pakistan) einen Unfall erlitten. Er (C.___) glaube dem Beschwerdeführer aber ganz und gar nicht. Bereits letztes Jahr habe der Beschwerdeführer mit dem ehemaligen Arbeitgeber dasselbe gemacht (Urk. 8/V/2). Die Beschwerdegegnerin nahm das Arztzeugnis von Dr. D.___ von der E.___ Clinic in F.___/Pakistan vom 26. Dezember 2008 zu den Akten (Urk. 8/V/5, Urk. 8/V/8). Am 23. Dezember 2009 beauftragte sie die B.___ mit Abklärungen bezüglich des Dr. D.___, der Behandlung vom 26. Dezember 2008 und der Krankenakte des Beschwerdeführers in der E.___ Clinic. Ferner sollte abgeklärt werden, mit welcher Fluggesellschaft der Beschwerdeführer geflogen und wann der Rückflug gebucht worden sei (Urk. 8/V/8). Am 23. März 2009 liess die B.___ der Beschwerdegegnerin die Berichte ihres Korrespondenten in Pakistan zum Besuch in der E.___ Clinic zukommen (Urk. 8/V/16). Bezüglich dieser Abklärungen fällt es jedoch ausser Betracht, dem Beschwerdeführer gestützt auf Art. 45 Abs. 3 ATSG die Kosten aufzuerlegen, da ihm dies vorgängig nicht angedroht worden ist.

3.1.2

Im Zuge der weiteren Abklärungen forderte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 30. April 2009 zur Einreichung von Röntgenbildern bzw. Röntgenberichten auf (Urk. 8/V/17). Dieser übermittelte der Beschwerdegegnerin den Bericht der G.___ AG vom 8. April 2009, auf welchem Dr. H.___, Allgemeinmedizin FMH, am 5. Mai 2009 handschriftlich vermerkte, es seien in Pakistan konventionelle Bilder angefertigt worden, welche (ihm) jedoch nicht vorliegen würden (Urk. 8/V/18). Auf die Aufforderung der Beschwerdegegnerin vom 12. Mai 2009 zur Einreichung der in Pakistan angefertigten Röntgenbilder bzw. Röntgenberichte (Urk. 8/V/19) reagierte der Beschwerdeführer nicht, woraufhin die Beschwerdegegnerin diesem am 27. Mai 2009 verfügungsweise mitteilte, sie habe diese Unterlagen nicht erhalten und müsse gestützt auf ihre Abklärungen in Pakistan davon ausgehen, dass vom ihm (früher) eingereichten Zeugnisse und Unterlagen gefälscht seien, weshalb sie weder Heilkosten noch Taggeldleistungen erbringen könne (Urk. 8/V/20). Der Beschwerdeführer reichte die Berichte von Dr. I.___, J.___ Hospital, vom 26. Dezember 2008 und des K.___ Hospitals vom 30. März 2009 nach (Urk. 8/V/21). Die SUVA kündigte dem Beschwerdeführer an, sie werde diese Akten überprüfen. Falls sich ergeben sollte, dass diese Unterlagen unecht seien, würden ihm die Abklärungskosten in Rechnung gestellt (Urk. 8/V/24). Mit den diesbezüglichen Abklärungen wurde wiederum die B.___ betraut (Urk. 8/V/22), welche der Beschwerdegegnerin am 1. Juli 2009 Bericht erstattete. Diesem beiliegend waren eine Bestätigung von Dr. I.___, dass er die Röntgenbilder des Beschwerdeführers zur Befundung erhalten habe, sowie eine Bestätigung des K.___ Hospitals, dass dort am 30. März 2009 eine Röntgenuntersuchung stattgefunden hatte und die Röntgenbilder dem Beschwerdeführer ausgehändigt worden seien (Urk. 8/V/27).

Der Beschwerdeführer wurde zur Einreichung der Röntgenbilder bzw. Röntgenberichte aus Pakistan aufgefordert, und es wurde ihm dieses Mal (während des Telefongesprächs vom 24. Juni 2009) die Kostenauflage angedroht, falls sich die Berichte als gefälscht erweisen sollten (Urk. 8/V/24). Dem Beschwerdeführer muss vorgehalten werden, dass er nachträglich erklärte, die Röntgenbilder aus Pakistan seien beim Flug in die Schweiz verloren gegangen (Urk. 8/V/33), eine Aussage welche vom hiesigen Gericht als nicht glaubwürdig angesehen wurde (vgl. Urteil UV.2009.00337 vom 28. Februar 2011 E. 6). Die Beschwerdegegnerin veranlasste jedoch bereits vorher die Abklärungen durch die B.___, welche ergaben, dass die Hospitals J.___ und K.___ in F.___/Pakistan existieren und dass der Beschwerdeführer die besagten Ärzte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest konsuliert haben muss (Urk. 8/V/27). Im Gegensatz zu den Arztzeugnissen von Dr. D.___ (Urk. 8/V/5, Urk. 8/V/10) wird in diesen Berichten nicht behauptet, dass der Beschwerdeführer einen Unfall erlitten habe. Das hiesige Gericht erwog in E. 5.2 des Urteils UV.2009.00337 vom 28. Februar 2011 denn auch, dass die Berichte der Radiologen aus Pakistan keine Rückschlüsse auf ein Unfallereignis zulassen würden. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin wäre somit nicht von der Echtheit dieser Bericht abhängig gewesen. Nach dem Gesagten ist nicht erstellt, dass der Beschwerdeführer mit der Einreichung der Berichte von Dr. I.___ vom 26. Dezember 2008 und des K.___ Hospitals vom 30. März 2009 die Abklärungen der Beschwerdeführerin (Beschaffung der Röntgenbilder und Röntgenberichte aus Pakistan) im Sinne von Art. 45 Abs. 3 ATSG in unentschuldbarer Weise verhindert oder erschwert hätte, weshalb die Voraussetzungen zur Auflage der Kosten, welche mit der Überprüfung der Echtheit dieser Berichte entstanden sind, nicht erfüllt sind.

3.2

3.2.1

Die Beschwerdegegnerin wendet ein, dass eine vorgängige Mahnung nur dann Sinn mache, wenn der Versicherte zu einem Tun, z.B. Durchführung einer medizinisch notwendigen Abklärung, veranlasst werden soll (Urk. 7 S. 4). Gemäss dem klaren Wortlaut von Art. 45 Abs. 3 ATSG können der Partei die Kosten indes nur bei Aufforderung und Androhung der Folgen auferlegt werden.

3.2.2

Zur Begründung ihres Standpunktes führte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 25. August 2011 das Bundesgerichtsurteil K 222/05 vom 29. August 2006 an (Urk. 2 S. 6). Im damals vom Bundesgericht zu beurteilenden Fall, beauftragte die Krankenkasse Assura ein Unternehmen mit der Überprüfung von vom Versicherten eingereichten Arztrechnungen aus dem Libanon. In der Folge berichtete dieses Unternehmen, es seien "einige Unregelmässigkeiten" festgestellt worden, und ersuchte um Kostengutsprache für weitere Abklärungen. Die Assura teilte dem Versicherten hierauf mit, es bestünden erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der eingereichten Rechnungen, weshalb weitere Abklärungen erforderlich seien, deren Kosten ihm in Rechnung gestellt würden, falls sich herausstellte, dass die Leistungsverweigerung berechtigt sei. Das Bundesgericht bestätigte die von der Assura verfügte Auferlegung der Abklärungskosten von Fr. 961.40, da sich dieser Entscheid auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Assura stützen konnte. Zudem erkannte das Bundesgericht, der Versicherte habe sich sinngemäss damit einverstanden erklärt, dass die Abklärungskosten zu seinen Lasten fallen würden, falls sich die Zweifel an der Richtigkeit der Rechnungen bestätigen und an der Verweigerung der Leistungen festzuhalten sei (Urteil des Bundesgerichts K 222/05 vom 29. August 2006 E. 5). Somit kann die Beschwerdegegnerin aus diesem Urteilspruch des Bundesgerichts nichts zu ihren Gunsten ableiten.

3.3

Zusammenfassend ergibt sich, dass dem Beschwerdeführer die Kosten für die beiden Abklärungen durch die B.___ in Pakistan nicht gestützt auf Art. 45 Abs. 3 ATSG auferlegt werden können.

4.

Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 25. August 2011 auch erwogen, dass die Haftungsvoraussetzungen von Art. 41 Abs. 1 OR erfüllt seien, weshalb der Beschwerdeführer ihr gegenüber mindestens im Umfang von Fr. 1'881.45 schadenersatzpflichtig sei (Urk. 2 S. 5-6). Hierzu ist anzumerken, dass das Sozialversicherungsverfahren durch die Bestimmungen des ATSG geregelt wird (Art. 34 ff. ATSG). Eine Kostenauflage per Verfügung wäre allein gestützt auf Art. 45 Abs. 3 ATSG möglich (Urteil UV.2011.00251 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Dezember 2011 E. 3.2). Zur Beurteilung allfälliger Ansprüche aus unerlaubter Handlung (Art. 41 ff. OR) ist das ordentliche Zivilgericht zuständig (Art. 36 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO). In Betracht kommt allenfalls, dass solche Zivilansprüche im Rahmen eines Strafverfahrens adhäsionsweise geltend gemacht werden (Art. 39 ZPO).

5.

Diese Erwägungen führen in Gutheissung der Beschwerde zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 25. August 2011 (Urk. 2).

6.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.