Integritätsentschädigung bei inkompleter Paraplegie und Knieinstabilität

1.1

Nach Art. 24 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).

1.2

Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integ-ritätsschäden ebenso wie für das Zusammenfallen mehrerer körperlicher und geistiger Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

Die den einzelnen Schädigungen entsprechenden Prozentzahlen werden zusammengezählt, auch wenn keine die Schwelle von 5 % erreicht: die Entschädigung ist geschuldet, sobald die Summe der Prozentzahlen 5 % übersteigt. Nach der Addition der den einzelnen Schädigungen entsprechenden Prozentzahlen ist eine Gesamtwürdigung vorzunehmen und zu beurteilen, ob das Ergebnis im Vergleich mit anderen Integritätsschäden in Anhang 3 zur UVV gerecht und verhältnismässig ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_389/2009 vom 7. April 2010 E. 5.3 sowie U 556/06 vom 17. Dezember 2007 E. 3.2 mit Hinweisen).

1.3

Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).

2.

2.1

Die Integritätsentschädigung wurde von der Suva gestützt auf die Beurteilungen von Dr. med. Z.___, Facharzt für Neurologie, vom 14. Oktober 2011 (Urk. 9/168) sowie vom 11. Juni 2012 (Urk. 9/209) und Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, vom 18. Oktober 2012 (Urk. 9/222) festgesetzt. Beide Mediziner wurden in ihrer Funktion als Ärzte der Suva-Abteilung Versicherungsmedizin tätig. Unbestritten und unter anderem durch die genannten ärztlichen Beurteilungen belegt ist, dass als Folge des Unfalls vom 29. Oktober 2009 eine LWK2-Luxationsfraktur mit Hinterkantenbeteiligung und LWK1-Querfortsatzfraktur sowie nebendiagnostisch ein Pneumothorax rechts, eine Schulterluxation links sowie eine Knieinstabilität resultierten. Zwei Jahre nach dem Unfallereignis bestanden weiterhin dauerhafte und erhebliche Gesundheitsschäden, nämlich eine residuale motorische Schwäche der unteren Extremität, eine komplexe Knieinstabilität nach operativem Eingriff, neurogene Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen sowie neuropathische Schmerzen, welche die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung rechtfertigen (Urk. 9/168 S. 5 f., Urk. 9/209 S. 2, Urk. 9/222).

2.2

Hinsichtlich der strittigen Höhe des dem Beschwerdeführer wegen dieser Unfallfolgen entstehenden Integritätsschadens führten die Ärzte Folgendes aus:

Der Neurologe Dr. Z.___ hielt in seiner Beurteilung vom 14. Oktober 2011 fest, die Lähmung sei mit Blick auf die Integritätsschaden-Tabelle 21 als ASIA D inkomplett (motorische Funktion unterhalb dem Lähmungsniveau erhalten, mehr als die Hälfte der Kennmuskeln mit Muskelkraftgrad >= 3) unterhalb L2 mit zusätzlichen urogenitalen Verletzungen, Darmverletzungen sowie neurogenen Schmerzen zu klassifizieren. Eine prozentuale Gewichtung des Integritätsschadens mit 60 % erscheine als angemessen. Für den Quervergleich mit anderen Integritätsschäden in Anhang 3 zur UVV ziehe er zunächst die komplette Paraplegie heran, für welche ein Wert von 90 % vorgesehen sei. Es stehe ausser Zweifel, dass der Beschwerdeführer vergleichsweise deutlich besser gestellt sei. Demgegenüber werde eine schmerzhafte Funktionseinschränkung der Wirbelsäule im Anhang 3 zur UVV mit einem Prozentwert von 50 % gewichtet. Wegen der multiplen rückenmarksorganisch bedingten Ausfälle sei der Beschwerdeführer im Vergleich dazu schlechter gestellt, so dass der angenommene Wert von 60 % als plausibel erscheine (Urk. 9/168 S. 6).

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 11. Juni 2012 wies Dr. Z.___ darauf hin, die Wirbelfraktur als solche rechtfertige nach der annähernd anatomischen Rekonstruktion und Stabilisierung keine Erhöhung der Integritätsentschädigung. Hinsichtlich der Folgen der stattgehabten Rückenmarksverletzung mit anhaltender Conus-Cauda-Läsion sei zu berücksichtigen, dass die Urogenital- und Darmlähmung im in der Integritätsschaden-Tabelle 21 vorgesehenen Wert für ein Lähmungsniveau unterhalb von L2 bereits berücksichtigt sei. Im Vergleich dazu werde in der Skala nach CEREDOC (Confédération Européenne d’Experts en Réparation et Evaluation du Dommage Corporel) bei einem anhaltenden kompletten Conus-Cauda-Syndrom mit der Folge einer Lähmung sowie neurogenen Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung ein Integritätsschaden von 25-50 % angenommen. Der von ihm, Dr. Z.___, angenommene Integritätsschaden von 60 % erfasse das klinische Gesamtbild in seiner Auswirkung für den Alltag des Beschwerdeführers korrekt. Die vom Beschwerdeführer beantragte Erhöhung der Entschädigung auf 85 % entspreche fast dem Wert, welcher für eine komplette Paraplegie vorgesehen sei (90 %), was ganz offenkundig nicht angemessen sei (Urk. 9/209 S. 2 f.).

Dr. A.___ beurteilte speziell die Auswirkung der unfallkausalen residuellen postero-medialen Knie-Instabilität rechts auf die Gesamthöhe des Integritätsschadens. In seiner Stellungnahme vom 18. Oktober 2012 führte er aus, es sei unbestritten, dass dieser Befund isoliert betrachtet erheblich wäre. Das Resultat nach operativer Rekonstruktion des Knies sei gemäss Verlaufsbericht der Klinik B.___ vom 10. Mai 2011 aber relativ günstig; das Bein könne voll belastet werden, trotz Paraparese bestehe eine Gehfähigkeit. Dr. Z.___ habe in seinen Stellungnahmen bereits alle Unfallfolgen integrativ berücksichtigt. Eine Erhöhung der Gesamtentschädigung von 60 % wegen des rechten Knies erscheine aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht als gerechtfertigt (Urk. 9/222).

3.

3.1

Die Suva macht geltend, der Integritätsschaden werde in den Beurteilungen von Dr. Z.___ und Dr. A.___ schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend begründet. Abweichende ärztliche Beurteilungen fehlten. Es liege eine Paraparese sub L3 vor, also tiefer als L2, bei einer inkompletten Lähmung entsprechend ASIA Impairment Scale D, so dass der Wert von 60 % mit Blick auf die Suva-Integritätsschaden-Tabelle 21 korrekt sei. Zusätzliche Urogenital- und Darmstörungen sowie neurogene Schmerzen seien gemäss Tabelle 21 nur zu berücksichtigen, wenn diese neben der motorischen Lähmung aussergewöhnlich ausgeprägt seien (Urk. 2 S. 4). Die diesbezüglichen Erschwernisse des Beschwerdeführers bewegten sich indes im Rahmen der beim Krankheitsbild einer Conus-Cauda-Schädigung üblichen Beeinträchtigungen und erschienen deshalb nicht als ausserordentlich ausgeprägt. Dass die Knieinstabilität zu keiner Erhöhung des veranschlagten Integritätsschadens führen könne, habe Dr. A.___ in seiner Beurteilung vom 18. Oktober 2012 aufgezeigt. Schliesslich zeige der rechtsprechungsgemäss geforderte Quervergleich klar auf, dass der insgesamt auf 60 % geschätzte Integritätsschaden im Vergleich mit einer kompletten Paraplegie, für welche im Anhang zur UVV ein Wert von 90 % vorgesehen sei, durchaus gerecht und verhältnismässig sei (Urk. 8 S. 4 f.).

3.2

Der Beschwerdeführer ist demgegenüber der Ansicht, seine Urogenitalbeschwerden seien ausserordentlich ausgeprägt und müssten im Rahmen einer Gesamtwürdigung und nach Massgabe der einschlägigen Suva-Integritätsschaden-Tabelle 21 bei der Festsetzung des Integritätsschadens zu einer Erhöhung der Integritätseinbusse über den von der Suva angenommenen Wert von 60 % hinaus um 5 % führen. Auch die offensichtliche Knieinstabilität müsse im Rahmen der Gesamtwürdigung des Schadens zu einer zusätzlichen Entschädigung führen. Dr. Z.___ habe diesen Gesundheitsschaden in seinen Beurteilungen mit keinem Wort angesprochen und explizit darauf hingewiesen, seine Einschätzung beziehe sich lediglich auf die Rückenmarksverletzung. Es müsse deshalb davon ausgegangen werden, dass Dr. Z.___ die Knieinstabilität bei seiner Gesamtwürdigung des Integritätsschadens nicht berücksichtigt habe. Der darauf zurückzuführende Integritätsschaden müsse gestützt auf die Suva-Tabelle 6, Integritätsschäden bei Gelenkinstabilität, gesondert beziffert werden. In Anbetracht der besonderen Problematik sei der Schaden auf etwa 20 % zu beziffern. Insgesamt resultiere so der geltend gemachte Integritätsschaden von 85 % (Urk. 1 S. 3 ff. und 6 f.).

4.

4.1

In der Suva-Integritätsschaden-Tabelle 21 (21.5-6) wird für eine Paraplegie mit inkompletter Lähmung entsprechend ASIA D unterhalb L2 ein Wert von 60 % angenommen, wobei eine hinzukommende Urogenital- und Darmlähmung sowie neurogene Schmerzen nur berücksichtigt werden, wenn diese an der motorischen Lähmung gemessen aussergewöhnlich ausgeprägt sind. Der Beschwerdeführer hielt diese Voraussetzung bereits im Einspracheverfahren für gegeben, denn die Urogenital- und Darmlähmung sowie die neurogenen Schmerzen seien bei ihm gemessen an der motorischen Lähmung im Sinne der Integritätsschaden-Tabelle 21 (21.5) aussergewöhnlich ausgeprägt und müssten deshalb bei der Bemessung des Integritätsschadens gesondert berücksichtigt werden (Urk. 9/200, Urk. 9/205). In der Beschwerdeschrift betonte er insbesondere die Stuhlinkontinenz, welche mit Hautreizungen einhergehe und sehr belastend sei (Urk. 1 S. 5).

Dr. Z.___ legte den durch die Berichte der behandelnden Ärzte dokumentierten Verlauf der Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktionsstörung mit Komplikationen in seiner Beurteilung vom 14. Oktober 2011 ausführlich dar (Urk. 9/168 S. 2 ff.) und hielt fest, diese Beschwerden und insbesondere die als residualer Endzustand fortbestehende Stuhlinkontinenz wirkten nicht nur subjektiv stark belastend (Urk. 9/168 S. 5 f.). Unter Berücksichtigung dieser Beschwerden hielt er eine Erhöhung des Integritätsschadens über den in der Suva-Tabelle für gewöhnliche Einschränkungen vorgesehenen Wert von 60 % dennoch nicht für angebracht. In Kenntnis der diesbezüglichen Einwendungen des Beschwerdeführers im Einspracheverfahren hielt Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom 11. Juni 2012 an seiner Sichtweise fest und wies darauf hin, dass die Urogenital- und Darmlähmung sowie die neurogenen Schmerzen bei der Bemessung der Prozentwerte in der Suva-Integritätsschaden-Tabelle 21 (21.5-6) auch bei einem Lähmungsniveau unterhalb L2 grundsätzlich bereits mitberücksichtigt werde (Urk. 9/209 S. 2 f.). Dr. Z.___ hat also den Integritätsschaden in Kenntnis des gesamten Ausmasses der Urogenital- und Darmlähmung sowie der neurogenen Schmerzen festgesetzt und diese zusätzlichen Beeinträchtigungen gemessen an der motorischen Lähmung nicht als aussergewöhnlich ausgeprägt erachtet. Ferner nahm Dr. Z.___ zur Verifizierung der von ihm angenommenen Integritätsentschädigung von 60 % einen Quervergleich vor mit den vorgesehenen Prozentwerten für andere Integritätsschäden, welche in der Suva-Tabelle 21 (21.2) als Vergleichswerte bei Rückenmarksverletzungen aufgeführt sind: mit der Integritätsentschädigung für eine komplette Paraplegie (90 %), für eine sehr starke schmerzhafte Funktionseinschränkung der Wirbelsäule (50 %) sowie für ein Cauda-equina-Syndrom (25-50 %). Das Cauda-equina-Syndrom entspricht einer Kombination mehrerer neurologischer Ausfallsstörungen, die auf einer Quetschung des Nervenfaserbündels Cauda equina beruhen, und sich unter anderem in Impotenz sowie Harn- und Stuhlinkontinenz auswirken. Die gesamthafte Bewertung sämtlicher von der Wirbelsäule ausgehenden Beeinträchtigungen führte Dr. Z.___ unter Berücksichtigung dieser Vergleichswerte zum Schluss, dass der Beschwerdeführer zwar deutlich besser gestellt sei als jemand mit einer kompletten Paraplegie, aber wegen der neurogenen Schmerzen sowie der Urogenital- und Darmlähmung gegenüber jemandem mit einer sehr starken schmerzhaften Funktionseinschränkung der Wirbelsäule benachteiligt sei, weshalb eine Entschädigung von 60 % angemessen sei.

Absolut und im Quervergleich hat Dr. Z.___ sorgfältig geprüft, ob die Urogenital- und Darmlähmung sowie die neurogenen Schmerzen die Festsetzung der Gesamthöhe der Integritätsentschädigung über den für eine inkomplette Lähmung der Stufe ASIA D unterhalb L2 vorgesehenen Wert von 60 % rechtfertigen, und diese Frage verneint (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts U 556/06 vom 17. Dezember 2007, E. 5.2 mit Hinweisen). Der Meinung des Beschwerdeführers, die Urogenital- und Darmlähmung sowie die neurogenen Schmerzen rechtfertigten eine Erhöhung der Integritätseinbusse über den von der Suva angenommenen Wert von 60 % hinaus um 5 %, stehen damit die überzeugend begründeten medizinischen Beurteilungen entgegen. Damit besteht kein Grund, von diesen abzuweichen.

4.2

Hinsichtlich der fortbestehenden residuellen postero-medialen Knieinstabilität rechts hat Dr. A.___ die Beeinträchtigung in seiner Beurteilung vom 18. Oktober 2012 zwar als erheblich bezeichnet, gestützt auf den Untersuchungsbefund der behandelnden Ärzte der Klinik B.___ anlässlich der Verlaufskontrolle vom 10. Mai 2011 kam er zum Schluss, der Zustand nach einem operativen Eingriff sei relativ günstig, das Bein könne voll belastet werden und der Beschwerdeführer sei trotz der Paraparese gehfähig, so dass sich aus versicherungsmedizinischer Sicht wegen des Knies keine Erhöhung der Gesamtintegritätsentschädigung von 60 % rechtfertige (Urk. 9/222).

Diese Einschätzung von Dr. A.___ steht im Einklang mit dem Bericht über die Operation vom 19. Mai 2010 (Urk. 9/159 S. 7 ff.) sowie den Berichten über die Verlaufskontrollen in der Klinik B.___ vom 4. November 2010 (Urk. 9/159
S. 5 f.) und vom 10. Februar (Urk. 9/159 S. 3 f.) sowie vom 10. Mai 2011 (Urk. 9/159 S. 1 f.). Die Kontrolle vom 10. Mai 2011 ergab sogar, dass das voll belastbare und insgesamt stabile rechte Bein verglichen mit dem nach wie vor durch eine Atrophie beeinträchtigten linken Bein das stärkere Bein war (Urk. 9/159 S. 2). Unter diesen Umständen kann davon ausgegangen werden, dass die wegen der Paraplegie mit inkompletter Lähmung resultierenden Behinderungen in den Beinen die Beeinträchtigungen im rechten Knie wegen der
residuellen Knieinstabilität weitgehend überdecken beziehungsweise den daraus resultierenden Integritätsschaden konsumieren und eine Gesamtwürdigung des Integritätsschadens auch unter Berücksichtigung der Knieinstabilität eine Erhöhung der Integritätsentschädigung über den von der Suva angenommenen Wert von 60 % nicht rechtfertigt (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 8C_389/2009 vom 7. April 2010, E. 5.3 in fine). Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob – wie vom Beschwerdeführer vorgebracht wird - Dr. Z.___ die vom Knie ausgehende Beeinträchtigung in seiner Gesamtwürdigung des Integritätsschadens berücksichtigt hat. Mit der Stellungnahme von Dr. A.___ vom 18. Oktober 2012 liegt eine schlüssige, auf den Befunden der behandelnden Ärzte basierende Beurteilung dieses Schadens vor. Anlass für Zweifel an der Beurteilung von Dr. A.___ besteht nicht.

4.3

Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.