Unfallkausalität oder Berufskrankheit bei Durchblutungsstörung/Gefässveränderungen in der Hand. Angiologisches Gutachten erforderlich.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3

Nach Art. 9 Abs. 1 UVG gelten als Berufskrankheiten Krankheiten (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hat er in Anhang I zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. Nach der Rechtsprechung ist eine "vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. "Ausschliessliche" Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 E. 2a mit Hinweis).

Als Berufskrankheiten gelten nach Art. 9 Abs. 2 UVG auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel bezweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch entstehen könnten, dass die bundesrätliche Liste gemäss Anhang I zur UVV entweder einen schädigenden Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit nicht aufführt, die durch die Arbeit verursacht wurde (BGE 119 V 200 E. 2b mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung ist die Voraussetzung des "ausschliesslichen oder stark überwiegenden" Zusammenhangs gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 183 E. 2b, 119 V 200 E. 2b mit Hinweis; RKUV 2000
Nr. U 408 S. 407).

Aufgrund der vorstehenden Definitionen ist der Kausalzusammenhang zwischen dem verursachenden Stoff oder der verursachenden Arbeit insofern ein qualifizierter, als der Listenstoff oder die Arbeit mindestens 50 % (Art. 9 Abs. 1 UVG) beziehungsweise mindestens 75 % (Art. 9 Abs. 2 UVG) aller mitwirkenden Ursachen ausmachen müssen. Ob dies so ist, muss mit dem üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein (vgl. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Auflage, Zürich 2012, Art. 9 UVG, S. 93 und S. 97 mit Hinweisen).

1.4

Ist die Unfallkausalität eines bestimmten Gesundheitsschadens einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, währenddem die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen nicht genügt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 E. 4b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b).

1.5

Für die Beurteilung von Rechtsfragen, denen medizinische Sachverhalte zugrunde liegen, ist das Gericht auf Angaben und Unterlagen von medizinischen Fachpersonen, namentlich von Ärztinnen und Ärzten, angewiesen. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Verneinung ihrer Leistungspflicht ab dem 1. September 2012 auf die Aktenbeurteilung von Dr. F.___ vom 7. August 2012 (Urk. 9/41).

Dr. F.___s Kausalitätsbeurteilung basiert neben dem Studium aller Vorakten
(vgl. Urk. 9/41 S. 1-3) in erster Linie auf der Analyse des Angiogramms der rechten Hand, das am 1. November 2011 anlässlich des Eingriffs im A.___ erstellt worden war (Urk. 9/41 S. 4 f.; vgl. auch den Bericht des A.___ vom 1. November 2011, Urk. 9/8/1).

2.2

2.2.1

Dr. F.___ führte aus, er erkenne im Angiogramm drei Pathologien, nämlich einen Verschluss der distalen Arteria ulnaris im Bereich des Os hamatum, Verschlüsse der radialen Kollateralarterie des Ringfingers und der ulnaren Kollateralarterie des Mittelfingers und das Fehlen eines durchgehenden tiefen Hohlhandbogens zwischen der Arteria ulnaris und radialis. Dabei seien die Verschlüsse der Digitalarterien am Mittel- und Ringfinger wahrscheinlich auf eine periphere Embolisation zurückzuführen, ausgehend von einer thrombosierten distalen Arteria ulnaris (Urk. 9/41 S. 4).

2.2.2

Was den Zusammenhang mit dem Unfall vom 26. Oktober 2011 betrifft, so legte Dr. F.___ dar, es sei im Bereich des Verschlusses an der distalen Arteria ulnaris am 1. November 2011 bereits ein Kollateralkreislauf zu erkennen, und nahm deshalb an, der Verschluss habe schon vor dem besagten Ereignis bestanden, da ein solcher Kreislauf nicht innert weniger Tage entstehen könne. Die Verschlüsse an den Fingerarterien hielt Dr. F.___ wegen der Beschwerden, die unmittelbar nach dem Ereignis vom 26. Oktober 2011 aufgetreten waren, zumindest für Teilfolgen dieses Ereignisses, wies aber auch darauf hin, dass beim Beschwerdefüher eine erhöhte Thromboseneigung aufgrund einer angeborenen Gerinnungsstörung bestehe, die möglicherweise durch eine anlagebedingte Anomalie des tiefen Hohlhandbogens zusätzlich akzentuiert werden könnte. Deswegen wären spontane embolische Verschlüsse von Fingerarterien ebenso ohne eine vorangegangene stumpfe Gewalteinwirkung auf die distale Arteria ulnaris möglich. Auch wenn angenommen werde, die embolischen Verschlüsse der Fingerarterien seien infolge der Handgelenkprellung frisch aufgetreten, so zeige der spätere Verlauf mit normaler Oszillographie dieser Arterien, dass die Verschlüsse zu keiner funktionell relevanten Durchblutungsstörung am Ringfinger geführt hätten, dies trotz der seit dem Unfall persistierenden Parästhesien. Der pathologische Allen-Test - Methode zum Nachweis von Durchblutungsstörungen durch Kompression der Arteria radialis oder der Arteria ulnaris (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 263. Auflage, 2012, S. 56) - wiederum dürfte eher mit der vorbestehenden Gefässanomalie mit ungenügender Durchgängigkeit des tiefen Hohlhandbogens zwischen der Arteria ulnaris und der viel kräftiger entwickelten Arteria radialis zusammenhängen und nicht mit einem embolischen Verschluss der Fingerarterien (Urk. 9/41 S. 4 f.).

2.2.3

Hinsichtlich der Frage einer Berufskrankheit bezeichnete Dr. F.___ einen Zusammenhang der aktuellen Beschwerden mit der beruflichen Tätigkeit als lediglich möglich, da nicht dokumentiert sei, ob der Beschwerdeführer bei der Arbeit als Schreiner seine rechte, dominante Hand wiederholt als Schlaginstrument einsetze, und zudem anamnestisch eindeutige Hinweise auf eine Raynaud-Symptomatik während der beruflichen Tätigkeit fehlten (Urk. 9/41 S. 5).

2.2.4

Zusammengefasst hielt Dr. F.___ fest, das erste Auftreten von Symptomen, die einen Arztbesuch nach sich gezogen hätten, stehe mit grösserer Wahrscheinlichkeit in einem teilkausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 26. Oktober 2011. Dieser habe jedoch nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt, und die im September 2012 diskutierten weiteren Massnahmen zielten auf die Behandlung einer vorbestehenden Erkrankung ab und nicht einer Unfallfolge (Urk. 9/41 S. 5).

2.3

Dr. F.___ arbeitete eine an sich umfassende Darstellung der verschiedenen Faktoren aus, die beim zur Diskussion stehenden Beschwerdebild an der rechten Hand eine Rolle spielen oder spielen könnten. Dennoch fehlen wesentliche, für die Kausalitätsbeurteilung unter Umständen entscheidende Punkte, die Aufschluss über das Gewicht dieser Faktoren und über deren Zusammenwirken zu geben in der Lage wären.

Zunächst ist dem Beschwerdeführer darin zuzustimmen (vgl. Urk. 1 S. 7, Urk. 15 S. 3), dass unzureichend abgeklärt worden ist, welche Bedeutung seiner beruflichen Tätigkeit, die offenbar nur zu etwa 25 % aus Büroarbeit und zu 75 % aus Arbeiten in der Schreinerei besteht (vgl. die Anfrage der Suva an den Kreisarzt vom 28. Februar 2012, Urk. 9/27), bei der Entstehung oder beim schmerzhaften Manifestwerden der verschiedenen Gefässveränderungen zukommt. Im Besonderen wird das Hypothenar-Hammer-Syndrom, von dem die Ärzte des A.___ sprachen (Urk. 9/15), in der medizinischen Literatur als „akuter traumatischer Verschluss der Endstrecke der A. ulnaris durch Endothelläsion“ definiert, und es wird weiter ausgeführt, das Vorkommen sei häufig bei Handwerkern, beispielsweise Automechanikern oder Tischlern, oder bei Sportlern, die Handkantenschläge einsetzten (Pschyrembel, a.a.O., S. 956). Unter diesen Umständen ist es unabdingbar, genau abzuklären, ob und mit welcher Häufigkeit die Tätigkeit des Beschwerdeführers in der Sägerei/Schreinerei mit Verrichtungen verbunden ist, welche die Entwicklung eines Hypothenar-Hammer-Syndroms begünstigen oder zu dessen Aufrechterhaltung beitragen. Daraus, dass der Beschwerdeführer gemäss seiner eigenen, in einer Telefonnotiz festgehaltenen Aussage (Urk. 9/34) und gemäss den Angaben von Dr. F.___ vom 12. Oktober 2012 (Urk. 9/52) vor dem Ereignis vom 26. Oktober 2011 nie einen Arzt wegen Handproblemen konsultiert hatte, leitete Dr. F.___ auf jeden Fall nicht ab, es habe vorher keine Problematik bestanden. Im Gegenteil ging er davon aus, es sei ein Vorzustand vorhanden gewesen, der durch das Ereignis vom 26. Oktober 2011 vorübergehend verschlimmert worden sei (Urk. 9/41
S. 5). Und in Übereinstimmung damit hatte Dr. B.___ am 19. Januar 2012 die Vermutung geäussert, dass ein Raynaud-ähnliches Problem ("durch arterielle Vasokonstriktionen [Gefässkrämpfe] bedingte, anfallsweise auftretende Ischämiezustände meist an den Fingern [2.-5.]", das unter anderem nach verschiedenen Traumen, insbesondere Vibrationstraumen, auftreten kann; Pschyrembel, a.a.O., S. 1769) vorliegen und das Unfallereignis nur ein Auslöser eines vorbestehenden Problems sein könnte, ohne allerdings, weder damals noch in der Stellungnahme vom 11. April 2013, von einer lediglich vorübergehenden Kausalität zu sprechen (Urk. 9/25, Urk. 18).

Wie der Beschwerdeführer zutreffend dartun lässt (Urk. 15 S. 3), ist es aber gerade deshalb unerlässlich, dass der Vorzustand hinsichtlich seiner Entstehungsgeschichte und der in Frage kommenden beteiligten Faktoren - namentlich der angeborenen Gerinnungsstörung und der beruflichen Tätigkeit - sowie hinsichtlich seiner Eignung, durch ein Unfallereignis eine dauerhafte, richtunggebende Verschlimmerung zu erfahren, genau analysiert wird. Nur auf diese Weise kann mit ausreichender Zuverlässigkeit beurteilt werden, in welchem Mass und mit welchem Beweisgrad das leistungsrelevante Ereignis vom 26. Oktober 2011 und die ebenfalls leistungsrelevante Berufsarbeit das Beschwerdebild bestimmen.

2.4

Für eine derartige spezifische Analyse reicht ein alleiniges Aktengutachten nicht aus, wie der Beschwerdeführer richtig erkannte (vgl. Urk. 1 S. 8 und S. 11, Urk. 15 S. 4). Denn es bedarf eingehender Angaben des Beschwerdeführers zur Beanspruchung der rechten Hand bei seiner beruflichen Tätigkeit, die nicht telefonisch, sondern nur im Rahmen einer detaillierten persönlichen Anamneseerhebung erfragt werden können. Zudem wies Dr. E.___ in der Stellungnahme vom 27. März 2012 darauf hin, dass es spezieller Fachkenntnisse bedürfe, um die angiologisch komplexe Situation zu beurteilen (Urk. 9/33). Dr. F.___ als Facharzt der Chirurgie erscheint damit auch fachlich nicht ohne Weiteres als genügend spezialisiert für die Kausalitätsbeurteilung.

Vielmehr ist es angezeigt, einen Suva-externen Facharzt/Fachärztin angiologischer Fachrichtung damit zu betrauen. Diese Fachperson wird auch zu entscheiden haben, ob Fachmediziner weiterer Spezialrichtungen, etwa der Neurologie und der Handchirurgie, beizuziehen sind.

In rechtlicher Hinsicht und somit auch für die Fragestellung, die dem Gutachter oder der Gutachterin zu unterbreiten ist, wird das Folgende zu beachten sein: In der Liste, die der Bundesrat gestützt auf Art. 9 Abs. 1 UVG und Art. 14 UVV in Ziffer 2 des Anhanges 1 zur UVV erstellt hat, figurieren - unter dem Untertitel "Erkrankungen durch physikalische Einwirkungen" - unter anderem die "Erkrankungen durch Vibrationen (nur radiologisch nachweisbare Einwirkungen auf Knochen und Gelenke, Einwirkungen auf den peripheren Kreislauf)". Soweit die beim Beschwerdeführer erhobenen Befunde daher als Schädigung des peripheren Kreislaufs zu qualifizieren sind, ist nach der dargelegten Rechtsprechung eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für deren Auswirkungen dann gegeben, wenn der Befund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu mindestens 50 % auf die Vibrationen zurückzuführen ist, denen der Beschwerdeführer während seiner beruflichen Tätigkeit ausgesetzt war. Zu beachten ist dabei, dass das Bundesgericht in seiner Rechtsprechung das Vorliegen einer Berufskrankheit vermutet, wenn eine versicherte Person an einer Krankheit leidet, die in Ziffer 2 des Anhanges 1 zur UVV aufgeführt ist, und sie - kumulativ - die dort umschriebenen Tätigkeiten verrichtet hat; dies mit der Begründung, dass die Zusammenhangsfrage im Bereich der aufgeführten Erkrankungen aufgrund arbeitsmedizinischer Erkenntnisse weitgehend durch den Verordnungsgeber vorentschieden sei. Die betreffende Vermutung kann nach dieser Rechtsprechung (nur) durch den schlüssigen Gegenbeweis widerlegt werden, dass konkrete Umstände des Einzelfalles klar gegen eine berufliche Verursachung sprechen (vgl. BGE 126 V 183 E. 4a).

2.5

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. November 2012 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die Abklärungen im Sinne der Erwägungen treffe und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.

3.

Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, dem Beschwerde-führer eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.