Gutachten ohne Beweiswert, kognitive Beschwerden als Folge eines nicht objektiv belegten Alkoholmissbrauchs beurteilt, Schweregrad einer Schädel-Hirn-Verletzung ungenügend abgeklärt

1.

Die Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht geltend, indem die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid anders (und zu ihren Ungunsten) entschieden habe, liege eine Wiedererwägung einer formellen Verfügung vor, wofür die Voraussetzungen von Art. 53 des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG), insbesondere eine zweifellose Unrichtigkeit der ursprünglichen Verfügung, gegeben sein müssten. Diese Auffassung trifft nicht zu. Die in Art. 53 Abs. 2 ATSG geregelte Wiedererwägung kann sich nur gegen formell rechtskräftige Verfügungen richten. Die Verfügung vom 31. März 2011 dagegen ist durch die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht in formelle Rechtskraft erwachsen. Es blieb der Beschwerdegegnerin somit unbenommen, während des hängigen Einspracheverfahrens auf den Entscheid zurückkommen, wie sie in ihrer Beschwerdeantwort zu Recht bemerkt hat (Urk. 8 S. 3).

2.

2.1

Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall zudem eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).

2.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.3

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

2.4

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).

3.

Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die neurologisch-neuropsychologischen Folgen des Unfalles vom 28. September 2007 über den 28. September 2008 hinaus. Die Beschwerdeführerin rügt, die Beschwerdegegnerin habe auf das qualifiziert falsche Gutachten von Dr. F.___ abgestellt. Die Gutachterin ordne den Verlauf einem Korsakow-Syndrom zu, das aber nicht nachgewiesen sei. Ein übermässiger chronischer Alkoholkonsum sei weder anamnestisch noch aufgrund von Laborwerten bestätigt, wie ihr Vertrauensarzt, Dr. med. G.___ in seiner Stellungnahme vom 15. Juni 2012 (Urk. 3/6) dargelegt habe (Urk. 1 S. 2 f.).

3.1

Das neurologisch-neuropsychologische Gutachten von Dr. F.___ (Urk. 7/M41; nachfolgend: Gutachten) postuliert das Vorliegen eines alkoholassoziierten Korsakow-Syndroms als überwiegende Ursache der initialen neuropsychiatrischen Symptome (schwere Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Konfabulationen, fehlende Krankheitseinsicht). Eine Aggravation der initialen Befunde durch das leichte Schädel-Hirn-Trauma sei sehr wahrscheinlich (Triggerung, Dekompensation eines Vorzustandes). Die schwere neuropsychiatrische Symptomatik über mehrere Wochen lasse sich aber ohne strukturelle/traumatische Schädigung in fronto-limbischen Regionen nicht ausschliesslich unfallbedingt erklären. Die Gutachterin schliesst neben der initialen neuropsychiatrischen Symptomatik, welche "suggestiv" für ein alkoholassoziiertes Korsakow-Syndrom sei, weiter auf eine Alkoholerkrankung aufgrund des alkoholisierten Zustandes im Zeipunkt des Unfalles und auf die eigenen Angaben des Beschwerdeführers, er trinke bis zu acht Stangen Bier pro Abend (S. 9).

Dieser Interpretation im Gutachten steht der von der Beschwerdegegnerin nicht widerlegte Einwand von Dr. G.___ im Wege, der darauf hinweist, dass laut dem Bericht der B.___ vom 30. November 2007 der angefragte Freund des Beschwerdeführers wie auch andere nahestehende Personen einen übermässigen Alkoholkonsum verneint hätten. Insbesondere aber seien in sämtlichen Berichten nirgends organtoxische Veränderungen (Leber, Haut, Parotis etc., Labor) beschrieben (Urk. 3/6). Im von Dr. G.___ erwähnten Bericht der B.___ wird zudem klar ausgeführt, sämtliche Abklärungen, klinischen Beobachtungen und Untersuchungen (Neurologie im H.___) hätten keine Anhaltspunkte für eine Alkoholabhängigkeitserkrankung ergeben (Urk. 7/M12 S. 3). Die Gutachterin geht ferner nicht darauf ein, dass der Beschwerdeführer in der Klinik C.___ mit der Diagnose organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma rehabilitiert wurde und eine allfällige Alkoholabhängigkeit überhaupt kein Thema war (vgl. Austrittsbericht vom 28. November 2007, Urk. 7/M11). Dies allein verstösst schon gegen die rechtsprechungsgemäss gestellten formalen Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vgl. E. 2.4).

Hinzu kommt ein weiterer Mangel: Im Bericht der B.___ vom 30. November 2007 (Urk. 7/M12) findet sich u.a. der Befund einer CT-Untersuchung des Schädels vom 16. Oktober 2007, welcher wie folgt lautet: "schmales, rechtshemisphärisches Hygrom frontal betont, Breite 6 mm, sowie caudal frontal beidseits ohne raumfordernden Effekt. Keine frische ICB." Laut Pschyrembel entsteht ein Hygrom nach einem subduralem Hämatom durch Resorbtion des Blutes. Dieser Befund wurde zwar in der Folge weder in den Berichten der B.___ noch der Klinik C.___ näher diskutiert. Nichtsdestotrotz wäre zu erwarten gewesen, dass die neurologische Gutachterin diesen Befund im Rahmen ihrer Beurteilung und Diskussion der Befunde erwähnt und einordnet. Sie führte an dieser Stelle nämlich aus, das Fehlen struktureller Läsionen (keine Schädelfrakturen, keine Kontusionen, keine Blutungen, kein epidurales oder subdurales Hämatom, keine Hirnödementwicklung) lasse höchstens ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vermuten (Urk. 7/M41 S. 7 unten). Diese Aussage steht im Widerspruch zum vorgenannten CT-Befund eines Hygroms und bedürfte einer Erklärung zur Ätiologie und Bedeutung dieses Befundes. Das Gutachten ist auch in dieser Hinsicht nicht vollständig.

3.2

Nach dem Gesagten ist die Rüge der Beschwerdeführerin betreffend das Gutachten von Dr. F.___ berechtigt. Deren Schlussbeurteilung, die klinische Symptomatik sei überwiegend im Rahmen eines alkoholassoziierten Korsakow-Syndroms zu sehen und von Folgen des beim Sturz am 28. September 2007 erlittenen leichten Schädel-Hirn-Traumas sei längstens während 12 Monaten auszugehen, überzeugen aus den vorstehend dargelegten Gründen nicht. Das Gutachten ist damit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.4) nicht beweiskräftig, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann.

4.

Will die Beschwerdegegnerin an der Leistungseinstellung per 28. September 2008 festhalten, kommt sie nicht umhin, den von Dr. F.___ vorwiegend vermutungsweise angenommenen Alkoholmissbrauch als Ursache der kognitiven Beschwerden fachpsychiatrisch abzuklären. Weiterer Abklärungsbedarf besteht auch hinsichtlich der Schwere des beim Sturz erlittenen Schädel-Hirn-Traumas und dessen mittel- und langfristigen Folgen. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein die offenen Fragen klärendes Ergänzungsgutachten einholt und danach neu über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Behandlung der neurologischen und neuropsychologischen Beschwerden über den 28. September 2008 hinaus entscheidet. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.