Auffahrunfall, Zeitpunkt Fallabschluss, Adäquanzprüfung gemäss Schleudertrauma-Praxis.

1.1

In formeller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin die Verletzung des rechtlichen Gehörs. Sie macht geltend, die Sachverhaltsfeststellung sei aktenwidrig und willkürlich, die Beschwerdegegnerin verkenne die Tragweite der Beweislast-Regeln und verletze die Untersuchungsmaxime (Urk. 1 S. 6 Ziff. 3.1).

1.2

Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/aa). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).

Wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zutreffend ausführte, entspricht der Einspracheentscheid dem gängigen formellen Aufbau (Urk. 7 S. 2 lit. B.1.b). Sie nahm in der Beschwerdeantwort auch Stellung zur von der Beschwerdeführerin im Wesentlichen vorgebrachten Argumentation (Urk. 7). Nicht erforderlich ist, dass die Beschwerdegegnerin zu jedem einzelnen Einwand detailliert Stellung nimmt. Nachdem sich sowohl aus dem Einspracheentscheid als auch aus der Beschwerdeantwort ergibt, aus welchen Gründen die Beschwerdegegnerin zu ihrer Entscheidung gelangt ist, und zudem ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt wurde (Urk. 9, Urk. 13, Urk. 17), wäre eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten.

2.

2.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 21. November 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

2.2

Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

2.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.4

Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.

Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:

besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;

die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;

fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;

erhebliche Beschwerden;

ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;

erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.

Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundesgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a).

2.5

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

3.

3.1

Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) aus, der medizinische Konsiliarbericht von Dr. A.___ sei voll beweiskräftig und könne auch nicht durch den vertrauensärztlichen Bericht zuhanden der Pensionskasse Stadt Zürich entkräftet werden. Aufgrund der vorliegenden medizinischen Aktenlage sei eine natürliche Kausalität der bestehenden Beschwerden per 29. August 2017 abzulehnen (S. 5 lit. B.h). Selbst in der Annahme, die natürliche Kausalität bestünde über diesen Zeitpunkt hinaus, würde die Kausalität wegen einer fehlenden Adäquanz fehlen (S. 5 lit. C.a). Aufgrund des aktenkundigen erreichten medizinischen Endzustandes könne die Adäquanzprüfung in zeitlicher Hinsicht vorgenommen werden (S. 5 lit. C.b). Bei Auffahrunfällen handle es sich nach der Rechtsprechung grundsätzlich um Unfälle mittleren Schweregrades im Grenzbereich zu den leichten Unfällen, weshalb für die Bejahung der Adäquanz mindestens vier Kriterien oder ein Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein müssten (S. 5 lit. C.c). Angesichts des erlittenen HWS-Distor-sionstraumas sei die Adäquanzprüfung anhand der sogenannten Schleuder-trauma-Praxis nach BGE 134 V 109 vorzunehmen (S. 6 lit. C.d). Wenn überhaupt, dann sei einzig das Kriterium einer erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen erfüllt, auf keinen Fall jedoch in besonders ausgeprägter Weise. Der adäquate Kausalzusammenhang sei folglich zu verneinen (S. 6 lit. C.g).

Im Wesentlichen dieselben Ausführungen machte die Beschwerdegegnerin sodann in der Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2018 (Urk. 7) und führte insbesondere aus, Dr. A.___ sei in seiner Beurteilung von einer lediglich noch möglichen Unfallkausalität neun Monate nach dem Unfallereignis ausgegangen. Nach diesen neun Monaten habe somit ausgewiesenermassen keine Leistungspflicht mehr bestanden, weshalb der weitere Sachverhalt nicht mehr habe berücksichtigt werden müssen (S. 4 Ziff. 3.b-c).

In der Duplik vom 11. Juli 2018 (Urk. 17) hielt die Beschwerdegegnerin an den gemachten Ausführungen fest.

3.2

Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) geltend, bis zum Entscheiddatum vom 20. Dezember 2017 hätten sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit wesentlich verbessert. Der Endzustand sei damit noch nicht erreicht, die Adäquanzprüfung zu früh erfolgt (S. 12 Ziff. 3.26). Eine Behandlungsdauer von einem bis zwei Jahren nach dem Unfall liege bei HWS-Traumata durchaus im Rahmen des Üblichen (S. 12 Ziff. 3.24). Insgesamt sei der Beschwerdegegnerin der Beweis, dass die natürliche Kausalität weggefallen sei, nicht gelungen (S. 13 Ziff. 4.1). Der Bericht von Dr. A.___ sei mangelhaft, beruhe auf einem aktenwidrigen Sachverhalt und unterstelle ihr zu Unrecht und im Unterschied zu allen anderen Ärzten eine Schmerzverdeutlichung (Ziff. 3.14). Nach der vertrauensärztlichen Untersuchung durch Dr. A.___ habe sich ihr Gesundheitszustand verbessert, es sei ein Arbeitsversuch gestartet und eine vertrauensärztliche Untersuchung durch die Ärztin Dr. B.___ durchgeführt worden (S. 9 Ziff. 3.15). Deren Bericht sei nicht nur zeitlich aktueller, sondern er beruhe auf dem aktuellen und gegenüber der Beurteilung durch Dr. A.___ vom September 2017 veränderten Sachverhalt (S. 10 Ziff. 3.16).

Im Rahmen der Replik vom 28. Juni 2018 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin daran fest, dass der vertrauensärztliche Bericht von Dr. A.___ unhaltbar sei. Dr. A.___ habe sich weder mit dem konkreten Unfall noch mit der Beschwerdeverschlimmerung wegen des «Putzeimer-Unfalls» auseinandergesetzt. Tatsachenwidrig habe er das gänzliche Fehlen einer Verbesserung behauptet und ihr zu Unrecht eine Verdeutlichungstendenz unterstellt (S. 4 f. Ziff. 3.b). Die fortgesetzten Behandlungen hätten eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes bis hin zur vollständigen Arbeitsfähigkeit unter Fortsetzung der Physiotherapie gebracht (S. 5 unten).

3.3

Strittig und zu prüfen ist damit, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung per 29. August 2017 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, mithin der rechtsgenügliche Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Beschwerden und dem Unfall vom 21. November 2016.

4.

4.1

Die Erstbehandlung erfolgte am Unfalltag im Z.___, wobei die Ärzte in ihrem Bericht vom 21. November 2016 (Urk. 8/M4/1) ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma diagnostizierten und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis 27. November 2016 attestierten (S. 1). Aus dem Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma (Urk. 8/M4/2) ergibt sich sodann, dass die Beschwerdeführerin weder bewusstlos war noch über eine Gedächtnislücke klagte (Ziff. 2.c). Die Beschwerdeführerin klagte über sofort aufgetretene Nackenschmerzen sowie über Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen eine halbe Stunde nach dem Unfall (Ziff. 4). Mittels röntgenologischer Untersuchung waren Frakturen ausgeschlossen worden (Ziff. 6.g, vgl. auch Berichte vom 21. November 2016, Urk. 8/M12-13).

Anlässlich einer computertomographischen Untersuchung am 29. November 2016 im Z.___, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, stellte Dr. med. C.___, Oberarzt, eine Streckhaltung der physiologischen Lordose der HWS mit minimaler Inversion derselben auf Höhe von C4-C6 sowie eine minimale rechtskonvexe Skoliose der HWS fest (Urk. 8/M6).

4.2

Der Hausarzt Dr. med. D.___ führte in seinem Bericht vom 25. Januar 2017 aus, die Beschwerdeführerin habe am 21. November 2016 durch eine Auffahrkollision als Beifahrerin ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma erlitten. Unter intensiver Physiotherapie würden chronischen Folgebeschwerden wie Kribbelparästhesien am rechten Arm, Schlafstörungen, Schwindelattacken beim Aufstehen und im öffentlichen Verkehr, Kopfdruck und Kopfschmerzen im Hinterkopf sowie schmerzhafte Bewegungen der Halswirbelsäule bestehen. Zur weiteren Abklärung sei die Beschwerdeführerin zur neurologischen Beurteilung im Z.___ angemeldet (Urk. 8/M5 S. 1, vgl. auch Bericht vom 20. Januar 2017, Urk. 8/M10).

4.3

In seinem Bericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 8/M8) nannte Dr. med. E.___, Oberarzt, Z.___, Abteilung für Neurologie, folgende Diagnosen (S. 2):

- kraniozervikales Beschleunigungstrauma am 21. November 2016

- persistierendes HWS-Syndrom mit zervikozephalen, vegetativen und brachialen Symptomen

Seit dem Schleudertrauma im November 2016 persistierten Zervikobrachialgien mit Ausstrahlung in den rechten Arm, zervikozephale Symptome in Form eines Spannungskopfschmerzes sowie vegetative Symptome mit Schwindel und vermutlich orthostatischer Dysregulation. In Zusammenschau der Befunde sei die geschilderte Symptomatik im Sinne eines HWS-Syndroms nach Schleudertrauma zu werten mit prinzipiell günstiger Prognose, wobei gegenwärtig die Gefahr einer Chronifizierung bestehe. Therapeutisch sei insbesondere die Fortführung der Physiotherapie dringend anzuraten. Aufgrund der Chronifizierungstendenz sei eine schmerzmodulierende Medikation zu empfehlen. Insgesamt sei zudem eine weitere Aktivierung mit Beibehaltung der Alltagsaktivitäten dringend anzuraten, der Versuch eines langsamen beruflichen Wiedereinstiegs sollte baldmöglichst angestrebt werden (S. 2).

4.4

Am 21. Februar 2017 führte Dr. D.___ aus, der Verlauf sei chronisch. Bezüglich die Symptome verwies er auf den Bericht von Dr. E.___ vom 7. Februar 2017. Die Beschwerden hätten nur gering gebessert (Urk. 8/M7).

4.5

Am 6. März 2017 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der zuständigen Vorsorgeeinrichtung durch Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, untersucht. In seinem Bericht vom 6. März 2017 (Urk. 3/3) nannte er folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2 lit. A.1):

- kraniozervikales Beschleunigungstrauma am 21. November 2016 mit

- persistierendem HWS-Syndrom und zervikozephalen, vegetativen und brachialen Symptomen

- konventionelles Röntgen 21. November 2016 und CT nativ der HWS 29. November 2016: Ausschluss von Traumafolgen; keine Hinweise auf neuroforaminale Engnis

- neurologisches Konsilium am 7. Februar 2017: keine neurologischen pathologischen Befunde

Sie gehe zweimal pro Woche in die Physiotherapie, dadurch hätten sich die Beschwerden gebessert. Der Druck im Kopf sei jedoch nur wenig besser geworden, dies sei sehr störend (S. 3 lit. A.3.1). Intermittierend trete Schwindel auf und es bestehe eine Druckschmerzhaftigkeit der HWS-Muskulatur hinunter bis Mitte BWS. Die Schmerzen im rechten Arm hätten stark gebessert (S. 4 lit. A.3.2). Die Arbeitsfähigkeit werde auch durch die psychosoziale familiäre Belastung beeinflusst (S. 5 lit. A.4). Die Compliance sei ordentlich, die Beschwerdeführerin arbeitswillig. Der drohenden Chronifizierung müsse mit einer baldigen Arbeitsaufnahme begegnet, die Arbeitsfähigkeit jedoch in kleinen Schritten aufgebaut werden (S. 6 lit. 7.1). Für die bisherige Tätigkeit bestehe eine vorübergehende, vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 8 lit. B.1). Ab zirka Mitte März 2017 könne ein Arbeitsversuch gestartet werden mit einer Präsenzzeit von 20 % sowie einer Belastung von zirka 50 %. Die Präsenzzeit sei in kleinen Schritten von 10 % zu steigern und gelegentlich in effektive Arbeitsfähigkeit umzuwandeln. Die körperliche Belastung sei anfänglich deutlich zu reduzieren, wechselbelastend, ohne Heben von Lasten über 5 kg, ohne schwere Reinigungsarbeiten (S. 9 lit. B.1).

4.6

In seinem Bericht vom 6. Mai 2017 hielt Dr. D.___ fest, der Verlauf sei chronisch mit nur langsamer Besserung. Die Schmerzen im Nackenbereich hätten sich unter Physiotherapie gebessert. Die Schwindelbeschwerden bestünden weniger, vorwiegend bei Kopfbewegung und bei Fahrten im öffentlichen Verkehr. Selber Autofahren getraue sie sich noch nicht. Ein Druck im Kopf bestehe weiter, meistens im occipitalen Bereich. Die Beweglichkeit der HWS sei nicht mehr eingeschränkt. Seit dem 17. März 2017 arbeite die Beschwerdeführerin in einem Pensum von 20 %, entsprechend zweimal vier Stunden pro Woche. Es sei mit einer langsamen Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen (Urk. 8/M9).

4.7

Am 29. August 2017 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin durch Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin sowie für Rheumatologie, untersucht. In seinem Konsiliarbericht vom 6. September 2017 (Urk. 8/M14) führte Dr. A.___ aus, am 21. November 2016 habe die Beschwerdeführerin ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma erlitten (S. 1).

Die Untersuchung sei begleitet von Diskrepanzen und einer offensichtlichen, bewusstseinsnahen Schmerzverdeutlichung. Das spontane Bewegungsverhalten sei unbeobachtet nicht auffällig, beobachtet nehme die Beschwerdeführerin eine Steifhaltung des gesamten Achsenskeletts ein, ohne Mitbewegen der oberen Extremitäten und einer Rotation en block. Alle Aspekte und Beobachtungen würden auf ein nicht näher spezifizierbares Schmerzverhalten hindeuten, mit Diskrepanzen und Hinweisen für eine bewusstseinsnahe Schmerzverdeutlichung (S. 3).

Das Achsenskelett sei normal konfiguriert, segmental bestünde keine Einschränkung der HWS-Beweglichkeit. Es gebe keine Hinweise für eine radikuläre oder eine Facettengelenks-Symptomatik. Der periphere Gelenksstatus sei an allen Etagen unauffällig und ohne Funktionseinschränkung. Der Weichteiluntersuch sei unterschiedlich je nach Position bei der Untersuchung und in abgelenktem Zustand. Zusammenfassend bestehe eine beklagte Beschwerdesymptomatik mit einem vorgeführten Schmerzverhalten mit inkonstant reproduzierbaren Weichteilbefunden und begleitet von Diskrepanzen. Es habe sich offensichtlich ein komplexes Schmerzbild mit bewusstseinsnahen Anteilen entwickelt. Das Ereignis sei von moderaten unfallwirksamen Kräften begleitet gewesen, das CT der HWS vom 29. November 2016 bis auf eine Streckhaltung bei muskulären Dysbalancen unauffällig ausgefallen und der neurologische Untersuch im Z.___ ohne Hinweise für eine neurologische Ausfallsymptomatik respektive somatische erklärbare Ursache für die beklagten Beschwerden. Der baldmöglichst berufliche Wiedereinstieg sei misslungen, indem die Beschwerdeführerin bei den Arbeitsversuchen angebe, wesentlich mehr Beschwerden bekommen zu haben und deshalb die Arbeit habe einstellen müssen. All diese Aspekte und Faktoren berücksichtigend beurteile er neun Monate nach einem nicht richtunggebenden Ereignis eine noch mögliche Unfallkausalität für alle beschriebenen Beschwerden, die er nicht mit einem moderaten HWS-Distorsionstrauma erklären könne. Eine Commotio cerebri habe gefehlt (S. 4).

Er erachte eine stationäre multimodale Behandlung als sinnvoll. Unfallbedingt könne er keine Arbeitsunfähigkeit begründen. Er finde kein somatisches Korrelat, das unfallbedingt erklärbar und damit verbunden eine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen wäre. Die Beschwerdeführerin habe mehrfach betont, dass sie alle Beschwerden erst nach dem Unfallereignis bekommen habe, für sie sei das Unfallereignis massgeblich. Dem müsse er widersprechen. Die diffuse nicht näher spezifizierbare Symptomatik ohne somatisches Korrelat könne er durch das Unfallereignis nicht erklären. Unfallbedingt sei der Endzustand erreicht. Besserungen würden verneint, weder therapeutisch noch medikamentös, ausser einer Abnahme der Schwindelsymptomatik und Fehlen der Übelkeit. Entsprechend dem erreichten Endzustand seien keine weiteren Massnahmen oder Behandlungen begründbar (S. 5).

4.8

In seinem Bericht vom 19. Oktober 2017 führte Dr. D.___ aus, es durch einige Fachartikel bekannt, dass nach Beschleunigungstraumata lange chronische Beschwerden bestünden, auch bei fehlenden objektiven Befunden. Der Versuch einer Arbeitsintegration habe nach einem Arbeitsversuch ab 20. März 2017 mit leichter Belastung abgebrochen werden müssen. Die Beschwerdeführerin habe einen vom Putzwagen rutschenden Eimer zurückschieben wollen, dies habe zu einer akuten starken Beschwerdezunahme geführt. Wegen einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefunden und geäusserten Beschwerden werde ihr eine Aggravation unterstellt. Er könne dies nach einer Beobachtung von elf Monaten nicht nachvollziehen. Es bestünden auch keine depressive Phase oder psychosoziale Belastungssituationen, welche die aktuellen Symptome verursachten. Seit dem 6. Oktober 2017 sei die Beschwerdeführerin in einem Arbeitsversuch beschäftigt, anfänglich zwei Stunden täglich an fünf Tagen pro Woche, aktuell gesteigert auf drei Stunden täglich. Sie sei gut motiviert für einen Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess und kooperiere sehr gut. Er erachte den chronischen Verlauf nicht als aussergewöhnlich (Urk. 3/4).

4.9

In ihrem Bericht vom 23. Oktober 2017 (Urk. 3/6) führte G.___, dipl. CranioSacral-Therapeutin, aus, am 29. Mai 2017 sei die Beschwerdeführerin erstmals zur Behandlung gekommen, bisher hätten 13 Sitzungen stattgefunden. Zu Beginn der Behandlung sei es fast unmöglich gewesen, an ihrem Kopf zu arbeiten. Die ganze rechte Schulter-Nacken-Halswirbelsäulen-Seite habe sich nur allmählich gelockert, manchmal habe es wieder neu blockiert (S. 1). Ab September 2017 habe es eine deutliche Besserung der Beschwerden gegeben, die Beschwerdeführerin habe sich in ihrem Körper beweglicher gefühlt. Sie habe praktisch keinen Schwindel mehr und deutlich weniger Blockaden. Der Druck im Kopf über der rechten Nackenseite mit Ausstrahlung über den rechten Hinterkopf sei noch da, eine Seitenneigung des Kopfes und Rotation nach rechts sei immer noch praktisch unmöglich. Sie empfehle, unbedingt mit der Craniosacral-Therapie weiterzumachen (S. 2).

4.10

Am 8. November 2017 wurde die Beschwerdeführerin erneut im Auftrag der zuständigen Vorsorgeeinrichtung untersucht. In ihrem Bericht vom 9. November 2017 (Urk. 3/7) nannte Dr. med. B.___, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation, folgende Diagnosen (S. 2 lit. A.1):

- zervikospondylogenes Syndrom rechts bei

- Status nach HWS-Distorsion am 21. November 2016 durch Autounfall

- konventionelles Röntgen 21. November 2016 und CT nativ der HWS 29. November 2016: Ausschluss von Traumafolgen; keine Hinweise auf neuroforaminale Engnis

- neurologisches Konsilium am 7. Februar 2017: keine neurologischen pathologischen Befunde

Insgesamt scheine sich die Situation seit den Vorbeurteilungen massiv verbessert zu haben. Die Beschwerdeführerin berichte, es gehe ihr sehr viel besser, sie könne in der Nacht viel besser schlafen und werde ab 10. November 2017 mit einem 60 %-Pensum in angepasster Tätigkeit beginnen. Sie sei zwar nach wie vor nicht beschwerdefrei, es gehe jedoch an der Arbeit gut (S. 3 lit. A.3.1). Zum aktuellen Zeitpunkt könne von einer guten Prognose ausgegangen werden. Die Beschwerdeführerin steigere die Arbeitsfähigkeit in regelmässigen Abständen. In den bildgebenden Abklärungen und in der klinischen Untersuchung fänden sich keine Pathologien, die Beschwerdeführerin sei optimistisch und scheine motiviert (S. 5 lit. A.7.1). Bis zirka Anfang des Jahres 2018 sei die Beschwerdeführerin noch vollständig arbeitsunfähig (S. 7 lit. B.1). Eine volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sei auf zirka März/April 2018 zu erwarten bei langsamer Steigerung in angepasster Tätigkeit und kontinuierlicher Steigerung in der angestammten Tätigkeit, sobald die Verweistätigkeit gut durchführbar sei (S. 8 lit. B.1). Leidensangepasste Tätigkeiten seien ab sofort in einem Pensum von 60 % zumutbar (S. 8 lit. B.2).

4.11

Mit Schreiben vom 30. Januar 2018 hielt Dr. D.___ fest, durch die gute Compliance der intensiven Therapien (Physiotherapie, Craniosacral-Therapie) habe die Arbeitsfähigkeit ab 6. Oktober 2017 sukzessive auf 70 % gesteigert werden können. Es sei mit einer weiteren Zunahme der Arbeitsfähigkeit zu rechnen (Urk. 3/10).

4.12

Am 17. Mai 2018 hielt Dr. D.___ fest, vom 30. Oktober bis 8. November 2017 sei die Beschwerdeführerin zu 60 % arbeitsunfähig gewesen, vom 9. November bis 31. Dezember 2017 zu 40 %. Vom 1. Januar bis 31. März 2018 sei die Beschwerdeführerin 30 % arbeitsunfähig gewesen, vom 1. bis 15. April 2018 20 % und vom 16. April bis 1. Mai 2018 noch zu 10 %. Seit dem 2. Mai 2018 sei sie wieder vollständig arbeitsfähig (Urk. 14/1).

5.

5.1

Vorliegend ist unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten auch ausgewiesen, dass die geklagten Beschwerden kein organisches Korrelat aufweisen. Denn von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009 E. 2 mit Hinweis). Die anlässlich der Erstuntersuchung im Z.___ am Unfalltag durchgeführten röntgenologischen Untersuchungen ergaben einen normalen Befund und auch eine am 29. November 2016 veranlasste computertomographische Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten (E. 4.1, vgl. auch E. 4.3).

Bei allfälligen natürlich unfallkausalen verbliebenen Schädigungen, wozu auch die seit dem Unfall am 21. November 2016 geklagten Kopf- und Nackenschmerzen sowie teilweise Schwindel gehören (E. 4.5-6), ist daher die Adäquanz gesondert zu prüfen (vgl. vorstehend E. 2.4). Ergibt sich, dass es an der Adäquanz fehlt, erübrigen sich auch Weiterungen zur natürlichen Kausalität (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_70/2009 vom 31. Juli 2009 E. 3 mit Hinweisen).

5.2

Die Beschwerdeführerin beanstandete den Fallabschluss per 29. August 2017 als verfrüht (vgl. vorstehend E. 3.2). Ein Fallabschluss ist dann vorzunehmen, wenn von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann. In diesem Zeitpunkt ist der Fall somit unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen. Die verunfallte Person hat Anspruch auf Heilbehandlung, solange von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (vgl. Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteile des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3 und 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Nach der Rechtsprechung ist der Begriff der namhaften Besserung namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, auszulegen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss und dass unbedeutende Verbesserungen nicht genügen (BGE 134 V 109 E. 4.3). Der Fallabschluss und die Prüfung der Adäquanz setzen sodann lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013, E. 5.2, und 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012, E. 3.2.2).

Die Beschwerdegegnerin stellte ihre Leistungen per 29. August 2017, mithin rund zehn Monate nach dem Unfall, ein. Sie verwies dabei auf das rheumatologische Gutachten von Dr. A.___, welcher gestützt auf ausführlich beschriebene Beobachtungen während der Untersuchung Diskrepanzen und Hinweise für eine bewusstseinsnahe Schmerzverdeutlichung sowie ein nicht näher spezifizierbares Schmerzverhalten feststellte. Das Gutachten ist nachvollziehbar und plausibel begründet und überzeugt in seiner Beurteilung vollumfänglich. Soweit die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, es beruhe auf einem aktenwidrigen Sachverhalt und Dr. A.___ habe die durch die Craniosacral-Therapie und die Physiotherapie erreichte Verbesserung nicht gewürdigt, ist auf die von der Beschwerdeführerin im Rahmen der Untersuchung durch Dr. A.___ gemachten Ausführungen hinzuweisen. Dabei gab sie selber an, die initial durchgeführte Physiotherapie habe ihr nicht geholfen und die Craniosacral-Therapie sei ebenfalls unergiebig geblieben (vgl. Urk. 8/M14 S. 2 Mitte). Die Beurteilung der erreichten Verbesserung im Gutachten beruht damit einerseits auf der Selbsteinschätzung durch die Beschwerdeführerin, wird jedoch andererseits gestützt durch die Angaben der Craniosacral-Therapeutin. Diese führte in ihrem Bericht vom 23. Oktober 2017 aus, zu Beginn der Behandlung ab Mai 2017 sei es fast unmöglich gewesen, am Kopf der Beschwerdeführerin zu arbeiten. Erst ab September 2017 - und damit nach der Begutachtung durch Dr. A.___ - sei es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden gekommen (E. 4.9). Ebenso hielt der Hausarzt Dr. D.___ am 6. Mai 2017 fest, die Schmerzen im Nackenbereich hätten sich gebessert, die Beweglichkeit der HWS sei nicht mehr eingeschränkt. Ein Druck im Kopf bestehe weiter, Schwindelbeschwerden würden weniger, vorwiegend noch bei Kopfbewegungen und bei Fahrten im öffentlichen Verkehr bestehen (E. 4.6). Diese Beschwerden wurden im Wesentlichen unverändert seit Januar 2017 geschildert (vgl. E. 4.2). Dass Dr. A.___ in seiner Beurteilung Ende August 2017 davon ausging, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung zu erwarten war, kann ihm demnach nicht vorgeworfen werden und erscheint nachvollziehbar und plausibel. Die im späteren Verlauf eingetretene Verbesserung der Beschwerden vermag daran nichts zu ändern.

Zum weiteren Einwand, wonach Dr. A.___ ihr zu Unrecht und im Unterschied zu allen anderen Ärzten eine Schmerzverdeutlichung unterstelle, ist auf die ausführliche Begründung im Gutachten mit Schilderungen von mehreren Beobachtungen zu verweisen. Das spontane Bewegungsverhalten schilderte Dr. A.___ unbeobachtet als nicht auffällig, so beispielsweise das Heben des rechten Oberarms zum Einhängen der Tasche über die Schulter sowie das Rotieren des Kopfes auf beide Seiten zur Positionierung in Bauchlage auf der Unterlage. Die Schmerzreaktion bei Palpation des rechten Armes beschrieb er abgelenkt im Gespräch und in Bauchlage als wesentlich geringer (Urk. 8/M14 S. 3). Auch Dr. F.___ berichtete am 6. März 2017, die Beschwerdeführerin habe bei der Begrüssung im Wartezimmer den Kopf spontan zirka 70° nach links gedreht, bei der Untersuchung jedoch eine Rotation über 45° vermieden und bereits auf leichte Berührung mit Schmerzangaben reagiert (Urk. 3/3 S. 5 oben). Dass sich aus keinem anderen Bericht Hinweise auf eine Schmerzverdeutlichung ergeben würde, ist demnach unzutreffend.

Zusammenfassend erfüllt das Gutachten von Dr. A.___ die praxisgemässen Kriterien vollumfänglich und es ist gestützt darauf davon auszugehen, dass nach dem Unfall vom 21. November 2016 der Endzustand Ende August 2017 erreicht war. Entsprechend ist die von der Beschwerdegegnerin per 29. August 2017 vorgenommene Adäquanzprüfung gemäss der Schleudertrauma-Praxis nicht zu beanstanden.

6.

6.1

Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist zunächst der Unfall nach seiner Schwere zu qualifizieren, welche sich nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften bestimmt (vgl. vorstehend E. 2.4). Gemäss der Aussage des Unfallverursachers im Polizeirapport vom 27. November 2016 fuhr er am 21. November 2016 mit einer Geschwindigkeit von zirka 40 km/h hinter dem Auto der Beschwerdeführerin und leitete sofort eine Vollbremsung ein, als er bemerkte, dass dieses vor dem Lichtsignal abbremste. Er konnte jedoch nicht mehr rechtzeitig anhalten und fuhr in das Auto hinein (Urk. 8/G11 S. 3 oben). Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass es sich bei diesem Unfallereignis um einen Unfall mittleren Schweregrades im Grenzbereich zu den leichten Unfällen handelt (Urk. 2 S. 5 lit. C.c). Diese Einteilung wurde von der Beschwerdeführerin nicht bestritten (vgl. vorstehend E. 3.2) und ist auch nicht zu beanstanden. Damit wäre die Adäquanz eines Kausalzusammenhanges nur dann zu bejahen, wenn vier der massgeblichen Kriterien (oder eines der Kriterien ausgeprägt) erfüllt wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2016 vom 14. Juni 2017 E. 6.1 mit Hinweisen; vgl. auch vorstehend E. 2.4).

6.2

Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vorliegen, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der versicherten Person. Zu beachten ist dabei, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen kann. Es wird nur das Unfallgeschehen an sich und nicht die dabei erlittene Verletzung betrachtet. Der Unfall ereignete sich beim Abbremsen vor einem Lichtsignal, es handelt sich demnach um einen Auffahrunfall ohne besondere dramatische Begleitumstände. Eine besondere Eindrücklichkeit kann darin nicht gesehen werden.

Die Beschwerdeführerin wurde am Unfalltag ambulant im Z.___ behandelt und zunächst lediglich für eine Woche arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 8/M4 S. 1). Aus objektiver Sicht kann demnach nicht von schweren oder besonderen Verletzungen gesprochen werden.

Was das Kriterium der «fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung» betrifft, wurde die Beschwerdeführerin medikamentös behandelt, absolvierte Physiotherapie sowie eine Craniosacral-Therapie (vgl. Urk. 8/M4 S. 1, E. 4.2-3, E. 4.9). Insgesamt kann dies noch nicht als fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung qualifiziert werden.

Zum Kriterium der «erheblichen Beschwerden» ist festzuhalten, dass nur in der Zeit zwischen dem Unfall und dem Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche Beschwerden adäquanzrelevant sein können (BGE 124 V 109 E. 10.2.4). Anlässlich der Untersuchung durch Dr. F.___ im März 2017 führte die Beschwerdeführerin aus, die Schmerzen im rechten Arm hätten stark gebessert, intermittierend trete noch Schwindel auf und es bestehe eine Druckschmerzhaftigkeit der HWS-Muskulatur. Der Druck im Kopf sei jedoch nur wenig besser geworden (E. 4.5). Auch Dr. D.___ hielt am 6. Mai 2017 fest, die Schmerzen im Nackenbereich hätten sich gebessert, die Schwindelbeschwerden bestünden weniger, die Beweglichkeit der HWS sei nicht mehr eingeschränkt. Der Druck im Kopf bestehe jedoch weiter (E. 4.6). Insgesamt kann nicht von erheblichen Beschwerden ausgegangen werden.

Keine Hinweise ergeben sich sodann auf eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, und auch ein schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen sind ohne Weiteres zu verneinen.

Zu bejahen ist einzig das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen, nachdem die Beschwerdeführerin Mitte März 2017 einen Arbeitsversuch mit einem Pensum von 20 % startete (E. 4.6), welcher jedoch wieder abgebrochen werden musste (E. 4.8). Seit dem 30. Oktober 2017 arbeitet die Beschwerdeführerin wieder, anfänglich in einem Pensum von 40 % mit langsamer Steigerung. Erst seit dem 2. Mai 2018 ist sie wieder vollständig arbeitsfähig (E. 4.12).

6.3

Zusammenfassend steht fest, dass von den praxisgemässen Kriterien nur dasjenige der erheblichen Arbeitsunfähigkeit als erfüllt gelten kann. Da somit lediglich ein massgebendes Kriterium erfüllt ist, jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise, ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den nach wie vor bestehenden Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 21. November 2016 zu verneinen und weitere Ausführungen zum natürlichen Kausalzusammenhang erübrigen sich (vgl. vorstehend E. 5.1). Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 29. August 2017 eingestellt hat.

Der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Dezember 2017 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.