Rechtliche Gleichstellung der öffentlichen und privaten Spitex

Herzog Verena · Mit-F · Nationalrat · Thurgau · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Die SGK-NR hat an ihrer Sitzung vom 4. November 2016 einstimmig beschlossen, das vorliegende Kommissionspostulat zum Thema "Rechtliche Gleichstellung der öffentlichen und privaten Spitex" einzureichen. Damit wird der Bundesrat beauftragt, in einem Bericht darzulegen, inwiefern private und öffentliche Spitex-Organisationen bzw. ihre Kundinnen und Kunden nicht gleichgestellt sind.

Wichtig dabei ist aufzuzeigen, wo es Unterschiede in Bezug auf die Rechte und Pflichten gibt. Ebenso soll der Bericht aufzeigen, wie allfällige Unterschiede eliminiert werden können. Dabei ist der Fokus auf die Finanzierung, die Mehrwertsteuer, die Qualität, Anstellungsbedingungen, die Aus- und Weiterbildungsverpflichtung sowie die Versorgungssicherheit zu legen.

Eine möglichst gleiche Behandlung der öffentlichen und der privaten Spitex in Bezug auf Rechte und Pflichten ist deswegen anzustreben, weil es - wir wissen es alle - in der Zukunft grosse demografische Herausforderungen zu bewältigen gilt, deren Bewältigung alle Player im Bereich der Alterspflege und Betreuung benötigt. Ein Miteinander auch in diesem Markt ist gefordert. So kann z. B. auch die Privat-Spitex ergänzend zur öffentlichen Spitex in verschiedenen Bereichen wertvollen Einsatz und vielleicht Innovationen leisten.

In dieser Absicht hatte im Dezember 2014 alt Nationalrat Rudolf Joder denn auch die gleichlautende parlamentarische Initiative 14.468, "Rechtliche Gleichstellung der öffentlichen und privaten Spitex", eingereicht, die ich übernehmen durfte. Die SGK-NR prüfte an ihrer Sitzung vom 24. Februar 2016 die parlamentarische Initiative Joder vor und gab ihr mit 13 zu 10 Stimmen bei 2 Enthaltungen Folge.

Die Mehrheit der Kommission erachtete es als notwendig, Rechte und Pflichten der privaten und öffentlichen Spitex zu harmonisieren, um den zukünftigen demografischen Herausforderungen in der Pflege und Altershilfe begegnen zu können. Für die Kommission stand dabei das Interesse im Vordergrund, eine gute ambulante Versorgung durch öffentliche, sogenannt gemeinnützige wie auch gewinnorientierte und innovative Spitex-Unternehmen sicherzustellen. Jedoch wurde der parlamentarischen Initiative von der Schwesterkommission im Sommer 2016 keine Folge gegeben, vor allem mit der folgenden Begründung: Bevor allenfalls eine Gleichstellung der öffentlichen und der privaten Spitex angestrebt werden könne, müsse mehr über die Auswirkungen betreffend Mehrwertsteuer, betreffend Beiträge zur Förderung von Altershilfe und auch in Bezug auf die Mengensteuerung bekannt sein. Ähnlich verliefen auch die Diskussionen in der nationalrätlichen SGK beim zweiten Durchlauf im Oktober letzten Jahres. Infolgedessen wurde die parlamentarische Initiative Joder nach der zweiten Beratung mit 12 zu 7 Stimmen bei 3 Enthaltungen zurückgezogen.

Im Bewusstsein der grossen demografischen Herausforderungen - nicht nur in der AHV, sondern auch in der Bewerkstelligung und Finanzierung der Gesundheitsversorgung - und überzeugt von der Notwendigkeit und von den Chancen der Zusammenarbeit aller Beteiligten, fordert nun die SGK-NR jedoch mit diesem Postulat einen Bericht, um weitere Fakten zu den verschiedenen Ungleichheiten zwischen öffentlicher und privater Spitex, zu möglichen Angleichungen und deren Auswirkungen zu erfahren.

Der Hauptnachteil der Privat-Spitex ist momentan die Ungleichbehandlung betreffend die Mehrwertsteuer bei den Leistungen der Haushalthilfe und bei den betreuerischen Leistungen. Im Gegensatz zur öffentlichen Spitex sind diese Leistungen bei der privaten Spitex mehrwertsteuerpflichtig. Für den Patienten ist dies allerdings absolut nicht nachvollziehbar. Der Vorteil der Privat-Spitex ist: Sie kann gewinnorientiert arbeiten und hat häufig keinen Versorgungsauftrag. Ein weiterer Unterschied ist jedoch: Öffentliche Spitex-Organisationen werden in vielen Kantonen und Gemeinden grosszügig subventioniert und erhalten eine Defizitgarantie.

Längst wird - auch gegenüber den Steuerzahlern - mehr Transparenz betreffend die Subventionierung und die effektiven Kosten gefordert. Durch subventionierte Preise für hauswirtschaftliche Leistungen entsteht eine Marktverzerrung. So kann z. B. die öffentliche Spitex in der Stadt Zürich bei einem Versorgungsauftrag ein Angebot mit Kosten von 30 Franken pro Stunde machen, da sie mit 60 Franken pro Stunde subventioniert wird. Private Spitex-Organisationen arbeiten kostendeckend, je nach Region mit Kosten zwischen 48 und 56 Franken und nicht wie bei der öffentlichen Spitex mit 90 Franken pro Stunde, und erwirtschaften dabei sogar noch einen kleinen Gewinn.

Grundsätzlich war sich die Kommission jedoch einig, vor allem auch in Anbetracht der grossen demografischen Herausforderungen, dass sowohl öffentliche als auch private Spitex-Organisationen notwendig sind und diese keinesfalls gegeneinander ausgespielt werden dürfen, sondern sich sinnvoll ergänzen sollen. Denn nach einer Studie vom August 2015 von Prof. Dr. Stefan Felder von der Uni Basel wird die Pflegebedürftigkeit bis 2035 aufgrund der demografischen Veränderungen voraussichtlich um 57 Prozent zunehmen. Ebenso werden die Kosten pro Pflegestunde und Pflegetag, die insbesondere im stationären Bereich sehr hoch sind, weiter ansteigen. Die Studie geht im schweizerischen Durchschnitt von einem Wachstum der Pflegekosten um 177 Prozent aus. Das bedeutet in Franken, dass sich die Pflegeausgaben gegenüber 2012 von 10,9 auf 30,2 Milliarden Franken fast verdreifachen.

Der Schweiz droht bis 2035 auch in diesem Bereich eine Kostenexplosion. Eine Versorgungslücke droht im Bereich der ambulanten Pflege, falls die Politik nicht grundsätzlich geändert und der Markt nicht geöffnet wird. Es braucht Anpassungen bei der Finanzierung, beim Marktzugang für Anbieter sowie bei der Wahlfreiheit der Betroffenen. Es braucht aber auch dringend neue, innovative Konzepte für Modelle, die beispielsweise auch genossenschaftlich geführt werden können. Diese werden durch die Marktverzerrungen leider behindert.

In seiner Stellungnahme zu diesem von der SGK-NR eingereichten Postulat weist der Bundesrat auf die Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung hin, bei der auch wesentliche Informationen zu allfälligen Unterschieden zwischen gemeinnützigen und erwerbswirtschaftlichen Spitex-Organisationen bereitgestellt werden sollen. Die Ergebnisse sollen aufzeigen, ob Anpassungen erforderlich sind. Der Schlussbericht wird auf Herbst dieses Jahres erwartet.

Wesentliche Unterschiede jedoch, die nach der Beantwortung des Bundesrates bei der Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung nach wie vor ausgeblendet werden, sind die Mehrwertsteuerbefreiung bei der öffentlichen Spitex für hauswirtschaftliche Leistungen und Betreuung, für welche bei der privaten Spitex Mehrwertsteuern entrichtet werden müssen, sowie die Beiträge zur Förderung der Altershilfe.

In Anbetracht der riesigen demografischen Herausforderungen, bei denen wir gefordert sind, Leistungen und Kosten im Griff zu behalten, bitte ich Sie im Namen der Kommission, dieses Postulat anzunehmen, damit in einem Bericht aufgezeigt werden kann, wie allfällige Unterschiede zwischen der öffentlichen und der privaten Spitex sinnvoll angegangen werden können. Es darf nicht sein, dass die Besserstellung der öffentlichen Spitex und damit einhergehende Monopolisierungstendenzen den Markt verzerren und damit auch kreative und innovative Lösungen erschweren.

Im Namen der SGK-NR danke ich Ihnen für die Annahme des Postulates.

Barrile Angelo · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Questo postulato è stato depositato all'unanimità dalla Commissione della sicurezza sociale e della sanità. Il Consiglio federale viene incaricato di presentare un rapporto sulle disuguaglianze tra le organizzazioni di assistenza e cura a domicilio pubbliche e private e tra i loro rispettivi clienti. Dovranno essere considerate soprattutto le disparità di diritti e doveri delle diverse organizzazioni. Il rapporto dovrà inoltre formulare proposte per eliminare le disuguaglianze eventualmente costatate, con particolare attenzione al finanziamento, all'imposta sul valore aggiunto, alla qualità, alle condizioni d'assunzione, all'obbligo di formazione del personale e all'accessibilità dei servizi.

Ecco la cronologia del postulato: si può dire che il postulato e una controproposta all'iniziativa parlamentare Joder, che chiedeva la parificazione giuridica tra Spitex pubbliche e private. L'iniziativa Joder era concentrata solo sull'aspetto dell'inuguaglianza riguardante all'imposta sul valore aggiunto, quindi l'IVA.

Oggi l'assistenza e cura a domicilio viene prestata da diverse organizzazioni Spitex, quelle private e quelle pubbliche. Nel finanziamento delle prestazioni non si distingue però tra organizzazioni Spitex pubbliche e private, ma tra organizzazioni di pubblica utilità e organizzazioni con scopo di lucro. Per le prestazioni di cura pagate dall'assicurazione LAMal di base, nessuna di queste organizzazioni Spitex deve pagare l'IVA. Per quanto riguarda invece le prestazioni aggiuntive, come per esempio le prestazioni di economia domestica, c'è una differenza. Infatti, le organizzazioni Spitex di pubblica utilità che devono accettare tutte le richieste, ricevono incarichi e sovvenzioni dalla mano pubblica e non devono pagare l'IVA.

Le organizzazioni Spitex con scopo di lucro possono invece rifiutare domande non lucrative, devono però pagare l'IVA.

Durante la discussione in commissione, da una parte la maggioranza ha accettato di voler esaminare più a fondo la questione. Dall'altra parte è però stato criticato più volte che l'iniziativa era troppo concentrata sulla questione dell'IVA. È vero che le organizzazioni Spitex pubbliche hanno un certo privilegio, non dovendo pagare l'IVA, ma hanno diversi compiti aggiuntivi, che le organizzazioni Spitex private non devono prestare. Tra l'altro sono certi elementi d'obbligo di formazione del personale, le condizioni d'assunzione o il livello della qualità; inoltre devono prestare assistenza anche a pazienti residenti in località fuori mano.

La Commissione della sicurezza sociale e della sanità, alla sua seduta del 24 febbraio 2016, aveva sostenuto l'iniziativa parlamentare Joder con 13 voti contro 10 e 2 astensioni. La commissione parallela del Consiglio degli Stati, il 4 luglio 2016 non ha però accettato l'iniziativa Joder. Così, in conseguenza di questa decisione, la nostra commissione in ottobre 2016 ha ritirato l'iniziativa Joder dopo che nelle discussioni in commissione una maggioranza si era espressa favorevole all'elaborazione del postulato sul quale decidiamo oggi. Nel postulato, come abbiamo detto, sono state prese in considerazione oltre alle questioni finanziarie richieste nell'iniziativa parlamentare ritirata anche le disuguaglianze che risultano dagli obblighi e doveri delle organizzazioni pubbliche.

La Commissione della sicurezza sociale e della sanità, il 4 novembre del 2016 ha approvato all'unanimità, con 19 voti, di deporre il postulato e ora prega il Consiglio nazionale di sostenere questo postulato.

Stahl Jürg · P-M · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Präsident (Stahl Jürg, Präsident): Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.

Berset Alain · VPBR-M · Bundesrat · Freiburg

Le présent postulat charge le Conseil fédéral d'établir un rapport qui montrerait dans quelle mesure il existe des inégalités entre les organisations d'aide à domicile privées et publiques.

En préambule, j'aimerais vous rappeler que, selon la Constitution fédérale, l'approvisionnement en soins est de la responsabilité des cantons, alors que, de son côté, la Confédération doit permettre à la population de s'assurer contre les risques de maladie et d'accident à des conditions supportables. Les organisations de soins et d'aide à domicile sont en premier lieu réglementées par les cantons et les communes. Cela signifie donc, dans la suite de la réflexion, que la Confédération ne dispose que d'une faible marge de manoeuvre pour prendre des mesures.

Les organisations de soins et d'aide à domicile sont concernées par trois domaines: l'assurance-maladie, l'assurance-vieillesse et survivants et la taxe sur la valeur ajoutée. J'aimerais dire quelques mots sur ces trois domaines.

Tout d'abord, en qui concerne l'assurance-maladie, le nouveau financement des soins, qui est entré en vigueur début 2011, règle la répartition de la prise en charge des coûts des soins entre l'assurance-maladie des assurés et les cantons. La loi sur l'assurance-maladie ne prévoit aucune différence entre les prestataires privés et publics. D'ailleurs, le Conseil fédéral avait déjà eu l'occasion de s'exprimer en ce sens, en répondant à une motion déposée il y a quelques années au Conseil national.

Le deuxième point concerne l'AVS. La loi sur l'AVS prévoit des subventions aux institutions privées qui sont reconnues d'utilité publique et actives à l'échelle nationale pour l'exécution de tâches en faveur des personnes âgées. Ces subventions servent à financer des tâches de coordination et de développement au niveau national et à proposer des formations continues au personnel auxiliaire.

Le troisième volet concerne la loi sur la taxe sur la valeur ajoutée, qui prévoit une exonération de l'impôt pour toutes les prestations fournies sur mandat médical. Des prestations d'économie domestique et certaines prestations d'assistance sont imposables si elles sont fournies par des entreprises d'aide et de soins à domicile commerciales.

Le Conseil fédéral avait déjà eu l'occasion de faire part de sa position dans son avis formulé en réponse à la motion Joder 12.3328, "Aide et soins à domicile. La législation sur la TVA doit mettre prestataires publics et prestataires privés sur un pied d'égalité". Il avait souligné que les distorsions de concurrence qui sont dues aux exceptions fiscales ne peuvent être éliminées que si ces dernières sont supprimées aussi, car une extension de l'exception fiscale ne ferait que déplacer le problème. Cette motion avait d'ailleurs été rejetée par le Conseil national.

Ce que je souhaite encore vous dire, au nom du Conseil fédéral, c'est que ce nouveau régime de financement des soins, entré en vigueur il y a quelques années, est actuellement soumis à une évaluation, qui devra aussi en analyser l'impact sur les fournisseurs de prestations, de façon différenciée, selon qu'il s'agit d'organisations d'utilité publique ou à but lucratif, avec ou sans obligation de prise en charge. Cette évaluation devrait donc déjà fournir des informations importantes sur les différences qui peuvent exister entre les deux types d'organisation.

Ainsi, le Conseil fédéral pense que les préoccupations soulevées par ce postulat sont, dans une certaine mesure, déjà prises en compte.

J'aimerais vous rappeler ici que lorsqu'une évaluation est déjà en cours et qu'il est possible de tenir compte de la préoccupation des commissions parlementaires dans le cadre de cette évaluation, il ne nous paraît pas nécessaire, sur le plan politique et administratif, d'adopter des postulats supplémentaires et qu'il soit exigé de notre part des rapports complémentaires. Nous essayons de travailler avec le plus d'efficience possible. Je vous dis que ces préoccupations seront prises en compte. Si vous vouliez bien m'écouter sur ce point, vous comprendriez que cela signifie que ce postulat représente en fait une charge administrative qui n'est pas nécessaire. Nous pouvons régler cette question autrement.

J'aimerais vous inviter, au nom du Conseil fédéral, à rejeter ce postulat.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 114 Stimmen

Dagegen ... 61 Stimmen

(7 Enthaltungen)