Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl

Moret Isabelle · 2VP-F · Nationalrat · Waadt · FDP-Liberale Fraktion

La commission s'est penchée sur les initiatives parlementaires Schmid-Federer 17.449 et Hess Lorenz 17.450, déposées en juin 2017. Le but de ces initiatives est que la prise en charge stationnaire hors du canton de domicile de l'assuré soit rémunérée au tarif maximal de la liste des hôpitaux du canton de résidence pour le même type d'hôpital, toutefois au plus au tarif de l'hôpital qui fournit le traitement. Madame Schmid-Federer et Monsieur Lorenz Hess ont retiré leurs textes respectifs au profit de la motion de commission, qui vous est soumise ce jour.

Il s'agit ici de préciser le nouvel article 41 alinéa 1bis LAMal portant sur le libre choix de l'hôpital, pour éviter des excès. En effet, en adoptant la modification de la LAMal relative au financement hospitalier en 2012, le Parlement entendait introduire le libre choix de l'hôpital dans toute la Suisse, indépendamment du canton de résidence, et cela sans coûts supplémentaires ni assurance complémentaire. Il s'agissait alors, entre autres, de favoriser la concurrence. Le Parlement avait veillé, à cet égard, à ce que les cantons ne doivent pas payer davantage que pour un traitement au sein d'un hôpital situé sur leur propre territoire. Or, contrairement à la volonté du Parlement, certains tarifs de référence pour les traitements hors du canton sont nettement plus bas que les tarifs réellement appliqués dans les cantons concernés. Cette mauvaise pratique nuit à la concurrence et empêche de mettre pleinement en oeuvre le libre choix de l'hôpital.

La précision proposée aujourd'hui vise donc à remédier à cette situation. L'actuel article 41 alinéa 1bis prévoit qu'"en cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'article 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence".

Avec la modification proposée par la motion, le Conseil fédéral serait alors chargé de veiller à ce que les traitements hospitaliers, auxquels l'assuré choisit librement de se soumettre hors de son canton, soient rémunérés au tarif maximal de la liste des hôpitaux de son canton de résidence pour le même type d'hôpital, en appliquant toutefois au plus le tarif de l'hôpital qui fournit le traitement.

Afin de garantir des conditions équitables de concurrence sur les prix et la qualité, il est nécessaire de rémunérer les traitements hors du canton au même tarif que celui qui est réellement appliqué en pratique dans le canton de résidence de l'assuré. Ceci est une position que partage le Conseil fédéral dans son avis du 29 août dernier. Il remarque notamment que la loi ne règle pas la manière dont le tarif de référence est déterminé lorsque plusieurs hôpitaux répertoriés du canton de domicile fournissent le traitement. Il souligne que le choix du tarif déterminant de l'un des hôpitaux répertoriés pour le tarif de référence était en principe du ressort des cantons. Le Conseil fédéral soutient cependant l'objectif de la motion visant à contrer la fixation ciblée de tarifs de référence bas qui contreviennent à la loi. Le gouvernement indique que les tarifs de référence doivent être déterminés légalement pour permettre et encourager le libre choix de l'hôpital et la concurrence entre les hôpitaux dans tout le pays. Selon lui, une précision législative permettra de clarifier la manière de les fixer.

Comme vous pouvez le constater, il s'agit ici d'une simple précision de la LAMal dans un domaine très limité. Elle s'inscrit très clairement dans l'objectif de la dernière modification de la LAMal. Au vu des éléments énoncés précédemment, la commission vous invite, par 23 voix contre 0 et 2 abstentions, à adopter sa motion.

Hess Lorenz · Mit-M · Nationalrat · Bern · Fraktion BD

Die SGK will mit dieser Kommissionsmotion einer Entwicklung entgegenwirken, die nicht mehr der Intention der KVG-Revision für die freie Spitalwahl entspricht, nämlich dem Phänomen, dass gezielt gesetzwidrig tiefe Referenztarife festgelegt werden. Dem soll entgegengewirkt werden. Es soll dafür gesorgt werden, dass die freie Spitalwahl und der Wettbewerb unter den Spitälern schweizweit nach wie vor möglich sind und gefördert werden. Konkret geht es darum, dass für eine ausserkantonale stationäre Wahlbehandlung beim selben Spitaltyp der maximale Tarif der Spitalliste des Wohnkantons vergütet werden soll oder allenfalls höchstens der Tarif des Standortspitals.

Bei Artikel 41 der KVG-Revision Spitalfinanzierung wollte das Parlament, also auch wir hier, die kantonsübergreifende Spitalwahl einführen und ermöglichen. Die Idee dabei war natürlich, dass Kantone nicht mehr zahlen müssen als für die innerkantonale Behandlung, wenn Patientinnen und Patienten sich ausserkantonal behandeln lassen.

Nun ist eben das Phänomen aufgetaucht, dass Referenztarife für ausserkantonale Behandlungen so angesetzt wurden, dass sie deutlich unter den sonst real praktizierten und festgelegten Tarifen des Wohnkantons der betreffenden Person liegen. Das ist faktisch eine Untergrabung des Wettbewerbs und auch eine Benachteiligung der Betroffenen.

Das Ziel dieser Motion ist es, dass weiterhin ein Preis- und Qualitätswettbewerb unter korrekten und fairen Bedingungen stattfinden kann, auch wenn sich Patientinnen und Patienten für eine ausserkantonale Behandlung entscheiden. Das schaffen wir, indem für eine solche Behandlung im Grundsatz gleich viel bezahlt wird wie für eine Behandlung im eigenen Kanton. Das ist die Absicht dieser Kommissionsmotion.

Ich bitte Sie im Namen der Kommission, diesem Vorstoss zuzustimmen.

Berset Alain · BPR-M · Bundesrat · Freiburg

Ce que je peux vous dire, à ce stade, c'est que le Conseil fédéral partage l'avis de la commission qui a déposé la motion. Le but est de permettre et d'encourager le libre choix de l'hôpital et de faire jouer la concurrence entre les établissements hospitaliers.

Nous connaissons les règles, soit le cadre légal qui prévaut en cas d'hospitalisation hors canton. Dans ce cas, la loi prescrit que "l'assureur-maladie et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de la rémunération", mais seulement "jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence". Lorsque le tarif de l'hôpital hors canton est plus élevé, il faut alors disposer d'un tarif de référence pour déterminer la part prise en charge. Le Tribunal administratif fédéral s'est prononcé sur la compétence des cantons en matière de fixation de tarifs de référence. Selon le tribunal, le canton de résidence est libre de choisir entre les tarifs des hôpitaux répertoriés figurant sur sa liste pour fixer le tarif de référence. L'établissement qui est ensuite retenu comme établissement de référence doit toutefois être admis à fournir le traitement en question. Voilà pour la base légale.

Il y a donc besoin d'apporter des précisions. Selon les dispositions légales actuelles, les cantons sont déjà tenus, pour les traitements hospitaliers hors canton, de prendre en considération en tant que tarif de référence celui de l'un des hôpitaux répertoriés qui fournit effectivement le traitement nécessaire. Ce que la loi ne règle pas, c'est la manière dont le tarif de référence est déterminé lorsqu'il y a plusieurs hôpitaux répertoriés par le canton de résidence qui fournissent le traitement en question. Dans ce cas de figure, les cantons disposent en principe d'une certaine marge d'appréciation pour décider de prendre en compte, pour la fixation du tarif de référence, le tarif le plus bas, ou alors un tarif moyen, ou encore le tarif le plus élevé.

Et donc, en conclusion, le Conseil fédéral partage l'objectif de votre commission, qui vise à contrer la fixation ciblée de tarifs de référence bas et contraires à la loi. Ces tarifs de référence doivent être déterminés conformément à la loi pour permettre et encourager le libre choix de l'hôpital et la concurrence entre les hôpitaux dans tout le pays. Une précision législative pourrait permettre de clarifier la manière de fixer les tarifs de référence.

C'est par cette argumentation que je vous invite à adopter la motion de votre commission.

Genecand Benoît · Mit-M · Nationalrat · Genf · FDP-Liberale Fraktion

Monsieur le président de la Confédération, tout cela est un peu obscur pour moi. Ce qu'on est en train de faire, si j'ai bien compris, c'est interdire de fixer des prix plus bas que ceux qui sont pratiqués dans le canton. Il me semble qu'une libre concurrence entre les infrastructures de notre pays devrait permettre à un canton qui ne souhaite plus investir dans un hôpital ou qui souhaite fermer des hôpitaux - parce que la question s'est posée - de demander à une partie de la population, pour certaines opérations, de se rendre à l'extérieur du canton. La réalité économique, c'est que cela lui coûterait moins cher que de maintenir des prestations pour un nombre trop faible de patients. Mais je ne suis pas sûr d'avoir bien compris. Peut-être que la notion de concurrence, dans le domaine de la santé, est de toute façon un peu nouvelle et spéciale.

Berset Alain · BPR-M · Bundesrat · Freiburg

Tout d'abord, en ce qui concerne le dernier point de votre question, Monsieur Genecand, vous venez de nous rappeler une réalité très ancrée dans le domaine de la santé, à savoir que la concurrence, telle qu'on la présente dans les livres d'économie - libérale en général - ne s'applique pas si facilement que cela au domaine de la santé, et ce pour toutes sortes de raisons sur lesquelles on pourrait approfondir la discussion.

Pour le reste, vous avez bien compris la situation. En fixant automatiquement, artificiellement le prix le plus bas comme tarif de référence, il y a un risque de limiter la concurrence, parce que cela veut dire que l'on va limiter les possibilités pour les patients concernés de pouvoir avoir accès à un hôpital situé hors de leur canton de résidence. La question qui va se poser, c'est celle de savoir qui paiera la différence, puisque ce n'est pas le canton qui la prend en charge.

Ce que nous disons - ou ce que dit votre commission, mais je me fais en réalité l'avocat de la commission et de la motion qu'elle a déposée -, c'est que, s'il existe différents tarifs dans un canton pour une prestation donnée, il faut définir clairement quel sera le tarif de référence dans le cas où la prestation hors canton serait fixée à un prix plus élevé, et ce afin d'obtenir l'écart que représente la réalité entre le tarif pratiqué dans le canton de domicile et celui pratiqué dans le canton où la prestation sera fournie. Il ne faut pas laisser le canton de domicile fixer le tarif le plus bas et, ce faisant, créer un effet dissuasif, qui n'incitera pas les patients à recourir à des prestations fournies à l'extérieur de leur canton. J'espère que c'est plus clair ainsi.

de Buman Dominique · P-M · Nationalrat · Freiburg · CVP-Fraktion

Le président (de Buman Dominique, président): La commission et le Conseil fédéral proposent d'adopter la motion.

Angenommen - Adopté