Bundesgesetz über die Krankenversicherung. Änderung (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 1)

Aebi Andreas · P-M · Nationalrat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

2. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung, Paket 1a)

2. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a)

Art. 43

Antrag der Mehrheit

Abs. 5ter

Festhalten

Abs. 5quinquies

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Prelicz-Huber, Feri Yvonne, Gysi Barbara, Mäder, Maillard, Mettler, Meyer Mattea, Porchet, Wasserfallen Flavia, Weichelt-Picard)

Abs. 5ter

Der Bundesrat kann nach Anhörung der interessierten Kreise für bestimmte auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife Ausnahmen in Bezug auf das Erfordernis einer gesamtschweizerischen Einheitlichkeit der Tarifstruktur vorsehen.

Antrag der Minderheit

(Gysi Barbara, Feri Yvonne, Maillard, Meyer Mattea, Porchet, Prelicz-Huber, Wasserfallen Flavia, Weichelt-Picard)

Abs. 5quinquies

Streichen

Art. 43

Proposition de la majorité

Al. 5ter

Maintenir

Al. 5quinquies

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Prelicz-Huber, Feri Yvonne, Gysi Barbara, Mäder, Maillard, Mettler, Meyer Mattea, Porchet, Wasserfallen Flavia, Weichelt-Picard)

Al. 5ter

Le Conseil fédéral peut, après consultation des milieux intéressés, prévoir des exceptions à l'exigence d'une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse pour certains traitements ambulatoires rémunérés sur la base de tarifs forfaitaires par patient.

Proposition de la minorité

(Gysi Barbara, Feri Yvonne, Maillard, Meyer Mattea, Porchet, Prelicz-Huber, Wasserfallen Flavia, Weichelt-Picard)

Al. 5quinquies

Biffer

Art. 59b

Antrag der Mehrheit

Abs. 1

Festhalten, aber:

Um neue Modelle zur Eindämmung der Kostenentwicklung zu erproben, kann das EDI nach Anhörung der interessierten Kreise Pilotprojekte bewilligen.

Abs. 1bis, 1ter, 6

Festhalten

Antrag der Minderheit

(de Courten, Amaudruz, Glarner, Herzog Verena, Hess Lorenz, Lohr, Moret Isabelle, Roduit, Rösti, Schläpfer, Tuena)

Abs. 1

Gemäss Ständerat, aber:

Um neue Modelle zur Eindämmung der Kostenentwicklung, zur Stärkung der Qualität oder zur Förderung der Digitalisierung zu erproben, kann das EDI Vereinbarungen zwischen Versicherern und Leistungserbringern für Pilotprojekte genehmigen. Die Kantone werden angehört.

Art. 59b

Proposition de la majorité

Al. 1

Maintenir, mais:

Le DFI peut, après consultation des milieux intéressés, autoriser des projets pilotes dans le but d'expérimenter de nouveaux modèles visant à la maîtrise des coûts.

Al. 1bis, 1ter, 6

Maintenir

Proposition de la minorité

(de Courten, Amaudruz, Glarner, Herzog Verena, Hess Lorenz, Lohr, Moret Isabelle, Roduit, Rösti, Schläpfer, Tuena)

Al. 1

Selon Conseil des Etats, mais:

Le DFI peut approuver des conventions conclues entre les assureurs et les fournisseurs de prestations relatives à des projets pilotes dans le but d'expérimenter de nouveaux modèles visant à la maîtrise des coûts, au renforcement de la qualité ou à la promotion de la numérisation. Les cantons sont entendus.

Präsident (Aebi Andreas, Präsident): Über die vorliegenden Anträge führen wir eine gemeinsame Debatte.

Prelicz-Huber Katharina · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Grüne Fraktion

Ich spreche zu Artikel 43 Absatz 5ter. Ich bitte Sie, hier der Minderheit zu folgen bzw. dem Ständerat und dem Bundesrat, d. h. Festhalten an diesem Absatz, aber mit einer entscheidenden Ergänzung.

Erstens ist zentral: Wir wollen hier den Grundsatz festschreiben, dass wir eine einheitliche Tarifstruktur haben. Das soll selbstverständlich nicht nur für Einzeltarife gelten, sondern auch für Pauschalen. Wenn Pauschalen ausgehandelt wurden, dann gelten sie für sämtliche Leistungserbringenden. Das haben wir in Absatz 5quater geregelt.

Und wie immer gilt: Die Welt ist nicht so eingleisig. Es braucht Ausnahmen. Selbstverständlich braucht es Ausnahmen, damit wir dann auch die ganze Breite abbilden können. Aber das ist eine spezielle Anlage, die dann einen speziellen Tarif zur Folge haben kann. Und wie immer, auch das ist eigentlich nichts Neues, sind dabei die Tarifpartner sehr wichtig; sie spielen eine wichtige Rolle, deshalb wollen wir das auch in diesem Artikel ergänzen. Nach Anhörung der interessierten Kreise, d. h. der Leistungserbringenden, der Versicherer, aber eben auch der Patientinnen- und Patientenorganisationen und der Kantone, sollen sie, wenn sie zu dieser Pauschale beigetragen haben, diese Ausnahme ermöglichen.

Absatz 5quinquies ist aber nicht nötig, diesen Absatz wollen wir streichen. Er ist eigentlich schädlich oder wider die Rechtssicherheit. Wir wollen nicht alles öffnen. Unter den schönen Wörtern "Innovation" und "Digitalisierung" soll dann irgendwie alles gelten - neben dem Gesetz. Wir vergessen in dieser Diskussion sehr oft, dass es eigentlich auch noch um sogenannte Versicherte geht, sprich Patienten und Patientinnen. Diese sind dann plötzlich aussen vor, und wenn sie mit etwas nicht Gewünschtem, Neuem konfrontiert sind und das nicht wollen, dann heisst es: Tja, dann wird Ihre Prämie halt teurer!

Wir bitten Sie also sehr dringend, bei Absatz 5quinquies dem Bundesrat zu folgen und dem Antrag der Minderheit zuzustimmen.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Ich spreche zu meiner Minderheit bei Artikel 43 Absatz 5quinquies. Ich möchte, dass dieser vom Ständerat eingebrachte Absatz wieder gestrichen wird.

Zum Konzept, das wir verfolgen, gehört auch der Minderheitsantrag Prelicz-Huber. Er sieht in Absatz 5ter eine Ergänzung vor, die wir sehr wichtig finden: dass die betroffenen Kreise angehört werden können. Wenn wir Absatz 5ter im Gesetz haben, trägt Absatz 5quinquies eben auch dazu bei, dass es eher unübersichtlicher, komplizierter, weniger klar wird. Es geht da einerseits um die Ausnahmen, aber andererseits eben auch darum, dass die Tarifpartner weitere ambulante Pauschalen vereinbaren können. Der Grundsatz ist ja, dass es Pauschalen geben kann. Es muss aber nicht überall Pauschalen geben, es soll auch Ausnahmen geben können. Das ist aber, wie die Vorrednerin schon erwähnt hat, in Absatz 5quater bereits geregelt. Wenn wir hier noch Absatz 5quinquies haben, dann ist das eher zu viel des Guten oder eben verwirrend. Wir wollen eine klare Gesetzgebung. Wie sie gemeint ist, soll man nicht noch in einer Debatte erläutern müssen. Die Streichung von Absatz 5quinquies trägt zur Klärung bei.

Darum bitten wir Sie, den vom Ständerat eingefügten Absatz 5quinquies wieder zu streichen.

Ich möchte gleich auch noch zur nächsten Minderheit sprechen respektive bei Artikel 59b zu den Pilotprojekten zur Kosteneindämmung die Mehrheit unterstützen. Wir haben in der Kommission und auch in diesem Rat ja schon eine längere Debatte über die Verfassungsmässigkeit dieses Experimentierartikels geführt, bei dem wir nicht in Jubel ausbrechen. Wenn er in diesem Gesetz ist, dann muss er verfassungskonform ausgestaltet sein, dazu hat sich die Kommissionsmehrheit jetzt durchgerungen.

Auch im Katalog hat es nicht nur Dinge drin, die wir als SP unterstützen, aber wir sind klar der Meinung, es brauche diese Auflistung. Denn es ist dann eben möglich, in diesen Bereichen, die da im Gesetz genannt sind, Versuche zu machen, die ausserhalb der jetzigen gesetzlichen Norm liegen. Darum muss sehr klar aufgelistet sein, in welchen Bereichen das möglich ist. Falls zusätzliche Bereiche dazukämen, könnte man die Bestimmung im Gesetz auch erweitern. Aber hier einen Blankocheque ins Gesetz zu schreiben, das kann es nicht sein. Das wäre verfassungswidrig, und wir wollen es auch nicht. Darum hat sich die Kommissionsmehrheit ja eben auch dazu entschieden, festzuhalten, obwohl der Ständerat diese Bestimmung nicht will. Die Patientenrechte sind auch hier sehr, sehr wichtig. Sie sind geschützt und abgedeckt. Wir wollen aber diesen Katalog, nicht einen Blankocheque.

Ich bitte Sie darum, bei Artikel 59b, beim Experimentierartikel, der Mehrheit der Kommission zu folgen.

de Courten Thomas · Mit-M · Nationalrat · Basel-Landschaft · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich spreche zuerst zu meiner Minderheit bei Artikel 59b. Dort geht es um die berühmten Pilotprojekte, die wir ermöglichen wollen, um Verbesserungen im Gesundheitswesen zu erreichen.

Wir hatten ursprünglich die Idee, Pilotprojekte zur Eindämmung der Kostenentwicklung zu lancieren. Wir haben im Verlauf der Diskussion aber gesehen, dass diese Zielsetzung für uns nicht sinnvoll ist, dass wir gleichzeitig zum Kostenfokus eben auch den Qualitätsfokus berücksichtigen möchten. Die aktuelle Pandemie hat mehr als deutlich gezeigt, dass wir unser Gesundheitswesen auch im Bereich der Digitalisierung vorwärtsbringen sollten.

Der Ständerat hat diese drei Aspekte vereinigt, aber nicht bei der Festlegung des Zwecks in Absatz 1, sondern erst in Absatz 6, der die Evaluation betrifft. Unsere Kommissionsminderheit ist der Meinung, dass die Zielsetzung zu Beginn festgelegt werden soll. In diesem Sinne ist unser Weg auch ein Mittelweg, um uns dem Ständerat anzunähern. Wir möchten die Bestimmungen, die er eigentlich in Absatz 6 aufgenommen hat, bereits im Zweckartikel nennen.

Dann geht es um die berühmte Liste, die festhält, in welchen Bereichen die Pilotprojekte möglich sein sollen. Wir von der Minderheit sind klar der Auffassung, dass ein Innovationsprozess kein Top-down-Verfahren ist, kein Verfahren, das von oben nach unten dekretiert werden kann, sondern dass wir die Möglichkeit haben müssen, hier eben auch "bottom-up" das Feld zu öffnen.

Gleichzeitig müssen wir den Bedenken Rechnung tragen, die seitens des Bundesrates und der Bundesverwaltung in Bezug auf die Verfassungsmässigkeit dieser Bestimmung vorgebracht wurden. Der Ständerat, also unser Schwesterrat, hat diesen Bedenken Rechnung getragen. Das Bedenken des Ständerates bestand darin, dass das Parlament, der Gesetzgeber, übersteuert würde. Das darf nicht geschehen. Das Bundesamt äusserte das Bedenken, dass wir die Rechte der Teilnehmer am Pilotprojekt oder der Patienten und Patientinnen verletzen würden, was auch nicht geschehen darf. Genau diese zwei Punkte hat der Ständerat in den Absätzen 3 und 5 aufgenommen. Damit ist aus Sicht der Kommissionsminderheit die Verfassungsmässigkeit wieder gewahrt.

Ich bitte Sie darum, hier meiner Minderheit zu folgen und den Weg zu öffnen, damit wir mit dem Ständerat übereinkommen.

Ich spreche nun für die SVP-Fraktion. Bei Artikel 43 bitte ich Sie, der Mehrheit zu folgen. Hier geht es um die ambulanten Pauschalen. Wir sind der Meinung, dass wir mit Absatz 5 einerseits die gesamtschweizerischen Strukturen drin haben und dass wir andererseits in Absatz 5quater festgelegt haben, dass Tarifstrukturen, wo der Bundesrat diese genehmigt hat, auch von allen Leistungserbringern eingehalten werden müssen. In Absatz 5quinquies ermöglichen wir es den Tarifpartnern, weitergehende Lösungen unter sich auszumachen. Das ist erstens ein zusätzliches Kostensenkungspotenzial, das wir hier ausschöpfen, und zweitens schaffen wir die Möglichkeit, dass wir auch in diesem Bereich den liberalen Gedanken im Gesundheitswesen aufrechterhalten und dort neue Tarife ermöglichen.

Ich danke Ihnen für die Unterstützung der Mehrheit.

Hess Lorenz · Mit-M · Nationalrat · Bern · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Hier sprechen wir zum einen über den Bereich der Pauschalen bzw. der Tarifstrukturen und zum andern über den Experimentierartikel. Ich möchte Sie im Namen der Mitte-Fraktion bitten, bei Artikel 43 der Mehrheit zu folgen und bei Artikel 59b, beim Experimentierartikel, der Minderheit.

Bei Artikel 43, bei den Pauschalen bzw. den Tarifstrukturen, ist es selbstverständlich zentral, dass wir hier eine schweizweite Lösung haben. Es ist aber ebenso zentral und wichtig - das betrifft Absatz 5quinquies -, dass die Tarifpartner weitere ambulante Pauschalen vereinbaren können. Das ist das, was der Ständerat hier wieder hineingepackt hat. Wir bitten Sie, hier der Mehrheit zu folgen. Es geht darum, dass das im Sinne beider Seiten, sowohl der Leistungserbringer wie der Krankenversicherer, stattfindet, weil damit z. B. regionale oder interprofessionelle Tariflösungen angestrebt und verwirklicht werden können. Deshalb ist der neue Absatz 5quinquies, wie er in der Version des Ständerates formuliert ist, so richtig. Wir bitten Sie, hier der Mehrheit zu folgen.

Was den Experimentierartikel, Artikel 59b, anbelangt: Dort haben wir einen Widerspruch, wenn wir der Mehrheit folgen und einen Katalog von Bereichen aufnehmen. Es war von Beginn an die Absicht des Parlamentes - sonst hätten wir die Fahne nicht in dieser Form vor uns -, einen wirklichen Experimentierartikel zu schaffen. Wenn er seinem Namen gerecht werden soll, ist diese Liste nicht nötig bzw. überflüssig.

Ich bitte Sie namens der Mitte-Fraktion, der Minderheit zuzustimmen.

In dem Zusammenhang gab die Verfassungsmässigkeit der Pilotprojekte, der Experimente, die im Rahmen von Artikel 59b stattfinden könnten, auch in der Kommission zu reden. Da ist es schon wichtig zu sehen, dass wir in der Kommission eine Beurteilung des Bundesamtes für Justiz hatten. Wir sind dem sehr wohl nachgekommen. In den Vorgaben des Bundesamtes ist eine Reihe von Möglichkeiten aufgelistet, mit denen man den Patientengrundrechten gerecht werden kann. Die Kommission hat das in dieser Vorlage so berücksichtigt. Es ist also nicht richtig, hier nachträglich wieder zu sagen, bei der Fassung von Artikel 59b, die wir von der Minderheit möchten, sei die Rechtmässigkeit nicht gewahrt.

Deshalb noch einmal zusammenfassend: Ich bitte Sie im Namen der Mitte-Fraktion, bei Artikel 43 der Mehrheit und beim Experimentierartikel 59b der Minderheit de Courten zu folgen.

Prelicz-Huber Katharina · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Grüne Fraktion

Was wir vorhin gehört haben, war die halbe Wahrheit. Klar ist: Das Pilotprojekt soll nach Anhörung der interessierten Kreise kommen. Das haben wir in Absatz 1 geregelt. Ich bitte Sie, bei Absatz 1bis der Variante zuzustimmen, die Ihnen die Mehrheit beantragt, und zwar ganz im Einklang mit der Bundesverfassung. Einerseits wurde ein Teil aufgenommen, wie mein Vorredner gerade gesagt hat, andererseits ist der Blankocheque im Antrag der Minderheit nicht aufgelöst. Für uns Grüne ist zentral: Die Patientenrechte müssen gewahrt bleiben, und es muss klar sein, wofür dieser Pilotartikel steht.

Es ist nicht so, dass diese Variante die Freude der Grünen wäre. Die meisten unserer Anträge wurden abgelehnt, seien es jene, bei denen es um Prävention ging; seien es jene, bei denen es um die Einführung von neuen Finanzierungsmöglichkeiten ging, die das Vorsorgeprinzip viel stärker im Auge hatten; oder seien es jene, welche die Einführung von kantonalen Krankenkassen wollten usw. Diese Anträge sind herausgefallen. Wir haben auch keine Freude daran, dass man Schweizer Patientinnen und Patienten jetzt plötzlich im Ausland behandeln lassen soll. Und wir haben keine Freude an der Einschränkung der Wahlfreiheit, die vorgenommen werden soll.

Gar keine Freude aber hätten wir - und das wäre der zweite Teil der Wahrheit, der in diesem Gutachten, das wir erhalten haben, klar ausgeführt wurde -, wenn es plötzlich einfach hiesse, dass alles ohne Einschränkung ausserhalb des KVG gemacht werden dürfe, weil es ein Pilotprojekt sei. Das kann doch nicht sein. Wir sprechen hier von Ausnahmen in Form von Pilotprojekten ausserhalb des KVG. Es bleibt auch mit dieser Liste in diesem Artikel immer noch sehr viel Platz für neue Ideen - er ist aber nicht gleich ein Blankocheque. Zudem, und das ist das Gute daran, ist hier geregelt, dass das Modell die Qualität stärken und nicht einfach nur kosteneinsparend sein muss.

Zum Begriff "Digitalisierung": Mit Gesundheitsdaten kann man nicht gerade am meisten, aber doch sehr viel verdienen. Es kann doch nicht sein, dass dann alles gemacht werden darf, nur weil das Stichwort "Digitalisierung" im Artikel steht. Es braucht klare Regeln, und es braucht sie auf Gesetzesebene. Gerade von der rechten Seite haben wir immer wieder gehört, wir befänden uns in einer Diktatur des Bundesrates. Jetzt, gerade hier im KVG, würden wir dem Bundesrat mit seinen Ausführungsbestimmungen die ganze Macht geben, letztlich zu entscheiden, was ein Pilotprojekt ist und was nicht.

Ich bitte Sie deshalb inständig, dieser Liste, die sehr offen ist, die dann wirklich ganz konform mit dem ist, was in diesem Gutachten steht, zuzustimmen. Ich bitte Sie im Namen der grünen Fraktion, diese Liste hier zu bevorzugen, dafür zu votieren und festzuschreiben, wo das Gesetz geritzt wird.

Hess Lorenz · Mit-M · Nationalrat · Bern · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Frau Kollegin Prelicz-Huber, Sie haben vorhin Bezug auf mein Votum genommen und von der halben Wahrheit gesprochen. Ich glaube, das ist hier fehl am Platz. Es geht auch nicht um ein Links-rechts-Problem. Können Sie mir bestätigen, dass es vielleicht mehr darum geht, dass Sie, wie Sie mehrfach gesagt haben, nicht so Freude an dem haben, was hier steht? Oder anders gesagt: Sagen Sie mir doch, wo wir mit dieser Vorlage gegen das Gutachten, das Papier des Bundesamtes für Justiz verstossen!

Prelicz-Huber Katharina · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Grüne Fraktion

Ich habe versucht, es in meinem Votum auszuführen, Kollege Hess. Es geht darum, in welchen Bereichen das vorliegende KVG geritzt werden darf und wo eben nicht. Und es war klar Teil des Gutachtens, dass es dafür Leitlinien auf der Gesetzesebene braucht und nicht nur in der Verordnung. Auch wenn es uns nicht so gefällt, dass jetzt beispielsweise auch die Versorgung im Ausland drin ist, beissen wir da in den sauren Apfel. Es soll aber nicht alles im Sinne eines Blankocheques offen sein.

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Les libéraux-radicaux, dans cette dernière passe d'armes entre le Conseil des Etats et notre conseil avant la conférence de conciliation, soutiendront l'ensemble des propositions de la majorité de la commission.

En ce qui concerne les tarifs, les libéraux-radicaux soutiennent de manière générale un tarif national unique pour le secteur ambulatoire et pour le secteur stationnaire. Ces forfaits que nous voulons introduire au niveau national doivent être obligatoires pour les fournisseurs de prestations. Nous voulons absolument éviter toute forme de "cherry picking" qui permettrait aux fournisseurs de prestations de choisir le forfait ou alors le système Tarmed qui leur serait le plus favorable. Evidemment, ce n'est pas le rôle du système LAMal. Nous voulons un forfait qui soit compréhensible et qui s'applique à toutes et tous.

Pour cette raison, nous soutiendrons ici la proposition de la majorité, mais nous sommes conscients qu'au final, c'est en Conférence de conciliation, vraisemblablement, qu'une formulation devra être trouvée pour atteindre cet objectif.

A l'article 59b, en ce qui concerne les projets pilotes, dans un premier temps, nous avions soutenu la version du Conseil des Etats - sans liste. Nous considérons aujourd'hui, à l'appui des déclarations du Conseil fédéral et de l'avis de l'Office fédéral de la justice, qu'il est indispensable de présenter une liste des domaines dans lesquels le Conseil fédéral peut agir. La raison est simple: les projets pilotes permettent au Conseil fédéral de déroger à la loi sur l'assurance-maladie; et permettre au gouvernement de déroger de manière généralisée à l'ensemble d'une loi fédérale est contraire à l'esprit de notre Constitution et à la séparation des pouvoirs. Il serait par ailleurs un petit peu particulier que notre chambre, cette semaine encore, refuse d'intervenir sur le plan national, pour des raisons qui sont tout à fait compréhensibles et justes, en introduisant, par exemple, dans la loi Covid-19 des dispositions très particulières qui sont de rang réglementaire, et d'un autre côté donne le champ totalement libre au Conseil fédéral pour, dans l'application de la LAMal, déroger totalement à cette même loi sans fixer le cadre.

Pour nous, il est nécessaire de dire dans quel cadre des dérogations sont admissibles, car si les garde-fous qui ont été introduits en termes de durabilité, en termes de coûts qui doivent être permis pour les dérogations à la LAMal sont satisfaisants, ils demeurent insuffisants.

Pour cette raison, nous soutiendrons l'introduction d'une liste. Nous devons nous concentrer sur le contenu de cette liste, quitte à la modifier au fil du temps pour que les projets pilotes restent des projets pilotes et ne deviennent pas un blanc-seing pour le Conseil fédéral.

Mäder Jörg · Mit-M · Nationalrat · Zürich · Grünliberale Fraktion

Wir sind nahe an der Ziellinie. Es gibt noch zwei Themen, die offen sind. Eines betrifft Artikel 43; es geht da um Ausnahmen. Ständerat und Nationalrat sind sich einig, dass es irgendeine Regelung für die Ausnahmen braucht. Seltsamerweise hat der Ständerat gleich zwei Absätze zu diesem Thema gemacht, obwohl einer - Absatz 5ter oder 5quinquies - eigentlich völlig ausreichend wäre.

Jetzt ist die Frage, welches die Unterschiede bei der Grundhaltung sind, die hinter diesen Absätzen steht. Das sollte entscheidend dafür sein, welchen man befürwortet. Absatz 5ter, die Formulierung des Bundesrates, nennt explizit den Begriff "Ausnahmen". Damit ist die Grundhaltung klar: Es sollen Pauschalen sein, die einheitlich strukturiert sind - und ja, es kann Ausnahmen geben. Absatz 5quinquies ist hingegen sehr allgemein formuliert, indem es "weitere ambulante Pauschalen" geben kann. Beim Wort "weitere" besteht schnell einmal die Gefahr, dass die Weiteren bald einmal in der Mehrheit sind und die Ausnahme zur Regel wird.

Das heisst, wenn die Grünliberalen direkt abstimmen könnten, würden sie nach dem Prinzip "entweder oder" bei Absatz 5ter ganz klar die Minderheit unterstützen und bei Absatz 5quinquies folglich auch die Minderheit, denn, wie gesagt, es braucht nicht beides. Falls wir aber bei Absatz 5ter unterliegen und dort die Mehrheit obsiegt, das heisst der Absatz gestrichen wird, werden wir bei Absatz 5quinquies, weil es eine Ausnahmeregel braucht, konsequenterweise die Mehrheit unterstützen. Wie gesagt, beides draussen wäre ebenso unsinnig wie beides drinnen. Es gilt "entweder oder".

Ich komme nun zum zweiten Punkt, zum Pilotartikel. Auch da sind die Differenzen nicht allzu gross. Wir haben in der Kommissionsdebatte noch ein paar Feinheiten korrigiert. Es geht nach wie vor um die Frage von zwei verschiedenen Betrachtungsweisen. Offen gestanden, mir wäre der Antrag der Minderheit auch lieber. Nur wurde uns von der Verwaltung ganz klar gesagt, dass das Probleme mit der Verfassung geben würde. Es waren vor allem zwei Punkte, die angekreidet wurden. Der eine Punkt wurde von der Minderheit aufgenommen, der andere nicht.

Was ich eben verhindern möchte, ist, dass Pilotprojekte zwar organisiert werden, dann aber primär in den Juristensälen und in den Gerichten verhandelt werden, dass also mehr Unsicherheit entsteht. Die Aussage der Rechtsexperten ist - und wozu bilden wir Rechtsexperten denn aus, wenn wir sie nachher ignorieren? -, dass es hier eine explizite Auflistung braucht. Jetzt wurde noch angeführt, dass dies ja die Innovation einschränke. Da muss ich Sie leider korrigieren. In diesen einzelnen Ausführungen, in den expliziten Ausführungen sind die Ziele definiert. Lassen Sie es mich so sagen: Beim Ziel, den Mond zu besiedeln, findet die Innovation nicht statt - es ist ein Wunsch. Die Innovation findet bei der Art und Weise statt, wie Sie den Mond besiedeln. Wer also das Gefühl hat, die Innovation sei über das Mass eingeschränkt, weil man spezifische Ziele aufschreibt, der versteht nicht, wie Innovation funktioniert.

In diesem Sinne bitte ich Sie natürlich, der Mehrheit zu folgen. Insgesamt ist das Gesetz nach wie vor eine gute Sache.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Je vais commencer par m'exprimer sur les majorités en lien avec les minorités Prelicz-Huber et Gysi Barbara à l'article 43.

Il nous semble, dans ce domaine, qu'il est important d'avoir de la clarté sur quand et comment il est possible de déroger à l'exigence d'uniformité de la structure tarifaire sur le plan suisse. Il nous semble que, avec la construction qui découle des propositions défendues par les minorités Prelicz-Huber et Gysi Barbara, on serait sur la ligne du Conseil fédéral. Il nous semble que, avec cela, on est en terrain connu et que l'on a aussi de la clarté sur qui peut déroger à ce principe d'uniformité et à quel moment. C'est un élément très important pour éviter de créer une situation chaotique, peu transparente et peu lisible dans ce domaine.

Cela dit, si vous deviez néanmoins suivre la majorité de votre commission - ce que nous ne souhaitons pas, mais un certain esprit de réalisme nous montre que vous la suivrez peut-être -, il faudrait être très attentif à bien comprendre l'alinéa 5 quinquies comme la possibilité pour les partenaires tarifaires de convenir des forfaits ambulatoires supplémentaires, dans le sens que ces derniers seraient au-delà de ce qui est fixé uniformément sur le plan suisse. En effet, il peut y avoir certains cas - le Conseil fédéral le reconnaît - où il est nécessaire de compléter cette uniformité sur le plan tarifaire par d'autres tarifs qui sont coordonnés régionalement ou sur le plan cantonal. Sur ce plan, la version française, avec le forfait ambulatoire supplémentaire, correspond, pensons-nous, à quelque chose de praticable et correspond aussi, semble-t-il, à la volonté de la commission. Dans ce cadre, il faudrait toutefois envisager de corriger la version allemande en remplaçant "weitere" par "zusätzliche", dans le cas où vous devriez suivre la majorité de votre commission.

Je vous rappelle la position du Conseil fédéral en vous invitant à suivre les minorités Gysi Barbara et Prelicz-Huber.

Pour l'autre point, qui concerne les projets pilotes, il y a eu une très large discussion. Je dois vous dire que votre commission - si je peux me permettre de faire cette remarque - a fait un excellent travail dans l'approfondissement de cette question, notamment sur la nécessité de respecter la Constitution fédérale.

Il est assez rare qu'un membre du Conseil fédéral vous demande de lui donner un peu moins de possibilités et de pouvoir. Il est assez rare qu'un membre du Conseil fédéral vous demande de faire en sorte que ce soit le Parlement qui décide du cadre dans lequel ces projets pilotes sont possibles. Pourtant, c'est ce que nous faisons aujourd'hui, parce qu'il nous paraît extrêmement important que, lorsqu'il est possible de déroger à la LAMal pour faire des projets pilotes, ce soit encadré par le Parlement. Il ne serait pas souhaitable, d'un côté, d'avoir un cadre légal, la LAMal, qui est précis, et, de l'autre côté, d'accorder la possibilité au Conseil fédéral de déroger sur tous les domaines à ce cadre légal. Cela ne nous paraît pas imaginable. D'ailleurs, l'Office fédéral de la justice a confirmé ce point de vue en indiquant très clairement qu'il faut fixer dans la loi une liste de domaines dans lequel c'est possible, de manière à ce que la Constitution soit respectée. Autrement dit, il ne peut pas y avoir de clause de délégation générale et complète au Conseil fédéral dans un tel cas. Il faut que la loi précise dans quel cadre ces projets pilotes sont possibles.

On peut se battre un moment sur l'interprétation de l'avis de l'Office fédéral de la justice. Nous l'interprétons comme la majorité de votre commission. Cet avis est clair et il vous invite, tout comme le Conseil fédéral, à suivre la majorité de votre commission.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Im Kostendämpfungspaket 1 haben wir zwei Differenzen, eine in Artikel 43 und eine in Artikel 59b KVG.

In Artikel 43 Absätze 5ter, 5quater und 5quinquies geht es um ambulante Pauschalen. Der Ständerat hat sich dem Konzept des Nationalrates angeschlossen. Gemäss Artikel 43 Absatz 5 sollen nicht nur Einzeltarife, sondern auch ambulante Pauschalen auf einer einzigen, gesamtschweizerisch vereinbarten und einheitlichen Tarifstruktur beruhen.

Gemäss Absatz 5quater ist die Anwendung der vom Bundesrat genehmigten oder festgelegten ambulanten Patientenpauschalen für die Leistungserbringer verbindlich. Ärzte und Ärztinnen können nicht wählen, ob sie die Leistungen nach dem ambulanten Einzelleistungstarif oder ob sie die Pauschale abrechnen wollen; wenn Pauschalen vereinbart oder festgesetzt worden sind, müssen die Pauschalen verrechnet werden.

Bei diesen Pauschalen geht es im Wesentlichen um ambulante chirurgische Eingriffe, also operative Eingriffe, welche heute teilweise noch stationär durchgeführt werden. Insbesondere auch im Hinblick auf eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen sind für diesen Bereich Pauschalen auch für ambulante Eingriffe richtig.

Aktuell hat Santésuisse, der eine Dachverband der Krankenversicherer, mit der FMCH, dem Dachverband der chirurgisch und invasiv tätigen Fachgesellschaften, für den Fachbereich Augenchirurgie einen Vertrag abgeschlossen. Der Haken an diesem Vertrag liegt darin, dass er für die Leistungserbringer, d. h. für Ärzte und Ärztinnen, nicht verbindlich ist. Sie können wählen, ob sie ihre Leistungen nach dem Einzelleistungstarif oder nach Pauschalen abrechnen wollen. Gerade das will der Nationalrat mit Absatz 5quater verhindern. Der Ständerat schliesst sich an, weshalb es bei diesem Absatz keine Differenz mehr gibt.

Ich möchte darauf hinweisen, dass aus der Revision von Artikel 43 nicht abgeleitet werden darf, dass Einzelleistungstarife und Pauschalen künftig nur noch parallel, das heisst zeitgleich, zur Genehmigung eingereicht werden können oder vom Bundesrat gleichzeitig genehmigt werden müssen. Die Folge eines solchen Verfahrens wäre eine noch grössere Blockade. So könnte beispielsweise der aktuell zur Genehmigung eingereichte Tardoc, das heisst die längst fällige Revision des Tarmed, erneut verzögert oder gar verunmöglicht werden. Das darf nicht passieren. Tarifverträge, welche von Verbänden der Versicherer und Leistungserbringer oder von Gruppierungen von Versicherern und Leistungserbringern eingereicht werden, müssen unabhängig voneinander umgehend nach Artikel 46 Absatz 4 KVG darauf hin geprüft werden, ob sie mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen.

Der Ständerat hat einen neuen Absatz 5quinquies eingefügt: Danach können die Tarifpartner weitere ambulante Pauschalen vereinbaren. Diese Bestimmung will es weiterhin den Tarifpartnern - Versicherern und Leistungserbringern - überlassen, Pauschalen auszuhandeln, beispielsweise im Rahmen von integrierten Versorgungsmodellen, also Managed Care: Komplexpauschalen über Behandlungspfade, Spitex-Pauschalen oder Pauschalen für ambulante psychiatrische Behandlungen. Zwischen einzelnen Versicherern und Leistungserbringern wird es also weiterhin möglich bleiben, solche Modelle auszuhandeln. Mit 15 zu 8 Stimmen hat die SGK Absatz 5quinquies zugestimmt.

Der Ständerat will Absatz 5ter im Gesetz belassen, der besagt, dass der Bundesrat für bestimmte, auf ambulante Leistungen bezogene Patientenpauschaltarife Ausnahmen in Bezug auf das Erfordernis einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur vorsehen kann. Die Mehrheit der SGK will diesen Absatz streichen. Ausnahmen sind mit Absatz 5quinquies vorgesehen und müssen nicht vom Bundesrat definiert werden. Es gibt verschiedene Bereiche, in welchen einzelne Versicherer oder Versichererverbände mit Leistungserbringergruppen Pauschaltarife ausgehandelt haben; ich habe auf Beispiele hingewiesen. Das soll weiterhin möglich bleiben. Die SGK hat der Streichung von Absatz 5ter - also Festhalten an der nationalrätlichen Fassung - mit 14 zu 10 Stimmen zugestimmt.

Die zweite Differenz liegt bei Artikel 59b, dem Pilotartikel. Die Kommissionsmehrheit beantragt Festhalten an der nationalrätlichen Fassung, mit Ausnahme von Absatz 1, wo sie der Fassung des Ständerates folgt. Die ständerätliche Version bei Absatz 1 ist breiter gefasst als die nationalrätliche, indem das EDI vor der Bewilligung eines Pilotprojektes nicht nur die Kantone, sondern die interessierten Kreise anhört. Damit können auch alle beteiligten Parteien - Leistungserbringer, Versicherer, Kantone und Patientenorganisationen - Pilotprojekte lancieren.

Die grosse Differenz liegt indes bei Absatz 1bis. Die SGK hält an der nationalrätlichen Fassung fest, welche für Pilotprojekte eine abschliessende Liste von Bereichen definiert. Der Ständerat will hingegen keine solch einschränkende Regelung, weil eine solche Regelung innovationshemmend wirken könnte.

Der Experimentierartikel erlaubt es, während einer gewissen Zeit vom Gesetz abzuweichen. Pilotprojekte sind indes inhaltlich, zeitlich und räumlich begrenzt und müssen vom EDI bewilligt werden. Zudem wird mit Absatz 5 sichergestellt, dass die Rechte der Versicherten gemäss KVG gewahrt bleiben und dass eine Teilnahme an einem Pilotprojekt für die Versicherten freiwillig ist. Die Minderheit unterstützt deshalb das Konzept des Ständerates.

Die Kommissionsmehrheit stützt sich hingegen auf ein Gutachten des Bundesamtes für Justiz, das Bedenken geäussert hat und die Verfassungsmässigkeit eines offenen Pilotartikels, bei dem kein Katalog für Pilotprojekte definiert und ins Gesetz aufgenommen wird, infrage stellt. Mit 14 zu 11 Stimmen hat die SGK Festhalten an der nationalrätlichen Fassung beschlossen.

Namens der Kommissionsmehrheit bitte ich Sie, bei allen Differenzen der Mehrheit zu folgen.

Maillard Pierre-Yves · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

Il nous reste deux articles à traiter dans le cadre de l'élimination des divergences avec le Conseil des Etats.

Le premier article où des divergences subsistent est l'article 43 alinéas 5ter et 5quinquies. Il s'agit de la possibilité de faire des exceptions à une structure tarifaire uniforme pour les forfaits ambulatoires. Nous avons progressé dans l'élaboration de cette loi en essayant de promouvoir la facturation des prestations de manière forfaitaire, aussi dans le domaine ambulatoire. Nous pensons qu'il s'agit de l'un des moyens pour maîtriser les coûts. Mais il est absolument indispensable que l'on ne fasse pas un choix d'opportunité selon la façon de facturer, puisqu'une facturation à l'acte subsistera. Il s'agit donc d'empêcher que les acteurs choisissent le mode de facturation le plus avantageux, puisque, dans une logique forfaitaire, il y a un certain nombre de groupes d'actes qui peuvent être plus avantageux si l'on facture selon le forfait ou si l'on facture séparément par acte. Nous avons voulu empêcher cela par le biais de l'alinéa 5quater. Nous souhaitons donc avoir une structure uniforme dans laquelle, quand un certain nombre d'activités sont facturées par forfait, l'ensemble des acteurs se tiennent à cette logique du forfait.

Mais il pourrait y avoir des exceptions à cette façon de facturer. On pourrait décider de concevoir d'autres systèmes forfaitaires. Cette possibilité est donnée à l'article 43 alinéa 5ter du projet du Conseil fédéral, que nous avions adopté, mais qui a été biffé par le Conseil des Etats. A l'alinéa 5ter, nous avions décidé d'autoriser le Conseil fédéral à prévoir des exceptions à l'exigence d'imposer une structure tarifaire uniforme.

Le Conseil des Etats a biffé la possibilité de faire des exceptions validées par le Conseil fédéral. La majorité de la commission s'est ralliée à la décision du Conseil des Etats. La minorité Prelicz-Huber vous propose de la maintenir, estimant qu'il s'agit ici de laisser cette compétence au Conseil fédéral.

En revanche, la majorité de la commission a accepté l'alinéa 5quinquies, que le Conseil des Etats a adopté, selon lequel les partenaires tarifaires pourraient convenir de forfaits ambulatoires supplémentaires. Nous partons donc de l'idée qu'il ne s'agirait pas de concurrencer par d'autres forfaits ambulatoires la structure tarifaire uniforme, mais d'aller dans des domaines où la structure tarifaire uniforme ne s'applique pas. C'est cette nouvelle formulation qui a été adoptée par la majorité de la commission. La minorité Gysi Barbara préfère la version précédente, qui dispose que c'est le Conseil fédéral qui peut prévoir des exceptions. Elle vous invite à rejeter l'alinéa 5quinquies adopté par le Conseil des Etats. La majorité vous invite évidemment à la suivre.

Il reste un deuxième article à traiter, celui sur les fameux projets pilotes; c'est l'article 59b. Nous sommes là devant un choix de principe. Le Conseil fédéral, à qui pourtant certains reprochent des visées dictatoriales, se bat ici contre le fait de recevoir trop de pouvoir. Suite à un avis de l'Office fédéral de la justice, il nous a demandé de ne pas lui donner trop de pouvoir et de restreindre le pouvoir d'appréciation qu'il recevrait par cet article sur les projets pilotes en lui faisant une liste précise des domaines dans lesquels on pourrait déroger à la LAMal. Cette liste précise, notre conseil l'a établie. Le Conseil des Etats souhaite l'abolir et en rester à des principes très généraux, notamment quant au périmètre de la compétence visant à maîtriser la hausse des coûts de la santé.

Une minorité de Courten reprend la philosophie du Conseil des Etats, mais élargit ses principes à la qualité ou à la promotion de la numérisation, en prévoyant que les cantons soient entendus.

La majorité de la commission est restée à son approche de fixer une liste assez détaillée des domaines dans lesquels les projets pilotes sont autorisés. Vous noterez aussi que, dans la version de la majorité, c'est bien le Département fédéral de l'intérieur qui peut, après consultation des milieux intéressés, autoriser les projets pilotes. Ces derniers peuvent donc provenir de milieux relativement larges, évidemment en respectant les cadres qu'a rappelés Mme la rapporteuse de langue allemande, c'est-à-dire que les projets sont développés sur une base volontaire et que les droits des patients sont préservés.

Dans la version de la minorité, seules des conventions entre assureurs et fournisseurs de prestations peuvent amener des projets pilotes, ce qui est une restriction quant à ceux qui peuvent amener des projets pilotes. Or, ici, il y a lieu, selon la majorité, de rester relativement ouvert. Les partenaires tarifaires, les fournisseurs de prestations et les assureurs sont en effet connus pour avoir une difficulté à s'entendre quand il s'agit d'innover, parce qu'il doivent tomber d'accord. Cela restreint évidemment assez fortement le potentiel d'innovation.

Voilà les raisons pour lesquelles je vous invite à suivre la majorité.

Abstimmung

Art. 43 Abs. 5ter - Art. 43 al. 5ter

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 109 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 80 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Abstimmung

Art. 43 Abs. 5quinquies - Art. 43 al. 5quinquies

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 123 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 68 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Abstimmung

Art. 59 Abs. 1 - Art. 59 al. 1

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 111 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 80 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées