Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich darf die Gelegenheit benützen, Ihnen herzlich für die verbale Disziplin zu danken, die Sie heute Morgen an den Tag gelegt haben: Statt fünf haben wir nur dreidreiviertel Stunden gebraucht. Das ist Ihr Verdienst, nicht etwa meines. Ich hoffe, Sie können heute Nachmittag an dieser Tugend festhalten.

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 52 Abs. 6 - Art. 52 al. 6

Cornu Jean-Claude · Ständerat · Freiburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je vais essayer de continuer au rythme de ce matin et de ne pas rallonger le débat sur ce projet important. Toutefois, avant de développer ma proposition concernant un nouvel alinéa 6 à l'article 52, permettez-moi de revenir brièvement sur l'alinéa 5 que nous avons adopté en toute fin de séance, un peu dans la précipitation, vous l'avouerez. En effet, j'ai constaté deux divergences importantes entre les textes français et allemand, et si on résout ces divergences, peut-être qu'on pourra aller plus rapidement par la suite. D'abord, alors que le texte allemand parle d'"Eignung", que l'on pourrait traduire en français par "adéquation", le texte français parle de "propriétés", ce qui n'est tout de même pas la même chose. Un médicament peut avoir de nombreuses propriétés, ce qui ne signifie pas encore qu'il soit adéquat, "geeignet". L'"Eignung", l'adéquation comprend, outre les propriétés intrinsèques du médicament, des notions de sécurité et d'efficacité. Cela dit, les choses seraient beaucoup plus claires si l'on précisait pour qui, pour quoi on veut que le médicament soit adéquat, "geeignet". Pour qui doit-il être "geeignet"? A l'évidence, le destinataire, la personne visée, ne peut être que le patient. Dans ce sens, et avec cette précision, les textes allemand et français seraient identiques et adéquats. Il suffirait de les formuler de la manière suivante: "Bei gleicher Eignung für den Patienten und die Patientin"; "à propriétés égales pour le patient, le médicament", etc.

L'autre problème entre les textes français et allemand de cet alinéa 5 est en rapport avec le coût du médicament. Alors que la version allemande parle de "preisgünstiges Arzneimittel", le texte français dit le médicament "le meilleur marché", "das preisgünstigste Arzneimittel". Le législateur ne saurait exiger le meilleur marché, par contre, il est évident qu'il peut exiger le bon marché.

Je crois donc que ces deux divergences sont importantes et que la version allemande, avec la précision du destinataire de ce médicament adéquat et le fait que l'on parle de médicament bon marché et non pas le meilleur marché, permettrait d'apporter beaucoup plus de précision à cette disposition.

J'ai renoncé, pour ne pas compliquer le débat, Monsieur le Président, selon votre voeu, à déposer un "Rückkommensantrag" pour que l'on réexamine cet alinéa. Par contre, je me recommande à l'égard de M. le président de la Confédération et des services compétents pour que l'on discute très clairement de ces deux divergences entre la version française, qui ne me semble pas être la bonne, et la version allemande complétée avec la mention du destinataire, au sein de la commission du Conseil national et au Conseil national.

S'agissant maintenant de ma proposition à l'alinéa 6: dans l'optique de protéger autant que possible le médecin, qui a un pouvoir de décision considérable, contre les pressions - et nous les connaissons - et le marketing des industries pharmaceutiques, je vous propose non pas de contraindre le médecin, ce qui serait un pas extrême, mais de l'encourager à prescrire la substance active et pas le nom commercial des médicaments.

Il y a plusieurs avantages à cette pratique. Le médecin est le seul à établir le diagnostic, à choisir le traitement, la molécule médicamenteuse, la dose quotidienne et la durée du traitement. Le pharmacien est le spécialiste du marché des médicaments. Il peut proposer au patient une forme parfaitement adaptée à la situation de chacun. En termes de partage des tâches entre médecin et pharmacien, on se trouve en situation strictement identique à une substitution par un générique, ce que nous préconisons, ce que nous sommes tous d'accord de promouvoir. Mais il y a une grande différence: si le médecin prescrit la substance, il délègue officiellement le choix du meilleur fabricant au pharmacien, cette délégation étant visible pour le patient. Le pharmacien ne doit donc pas aller à l'encontre de la décision du médecin, ce qui est déjà un avantage, en remettant le générique le mieux adapté. Il le donne tout naturellement, ce qui évite toute détérioration de la relation de confiance entre le patient et son médecin ou son pharmacien. D'ailleurs, l'effort de modifier la prescription du médecin par une substitution de générique, comme le prévoit l'article 52a, est important. Une rémunération particulière pour ce travail du pharmacien, dans ce cas, est prévue à l'article 4a OPAS et dans la Convention tarifaire entre Santésuisse et les pharmaciens. Par contre, la remise du meilleur générique sur la base de la prescription de la substance médicamenteuse par le médecin ne donne pas lieu à une rémunération supplémentaire du pharmacien. Ne dites donc pas que, dans cette matière, nous sommes en train de défendre les intérêts des pharmaciens.

Conclusion sur ce point: c'est plus éthique du côté du médecin. Le choix du médicament sera fait en pharmacie, avec le patient, qui sera mieux motivé. Cela supprimera un frein important à la substitution par des génériques, ce qui, à la fin, sera moins cher, ce que nous voulons tous.

Je vous demanderai donc de soutenir ma proposition qui a passé sur le fond, et je tiens à le dire ici parce que ce n'est pas une élucubration de Cornu. Le président de la commission m'a dit que si on devait introduire un nouveau saint sur le calendrier, ce serait saint Jean-Claude, le saint des pharmaciens. Ce n'est pas du tout cela, Monsieur le Président de la commission, c'est simplement en vue d'aller encore fois vers une meilleure répartition des tâches et des compétences entre les différents intervenants en matière de santé.

Cette proposition a été adoptée par 75 voix contre 73 au Conseil national. Alors évidemment, toute la "Pharmaindustrie" m'est tombée sur le dos en disant: "Mais qu'est-ce que vous êtes en train de proposer? Vous remettez en cause des choses qui ne sont pas à remettre en cause; vous remettez en cause la liberté thérapeutique, la liberté de prescription du médecin." Ce n'est pas du tout le cas. Nous essayons de mettre des barrières assez claires entre un certain monopole de compétence qui est celui du médecin, qui est le monopole du diagnostic, du choix de la thérapie, et le monopole de compétence, en quelque sorte, du pharmacien qui, lui, a la capacité de prescrire. Je suis étonné que les assurances-maladie ne soutiennent pas cette proposition, qui va pourtant dans le bon sens, celui d'une meilleure maîtrise des coûts de la santé. Je ne comprends pas pourquoi il y a une telle opposition du côté des assureurs-maladie, parce que, encore une fois, ça va dans le bon sens.

Nous avons longuement parlé ce matin de la loi sur les cartels, et, en matière de santé, nous ne sommes pas prêts à toucher à quelque monopole que ce soit ou à faire une meilleure classification entre les compétences de l'assureur-maladie - qui devrait être une compétence de régulation uniquement entre le patient et celui qui paie les prestations - et celles du fournisseur de prestations, c'est-à-dire à lui mettre un certain nombre de garde-fous pour éviter tous les dérapages.

J'ai compris, Monsieur le Président de la commission, comme l'avait dit Mme Dreifuss au Conseil national - même si elle a échoué, puisqu'on lui a donné tort, certes à deux voix de différence - que nous n'étions peut-être pas encore prêts pour ce grand changement de philosophie. Néanmoins, il me semblait important d'y revenir au stade actuel de la discussion. Il s'agit de préciser effectivement que ce changement d'attitude ne remettrait pas en cause la liberté de prescription thérapeutique du médecin, que cela ne remettrait pas en cause le pouvoir régulateur des caisses-maladie.

Je pense que soit la commission du Conseil national mènera une réflexion plus approfondie sur cette question, et qu'elle reprendra donc ma proposition, soit, si ce n'est pas le cas dans la révision actuelle, que nous mènerons au moins ce genre de réflexion neutre - en dehors de toute pression des intervenants, quels qu'ils soient - en matière de santé publique, dans le cadre de la révision ultérieure de la LAMal.

Pour avancer dans le débat, j'ai donc le plaisir de vous dire que je tiens à mon point de vue, que je crois en cette philosophie, mais que, pour l'instant, je retire ma proposition.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Der Antrag Cornu ist zurückgezogen worden.

Ich bitte den Kommissionssprecher, noch zu den Divergenzen zwischen dem deutschen und dem französischen Text Stellung zu nehmen.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Herr Cornu hat Recht. Was er an Korrektur in der deutschen Fassung vorschlägt, ist eine Verdeutlichung dessen, was wir wollen. Wenn ich seine Bemerkungen zur französischen Übersetzung anhöre, sind bis zur Höhe der Académie française einige Verbesserungen möglich; die können aber im Nationalrat gemacht werden. Ich danke Ihnen für die Anregungen.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Art. 53 Abs. 1

Antrag der Kommission

Festhalten

Art. 53 al. 1

Proposition de la commission

Maintenir

Angenommen - Adopté

Art. 56 Abs. 6

Antrag der Kommission

Weist ein Versicherer gestützt auf statistische Grundlagen nach, dass ein Leistungserbringer bei Untersuchungen, Behandlungen oder Pflegemassnahmen von Versicherten die Durchschnittswerte vergleichbarer Leistungserbringer in erheblichem Masse überschreitet, und kann der Leistungserbringer den Nachweis nicht erbringen, dass dies durch eine erhebliche Abweichung in der Zusammensetzung seiner Patienten und Patientinnen begründet ist, kann der Versicherer zusätzlich zu einer Rückforderung nach Absatz 2 für diesen Leistungserbringer eine künftige Senkung des Tarifes oder die Anwendung einer anderen Tarifart verlangen.

Antrag Berger

Streichen

Art. 56 al. 6

Proposition de la commission

Si, en se fondant sur des données statistiques, un assureur prouve que, en matière d'examens, de traitements ou de soins d'assurés, un fournisseur de prestations dépasse considérablement les valeurs moyennes en comparaison des autres fournisseurs, et que le fournisseur de prestations ne peut pas apporter la preuve que cette situation est due à d'importantes différences dans la typologie de ses patients, l'assureur peut, en plus d'une demande de remboursement selon l'alinéa 2, exiger à l'avenir de ce fournisseur une baisse du tarif ou l'application d'un autre tarif.

Proposition Berger

Biffer

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich äussere mich zum Antrag der Kommission und gleich auch zum Antrag Berger. Es geht um die Frage der Wirtschaftlichkeit. In Artikel 42b haben Sie die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit festgelegt; in Artikel 56 Absatz 6 werden sie konkret für die Leistungserbringer wiederholt und verdeutlicht.

Frau Berger betrachtet diesen Vorschlag als überflüssig. Sie hat nicht ganz Unrecht. Es fragt sich, ob es nötig ist, den Artikel hier zu wiederholen und zu verdeutlichen. Ich meine, es sei zweckmässig. Ich möchte nicht in Abrede stellen, dass damit eine gewisse Wiederholung von Artikel 42b vorhanden ist. Aber insbesondere ist es die eingehendere Regelung für die Leistungserbringer.

Aus diesem Grunde möchte ich Sie bitten, an Absatz 6 festzuhalten. Dieser Inhalt soll geregelt sein, aber der Nationalrat möge prüfen, ob das statt in den beiden Artikeln 42b und 56 Absatz 6 nur in einer Bestimmung mit demselben Inhalt zu regeln sei oder ob man es so stehen lassen soll.

Die Anregung ist wertvoll, aber ich möchte Sie bitten, auf die Streichung zu verzichten, weil Sie sonst zu viel aus dem Apothekerglas schütten.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Permettez-moi d'ajouter quelque chose à ce que vient de dire M. Frick. Ce n'était pas seulement l'article 52 que je visais avec ma proposition de biffer l'article 56 alinéa 6, mais notamment l'article 59 alinéa 3 qui est beaucoup plus directif que l'article 56.

J'ai écouté M. Couchepin, président de la Confédération, qui a dit qu'il ne fallait pas mettre des articles redondants dans une loi et que, s'il y en avait un qui était plus efficace qu'un autre, il fallait conserver le plus efficace des deux.

Mais je retire ma proposition et j'accepte celle de la commission.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 59

Antrag der Kommission

Abs. 1, 2

Festhalten

Abs. 3

Gegen Leistungserbringer, welche sich nicht an die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen nach den Artikeln 56 und 58 und an die bestehenden Verträge mit den Versicherern halten, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung, die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, eine Busse sowie im Wiederholungsfall der vorübergehende oder definitive Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung. Der Entscheid liegt beim Schiedsgericht gemäss Artikel 89.

Antrag Cornu

Abs. 2

....

g. die Beeinträchtigung der freien Wahl des Patienten oder die Einflussnahme auf die Wahl eines Leistungserbringers mit dem Ziel, sich finanzielle Vorteile zu verschaffen;

h. Absprachen mit anderen Leistungserbringern mit dem Ziel, sich materielle oder finanzielle Vorteile zu verschaffen oder das Gesetz zu umgehen.

Art. 59

Proposition de la commission

Al. 1, 2

Maintenir

Al. 3

Les fournisseurs de prestations qui ne se conforment pas aux exigences du caractère économique de la garantie de la qualité des prestations prévues par les articles 56 et 58 ainsi que les conventions avec les assureurs font l'objet de sanctions. Celles-ci comportent l'avertissement, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriées, l'amende, et l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de récidive. Le tribunal arbitral au sens de l'article 89 en décide.

Proposition Cornu

Al. 2

....

g. l'entrave au libre choix du patient ou l'usage d'influence sur le choix d'un fournisseur de prestation dans le but d'obtenir des avantages pécuniers;

h. la conclusion d'accords de compérage avec d'autres fournisseurs de prestations dans le but d'obtenir des avantages matériels ou pécuniers ou afin de contourner la loi.

Abs. 2 - Al. 2

Cornu Jean-Claude · Ständerat · Freiburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Avec cette proposition, j'aimerais toucher à des pratiques que j'estime quand même scandaleuses, car je suis issu d'une région de Suisse dont la législation est conforme au droit européen.

En effet, la directive européenne sur la publicité concernant les médicaments exige qu'il soit garanti que le médecin, lorsqu'il prescrit un médicament, soit libre de toute influence pécuniaire ou matérielle. Nous avons certes introduit ce genre de cautèle à l'article 33 de la loi sur les produits thérapeutiques qui reflète ce souci du législateur; mais malheureusement, cet article n'est pas assez clair pour être incontournable dans tous les cas. Soyons donc plus clairs. De la plume du médecin - les médecins sont aussi mes amis, comme les assureurs-maladie - s'écoule de l'encre dorée qui détermine le chiffre d'affaires des fabricants, mais aussi du médecin lui-même lorsqu'il vend ce qu'il prescrit, et on sait que malheureusement cette pratique a largement cours dans nombre de cantons. De lui dépendent aussi les grossistes répartiteurs et les pharmacies. Le pouvoir et le monopole de prescription du médecin est tout naturellement l'objet de toutes les convoitises, ce qui expose le médecin et ses patients à plusieurs risques évidents. Le médecin peut céder à deux types de pression: 1. la corruption directe par un fabricant récompensant la prescription de ses produits, et cela existe; 2. la mise en place, d'entente avec un pharmacien, d'un système de récompense réciproque; le médecin envoie ses patients ou ses ordonnances à une pharmacie précise et la pharmacie récompense de diverses manières le médecin; nous appelons cela le compérage, qui est, je le dis, largement proscrit dans les normes européennes.

Le patient court deux dangers évidents. Si le médecin a un intérêt financier à prescrire ou à vendre un médicament plutôt qu'un autre, le patient ne peut pas juger s'il a reçu le plus adéquat pour sa maladie. Si le médecin influence son patient quant au choix de la pharmacie, ce que certains ne se gênent pas de faire - utiliser la pharmacie postale, la pharmacie "Zur Rose" dont on avait beaucoup parlé dans le cadre de la loi sur les produits thérapeutiques -, le patient peut difficilement résister vu la relation de soumission évidente qui règne dans le cabinet médical. Si le patient ne reçoit pas en main propre une ordonnance médicale, et que c'est le médecin lui-même qui l'envoie à tel ou tel délivreur de médicaments, il est privé de toutes ses libertés: de refuser le traitement, de s'informer, de se laisser motiver, de demander une seconde opinion, de vérifier s'il n'a pas déjà ce médicament à la maison, de choisir librement sa pharmacie et d'avoir un dossier complet dans sa pharmacie habituelle, ce qui est, vous en conviendrez, source de sécurité.

Dans tous les cantons romands, dans les nouvelles lois sur la santé, le compérage est interdit et il est punissable; et les règles de déontologie interdisent au pharmacien d'influencer le patient quant au choix du médecin et au médecin d'influencer le patient quant au choix de son pharmacien. C'est dans ce but que j'estime qu'un fournisseur de prestations qui cède à ces tentations est clairement un mouton noir qui mérite des sanctions. Il est très important que ces notions figurent dans une loi fédérale, sinon les quelques lois cantonales qui prévoient la défense de l'éthique pourraient être annihilées sur simple évocation de la loi fédérale sur le marché intérieur.

Je demande à celles et à ceux d'entre vous qui sont encore présents dans la salle - vous n'êtes plus très nombreux! -, qui, comme moi, veulent une concurrence éthique, de soutenir ma proposition ou de présenter une proposition dont l'effet serait identique. Cela serait une bonne raison pour les assureurs-maladie d'exclure tel ou tel mouton noir sur la base de faits concrets et avérés, plutôt que sur la base de simples statistiques qui seraient beaucoup plus aléatoires.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Artikel 59 regelt, unter welchen Voraussetzungen ein Leistungserbringer vom Versicherer oder von Verbänden von Versicherern ausgeschlossen werden kann.

Aus welchen wirtschaftlichen Gründen kann das geschehen? Das Verfahren und der Grundsatz sind in Absatz 1 geregelt. Absatz 2 ist lediglich eine Aufzählung von wichtigen Gründen; es sind Beispiele wichtiger Ausschlussgründe, die heute besonders stossend sind.

Nun nennt Herr Cornu in seinem Antrag als Absatz 2 Buchstaben g und h zwei weitere Fälle; beide sind in der Tat stossend und rechtfertigen den Ausschluss eines Leistungserbringers. Der Antrag hat der Kommission nicht vorgelegen. Es sind Fälle, die offenbar in der Westschweiz viel akuter sind als in der Deutschschweiz. Der Antrag scheint mir gerechtfertigt. Die Fälle verdienen es, in diese Aufzählung aufgenommen zu werden.

Ich bitte Sie, dem Antrag Cornu stattzugeben.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Nous ne nous opposons pas à cette proposition qui, comme l'a dit M. Frick, répond à des cas qui sont avérés. Par contre, nous nous réservons la possibilité d'améliorer le texte lors des débats au Conseil national, si vous l'adoptez.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag Cornu

Adopté selon la proposition Cornu

Abs. 1, 3 - Al. 1, 3

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Absatz 3 ist ebenfalls neu. Die Kommission hat ihn eingefügt und legt damit die Stufenfolge der Massnahmen fest, von der schonenden bis zur schärfsten. Die Festlegung des Massnahmenkatalogs scheint der Kommission zweckmässig.

Angenommen - Adopté

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Art. 60

Antrag der Kommission

Abs. 4

Die Versicherer erstellen für jedes Geschäftsjahr einen Geschäftsbericht, der sich aus Jahresbericht und Jahresrechnung zusammensetzt. Der Bundesrat legt fest, in welchen Fällen zusätzlich eine Konzernrechnung zu erstellen ist.

Abs. 5

Der Geschäftsbericht ist nach den Vorschriften des Obligationenrechtes über die Aktiengesellschaften und nach den Bestimmungen dieses Gesetzes zu erstellen.

Abs. 6

Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften, insbesondere über die Rechnungsführung, die Rechnungsablage, die Rechnungskontrolle, den Geschäftsbericht, die Reservebildung und die Kapitalanlagen. Er legt insbesondere fest, wie der Geschäftsbericht zu veröffentlichen oder der Öffentlichkeit zugänglich zu machen ist.

Art. 60

Proposition de la commission

Al. 4

Les assureurs établissent pour chaque exercice annuel un rapport de gestion qui se compose du rapport annuel et des comptes annuels. Le Conseil fédéral fixe les conditions dans lesquelles des comptes de groupe doivent être établis.

Al. 5

Le rapport de gestion est dressé conformément aux prescriptions du Code des obligations sur les sociétés anonymes et à celles de la présente loi.

Al. 6

Le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires, notamment sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le contrôle des comptes, le rapport de gestion, la constitution des réserves et les placements des capitaux. Il règle en particulier les modalités selon lesquelles le rapport de gestion est publié ou rendu accessible au public.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Es ist Ihrer Kommission wichtig, dass die Rechnungen der Krankenversicherer transparent gestaltet sind. Mit diesen drei Absätzen tragen wir diesem Anliegen Rechnung. Die Abschlüsse der Krankenversicherer werden transparent; es sind grundsätzlich die Bestimmungen des Obligationenrechtes über Aktiengesellschaften anwendbar. Wir schaffen einen wesentlichen Gewinn an Klarheit und Übersichtlichkeit zugunsten der Versicherer als auch der Behörden.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 61 Abs. 3bis

Antrag der Minderheit

(Brunner Christiane, Saudan, Studer Jean)

Bei der Familienversicherung ist das zweite Kind zu 50 Prozent prämienpflichtig; für das dritte und die weiteren Kinder müssen keine Prämien entrichtet werden.

Art. 61 al. 3bis

Proposition de la minorité

(Brunner Christiane, Saudan, Studer Jean)

Concernant l'assurance des familles, le deuxième enfant bénéficie d'un allègement de 50 pour cent de la prime, le troisième et les suivants de la gratuité.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte Ihnen beliebt machen, dass wir die Bestimmung von Artikel 61 Absatz 3bis mit den späteren Bestimmungen betreffend die Prämienverbilligung in Artikel 65 behandeln. Denn Mehrheit und Minderheit regeln nur die Frage, wie diese Prämien finanziert werden sollen - von den Krankenkassen oder aus den Beiträgen der Prämienverbilligung? Nachdem wir eine zusammenhängende Reihe von Artikeln über die Prämienverbilligung haben, beantrage ich, dass wir das dort gesamthaft beraten.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Sie sind damit einverstanden, dass wir Artikel 61 Absatz 3bis zusammen mit Artikel 65 behandeln.

Verschoben - Renvoyé

Art. 61a

Antrag der Kommission

Abs. 1-3, 5

Festhalten

Abs. 4

Solange säumige Versicherte die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht vollständig bezahlt haben, können sie in Abweichung von Artikel 7 den Versicherer nicht wechseln. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleiben vorbehalten.

Antrag Berger

Abs. 2

.... bezahlt sind. Gleichzeitig benachrichtigt der Versicherer .... kantonale Stelle sowie die vertraglichen Leistungserbringer des betreffenden Kantons über den Leistungsaufschub.

Abs. 2bis

Die Leistungserbringer sind verpflichtet, gegenüber Versicherten, die von einem Leistungsaufschub gemäss Absatz 2 betroffen sind, in jedem Falle die Notfallversorgung sicherzustellen. Unter Notfallversorgung sind therapeutische Massnahmen zur Schmerzlinderung, zur Abwendung einer Lebensgefahr und zur Abwendung von Folgeschäden zu verstehen. Konnte der Leistungserbringer für seine Versorgung innerhalb eines Jahres nicht entschädigt werden, kann er sie über den Versicherer des betreffenden Patienten der gemeinsamen Einrichtung gemäss Artikel 18 belasten.

Art. 61a

Proposition de la commission

Al. 1-3, 5

Maintenir

Al. 4

Tant que les assurés en demeure n'ont pas payé entièrement les primes ou les participations aux coûts qui sont dues, ils ne peuvent changer d'assureurs, en dérogation avec l'article 7. L'article 7 alinéas 3 et 4 demeurent réservés.

Proposition Berger

Al. 2

.... l'exécution de l'obligation d'assurance ainsi que les fournisseurs de prestations du canton concerné avec lesquels il est en contrat.

Al. 2bis

Les fournisseurs de prestations sont tenus d'accorder dans tous les cas les soins d'urgence ou vitaux pris en charge par l'assurance obligatoire de soins aux assurés touchés par une suspension de prestations au sens de l'alinéa 2. Sont considérés comme soins urgents ou vitaux toutes mesures thérapeutiques destinées à soulager la douleur, à combattre un risque vital ou à éviter des séquelles. Si le fournisseur de prestations n'a pas pu être dédommagé pour ses soins dans un délai d'une année après les avoirs prodigués, il peut les facturer à l'institution commune selon l'article 18 via l'assureur du patient concerné.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Suite à une discussion que j'ai pu avoir avec M. Britt ce matin encore et la garantie qu'il m'a donnée de s'occuper du problème des patients réputés non solvables, mis aux poursuites, porteurs d'actes de défaut de biens, et qui devraient tout de même pouvoir être soignés, je vais retirer ma proposition à l'article 61a. Mais je souhaite que ce problème soit résolu dans le cadre des travaux de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national.

J'avais déjà soulevé ce problème lors de notre premier débat d'entrée en matière, mais sans résultat apparent. C'est pourquoi je suis revenue à la charge aujourd'hui de façon à pouvoir mettre ce problème en évidence. Il faut savoir que, même si plusieurs cas peuvent être réglés par conventions, il y a des situations où des fournisseurs de soins sont confrontés au fait que l'assureur-maladie retire sa garantie de paiement conventionnelle à un patient. Dans ce cas, le fournisseur de soins supporte seul, tant le problème de conscience professionnelle qui est d'offrir des soins en sachant qu'il ne sera pas payé, que le risque d'entreprise qu'on veut lui faire courir et que certains seront tentés de mettre en pratique, c'est-à-dire de trier les patients solvables de ceux qui ne le sont pas, ou encore, pour se simplifier les difficultés administratives, de les envoyer à l'hôpital à charge des collectivités publiques.

Ce que je souhaite obtenir par cette proposition, c'est que même lorsque le patient se trouve en situation de faillite, d'endettement, de suspension de prestations de l'assurance, il ne se voie pas refuser des soins essentiels. L'argument qui m'a été donné que l'article 41 alinéa 2 règle la prise en charge des prestations fournies en urgence par un fournisseur de prestations non contractant, n'est pas la réponse à la question. Il s'agit ici du delcredere sur des prestations obligatoirement prises en charge par l'assurance obligatoire de base, mais pour lesquelles le fournisseur de prestations n'est jamais payé, car le patient est porteur, justement, comme je l'ai dit, d'actes de défaut de biens. S'il n'est pas payé, c'est que, dès qu'il appartient au service social du canton de payer les primes d'un tel assuré, l'assureur, au lieu de payer le fournisseur de soins pour ses prestations, se rembourse les arriérés de primes, et, s'il n'y a plus d'argent, il s'arrête là. Alors, dans un système de concurrence, je doute que beaucoup de vocations de Pestalozzi se généralisent. C'est pourquoi il est impératif de garantir à tout patient de ne pas se voir refuser des soins par un fournisseur de prestations; mais il faut également garantir à ce dernier que ses prestations seront remboursées conformément à l'esprit de la loi. D'où l'idée d'une garantie subsidiaire par l'institution commune qui nous paraît répondre à cette demande. Mais, il est vrai, nous en convenons, cela mérite un examen plus approfondi qu'une discussion en plénum.

C'est pourquoi je retire ma proposition, mais en souhaitant qu'elle soit reprise au niveau de la commission homologue du Conseil national.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Der Antrag Berger ist zurückgezogen.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte Ihnen das Motiv zu Absatz 4 darlegen. Säumige Krankenkassenprämienzahler erliegen oft der Versuchung, einen "Tourismus" von der einen zur nächsten Kasse zu vollziehen, um immer wieder eine kurze Weile profitieren zu können. Das entspricht nicht dem Sinn des Gesetzes und führt zu unnötigen administrativen Aufwendungen, zu unerfreulichen Situationen bei den Leistungserbringern als auch bei den Versicherern. Wir möchten das unterbinden.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 62 Abs. 3

Antrag der Kommission

Festhalten

Art. 62 al. 3

Proposition de la commission

Maintenir

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte auf einen redaktionellen Fehler in Artikel 62 Absatz 3 hinweisen. Nachdem wir Artikel 66a zu streichen beantragen - das ist nicht bestritten -, müsste Artikel 105 genannt sein und nicht Artikel 66a. Ich bitte, dass man das im Nationalrat dann entsprechend korrigiert.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Frick hat festgestellt, dass in Absatz 3 von Artikel 62 nicht der Artikel 66a, sondern der Artikel 105 aufgeführt werden muss. Sie sind damit einverstanden, dass wir Artikel 62 Absatz 3 mit dieser Änderung beschliessen.

Angenommen gemäss modifiziertem Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition modifiée de la commission

Verfahrensbeitrag

Art. 64

Antrag der Kommission

Abs. 2

Diese Kostenbeteiligung besteht aus:

a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und

b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Leistungen, die im Rahmen einer im Sinne von Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f besonderen Versicherungsform bezogen werden, sowie für sämtliche Leistungen, sofern der Versicherte an einem Ort wohnt, an welchem diese Versicherungsform nicht angeboten wird;

c. 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt), sofern die Leistungen nicht gemäss Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b bezogen werden.

Abs. 3

Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. Dieser entspricht mindestens dem zweifachen ordentlichen Betrag für Leistungen, die nicht im Rahmen einer im Sinne von Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f besonderen Versicherungsform erbracht werden.

Antrag Berger

Abs. 2

....

b. .... an welchem diese Versicherungsform nicht angeboten wird oder keine Auswahl zulässt.

Abs. 9

Geschenke des Leistungserbringers an den Patienten, welche der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Kosten verursachen, sind verboten, insbesondere dann, wenn sie vom Betrag dieser Kosten abhängen oder bar ausbezahlt werden.

Antrag Béguelin

Abs. 2, 3

Streichen (= geltendes Recht)

Art. 64

Proposition de la commission

Al. 2

Leur participation comprend:

a. un montant fixe par année (franchise); et

b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) pour les prestations qui sont sollicitées dans le cadre d'une forme particulière d'assurance au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f ainsi que pour toutes les prestations sollicitées par un assuré qui réside en un lieu où cette forme d'assurance n'est pas offerte;

c. 20 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part), dans la mesure où les prestations visées à l'article 64 alinéa 2 lettre b ne sont pas sollicitées.

Al. 3

Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. Ce montant correspond au moins au double du montant ordinaire pour les prestations qui ne sont pas fournies dans le cadre d'une forme d'assurance particulière au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f.

Proposition Berger

Al. 2

....

b. .... ainsi que toutes les prestations sollicitées par un assuré qui réside en un lieu où cette forme d'assurance n'est pas offerte ou se limite à un seul choix.

Al. 9

Les cadeaux offerts par les fournisseurs de prestations aux patients qui occasionnent des frais à la charge de l'assurance obligatoire de soins sont interdits, en particulier lorsqu'ils dépendent du montant de ces coûts ou sont versés en espèces.

Proposition Béguelin

Al. 2, 3

Biffer (= droit actuel)

Abs. 2, 3 - Al. 2, 3

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich beantrage Ihnen, dass ich zuerst kurz erläutere, welches das System der Kommission ist; nachher begründen die beiden Antragsteller ihre Einzelanträge, und wir debattieren anschliessend.

Ich habe Ihnen unter Artikel 13 Absatz 2 das System der Franchise und des Selbstbehaltes dargelegt. Artikel 64 hat einen direkten Zusammenhang mit der Verstärkung der Netzwerke, welche wir mit dieser Revision vornehmen wollen. Netzwerke, das sei vorweg klargestellt, sind - auch wenn es früher allenfalls, insbesondere im Ausland, so gewesen ist - in der Schweiz keine Zweitklassmedizin. Netzwerke sind eine organisierte Abfolge aller Leistungserbringer, vom Allgemeinpraktiker über Spezialisten zum Spital bis zur Rehabilitation. Sie sind allerdings besser vernetzt und organisiert, haben eine Budgetverantwortung und sind daher geeignet, die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen.

Ich habe Ihnen das letzte Mal dargelegt, dass wir Anreize schaffen wollen - sowohl für Leistungserbringer als auch für Patienten -, diese Netzwerke zu beanspruchen. Für die Leistungserbringer haben wir dies beim Vertragsprinzip geregelt, indem nämlich Leistungserbringer in einem Netzwerk Priorität für einen Vertragsabschluss mit den Versicherern haben. Nun brauchen wir aber auch einen Anreiz für die Patienten, hier mitzumachen. Unser Anreiz ist folgender: Wer in einem Netzwerk mitmacht, hat neben der Franchise von heute 230 Franken einen Selbstbehalt von 10 Prozent. Der Selbstbehalt von 10 Prozent soll bleiben, wenn der Patient das Netzwerk beansprucht. Wenn er nicht von einem Netzwerk Gebrauch machen, sondern in der Wahl jedes Leistungserbringers völlig frei sein will, dann muss er mit einem Selbstbehalt von 20 Prozent rechnen. Das ist der Anreiz, den wir schaffen wollen.

In der Wirkung hat jeder Patient eine erstklassige Versorgung zugute. Wir sind der Überzeugung, dass die heutigen Netzwerke eine erstklassige Versorgung gewähren. Aber wir erwarten auch vom Patienten, einen Beitrag an die Kostendämmung zu leisten. Diesen Beitrag kann er leisten, indem er von einem solchen Netzwerk Gebrauch macht.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Est-ce que vous permettez que je développe mes propositions à l'alinéa 2 lettre b et à l'alinéa 9 ensemble? ou préférez-vous que je les développe séparément?

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Die beiden Anträge sollten separat begründet werden.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

J'ai bien compris que le but est d'introduire une incitation forte afin que les assurés adoptent un modèle particulier d'assurance - MPA -, avec limitation volontaire du choix du fournisseur de prestations. Pour cela, au lieu d'accorder des rabais de primes à ceux qui optent pour un modèle de ce genre, vous préférez augmenter la franchise et la participation de ceux qui n'acceptent pas un tel modèle d'assurance.

Je vous prie de me corriger si j'ai fait une erreur de raisonnement jusqu'ici. Si ce n'est pas le cas, alors vous aurez un problème pratique. Vous aurez des régions où certains assureurs-maladie offriront ces modèles d'assurance particulière mais pas votre assureur. Cela posera un problème d'équité. Ou alors, si votre assureur parvient enfin à développer un tel modèle dans votre région, vous aurez le choix de l'accepter, d'accepter que le montant de votre franchise et votre participation s'envolent, ou de changer d'assureur. Je pense sincèrement que la simple présentation au public de ces deux scénarios gonflerait la liste des partisans d'un référendum.

Ma proposition de modification prévoit que la sanction sous forme de hausse de franchise et de participation ne s'applique que si votre assureur offre au moins deux de ces nouveaux modèles et que vous faites la fine bouche. Si vous partagez ma conviction que d'obliger à prendre un modèle ou d'être forcément sanctionné est trop arbitraire, alors je vous engage à soutenir ma proposition.

A l'article 64 alinéa 9, je me rallie à l'analyse de M. Cornu concernant le laxisme des responsables de l'application de la loi, quand ce n'est pas de la complicité dans l'illégalité, de la part de certains assureurs-maladie notamment. Dans le domaine des participations voulues par la législation à l'article 64, dans le but éducatif et d'incitation des patients à la parcimonie, nous sommes en pleine contradiction. Pourtant, lors de la première révision partielle de la LAMal, nous avons introduit une série d'articles visant à introduire des sanctions envers ceux qui rembourseraient ou réassureraient cette quote-part. En effet, malgré une volonté politique de notre Parlement, absolument sans équivoque sur les objectifs de la participation, il y a encore toujours certaines pharmacies par exemple qui se vantent ouvertement de rembourser la quote-part.

Du côté des autorités, on se renvoie la balle sans cesse entre l'OFAS, assureurs, police du commerce des cantons. L'OFAS a enjoint aux assureurs de récupérer les quotes-parts remboursées, car elles constituent un rabais qui doit être soustrait des prétentions de l'assuré envers l'assureur.

Alors qu'on attendrait des assureurs des actes de contrôle, voilà que certains font, même eux, la proposition de cadeau en espèces aux assurés qui généreraient un certain montant de frais de médicaments par année auprès des pharmacies postales.

L'autorité de surveillance des assureurs étant l'OFAS lui-même, on pouvait s'attendre enfin à une intervention conforme au droit. Eh bien! non, on tergiverse sur la valeur modeste de tels cadeaux, confondant ainsi les normes anticorruption de la loi sur les produits thérapeutiques avec l'équité devant la loi. De telles complicités sont malheureusement réalité.

Maintenant, il faut mettre de l'ordre dans cet imbroglio ou la mauvaise volonté règne. Avec ma proposition, il n'est plus possible de tergiverser.

Je vous prie de vous rallier à mon analyse concernant de tels cadeaux, indépendamment de la valeur qu'ils représentent.

Premièrement, c'est contraire au principe de solidarité. Si on récompense par des cadeaux en espèces un assuré qui a généré des coûts à charge de l'assurance-maladie, ce cadeau devrait revenir solidairement aussi aux assurés qui n'ont généré aucune dépense, par chance ou par leur comportement responsable.

Deuxièmement, faire dépendre un cadeau en espèces du montant des dépenses provoquées est un encouragement direct à l'augmentation des coûts, totalement contraire aux buts de la LAMal et punissable.

Troisièmement, par rapport à tous les autres fournisseurs de prestations qui respectent ce droit, laisser faire de telles pratiques constitue une évidente concurrence déloyale qu'il convient de sanctionner avec vigueur.

Vous avez l'occasion aujourd'hui de rétablir l'équité devant le droit et je vous demande de soutenir ma proposition.

Béguelin Michel · Ständerat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

Au niveau des principes, Monsieur Frick, je n'ai évidemment rien contre le système des réseaux de santé, cela me paraît même être une option très intéressante et il faut l'encourager. Mais, malheureusement, le système est très peu répandu dans notre pays. Par conséquent, il n'offre pratiquement aucun choix à la très grande majorité des assurés et fait reposer sur eux seuls pratiquement la pression financière qui devrait encourager les fournisseurs de soins à créer des réseaux de santé. Une fois de plus, les assurés seraient les tondus.

La lecture attentive des procès-verbaux des séances de la commission est révélatrice à cet égard. J'en extrais les déclarations suivantes de M. Britt, déclarations qui confirment les difficultés de mise en place des réseaux de santé: "In der Tat stimmen zwei Dinge nicht: Auf der einen Seite gibt es Gruppen von Leistungserbringern, die um keinen Preis teilnehmen wollen. Das Netzwerk Thurgau war ein solcher Fall. Es gibt aber auch Versicherer, die in bestimmten Regionen nicht anbieten wollen, weil es dort weniger attraktiv ist. Heute sind Netzwerke primär auf die Agglomerationen konzentriert."

Ainsi, il est prouvé que la décision de mise en place de réseaux de soins dépend exclusivement soit de la volonté des fournisseurs de soins, soit de celle des assureurs-maladie; dans les deux cas, l'intérêt économique des deux acteurs est absolument déterminant. Dans ce jeu, les assurés sont hors course. Dans ces conditions, vouloir faire supporter aux assurés le poids de l'incitation financière pour créer les réseaux de santé, c'est se tromper de cible.

Un autre aspect, c'est la question des agglomérations. Bien sûr, l'intérêt économique pour les réseaux de santé concentre la demande dans les agglomérations. La commission prévoit bien que dans les régions périphériques, qui n'auraient pas de réseau de santé, l'amende imposée aux assurés ne serait alors pas perçue. Mais qui détermine la dimension de la région, de l'agglomération? Qui en fixe les limites? Qui évalue la fiabilité du ou des réseaux et leur efficacité? On nage dans l'arbitraire le plus total, agrémenté de charges administratives de contrôle démultipliées.

Une autre citation est très éclairante, elle est extraite du communiqué de presse du Conseil de la santé interpartis, du 27 février 2003. Le Conseil de la santé interpartis est une officine radicale - je le suppose à voir ses membres -, mixte, d'accord, puisqu'elle est interpartis, (Remarque intermédiaire Berger: Radicalo-mixte!) en principe donc sérieuse. "Une étude sur mandat du Conseil de la santé et placée sous la direction de Robert E. Leu, professeur à l'Institut d'économie de l'Université de Berne, concernant la relation coûts/prestations actuelle, montre que les incitations financières, valables aussi bien pour les médecins pratiquant, les hôpitaux, les caisses-maladie et les consommateurs de prestations médicales, sont erronées."

Cette citation confirme les conclusions de trois autres études indépendantes - je tiens les références à disposition des personnes intéressées - effectuées aux Etats-Unis, au Canada et en France. Les conclusions se rejoignent sur un point: lorsque les assurés sont trop pénalisés par leur participation aux frais médicaux, ils retardent le plus possible l'intervention médicale, ce qui débouche sur des traitements à la fois urgents et plus importants, donc plus coûteux. On aboutit ainsi à un non-sens économique.

Pour toutes ces bonnes raisons, je vous invite à soutenir ma proposition de maintenir le droit en vigueur pour ce qui concerne la participation aux coûts. Il ne faut pas pénaliser encore plus les assurés qui doivent déjà s'acquitter de la plus forte participation personnelle d'Europe aux coûts de la santé.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich äussere mich kurz zu beiden Anträgen. Frau Berger verlangt, dass die Versicherer ihren Versicherten eine Auswahl an Netzwerken anbieten müssen. Das Prinzip in Artikel 64 ist folgendes: Wo die Versicherung ein Netzwerk anbietet, hat der Versicherte bzw. der Patient die Möglichkeit, davon Gebrauch zu machen. Wenn er davon Gebrauch macht, bleiben ihm nur 10 Prozent Selbstbehalt, wenn er nicht davon Gebrauch macht, 20 Prozent. Wenn die Versicherung kein Netzwerk anbietet, bleiben dem Patienten immer nur 10 Prozent Selbstbehalt, denn er soll ja nicht entgelten, dass ihm die Versicherung diese Möglichkeit nicht anbietet.

Nun sagt Frau Berger in ihrem Antrag zu Absatz 2 Litera b, dass die Versicherung mehrere Netzwerke anbieten muss; der Patient muss eine Auswahl an verschiedenen Netzwerken haben. Diese Auswahl hat er aber nur bei einer, nämlich bei seiner Versicherung. Im Ergebnis heisst das: Die Versicherung muss an jedem Ort verschiedene Netzwerke anbieten. Dazu muss ich feststellen: Das ist eine Aushöhlung der Idee. In sehr vielen Fällen wird es der Versicherung nämlich nicht möglich sein, beispielsweise in ländlichen Gebieten, zwei Netzwerke anzubieten.

Aus diesem Grund bitte ich Sie, dem Antrag Berger zu Absatz 2 Buchstabe b nicht zu folgen, weil er das richtige Prinzip aushöhlt. Bei Absatz 9 - dazu kommen wir später - sieht es aber wesentlich anders aus; für diesen Antrag haben wir mehr Sympathie.

Zum Antrag Béguelin: Der Antragsteller ist im Prinzip mit uns einverstanden, möchte nach seinen Worten aber die Versicherten schützen. Er hat zwei Fälle genannt, nämlich jenen, wo quasi die Ärzteschaft in einem Kanton das Netzwerk boykottiert und sagt: Wir machen nicht mit. Für diesen Fall haben wir beim Vertragsprinzip vorgesorgt, indem jene, die in einem Netzwerk mitmachen, prioritär Anspruch auf einen Vertrag bei den Versicherern haben. Also dürfte sich der Fall aus dem Kanton Thurgau, den er genannt hat, unter dem revidierten KVG nicht wiederholen. Im zweiten Fall, wo die Versicherungen kein Netzwerk anbieten, sind sie selber schuld, indem der Patient eben nur 10 Prozent Selbstbehalt beiträgt.

Ich glaube also, Ihre Bedenken sind an sich berechtigt. Aber das Gesetz trägt ihnen gebührend Rechnung, sodass ich glaube, dass Ihr Antrag nicht mehr nötig ist.

Saudan Françoise · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Avec cette disposition, nous sommes vraiment au coeur du problème. Suivant les décisions que nous prendrons, il sera possible de maîtriser ou non le coût de la santé. C'est vraiment une "Kernfrage". Pourquoi? Tout simplement parce que, jusqu'à présent, nous avons eu beaucoup de soucis de préserver pour les assurés l'accès au catalogue de prestations. Nous étions tous unis pour dire que toucher au catalogue de prestations n'était pas la bonne formule; quant à toucher également aux franchises, j'ai une certaine réserve, Monsieur le Président de la Confédération, parce qu'on sait qu'augmenter les franchises peut avoir un effet pervers sur la politique de prévention en matière de santé, que nous devrons d'une manière ou d'une autre aussi développer dans ce pays.

Mais, maintenant, en posant clairement la question du coût du libre choix total et du libre accès à tous les fournisseurs de soins, nous mettons vraiment le doigt sur quelque chose d'extraordinairement important. On a beaucoup entendu parler de concurrence: il faut savoir, et c'est un effet pervers de l'obligation de contracter, qu'un assuré est sûr d'être toujours remboursé - sauf les cas évoqués par Mme Berger, mais qui, dans certains cantons, sont de toute façon pris en charge par les autorités cantonales.

Quand un fournisseur de soins veut jouer le rôle de gendarme que la loi lui autorise à jouer, ou quand un assureur-maladie veut jouer ce rôle, de toute façon si l'assuré, lui, ne l'accepte pas, qu'est-ce qu'il fait? Il change de caisse-maladie et il est sûr d'être remboursé. On a là un effet pervers de l'obligation de contracter. Au médecin qui discute avec son patient et qui lui dit: "Vous n'avez pas besoin d'aller chez un spécialiste", le patient, ne se sentant pas sûr, notamment parce qu'il bénéficie d'une information infiniment plus abondante qu'il y a quelques années, dira: "Docteur, vous êtes bien gentil, moi, je consulte le spécialiste dont m'a parlé X ou Y." Et de toute façon, il sera remboursé par sa caisse-maladie.

J'en veux pour preuve le rapport qui avait été établi par le Conseil fédéral "L'assurance-maladie sociale. Analyse" à la suite de la fameuse séance du Conseil fédéral du 22 mai 2002. Dans le chapitre 4, "Facteurs influant sur le rapport thérapeutique entre patients et médecins", qui est un chapitre clé parce qu'il est au coeur de la réflexion sur les réseaux de santé, qu'écrit le Conseil fédéral? "Les patients sont pourtant tout à fait capables d'imposer leurs désirs et leurs exigences aux fournisseurs de prestations. Une étude récemment publiée analyse pour la première fois les prestations médicales que les patients réclament directement à leur médecin traitant. Dans 34 pour cent des consultations, le patient a émis le souhait de bénéficier d'au moins une prestation supplémentaire. Le médecin traitant a accédé à sa demande pleinement dans 75,7 pour cent des cas et partiellement dans 18,7 pour cent des cas." C'est-à-dire que le patient, dans le système actuel, peut imposer ses désirs aux fournisseurs de soins. Les auteurs évaluent à 2,5 milliards de francs pour l'année 2002 les coûts à la charge de l'assurance de base entraînés par ces offres induites, ce qui correspond à 17 pour cent des coûts totaux remboursés par les assureurs au titre de l'assurance de base.

J'ai le privilège de présider un réseau de santé à Genève depuis plus de cinq ans. J'ai donc pu en tirer un certain nombre de conclusions. Lors de la dernière assemblée générale qui réunissait 120 généralistes et internistes à Genève sur 200 membres de ce réseau et sur environ 300 généralistes que nous avons, j'ai posé clairement la question suivante: "Dans le fond, le but de notre réseau de santé, c'était d'assurer la qualité des soins et de rétablir des rapports de confiance entre le médecin et le patient. Quand vous discutez avec vos patients et que vous leur dites que telle ou telle prestation ou le recours à un spécialiste n'est pas nécessaire, dans combien de cas avez-vous un écho favorable?" Ils ont commencé par me dire que, quand ils convainquaient un ou deux patients sur dix de renoncer à une prestation, c'était un grand succès.

Je ne cache pas la difficulté qui a été évoquée par M. Béguelin de mettre en place un tel système. Il est beaucoup plus développé en Suisse alémanique; il est balbutiant en Suisse romande. Mais j'estime que c'est une des rares voies qui nous permettra de maîtriser les coûts de la santé. Monsieur Béguelin, vous nous dites que nous pénalisons les assurés. Ce n'est pas du tout le cas! Nous disons aux assurés: "Le libre choix total a un coût, et ce coût ne peut plus être supporté par l'ensemble du système de santé. Nous ne vous privons de rien. Vous gardez votre libre choix, votre libre accès. Même si vous êtes dans un réseau de santé et si le spécialiste ou le fournisseur de prestations - puisqu'on vise à terme à mettre sur pied des réseaux comme ils existent en Suisse alémanique, qui englobent vraiment l'ensemble des fournisseurs de soins - ne vous convient pas ou si vous avez des rapports de confiance avec un autre fournisseur de soins, vous serez libre de le consulter. Simplement, votre quote-part sera de 20 pour cent au lieu d'être de 10 pour cent, et elle sera limitée à 1200 francs au lieu de 600 francs."

Nous ne pénalisons pas les assurés, nous disons simplement que, face à l'ampleur des problèmes auxquels nous sommes confrontés, si nous voulons maintenir le catalogue des prestations tel qu'il existe, si nous voulons limiter autant que possible le recours à l'augmentation du montant des franchises, c'est - au bout de cinq ans durant lesquels j'ai beaucoup travaillé sur ces problèmes-là - la seule voie qui me semble raisonnable et acceptable par la population. Je ne cache pas les difficultés qu'il y aura à mettre en place ce système, mais en l'état je ne vois pas d'autre solution.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich weiss nicht genau, welches Zitat Herr Béguelin gebraucht hat, ob es sich allenfalls um den Gesundheitsrat handelt, in dem Herr Leu und ich mitarbeiten konnten. Wenn es dieser gewesen wäre, dann muss ich Ihnen sagen, dass er die Netzwerkidee sehr unterstützt, und zwar in der hier vorliegenden Ausgestaltung. Da ist also keine Kritik gefallen, sondern grosse Unterstützung zuteil geworden.

Ich möchte doch zu einigen Punkten noch ganz kurz Stellung beziehen:

Die Netzwerke sind in Artikel 13 Absatz 2 verankert. Also dort geben wir den Krankenkassen den gesetzlich verankerten Auftrag, dass sie solche Netzwerke mit Budgetverantwortung schaffen. Das ist das neue Element im Ganzen.

Ich möchte noch einmal ganz kurz ausführen, was ich schon in der Eintretensdebatte gesagt habe: Für mich ist das Ganze vor allem unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung zu sehen und erst zweitrangig dann unter dem Gesichtspunkt der Kostendämpfung. Ich bin überzeugt, dass der Patient, der sich zur Pflege in ein Netzwerk begibt, als Ganzes betreut wird, und zwar nicht einzig von einem Grundversorger, sondern eben auch jederzeit von einem beigezogenen Spezialisten oder anderen Leistungserbringer, sei das ein Physiotherapeut oder wer auch immer dann in diesem Netzwerk noch mit tätig ist. Es wird eine ganzheitliche Betreuung des kranken Menschen möglich sein.

In einer weiteren Phase - das haben wir auch bereits angetönt - ist die auch als sehr positiv erachtete Möglichkeit gegeben, dass die Netzwerke eben auch direkt mit stationären Leistungserbringern zusammenarbeiten, seien dies dann Spitäler oder Organisationen der Langzeitpflege. Es wird möglich sein, dass der Patient nun wirklich vom Grundversorger über das Spital bis schliesslich allenfalls zur Langzeitpflege im gleichen Netzwerk behandelt wird. Das fördert eine ganzheitliche Betrachtungsweise, was auch eine gegenseitige Qualitätskontrolle der Ärzte oder der Leistungserbringer möglich macht, die in den Netzwerken tätig sind. Dort wird im Gespräch, in der gegenseitigen Kontrolle dessen, was man am Patienten tut, die Qualität gesichert. Kein Netzwerk hat ein Interesse daran, schwarze Schafe oder minderwertige Qualität liefernde Leistungserbringer in seinen Reihen zu haben. Dort wird sich eine innere Reinigung innerhalb der Netzwerke von selber ergeben. Das wiederum bedeutet, dass der Patient weniger Veranlassung hat zum so genannten "Ärztehüpfen": Er wird immer weniger eine erneute Konsultation bei einem anderen Grundversorger oder allenfalls dann direkt beim Spezialisten suchen. Das wiederum hat eine indirekt kostendämpfende Wirkung.

Wieso setzen wir den Anreiz über den Selbstbehalt und nicht, wie das bei den Netzwerken bis anhin gemacht worden ist, über die Prämien? Das Modell über die Prämien ist insofern fehlgeschlagen, als diese Modelle, die dann häufig auch noch keine Budgetverantwortung trugen, von jungen gesunden Menschen gewählt wurden, weil sie niedrigere Prämien zu bezahlen hatten und sich vorstellten, sie würden in der nächsten Zeit sowieso keine Pflege benötigen. Wenn dann der Pflegefall eintrat oder eine ärztliche Konsultation notwendig wurde, wurde allenfalls sogar das Modell gewechselt; man ist wieder in den Einzelvertrag übergewechselt. Das hat bedeutet, dass die Netzwerke bis anhin eben gar nie richtig ihre qualitätssichernde und kostendämpfende Wirkung entfalten konnten.

Wir möchten, dass sich vor allem auch Leute mit längeren oder chronischen Krankheiten in Netzwerken behandeln lassen, weil erst dann das möglich ist, was man unter dem neudeutschen Begriff Disease Management versteht: Ganze Krankengruppen, seien es jetzt z. B. Herzpatienten oder Diabetiker, kann man eben auch speziell behandeln und betreuen. Man kann sie auch längere Zeit mitverfolgen. Es gibt neuere Studien, die ganz klar aufzeigen, dass Patienten wie Herzpatienten viel weniger stark behandelt werden müssen, wenn sie sehr nahe betreut werden, allenfalls dann auch von einem Leistungserbringer im Netzwerk wieder zu Konsultationen sogar telefonischer Art und Weise herangezogen werden. Demzufolge gehen die Kosten im Ganzen gesehen wesentlich runter.

Im Übrigen möchte ich auch noch die Folge aufzeigen, die wir in Bezug auf die Finanzierung im stationären Bereich haben. Wir haben auch schon darüber diskutiert, als wir über den Monismus sprachen. Wir sind jetzt den vernünftigen Weg, den schrittweisen Weg hin zum Monismus gegangen, und wir werden die Möglichkeit haben, die Modelle, die in dieser Diskussion um den Monismus vorliegen, noch vertieft zu diskutieren.

Ein Modell, das sehr viele interessante Punkte aufweist, ist jenes, das vorsieht, dass man eben auch über die Netzwerke zum Monismus übergehen kann und dass die Netzwerke als Einkäufer im stationären Bereich tätig sein können. Das heisst, dass die Netzwerke ihre stationären Leistungen, von denen ich schon vorhin gesprochen habe, einkaufen werden, z. B. die Herzchirurgie bei der Klinik X und die Orthopädie beim Spital Y. Dadurch können sie das Kosten-Nutzen-Verhältnis auch wieder optimieren, weil sie als Einkäufer etwas von der Sache verstehen und weil sie die Kosten und den Nutzen viel besser gegeneinander abwägen können, als wenn dieser Monismus einzig über die Versicherer stattfinden würde.

Um noch ganz kurz den Einwänden oder den Ängsten von Frau Berger entgegenzutreten: Wir haben ja auch gesehen, dass es in unserem Land Regionen geben könnte, die allenfalls keine Netzwerke haben, und deshalb haben wir in Artikel 64 die Bestimmung aufgenommen, dass jene Versicherten, die an einem Ort wohnen, an dem diese Versicherungsform nicht angeboten wird, in der gleichen Selbstbehaltklasse bleiben und dass sie nicht diesen höheren Selbstbehalt zu bezahlen haben, wenn sie sich ausserhalb des Netzwerkes behandeln lassen. Im Übrigen muss man auch davon ausgehen, dass die Netzwerke ganze Regionen abdecken werden. Netzwerke decken also nicht einzig eine Ortschaft ab, sondern sie werden ganze Regionen oder allenfalls auch die ganze Schweiz abdecken. Es gibt schon heute Netzwerke, die mindestens in der ganzen Deutschschweiz tätig sind. Wenn wir dieses System jetzt doch noch mit einigen Motivationsfaktoren versehen, dann werden die Netzwerke eine noch viel stärkere Verbreitung haben und so auch ihre positive Wirkung entfalten können.

Ich bitte Sie, wie dies auch Frau Saudan getan hat, hier der Kommission zu folgen, denn es handelt sich wirklich um einen Kernpunkt der Vorlage.

Brunner Christiane · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Mme Beerli et M. Béguelin ne parlent pas de la même chose.

Nous sommes tout à fait d'accord qu'il faut favoriser la création de réseaux de santé dans notre pays. Nous n'avons aucune controverse à cet égard. Mais comment favoriser l'introduction de tels réseaux dans notre pays? Est-ce par des systèmes d'incitations financières comme vous le proposez? Nous ne le croyons pas.

Vous avez dit vous-même: "L'incitation financière avec la réduction de la prime, cela ne marche pas!" Et maintenant, vous proposez une incitation financière par le biais de l'augmentation de la quote-part pour les assurés qui ne feraient pas partie d'un réseau de santé s'il y en a un dans leur région. Je crois que là, nous ne parlons pas de la même chose. Car nous sommes favorables, comme vous, à ce que le système du réseau s'implante dans notre pays. Nous sommes convaincus que c'est un système qui peut amener une réduction des coûts de la santé. Mais nous ne sommes pas d'accord avec la démarche qui consiste à dire: "Si vous n'êtes pas dans un réseau de santé, votre participation aux coûts de la santé est deux fois plus élevée."

Je pense que vous n'avez pas raison non plus quand vous dites que le libre choix est garanti. Il n'est pas garanti, parce que seules les personnes qui peuvent payer une participation plus élevée ont un libre choix garanti. Les personnes qui ne peuvent pas se payer une participation plus élevée n'ont pas le libre choix; elles doivent entrer dans un réseau de santé. Par conséquent, avec ce système d'incitation - je ne parle pas du système du réseau en tant que tel -, vous pénalisez les assurés les moins favorisés.

C'est aussi une illusion de croire que c'est le patient qui dicte ce qu'il veut comme prestation au médecin. Moi, je connais X patients, même un qui siège juste là, derrière moi, auxquels le médecin dit: "Maintenant, on fait telle ou telle analyse, on recommence telle ou telle prestation." Si votre vie et votre santé sont en cause, vous n'allez pas dire à votre médecin: "Je n'en veux pas. On a déjà fait ces analyses, on a déjà fait ce que vous me demandez de refaire et je ne veux pas recommencer." Le patient croit nécessairement à ce que lui dit le médecin, à ce qu'il lui indique et qui est favorable, bénéfique pour sa santé. Il n'a pas la force de dire: "Monsieur le docteur - comme on dit si bien chez nous en Suisse romande -, je n'en veux pas!" C'est une illusion que de penser ça. Je crois que le modèle avec l'incitation financière que vous proposez, Madame Beerli, est prématuré. L'incitation est prématurée. Lorsque le système des réseaux sera bien implanté, qu'on comprendra comment ça fonctionne dans notre pays, à ce moment-là, on pourra dire: "Vous avez vraiment le libre choix; c'est comme ça ou comme ça."

L'idée en soi est bonne; elle est bénéfique pour la réduction des coûts. L'idée du réseau est bénéfique, nous la partageons intégralement, mais pas en ce moment; l'incitation financière que vous proposez en mettant simplement le double à la charge des assurés qui n'en ont pas les moyens est prématurée. Dans cinq ans, elle trouvera sans doute sa place dans notre système.

Cornu Jean-Claude · Ständerat · Freiburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je pourrai être relativement bref, puisque je crois que je partage pour l'essentiel ce qui vient d'être dit par Mme Brunner.

Je pense que, encore une fois, l'idée du réseau de santé est intéressante. Elle mérite d'être mise en avant, développée, encouragée. Moi-même, j'ai vécu aux Etats-Unis il y a une quinzaine d'années. C'était quelque chose de très répandu déjà à ce moment-là aux Etats-Unis. Est-ce que le système de santé américain, qui connaît le système du réseau depuis très longtemps, est meilleur, plus efficace, meilleur marché que chez nous? Je n'en suis pas persuadé. L'idée est donc bonne. Elle mérite d'être mise en avant, mais de croire que c'est la panacée ou une des panacées à la problématique en matière d'assurance-maladie, c'est une erreur. Cela démontre une fois de plus le grand désarroi dans lequel on se trouve par rapport à cette augmentation qui est linéaire des coûts de la santé. C'est peut-être une petite brique par rapport à un grand mur que l'on est en train de construire, mais je crois qu'il ne faut pas exagérer l'efficacité et surtout les économies que cela apportera.

J'aimerais revenir au point de vue de Mme Berger, parce que je ne suis pas convaincu par l'explication que le président de la commission a donnée. Si je lis l'article 64 alinéa 2 lettre b tel qu'il est mentionné, on dit qu'une personne paiera 10 pour cent pour autant qu'elle soit dans un réseau, "ainsi que pour toutes les prestations sollicitées par un assuré qui réside en un lieu où cette forme d'assurance n'est pas offerte". Si vous êtes affiliés à la "Brunneria", à l'assurance qui offre ce genre de prestations, vous n'aurez pas de problème. Mais si vous êtes affilié à la "Pascalia" qui n'offre pas cette assurance-là, est-ce que cela ne signifie pas que, pour pouvoir bénéficier de 10 pour cent de rabais et ne pas devoir payer une participation de 20 pour cent, vous devrez changer d'assurance? Est-ce qu'il suffit que la "Brunneria" propose ce genre de prestations, même si je suis à la "Pascalia", pour que je bénéficie de 10 pour cent de rabais ou est-ce que je dois changer d'assurance? Vous me direz qu'il y a l'article 13 alinéa 2 lettre f, Mme Beerli l'a relevé. Si toutes les assurances "doivent", pourquoi faire une différence à l'article 64 alinéa 2 lettre b? Si les assurances "doivent", le cas n'arrivera jamais, puisque de toute façon vous aurez toujours la possibilité, quelle que soit l'assurance à laquelle vous êtes affilié, de pouvoir participer à un réseau.

Alors, je le dis encore une fois: nous sommes désolés, nous ne sommes pas membres de la commission, nous vous cassons un peu les pieds peut-être, mais enfin, nous estimons que le débat est suffisamment important pour que, du côté du gouvernement, on puisse donner une réponse claire et que l'on reprenne le problème de manière un petit peu plus sérieuse au niveau du Conseil national.

Saudan Françoise · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je suis navrée de vous imposer en quelque sorte un travail de commission, d'autant plus que Mme Brunner et M. Studer ont suivi assidûment nos travaux et que cette proposition n'a pas été présentée en tant que proposition de minorité.

J'aimerais quand même rappeler une ou deux choses. Nous avons prévu dans la loi une obligation pour les assureurs-maladie d'offrir cette forme d'assurance. M. Cornu nous cite l'exemple des Etats-Unis, qui ne sont pour moi pas du tout un modèle. Alors, je vous citerai l'exemple de pays dont on dit qu'ils ont réussi à maîtriser les coûts de la santé. Je suis allée dans ces pays et j'y ai étudié le système de santé. Ils ont généralisé ce que nous vous proposons, mais avec l'obligation de faire appel à un médecin de premier recours: c'est la Hollande, le Danemark et l'Angleterre. On nous dit toujours que, dans ces pays, on est arrivé à maîtriser les coûts de la santé! C'est vraiment un choix. Je ne mésestime pas du tout les difficultés qu'il y a à aller dans cette voie. Je sais simplement que si nous n'allons pas dans cette voie, ce sera la liberté donnée aux assureurs - parce que c'était ça, la première proposition - de contracter avec les fournisseurs de soins de leur choix.

Là, nous suivons une démarche totalement différente. Nous voulons rééquilibrer les rapports entre les fournisseurs de soins, les assurés et les autorités publiques parce que, comme l'a dit Mme Beerli, c'est une des rares voies qui peut nous donner une réelle possibilité de maîtriser les coûts de la santé. Je ne dis pas que c'est gagné d'avance, mais, quand même, les chiffres qui nous viennent en particulier de réseaux de Suisse alémanique, qui fonctionnent depuis plus longtemps que ceux de Suisse romande, sont encourageants.

Mme Brunner dit que nous pénalisons les personnes à faible revenu: non, nous ne les pénalisons pas. Nous disons qu'une liberté totale de choix, ce qui n'existe dans aucun pays au monde, pas plus aux Etats-Unis que dans les autres pays européens, a un coût. Et après tout, les citoyens sont assez grands pour dépenser leur revenu comme ils le désirent. Si, pour eux, c'est quelque chose d'absolument essentiel, je le dis très clairement, au lieu de leur en coûter 600 francs par année, il leur en coûtera 1200 francs. Donc, je ne pense pas que ce soit un sacrifice. Je préfère de beaucoup jouer sur cette quote-part plutôt que jouer sur les franchises, ce qui peut induire des effets pervers. Je crois qu'il n'y a pas de solution miracle. Dire maintenant que nous voulons encourager les réseaux de santé, mais surtout ne pas toucher, comme je l'ai dit dans le débat d'entrée en matière, l'assuré, citoyen, contribuable et patient, ni le remettre au coeur du système, est à mon avis une voie sans issue.

Je citerai un dernier exemple qui vient également de Genève: à Genève, une des causes identifiées des coûts de la santé, qui sont les plus élevés de Suisse, c'est le nombre extrêmement important de spécialistes par rapport aux généralistes et aux internistes, et le recours direct des citoyens qui n'ont pas la formation - malgré tout ce que nous apprennent la télévision et les journaux -, qui n'ont pas les compétences de juger s'ils doivent aller chez un cardiologue ou non. Le recours direct des patients à des spécialistes a un coût. C'est une des rares causes identifiées des coûts de la santé à Genève.

J'ai étudié le problème, car je suis impliquée dans cette affaire. Je sais que tous les fournisseurs de soins hésitent lorsqu'on leur dit qu'ils devront collaborer. Certains se sont organisés. D'ailleurs, je suis assez étonnée de la position de M. Cornu, parce que dans tout cet aspect qui a été relevé par Mme Beerli, il y a l'aspect qualité, prise en charge globale du patient, qui nous semble très important, et c'est ce qui se met en place à Fribourg. A Fribourg, les pharmaciens s'entendent, on crée des cercles de qualité; ils travaillent en collaboration au sein de réseaux avec les médecins. Je ne vois pas pourquoi, Monsieur Cornu, vous montez tellement au créneau sur cette affaire-là. Les fournisseurs de soins sont parfaitement conscients que l'avenir va dans cette voie. Alors, je comprends les réticences. Mais si seulement Mme Brunner ou M. Béguelin nous proposaient une voie qui nous semblerait raisonnable - je dis bien pas pour diminuer, je ne parle pas de 17 pour cent, comme le disait le Conseil fédéral, mais pour maîtriser les coûts de la santé -, je serais prête à étudier n'importe quoi. Je sais que c'est un enjeu majeur en matière d'assurance sociale et de politique de la santé et que, là, il faut faire quelque chose.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte drei kurze Erläuterungen und Antworten zu den aufgeworfenen Fragen anbringen:

1. Mir scheint, der Text von Artikel 64 Absatz 2 sei klar. Vor dem Hintergrund dessen, dass gemäss Artikel 13 die Versicherung ein "réseau" schaffen muss, wenn der Bundesrat nicht für einzelne Regionen Ausnahmen erlaubt, gehen wir davon aus, dass grundsätzlich mindestens ein "réseau" besteht, von dem der Versicherte Gebrauch machen kann. Nun gibt es zwei Wege. Der erste Weg: Wo ausnahmsweise kein "réseau" besteht, ist der Selbstbehalt auf 10 Prozent limitiert. Das Gesetz ist klar. Oder der Versicherte kann, wenn er will, zu einer Krankenkasse wechseln, die ein "réseau" anbietet. Der zweite Weg: Wenn ein "réseau" besteht, hat der Versicherte als Patient die Wahl, von diesem "réseau" Gebrauch zu machen oder nicht. Wenn er davon Gebrauch macht, beträgt der Selbstbehalt nur 10 Prozent; wenn er darauf verzichtet, und den Leistungserbringer frei wählen will, hat er einen Selbstbehalt von 20 Prozent.

Der Wortlaut des Antrages Berger scheint mir klar, sowohl auf Deutsch wie auf Französisch. Sie möchte, dass an Orten, wo dem Versicherten nur ein "réseau" zur Verfügung steht, der Selbstbehalt auf 10 Prozent limitiert wird. Das ist eben die Aushöhlung des Gedankens, den ich Sie abzulehnen gebeten habe.

2. Was heisst: Ein Netzwerk steht am Ort zur Verfügung? Es ist mir wichtig, das zu präzisieren. "Am Ort" heisst natürlich nicht, dass der betreffende Arzt z. B. unbedingt in Martigny zur Verfügung steht. Er kann auch in einem Ort, der 5 Kilometer entfernt ist, zur Verfügung stehen. Oder beispielsweise statt in Ostermundigen in Bern - eine Distanz von wenigen Kilometern. "Am Ort" heisst: im Umkreis, wo sich das Leben des Betreffenden abspielt, wo er sich regelmässig aufhält - sei es für Einkäufe, sei es für Besuche von Gesundheitsdienstleistern usw.

3. Frau Brunner Christiane spricht sich - wie Herr Béguelin - grundsätzlich gegen die eingeschränkte Wahl aus. Ihnen ist zuzugeben: Wir schränken die freie Wahl der Leistungserbringer ein, wenn der Patient bei 10 Prozent Selbstbehalt bleiben will.

Doch wir müssen uns vor Augen halten: Zum Ersten sind diese Netzwerke keinerlei zweitklassige Medizin; es sind alles erstklassige Leistungserbringer, aber sie sind effizient in einem Netzwerk zusammengefasst. Zum Zweiten: Wie hoch ist der Preis, den Leistungserbringer - auch ausserhalb des Netzwerkes - frei wählen zu können? Er ist klein. Es sind zusätzlich 10 Prozent des Selbstbehaltes, der aber limitiert ist; bei 20 Prozent ist er heute auf 1200 Franken limitiert, bei 10 Prozent auf 600 Franken. Also bereits gegen lediglich 600 Franken Mehraufwand pro Jahr für die ganze Familie können Sie den Leistungserbringer frei wählen. Dieser Mehrpreis ist nicht prohibitiv hoch; er ist tragbar.

Bedenken Sie, wir müssen die Kosten eindämmen. Wenn wir jede Massnahme verwerfen, die den Patienten etwas kostet, dann explodieren die Kosten weiterhin ins Unermessliche. Wir müssen auch als Patient bereit sein, einen Beitrag zu leisten. Mit 10 Prozent Selbstbehalt in einem "réseau" stehen uns einwandfreie Leistungserbringer zur Verfügung. Wer die freie Wahl aller Leistungserbringer verlangt, bezahlt für die ganze Familie maximal 600 Franken im Jahr zusätzlich. Dieser Unterschied scheint uns tragbar. Wir können nicht stets davon sprechen, die Kosten einzudämmen, aber die Vorschläge verwerfen, sobald es den Patienten etwas kostet.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Cette proposition n'est pas issue des forges du Conseil fédéral, mais des forges du Parlement, ce qui ne signifie pas qu'elle n'est pas bonne, au contraire, nous pensons qu'elle est plutôt positive. Nous sommes conscients des difficultés qu'a évoquées M. Béguelin et aussi des faiblesses d'une proposition de ce type. Mais, finalement, quand on a entendu votre argumentation, Madame Brunner, Monsieur Béguelin, on se dit que vous êtes pour les "Netzwerke", pour les réseaux, mais plutôt contre les incitations modérées d'ordre financier pour les assurés d'y adhérer. Mais, pour quelle incitation êtes-vous? C'est difficile de trouver un autre moyen que l'incitation financière pour promouvoir les réseaux de ce type, qui sont quand même une chose d'avenir. Dans cet esprit, dans un domaine comme celui-là où il faut changer les choses, nous privilégions le mouvement par rapport à la stabilité et au maintien du statu quo, en étant conscients qu'il y a un certain nombre de risques, en étant conscients que ça prendra probablement plus de temps que ne le pensent les initiants, mais peut-être moins de temps que ne le pense Mme Brunner - cinq ans.

Nous soutenons donc la proposition Berger en nous réservant la possibilité, le cas échéant, d'en faire une meilleure à la commission du Conseil national.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Kommission .... 25 Stimmen

Für den Antrag Berger .... 7 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Kommission .... 27 Stimmen

Für den Antrag Béguelin .... 4 Stimmen

Abs. 9 - Al. 9

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Es ist nicht allein die Tatsache, dass dieser Antrag der letzte der Reihe von Anträgen von Frau Berger ist, die uns zur Milde stimmen würde - nein, es ist ein berechtigtes Anliegen, das sie in Absatz 9 aufnimmt. Es gibt offenbar Leistungserbringer, die den Patienten geldwerte Vorteile geben, wenn sie bei ihnen Leistungen beziehen, also Umweggeschäfte oder Kick-back-Prämien irgendwelcher Art. Das darf natürlich nicht sein.

In der Kommission war mir die Möglichkeit dieses Sachverhalts gar nicht bekannt. Ich gehe nur alle zwei Jahre zum Arzt. Ich habe von meinem Arzt noch nie etwas anderes angeboten erhalten als ein kleines Gesundheitsbonbon für meinen Sohn. Das stellt noch keine Versuchung dar, eine Leistung zu beziehen. Doch wo die Dichte der Leistungserbringer sehr hoch ist, streiten offenbar die Leistungserbringer um Patienten wie der Teufel um Seelen. Das wollen wir unterbinden.

Der Antrag Berger, der in der Kommission nicht behandelt wurde, scheint mir am Platz zu sein.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Nous sommes d'accord avec l'objectif de la proposition, mais la formulation ne nous paraît pas très bonne. Nous proposerons là aussi une modification lors du débat au sein de la commission du Conseil national.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag Berger

Adopté selon la proposition Berger

Art. 64bis

Antrag der Minderheit

(Stähelin, Brändli, Cottier, David, Frick, Jenny)

Titel

Beiträge der Kantone an die Versicherer

Abs. 1

Die Kantone beteiligen sich an der Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Beiträge an die Versicherer.

Abs. 2

Der Beitrag des Kantons an jeden Versicherer deckt 25 Prozent der bei diesem Versicherer anfallenden Kosten der Leistungen für die Versicherten des Kantons. Die Kosten der Leistungen umfassen die Kosten der Kostenbeteiligung gemäss Artikel 64, die Verwaltungskosten der Versicherer, die Reservebildung, die Rückstellungen und den Risikoausgleich nicht.

Abs. 3

Der Bundesrat regelt die Rechnungsstellung des Versicherers an den Kanton.

Art. 64bis

Proposition de la minorité

(Stähelin, Brändli, Cottier, David, Frick, Jenny)

Titre

Contributions versées par les cantons aux assureurs

Al. 1

Les cantons participent au financement de l'assurance obligatoire des soins en versant des contributions aux assureurs.

Al. 2

La contribution versée par le canton à chaque assureur couvre 25 pour cent des coûts des prestations auxquelles ont eu recours les assurés du canton. Les coûts des prestations ne comprennent ni les coûts de la participation des assurés au sens de l'article 64, ni les frais administratifs des assureurs, ni la constitution des réserves, ni les provisions, ni la compensation des risques.

Al. 3

Le Conseil fédéral fixe les modalités par lesquelles l'assureur présente sa facturation au canton.

Präsident (Plattner Gian-Reto, Präsident): Dieser Antrag entfällt aufgrund der Abstimmung zu Artikel 41 Absatz 3.

Art. 65

Antrag der Mehrheit

Abs. 1

Die Kantone gewähren folgenden Personen Prämienverbilligungen:

a. Versicherten, die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastet sind;

b. Familien mit Kindern, für die ein Sozialabzug nach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer geltend gemacht werden kann und die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastet sind.

Abs. 1bis

Die Kantone berücksichtigen bei der Prämienverbilligung die wirtschaftliche Situation aufgrund des Reineinkommens nach Artikel 25 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer, korrigiert um einen Vermögensfaktor in der Höhe von 10 Prozent des nach kantonalem Recht steuerbaren Einkommens und der Anzahl Kinder nach Absatz 1quater Buchstabe b.

Abs. 1ter

Der Bundesrat legt nach Anhören der Kantone die für die Ermittlung des Anspruches auf Prämienverbilligung massgebende Referenzprämie fest. Sie wird in einem Verhältnis zur gewichteten Durchschnittsprämie für den einzelnen Kanton festgelegt.

Abs. 1quater

Die massgebenden Referenzprämien werden verbilligt, soweit sie einen nach Einkommenskategorien abgestuften Eigenanteil der Versicherten übersteigen. Die Kantone teilen die Versicherten in mindestens vier Einkommenskategorien ein. Der Eigenanteil beträgt für:

a. Personen nach Absatz 1 Buchstabe a höchstens 4 Prozent des massgebenden Einkommens für die unterste Einkommenskategorie und höchstens 12 Prozent des massgebenden Einkommens für die oberste Einkommenskategorie;

b. Personen nach Absatz 1 Buchstabe b höchstens 2 Prozent des massgebenden Einkommens für die unterste Einkommenskategorie und höchstens 10 Prozent des massgebenden Einkommens für die oberste Einkommenskategorie, wobei das zweite Kind zu 50 Prozent und die weiteren Kinder zu 100 Prozent prämienverbilligt sind.

Abs. 1quinquies

Personen, für die ein Sozialabzug nach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer gewährt wird, haben keinen selbstständigen Anspruch auf Prämienverbilligung.

Abs. 1sexies

Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.

Abs. 2

Die Prämienverbilligungen und Erleichterungen für Familien nach Artikel 61 Absatz 3bis sind so festzulegen, dass die jährlichen Beiträge des Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden.

Antrag der Minderheit

(Brunner Christiane, Saudan, Studer Jean)

Abs. 1bis

.... Anzahl Kinder.

Antrag der Minderheit I

(Beerli, Forster, Langenberger, Spoerry)

Abs. 1quater Bst. b

b. .... Einkommenskategorie. (Rest des Absatzes streichen)

Antrag der Minderheit II

(Brunner Christiane, Saudan, Studer Jean)

Abs. 1quater Bst. b

b. .... Einkommenskategorie. (Rest des Absatzes streichen)

Art. 65

Proposition de la majorité

Al. 1

Les cantons accordent des réductions de primes aux personnes suivantes:

a. les assurés pour lesquels les primes de l'assurance obligatoire des soins représentent une lourde charge;

b. les familles avec enfants qui peuvent faire valoir le droit à une déduction sociale conformément à l'article 213 alinéa 1er lettre a de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct et pour lesquelles les primes de l'assurance obligatoire des soins représentent une lourde charge.

Al. 1bis

Pour la réduction des primes, les cantons tiennent compte de la situation économique en se basant sur le revenu net au sens de l'article 25 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct, corrigé d'un facteur de fortune égal à 10 pour cent du revenu imposable selon le droit cantonal et du nombre d'enfants des familles selon l'alinéa 1quater lettre b.

Al. 1ter

Après consultation des cantons, le Conseil fédéral calcule la prime de référence permettant de déterminer le droit à la réduction des primes. Il en fixe le montant par rapport à la prime moyenne pondérée pour chacun des cantons.

Al. 1quater

Les primes de référence déterminantes font l'objet d'une réduction quand elles sont supérieures à la participation des assurés, échelonnée en fonction de la catégorie de revenu. Les cantons répartissent les assurés en au moins quatre catégories de revenu. La participation s'élève:

a. pour les personnes citées à l'alinéa 1er lettre a, à 4 pour cent maximum du revenu déterminant pour la catégorie de revenu la plus basse et à 12 pour cent maximum pour la catégorie de revenu la plus élevée;

b. pour les personnes citées à l'alinéa 1er lettre b, à 2 pour cent maximum du revenu déterminant pour la catégorie de revenu la plus basse et à 10 pour cent maximum pour la catégorie de revenu la plus élevée. Le deuxième enfant doit bénéficier d'un allègement de 50 pour cent de la prime, les suivants de la gratuité.

Al. 1quinquies

Les personnes à qui est accordée une déduction sociale en vertu de l'article 213 alinéa 1er lettre a de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct n'ont pas droit par ailleurs à la réduction des primes.

Al. 1sexies

Le Conseil fédéral peut étendre le droit aux subsides aux personnes tenues de s'assurer qui ne sont pas domiciliées en Suisse, mais qui y séjournent suffisamment longtemps.

Al. 2

Les réductions de primes et allègements pour les familles selon l'article 61 alinéa 3bis sont fixés de façon que les contributions annuelles de la Confédération et des cantons selon l'article 66 soient en principe versées intégralement.

Proposition de la minorité

(Brunner Christiane, Saudan, Studer Jean)

Al. 1bis

.... des familles.

Proposition de la minorité I

(Beerli, Forster, Langenberger, Spoerry)

Al. 1quater let. b

b. .... la plus élevée. (Biffer le reste de l'alinéa)

Proposition de la minorité II

(Brunner Christiane, Saudan, Studer Jean)

Al. 1quater let. b

b. .... la plus élevée. (Biffer le reste de l'alinéa)

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte Ihnen kurz das System erläutern; ich habe es beim Eintreten bereits skizziert und kann das Wesentliche wiederholen: In der ersten Lesung dieses Gesetzes am 29. November 2001 haben wir Ihnen als Limite 8 Prozent vorgeschlagen. Die Krankenkassenprämie soll 8 Prozent des verfügbaren Einkommens nicht übersteigen. Frau Beerli als Kommissionssprecherin hat Ihnen dargelegt, dass unser Vorschlag im Nationalrat noch verfeinert werden sollte. Der Nationalrat hat dies getan: Er hat die höchste Prämienbelastung, gerechnet vom verfügbaren Einkommen, für Familien auf 2 bis 10 Prozent festgelegt, für Alleinstehende auf 4 bis 12 Prozent. Die Details soll der Bundesrat regeln. Unsere Kommission erachtet die Lösung des Nationalrates als ausgefeilt und sachgerecht.

Sie ist nach unserer Auffassung insbesondere ein guter indirekter Gegenvorschlag zur Gesundheits-Initiative der SP, über die Sie am 18. Mai abstimmen werden. Allerdings ist damit der Gegenvorschlag noch nicht formell bereinigt, doch beachten Sie, dass sowohl der Nationalrat in der Detailberatung als auch unser Rat - wenn Sie der Kommission folgen - einmal diesem Konzept zugestimmt haben. Wir geben, ohne in eine Detaildiskussion über die Initiative einmünden zu wollen, diesem Vorschlag den Vorzug gegenüber der Initiative. Das ist die Grundidee.

Nun ist auch eine zweite Idee damit verbunden, nämlich die Frage, ob Kinder in einer Familie durch Prämien belastet werden sollen. Der Nationalrat hat das zweite Kind zu 50 Prozent von der Prämie befreit; ab dem dritten Kind wird total befreit. Der Nationalrat hat das System über die Prämie gewählt, d. h., die prämienfreien Kinder werden von den übrigen Versicherten finanziert. Unsere Kommissionsmehrheit möchte Ihnen eine andere Lösung vorschlagen und die Entlastung der Kinderprämien über die Krankenkassenverbilligung realisieren, d. h., die Verbilligung wird von den Kantonen ausbezahlt, sofern die Eltern es verlangen. Der Bund leistet einen Beitrag. Die Minderheit - Sie ersehen das auf der Fahne bei Artikel 61 Absatz 3bis - möchte die Lösung über die Prämie realisieren, während die Mehrheit die Verbilligung der Prämie vornehmen möchte. Das ist der Unterschied. In dem Punkt der Entlastung sind sich die Minderheit Brunner Christiane und die Mehrheit der Kommission in der Sache einig. Die Diskussion geht nun darum, wie die Entlastung erfolgen soll.

Eine andere Minderheit - Sie sehen sie auf der Fahne auf Seite 37 als Minderheit Beerli - möchte diese Prämienentlastung nicht einführen.

Die Mehrheit möchte die Prämie ab dem zweiten Kind zur Hälfte und ab dem dritten Kind vollständig erlassen. Ich lege Ihnen die Gründe dar. Verfügt eine Familie über ein tiefes Einkommen, fällt sie generell unter die Prämienlimite von 2 bis 8 Prozent des verfügbaren Einkommens. Wo es sich aber um mittlere Einkommen - wenn ich mich nicht täusche, ab etwa 75 000 Franken - handelt, dann sind Sie bei der obersten Grenze angelangt, nämlich bei 8 Prozent des verfügbaren Einkommens. Diese Einkommenshöhe bildet den Mittelstand, nicht die Reichen.

Die Kommissionsmehrheit möchte mit der Prämienverbilligung ab dem zweiten Kind und der hundertprozentigen Prämienverbilligung ab dem dritten Kind einen familienpolitischen Beitrag an die Mittelstandsfamilien leisten. Familien mit Kindern, auch wenn sie über mittlere Einkommen verfügen, sind durch Ausgaben verschiedenster Art ausserordentlich stark belastet. Es ist unser sozialpolitisches Ziel, diese Mittelstandsfamilien zu entlasten. Natürlich entlasten Sie auch reiche Familien: Selbst wenn sehr reiche Familien diese Prämienverbilligungen beantragen, werden sie ausgerichtet. Das mag als Fehler des Systems betrachtet werden; doch haben wir uns in der Kommission informieren lassen, dass die Zahl, die darunter fällt, sehr klein ist. Sehr reiche Familien mit mehreren Kindern unter 18 Jahren sind die grosse Ausnahme. Dieser pauschale Weg ist einfacher, als individuell nach dem Einkommen zusätzlich nochmals abzustufen.

Sie sehen, zur Förderung der Mittelstandsfamilien haben wir einen kleinen Einbruch ins System in Kauf genommen, was als Makel betrachtet werden kann. Aber der Makel ist so klein, dass er die grossen Vorteile des Systems nach Meinung der Kommissionsmehrheit nicht umzustossen vermag.

Ich darf Sie bitten, folgende beiden Fragen zu beantworten. Die erste Frage lautet: Wollen Sie ab dem zweiten Kind 50 Prozent Prämienreduktion und ab dem dritten Kind 100 Prozent Prämienreduktion einführen? Die Mehrheit will es, die Minderheit Beerli will es nicht. Sodann haben wir die zweite Frage zu beantworten: Wie wollen wir diese Verbilligung sicherstellen? Wollen wir sie gemäss der Kommissionsmehrheit via Prämienverbilligung, oder wollen wir dies gemäss dem Antrag der Minderheit Brunner Christiane über die Prämien innerhalb der Krankenkasse selber tun? Über diese beiden Fragen haben wir zu entscheiden.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich habe verstanden, dass wir in Artikel 61 Absatz 3bis über die Prämienverbilligung zu entscheiden haben und dass die Minderheit I und die Minderheit II bei Artikel 65 Absatz 1quater Buchstabe b dasselbe wollen. Ist das richtig?

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Nein. Die Minderheit II (Brunner Christiane) will Familien von den Prämien entlasten, aber sie möchte es über die Krankenkasse tun. Die Minderheit I (Beerli) wünscht dagegen beim zweiten Kind und bei den weiteren Kindern keine Prämienverbilligung.

Deshalb ist es wohl zweckmässig, zuerst über die Frage zu entscheiden, ob wir überhaupt eine Prämienverbilligung wollen, und danach über die Frage, auf welchem Weg wir dies tun wollen.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich habe es noch nicht verstanden; die Fahne scheint mir ausserordentlich undurchsichtig. Bis ich es verstehe, gebe ich einmal Frau Brunner das Wort.

Brunner Christiane · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Avec toute ma compréhension pour l'"Undurchsichtigkeit" du dépliant, on devrait commencer en fait par voter sur ma proposition à l'article 61 alinéa 3bis. Ainsi, les choses seraient plus claires, car effectivement, à l'article 65 alinéa 1quater lettre b, les minorités I et II ne veulent pas la même chose.

J'aimerais dire qu'il s'agit d'une question de politique familiale. Si on veut faire de la politique familiale, on le dit et on le fait clairement. La gratuité des primes à partir du troisième enfant, la réduction de la prime pour moitié à partir du deuxième enfant, c'est un instrument de politique familiale. Là je crois que nous n'avons pas de divergence. C'est un instrument clair, si on dit ça de cette manière, que tout le monde comprend, et c'est un instrument qui doit être appliqué de la même façon dans toute la Suisse.

La politique familiale est multiforme. Elle peut se faire dans la loi sur l'assurance-maladie, dans la politique fiscale, dans la politique sociale - par exemple avec les bonifications pour tâches éducatives dans le système de l'AVS. Donc, on a des instruments de politique familiale que l'on peut utiliser, y compris ici dans la loi sur l'assurance-maladie.

Monsieur le Président du Conseil, la minorité I qui est conduite par Mme Beerli dit clairement qu'elle ne veut pas d'instrument de politique familiale dans la loi sur l'assurance-maladie. Je n'approuve pas cette proposition. Mais la minorité I dit clairement: "Pas de politique familiale dans la loi sur l'assurance-maladie!"

La majorité veut une politique familiale. Par conséquent, à mon avis, elle doit se donner les moyens de la faire. Si on incorpore la notion de la réduction de la prime pour le deuxième enfant et de la gratuité à partir du troisième, dans le mécanisme général de réduction des primes, on n'arrive pas au même résultat qu'avec ma proposition.

D'une part, les familles avec le même nombre d'enfants et les mêmes revenus dans les différentes régions de Suisse devront ou non payer une prime pleine à partir du deuxième enfant, et encore les primes à partir du troisième, suivant les limites de revenu qui sont fixées par les cantons et suivant le montant de la prime dans le canton en question. Donc ça dépend de facteurs qui sont finalement tout à fait multiformes sur l'ensemble de la Suisse.

J'aimerais dire aussi que j'ai l'impression que les caisses-maladie font déjà maintenant de la politique familiale avec des allègements en faveur des enfants - à juste titre d'ailleurs. Mais elles le font aussi avec des arguments de promotion, puisqu'ils disent: "Dans notre caisse, la prime pour enfant ne coûte que tant." Et on ne voit pas pourquoi on ne pourrait pas rendre obligatoire ce que les caisses-maladie font déjà à l'heure actuelle et l'appliquer à l'ensemble de la Suisse, à partir du deuxième enfant comme la proposition le dit.

Maintenant, Monsieur le Président de la commission, je ne suis pas d'accord, contrairement à ce qui a été dit en commission, avec l'interprétation que l'on donne de ma proposition de minorité. A l'article 65 alinéa 1bis, le Conseil national, qui a adopté ce nouvel alinéa, a ajouté que les cantons devaient tenir compte du nombre d'enfants. Ce système d'allègement des primes pour assurer les enfants tel qu'il a été adopté par le Conseil national, qui prévoit que les cantons tiennent compte du nombre d'enfants des familles, implique clairement qu'on doit les en prendre compte dans le système de subventionnement. La seule différence entre la majorité de la commission et ma minorité - c'est la seule, mais elle est importante -, c'est que, dans ma proposition de minorité, l'allègement est applicable de la même manière à toutes les familles dans toute la Suisse, quel que soit leur revenu. Mais ce n'est pas sur le compte des assurés; ça ne va pas se traduire par une augmentation de la prime pour l'ensemble des assurés parce que, selon l'article 65 alinéa 1bis in fine, on voit clairement que cela doit être mis sur le compte des subventions. Donc, la seule différence entre la proposition de la majorité et celle de la minorité, c'est le caractère généralisé de la mesure: quelle que soit la région, quel que soit le revenu, il y a toujours la moitié de la prime pour le deuxième enfant et la gratuité pour les enfants subséquents.

Donc, l'argument qui subsiste contre cet instrument, que vous n'avez pas relevé en tant que rapporteur de la commission, mais qui a été présenté en commission, c'est que quelques millionnaires pourraient profiter de la gratuité pour leurs nombreux enfants. Je dois dire - vous l'avez dit aussi, Monsieur le Président de la commission - que les gens très aisés ne sont pas ceux qui ont le plus d'enfants. C'est une déclaration d'ordre général. Les gens aisés, souvent, ne deviennent très aisés qu'au moment où ils n'ont plus d'enfants à charge, parce que c'est plutôt sur le tard que leur carrière aboutit, qu'ils s'enrichissent. Et on ne peut pas rejeter un système, qui est très simple pour l'ensemble de la population, parce que quelques millionnaires en profiteraient. Ma foi, si ces personnes tombaient au chômage - les millionnaires en question -, elles pourraient aussi faire valoir leur droit à des prestations de l'assurance-chômage, certes limitées. Ce sont des cas limites qui ne coûtent pas cher à la collectivité et que l'on peut accepter dans un système en faveur de la cohérence de celui-ci.

Enfin, j'aimerais dire aussi qu'il est tout à fait possible d'introduire dans l'ordonnance, si le Conseil fédéral le veut ainsi, un mécanisme qui permettrait aux caisses-maladie de demander à leurs assurés s'ils veulent renoncer à la gratuité de la prime pour le deuxième, le troisième enfant, etc., ce qui permettrait bien sûr à MM. Vasella, Blocher et autres de renoncer, en grands seigneurs, à l'avantage que leur procurerait cette disposition.

Je tiens encore à dire, en dernier lieu, que la proposition que je défends ici est celle adoptée par le Conseil national, je ne l'ai pas inventée. Je n'ai fait que reprendre la proposition et le mécanisme proposés par Mme Thérèse Meyer au Conseil national. Cette proposition et ce mécanisme est plus avantageux pour les familles avec enfants que toutes les déductions fiscales dont nous avons débattu l'autre jour. Cette proposition procure concrètement un avantage pour l'ensemble des familles. Les représentants du groupe démocrate-chrétien ne devraient pas avoir peur de leur propre courage. Finalement, là, ils ont vraiment l'opportunité de concrétiser leur politique familiale.

Je vous prie ainsi de bien vouloir adopter ma proposition de minorité.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich gebe nun Frau Beerli das Wort für die Minderheit I, die zwar formell dasselbe will, aber offensichtlich aus völlig anderen Gründen.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich erlaube mir auch, zu beiden Artikeln, Artikel 61 Absatz 3bis und 65, zu sprechen. Ich bitte Sie, bei Artikel 61 Absatz 3bis der Mehrheit, bei Artikel 65 den Minderheiten zu folgen.

Frau Brunner Christiane hat gesagt, ich möchte mit den Anträgen, die ich stelle, keine Familienpolitik in der Krankenversicherung betreiben. Ich möchte diesen Satz etwas präzisieren und sagen: keine "zusätzliche" Familienpolitik. Denn bereits die Grundlösung, die wir Ihnen in Artikel 65 anbieten, auch ohne den Zusatz der Mehrheit, ist ganz klar eine sehr familienfreundliche Lösung.

Was wir das letzte Mal in den Nationalrat geschickt haben, mit den 8 Prozent, das ist uns allen bewusst, war eine etwas grobschlächtige Lösung. Wir haben das damals in der Debatte ausgeführt und den Nationalrat gebeten, diese Lösung zu verfeinern. Er hat dies getan.

Er hat - wenn Sie den Artikel 65 ansehen, sehen Sie das - verschiedene Kategorien von Versicherten geschaffen, indem er einmal Versicherte definiert hat, die allein stehend sind, und dann Versicherte, die eine Familie mit Kindern bilden, also die Familie als eigene Gruppe hervorgehoben. Und dann sagt er in den Absätzen 1bis und 1ter - die Lösung ist in der Tat nicht ganz einfach zu verstehen -: Die Kantone sollen für diese verschiedenen Gruppierungen von Versicherten Einkommenskategorien schaffen und dann, je nach Einkommenskategorie, sagen, wie viel die Prämienbelastung sein darf.

Und die darf sich für Familien mit Kindern zwischen 2 und 10 Prozent bewegen. Das bedeutet, dass Familien mit Kindern bis zu einem durchschnittlichen Einkommen, nehmen wir an - wir können es nicht ganz genau sagen, weil ja die Kantone dann die Einkommenskategorien machen - bis etwa 80 000 Franken, von der Prämienverbilligung absolut begünstigt sein und wahrscheinlich für die Kinder keine Prämien zu bezahlen haben werden. Also: Sie werden in die Kategorie der Prämienverbilligung fallen mit einem Einkommen bis etwa 80 000 Franken.

Das sind immerhin etwa 700 000 Kinder in der Schweiz, die in Familien mit einem Familieneinkommen zwischen etwa 45 000 und 80 000 Franken aufwachsen. Das ist im Übrigen auch - diese Zahlen haben wir uns vorlegen lassen - die kinderstärkste Population, wenn man dem so sagen darf. Da teile ich die Meinung von Frau Brunner: Die meisten Kinder leben in Familien mit diesen Einkommen.

Also, wir haben in der Lösung, die vom Nationalrat vorbereitet und von uns übernommen worden ist, ohne dass man in Artikel 65 der Mehrheit folgt, bereits eine sehr familienfreundliche Grundlösung für die Prämienverbilligung. Ich möchte nicht weiter gehen, weil ich finde: All die Vorschläge, die weiter gehen, sei es jetzt der Antrag der Minderheit Brunner Christiane zu Artikel 61 oder sei es der Antrag der Mehrheit zu Artikel 65, das sind nun wirklich Giesskannenlösungen. Sie betreffen in der Tat sämtliche Einkommen in der Kategorie über 80 000 Franken, und dort werden die Einkommen noch einmal verschieden behandelt.

Ich muss Frau Brunner sagen: Ihre Interpretation von Artikel 61 Absatz 3bis ist jetzt das erste Mal hier so aufgetaucht. Sie sagen jetzt, das seien auch Prämienverbilligungen, aber das entspricht natürlich nicht dem Wortlaut dieses Absatzes. Hier spricht man klar davon, dass die Familien für das zweite Kind zu 50 Prozent prämienpflichtig sind, also nur zu 50 Prozent, und für das dritte und weitere Kinder müssen sie keine Prämien entrichten. Es heisst also nicht, dass sie irgendeine Prämienverbilligung erhalten, sondern dass sie keine Prämien entrichten müssen.

Wir gingen auch in der Kommission immer davon aus, dass es sich dabei klar um eine Lösung zulasten der Krankenkassen handelt, dass also für das zweite Kind 50 Prozent und für die weiteren Kinder darüber hinaus voll keine Prämien mehr zu entrichten sind. Dies würde dann zulasten der Versichertengemeinschaft gehen, weil das dann auf die Prämien der anderen Leute umzulegen ist.

Mich stört das in jedem Fall. Mich stört es, wenn es um Subventionen geht; mich stört es, wenn es im KVG passiert, wenn Leute mit sehr hohem Einkommen mit einer Giesskannensubvention bedeckt werden, indem sie zulasten der übrigen Versichertengemeinschaft keine Prämien zu entrichten haben.

In Artikel 65 ist es bei der Lösung der Mehrheit Ihrer Kommission noch fast störender. Ich würde fast eher Artikel 61 vorziehen als den Artikel, den die Mehrheit Ihrer Kommission Ihnen beantragt. Denn dort geht es darum, dass wir ein neues Instrument der Prämienverbilligung einführen, das von den Kantonen aufzustellen, zu administrieren ist, für alle diejenigen Leute, die an sich nach den üblichen Kriterien gar keine Prämienverbilligung mehr zugute hätten. Diejenigen Familien, die ein Einkommen von über 80 000 Franken haben und nicht mehr in die Kategorie derjenigen gehören, die üblicherweise Prämienverbilligungen erhalten, hätten dann das Recht, für die halbe Prämie des zweiten Kindes und die ganzen Prämien der weiteren Kinder noch Prämienverbilligungen zu beanspruchen.

Das ist für mich ein reiner Anachronismus. Da wird dann auch administrativ noch eine Organisation aufgezogen werden müssen. Da kann der Präsident der Kommission lange sagen: Die Leute müssen es ja dann nicht geltend machen, sie können ja darauf verzichten. Aber wenn sie schon das Recht haben, es geltend zu machen, dann wird es sicher relativ viele geben, die sagen: Wenn ich schon Prämien bezahle und im Gesetz steht, ich habe das Recht auf Prämienverbilligung, dann gehe ich zum Kanton und mache das geltend. Das würde neben der Giesskannensubvention, die wir da ausrichten, bei den Kantonen zusätzlich noch einen administrativen Aufwand auslösen, den ich schlicht für unsinnig halte.

Ich bitte Sie daher, im Bereich von Artikel 61 Absatz 3bis der Mehrheit zu folgen und bei Artikel 65 die Minderheiten zu unterstützen.

Saudan Françoise · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Monsieur le Président, vous me faites les gros yeux, mais je serai extrêmement brève!

Je n'ai pas changé d'avis et je continue à soutenir la proposition de minorité Brunner Christiane. Sur le fond, je dois donner raison à Mme Beerli, mais Mme Beerli et moi n'adoptons pas la même approche de cette question. Il y a une catégorie de la population qui, avec le système proposé par la majorité, est vraiment laissée de côté; et les familles de cette catégorie de la population peuvent avoir trois ou quatre enfants et, comme l'a dit Mme Beerli, avoir un revenu de 80 000 francs, ce qui n'est pas excessif. C'est même un revenu moyen quand il y a trois ou quatre enfants à élever. Les familles de cette catégorie de la population, avec un revenu de 80 000 à 120 000 francs, échappent en général à tous les types de subventions, qu'elles soient fédérales ou cantonales. Elles paient des impôts et elles se trouvent confrontées à des primes dont le montant total est important quand il y a trois ou quatre enfants.

Certes, je suis un peu en porte-à-faux avec les principes que je défends! Mais, en commission, je suis intervenue en disant que ce qui me choquait, et ça a été relevé par d'autres membres de la commission, c'était le principe de l'arrosoir. J'ai moi-même était confrontée une fois avec un haut responsable zurichois qui m'a dit: "Madame Saudan, c'est complètement absurde que je doive envoyer une lettre recommandée à l'autorité compétente de mon canton pour ne plus toucher les subventions pour mes enfants étudiants." C'est une des faiblesses de la proposition de la majorité. Probablement que nous allons maintenir une divergence avec le Conseil national. On verra ainsi si on peut améliorer les choses, au moins pour les familles de cette catégorie de la population dont le revenu va de 80 000 à 120 000 francs.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Ich bin der Meinung, dass es in unserer Gesellschaft tatsächlich finanziell schwierig geworden ist, Kinder aufzuziehen, und zwar gilt das nicht nur für die Familien mit unteren Einkommen, sondern das geht weit hinauf in den Mittelstand. Schlussendlich sind wir in unserer Gesellschaft darauf angewiesen, dass wir in diesem Land wieder Nachwuchs, wieder Kinder haben, und zwar auch viele. Es geht darum, dass auch im Mittelstand noch mehrere Kinder aufgezogen und erzogen werden können. Ich bin der festen Auffassung, dass es nicht falsch ist, auch im Rahmen der Krankenversicherung Familienpolitik zu betreiben. Wir brauchen unsere Familien, wir brauchen Nachwuchs und müssen überall dort, wo es möglich ist, gute Bedingungen hierfür schaffen. Das ist für mich der Grundsatz, der hier spielt.

Jetzt kommt die Frage, wie wir uns beschränken. Hier ist die Mehrheit gleicher Meinung wie die Minderheit Brunner Christiane: Wir beschränken uns auf das zweite Kind und die folgenden, die wir finanziell besser stellen wollen. Das wollen wir aber, und dort unterscheiden wir uns ganz klar von der Minderheit I (Beerli). Ich meine, wir dürfen hier ein Mehreres tun, als nur die Belastungsgrenzen einzubeziehen, wie sie sonst in Artikel 65 für die Prämienverbilligung festgelegt sind. Wir dürfen hier ein Mehreres tun, und das ist hier die klare Absicht.

Es stellt sich dann die Frage, wie wir vorgehen. Wollen wir das im Bereich der Prämienverbilligung tun, oder sehen wir das im Bereich der Prämie selbst? Ich komme auf diesen Punkt zurück.

Eine zweite Frage stellt sich, die ich zuerst abhandeln möchte: Wollen wir hier noch einmal je nach Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Familien Limiten setzen? Oder ist es möglich, hier ein administrativ einfaches System zu wählen, das im Prinzip alle Kinder einbezieht?

Sehen Sie, ich komme aus dem Kanton Thurgau, und wir haben bei der Prämienverbilligung schon lange ein solches System. Wir nehmen lediglich noch das Vermögen - das ist einfach zu eruieren - als Limite und gewähren die Prämienverbilligung Leuten mit hohen Vermögen nicht. Wenn Sie die Statistik ansehen, werden Sie feststellen, dass bei uns rund 90 Prozent der Kinder die Prämienverbilligung erhalten, und ich finde das richtig so. Es ist administrativ sehr einfach; das muss man auch einmal sehen.

Wenn ich dann höre, dass dies falsch sei, weil sich irgendwelche Millionäre im Kanton Zürich enervieren, weil sie Prämienverbilligungen erhalten, muss ich zwei Sachen sagen: Zum einen habe ich auch immer wieder Millionäre erlebt, die immer laut aufgeschrieen haben, wenn es um die Steuerbelastung gegangen ist. Umgekehrt, wenn sie hier allenfalls einmal etwas erhalten, soll das wieder falsch sein. Ich würde auf dieses Argument nicht gross eintreten. Zum Zweiten erhalten die genau gleichen Kinder, wenn sie dann über 18 Jahre alt sind und nicht mehr der Familie zugerechnet werden, auch die Prämienverbilligungen. Dort reklamiert dann in der Regel auch niemand. Wählen wir doch hier das System, das tatsächlich einfach ist; gehen wir im Übrigen durchaus auch von jenen Kantonen aus, welche hier bereits in diese Richtung - wenn Sie so wollen - grosszügig oder eben auch zielgerichtet gehandelt haben.

Zur ersten Frage, zur Minderheit Brunner: Ich muss Ihnen ehrlich sagen, ich habe das in der Kommission immer so aufgefasst, und auch Frau Beerli hat das heute gesagt, dass es in Artikel 61 Absatz 3bis tatsächlich um die Prämie gegangen ist - müssen keine Prämien entrichtet werden? - und nicht um eine Prämienverbilligung. Der Wortlaut scheint mir hier eben so klar, dass tatsächlich von der Prämie ausgegangen werden muss.

Was bedeutet das? Wenn es die Prämien sind, dann verteuert dieser Prämienerlass die übrigen Prämien, und der Kostenträger ist die Krankenkasse. Das scheint mir unter diesem Aspekt problematisch zu sein, um nicht mehr zu sagen, weil das am Schluss unter anderem den Effekt hat, dass Familien mit mehreren Kindern für die Kassen zum grösseren, zum schlechteren Risiko werden. Wer will dann noch Familien mit mehreren Kindern, wenn die Kinder prämienfrei sind und damit die Kasse belasten? Nur schon aus diesem Grund sehe ich diese Lösung nicht.

Ich habe jetzt gehört, Frau Brunner, dass Sie das nicht so aufgefasst wissen wollen. Wenn Ihr Antrag in eine andere Richtung geht, nämlich dass dies auch im Rahmen der Prämienverbilligung schlussendlich von der öffentlichen Hand, von den Kantonen in Zusammenarbeit, in Mitfinanzierung durch den Bund getragen wird, dann sind wir nicht weit auseinander. Aber ich habe vom Wortlaut her Artikel 61 Absatz 3bis nicht anders auffassen können. Das müsste mindestens geklärt werden. Aber im Grundsatz bleibe ich klar bei der Mehrheit.

Fünfschilling Hans · Ständerat · Basel-Landschaft · Freisinnig-demokratische Fraktion

Weil beim Antrag der Mehrheit eine Unklarheit da ist, habe ich mich erkundigt. Ich möchte darauf hinweisen, dass in Artikel 65 Absatz 1bis ein Fehler ist. Da steht nämlich "Einkommen" statt "Vermögen". Es steht da, dass das Reineinkommen nach dem Bundesgesetz über die direkte Bundessteuer berücksichtigt wird, korrigiert um einen Vermögensfaktor - das ist genau die Regelung, damit Millionäre nicht wegfallen. Jetzt muss es heissen: "in der Höhe von 10 Prozent des nach kantonalem Recht steuerbaren Vermögens und der Anzahl der Kinder". Es kann ja nicht nochmals das Einkommen gemeint sein.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Es ist ja so, dass die Kinder schon heute reduzierte Prämien haben; sie zahlen etwa einen Viertel der normalen Erwachsenenprämie, und wir diskutieren jetzt darüber, diese zu erlassen - für alle Leute oder nur für jene, die es nötig haben.

Bei den Leuten, die es nötig haben, läuft das heute schon über die Prämienverbilligungen und kann mit dem neuen System wahrscheinlich vollständig erfüllt werden. Bei reicheren Leuten ist das hingegen nicht der Fall, und wir müssen aufpassen, dass wir nun nicht nur eine Diskussion führen darüber, ob "Millionäre" Kinderprämien zu zahlen haben oder nicht. Wenn wir wollen, dann können wir das tun, aber dann müssen wir wirklich über die Finanzierungsart diskutieren. Ich teile die Meinung von Herrn Stähelin: Dann müssen das Bund und Kantone über die Prämienverbilligung finanzieren, denn wir können dies nicht im Krankenversicherungssystem intern ausgleichen. Die soziale Krankenversicherung hat verschiedene Auflagen: gleiche Prämien für Jung und Alt, für Frauen und Männer, und man hat einen Risikoausgleich eingebaut. Wenn Sie jetzt neue Auflagen machen, müsste man entweder den Risikoausgleich ändern, oder man hat eine unmögliche Konsequenz: Dann finanziert der Bauarbeiter mit einem kleinen Einkommen am Schluss dem Millionär die Kinderprämien, und das können wir nicht wollen. Deshalb ist der Ansatz innerhalb der Krankenversicherung falsch; ich teile die Meinung von Herrn Stähelin: Wenn Sie so weit gehen wollen, dass Sie alle Kinder begünstigen, dann müssen Sie den Lösungsansatz über die Prämienverbilligung von Bund und Kantonen suchen.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Ich habe noch zwei Bemerkungen anzubringen; die erste betrifft Artikel 65 Absatz 1bis. Herr Fünfschilling hat mit dem scharfen Auge des ehemaligen Finanzdirektors richtig gelesen. Das Wort "Einkommen" müsste durch "Vermögen" ersetzt werden. Wir haben das in der bereinigten Fahne leider übersehen. In Absatz 1bis muss in der zweitletzten Zeile das Wort "Einkommens" durch "Vermögens" ersetzt werden.

Das Zweite betrifft die Auffassung von Frau Brunner. Herr Stähelin und Frau Beerli haben dargelegt, wie der Wortlaut des Minderheitsantrages ist. Zudem müssen wir die Systematik des Gesetzes betrachten. Artikel 61 ist der zweite Abschnitt über die Prämien der Versicherten. Dort wird klar gesagt, wer Prämien zu bezahlen hat. Der Antrag der Minderheit Brunner Christiane führt dazu, dass aus dem Prämienvolumen der einzelnen Krankenversicherungen alle Leistungen bezahlt werden müssen, aber ab dem dritten Kind wird nichts mehr in den Prämientopf eingeworfen. Das führt tendenziell zu einer leichten Erhöhung der Prämie; das dürfte pro Monat und Schweizer Einwohner etwa 1 Franken ausmachen. Das System der Prämienverbilligung hingegen ist in Artikel 65 geregelt. Wenn Sie es über die Prämienverbilligung regeln wollen, dann muss es in Artikel 65 Absatz 1quater geschehen. Dort bezahlt die öffentliche Hand.

Auch in Artikel 65 ist von der Anzahl der Kinder die Rede. Aber dort bedeutet die Anzahl der Kinder nur, wie hoch der Anteil der Prämie am verfügbaren Einkommen ist. Hierfür spielt die Anzahl der Kinder eine Rolle, aber es geht immer um Prämienverbilligung. Mit der Minderheit Brunner Christiane wählen Sie ein System über die Prämien aller Versicherten und mit dem Antrag der Mehrheit jenes über die Prämienverbilligung.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Lors du débat en commission, j'avais exprimé une certaine sympathie pour le point de vue de la majorité. Je dois dire, réflexion faite, que la proposition de la minorité I (Beerli) est la meilleure, pour deux raisons:

1. Les moyens à disposition pour réduire les primes d'assurance des assurés les plus faibles du point de vue économique sont limités, et on ne peut pas se permettre de donner des subventions à ceux qui n'en ont pas réellement besoin.

2. Grâce au système que l'on met en place, comme l'a dit M. Brändli il y a un instant, on garantit que les familles les plus faibles économiquement et qui ont plusieurs enfants bénéficient en réalité de la réduction des primes puisque, en fonction du nombre d'enfants, le revenu susceptible de donner droit à une augmentation de la subvention s'accroît.

Pour ces deux raisons, je pense que ce n'est pas aller contre la vision positive d'une politique démographique nécessaire et souhaitable, à mon avis, ce n'est pas aller contre cette politique démographique volontariste - si l'on ose parler de politique démographique volontariste - que de soutenir la proposition de minorité I et de concentrer les moyens sur ceux qui en ont réellement besoin.

En conséquence, je vous invite à soutenir la proposition de minorité I.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Art. 61 Abs. 3bis - Art. 61 al. 3bis

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 5 Stimmen

Dagegen .... 28 Stimmen

Art. 65 Abs. 1bis - Art. 65 al. 1bis

Präsident (Plattner Gian-Reto, Präsident): Ich halte fest, dass in der zweitletzten Zeile das Wort "Einkommens" durch das Wort "Vermögens" zu ersetzen ist.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 21 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit Brunner Christiane .... 11 Stimmen

Art. 65 Abs. 1quater - Art. 65 al. 1quater

Präsident (Plattner Gian-Reto, Präsident): Die Minderheit II zieht ihre "Unterstützung" zurück.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 18 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I .... 17 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Art. 66b

Antrag der Kommission

Streichen (= geltendes Recht von Art. 105)

Art. 66b

Proposition de la commission

Biffer (= droit en vigueur à l'art. 105)

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Wir haben vorgängig noch Artikel 66 Absätze 1bis und 2, Mehrheit und Minderheit, auf der Fahne Seite 39. Ich bitte darum, dass die Minderheit ihren Antrag zuerst begründet.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich sehe auf Seite 39 keine Minderheit.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Gut, dann habe ich eine andere Fahne als Sie. Dann vergessen Sie es. (Heiterkeit) Es ist keine Geheimfahne, aber offenbar habe ich die zweitletzte Fassung bei mir in Arbeit und nicht die allerletzte. Das ist offensichtlich.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich möchte festhalten, dass wir in Artikel 66b einen Streichungsantrag der Kommission haben, der nach der Fahne nicht bestritten ist.

Angenommen - Adopté

Art. 79 Abs. 2bis

Antrag der Kommission

Festhalten

Art. 79 al. 2bis

Proposition de la commission

Maintenir

Angenommen - Adopté

Art. 104a Abs. 2

Antrag der Kommission

Streichen

Antrag Leuenberger

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 104a al. 2

Proposition de la commission

Biffer

Proposition Leuenberger

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Präsident (Plattner Gian-Reto, Präsident): Der Antrag Leuenberger ist aufgrund einer früheren Abstimmung hinfällig geworden.

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 105

Antrag der Kommission

Abs. 1-3, 5

Streichen (= geltendes Recht)

Abs. 4

.... Dauer von zehn Jahren ab Inkrafttreten dieser Gesetzesrevision vom .... befristet ....

Art. 105

Proposition de la commission

Al. 1-3, 5

Biffer (= maintenir le droit en vigueur)

Al. 4

La compensation des risques est limitée à une durée de dix ans dès l'entrée en vigueur de la présente révision de la loi du .... Le Conseil fédéral ....

Angenommen - Adopté

Ziff. II

Antrag der Mehrheit

Abs. 1, 2

Festhalten

Abs. 3

Mit Inkrafttreten dieser Änderung wird der Anteil der Versicherer und der Kantone an der Vergütung nach Artikel 49 Absatz 3, ausgehend vom Finanzierungsverhältnis im Zeitpunkt des Inkrafttretens, so angepasst, dass die Differenz zwischen aktuellem und hälftigem Anteil im ersten Jahr um einen Drittel erhöht oder verringert und im zweiten Jahr um zwei Drittel erhöht oder verringert wird, sodass der hälftige Anteil im dritten Jahr nach Inkrafttreten erreicht wird.

Abs. 4, 5

Festhalten

Abs. 6

Im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Änderung haben die Kantone ihren Kostenanteil für die stationäre Behandlung in nichtsubventionierten Privatspitälern nur dann zu übernehmen, wenn diese auf der Spitalliste aufgeführt sind sowie einen Leistungsauftrag haben. Die Kantone haben ihre Spitallisten nach Artikel 39 innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieser Änderung dem neuen Recht anzupassen.

Abs. 7

Auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung sind die Versicherer verpflichtet, mit allen Leistungserbringern im ambulanten Bereich, welche am 1. Januar 2003 zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung zugelassen waren, einen Vertrag für eine vierjährige Vertragsdauer gemäss Artikel 35 abzuschliessen.

Abs. 8

Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, in dem die Kantone die notwendige Anzahl der Leistungserbringer im ambulanten Bereich festsetzen müssen. Bis zu diesem Zeitpunkt kommen die gestützt auf Artikel 55a festgelegten Versorgungszahlen als Mindestzahlen im Sinne von Artikel 35 zur Anwendung.

Abs. 9

Soweit sich aus der Anwendung von Absatz 8 keine massgebende kantonale Mindestzahl ergibt, gilt die Anzahl der im Kanton niedergelassenen Leistungserbringer, welche am 1. Januar 2003 zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung zugelassen waren, als massgebende Mindestzahl.

Abs. 10

Die erste Planung gemäss Artikel 39 Buchstabe f ist bis Ende 2005 zu beschliessen und innerhalb von drei Jahren umzusetzen.

Abs. 11

Solange keine Betriebsvergleiche im Sinne von Artikel 49 Absatz 8 vorliegen, wird für die Anwendung von Artikel 49 Absatz 8 Unwirtschaftlichkeit vermutet, wenn:

a. das Spital die in der Spitalplanung des Standortkantons festgelegte Bettenzahl überschreitet. Fehlt die planerische Festlegung einer Bettenzahl, wird Überkapazität vermutet, wenn die Bettenauslastung 85 Prozent unterschreitet. Diese Vermutung kann widerlegt werden, wenn nachgewiesen wird, dass die Gewährleistung der Versorgungssicherheit eine höhere Bettenzahl erfordert;

b. die Bettenzahl abnimmt und gleichzeitig die Kosten pro Bett zunehmen. Die Vermutung kann widerlegt werden, wenn vom Spital besondere Umstände nachgewiesen werden, welche die Wirtschaftlichkeit trotz Zunahme der Kosten pro Bett belegen.

Antrag der Minderheit

(Stähelin, Brändli, Cottier, David, Frick, Jenny)

Abs. 2

Die Neuregelung der Finanzierung der stationären Behandlung gemäss den Artikeln 49 und 64bis wird auf den 1. Januar 2007 in Kraft gesetzt. Der Bundesrat kann den Zeitpunkt, in dem die Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 auf einheitlichen Strukturen zu beruhen haben, bestimmen. Die Einführung kann zeitlich gestaffelt erfolgen.

Abs. 4

Streichen

Antrag der Minderheit

(Studer Jean, Brunner Christiane)

Abs. 7

.... einen Vertrag für eine sechsjährige Vertragsdauer ....

Ch. II

Proposition de la majorité

Al. 1, 2

Maintenir

Al. 3

Dès l'entrée en vigueur de la présente modification, la part des assureurs et des cantons aux rémunérations prévues à l'article 49 alinéa 3 doit être adaptée, sur la base de la part de chacun au financement au moment de l'entrée en vigueur, de façon à ce que la différence entre la part actuelle et pour moitié soit augmentée ou réduite d'un tiers pendant la première année et de deux tiers pendant la deuxième année de sorte que la part pour moitié soit atteinte la troisième année.

Al. 4, 5

Maintenir

Al. 6

Pendant l'année qui suit l'entrée en vigueur de la présente modification, les cantons ne doivent prendre en charge leur part aux coûts pour les traitements hospitaliers dans les hôpitaux privés non subventionnés que lorsque ces hôpitaux figurent sur la liste hospitalière et ont un mandat de prestations. Les cantons sont tenus d'adapter leurs listes hospitalières selon l'article 39 au nouveau droit dans le délai d'une année après l'entrée en vigueur de la présente modification.

Al. 7

A compter de l'entrée en vigueur de la présente modification, les assureurs sont tenus de conclure un contrat d'une durée de quatre ans, conformément à l'article 35, avec tous les fournisseurs de prestations du secteur ambulatoire qui, à la date du 1er janvier 2003, étaient autorisés à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie.

Al. 8

Le Conseil fédéral fixe la date pour laquelle les cantons doivent déterminer le nombre nécessaire des fournisseurs de prestations dans le secteur ambulatoire. Jusqu'à cette date, les chiffres relatifs à la couverture sanitaire fixés sur la base de l'article 55a s'appliquent et sont considérés comme nombres minimums au sens de l'article 35.

Al. 9

Tant qu'aucun nombre minimum n'est fixé au niveau cantonal en application de l'alinéa 8, le nombre de fournisseurs installés dans le canton et qui, à la date du 1er janvier 2003, étaient autorisés à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie est considéré comme nombre minimum.

Al. 10

La première version de la planification selon l'article 39 lettre f doit être arrêtée d'ici fin 2005 et concrétisée dans un délai de trois ans.

Al. 11

Tant qu'aucune comparaison n'existe au sens de l'article 49 alinéa 8, il y a présomption de non-rentabilité en application de l'article 49 alinéa 8 lorsque:

a. l'hôpital dépasse le nombre de lits prévu au titre de la planification hospitalière du canton concerné. Dans les cas où le nombre de lits n'a pas été fixé au titre de la planification, la présomption de surcapacité est établie lorsque le taux d'occupation des lits est inférieur à 85 pour cent. Cette présomption peut être réfutée s'il est prouvé qu'un plus grand nombre de lits s'avère nécessaire pour assurer la couverture des soins;

b. le nombre de lits diminue et parallèlement le coût par lit augmente. Cette présomption peut être réfutée si l'hôpital parvient à prouver que l'augmentation des coûts par lit est due à des circonstances particulières qui ne remettent pas en cause sa rentabilité.

Proposition de la minorité

(Stähelin, Brändli, Cottier, David, Frick, Jenny)

Al. 2

La nouvelle réglementation du financement des traitements hospitaliers selon les articles 49 et 64bis entrera en vigueur le 1er janvier 2007. Le Conseil fédéral peut fixer la date à compter de laquelle les forfaits prévus à l'article 49 alinéa 1er doivent se fonder sur des structures uniformes. L'introduction peut se faire par étapes.

Al. 4

Biffer

Proposition de la minorité

(Studer Jean, Brunner Christiane)

Al. 7

.... de six ans ....

Abs. 2, 4 - Al. 2, 4

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Abs. 7 - Al. 7

Studer Jean · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

La question est assez simple. C'est une question d'opportunité politique, à savoir: quel délai entendons-nous donner aux fournisseurs de prestations pour accepter, se préparer au nouveau système que nous avons mis en place, notamment par la planification des besoins sur le plan cantonal?

Pendant un certain nombre d'années, les fournisseurs de prestations doivent avoir l'assurance que leurs prestations seront prises en charge par l'assurance de base, comme maintenant. La majorité de la commission propose que ce nombre d'années soit fixé à quatre. La minorité propose que ce nombre d'années soit porté à six. Nous connaissons la sensibilité des fournisseurs de prestations à l'égard de la levée de l'obligation de contracter. Nous sommes d'avis que cette durée de six ans est à même de rassurer un certain nombre d'entre eux et de favoriser l'acceptation de la nouvelle solution que nous proposons.

Nous vous invitons dès lors pour cette raison à adopter la proposition de minorité.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Es geht nur darum, ob die erste Vertragsdauer mit den Leistungserbringern vier oder sechs Jahre betragen soll. Sie haben entschieden, dass die übliche Vertragsdauer vier Jahre beträgt, mit einer Erstreckungsmöglichkeit um zwei Jahre in wirtschaftlich schwierigen Situationen. Entsprechend glaubt die Kommissionsmehrheit, dass bereits eine erste Vertragsdauer von vier Jahren genügt; die Erstreckungsmöglichkeit besteht ja. Wenn wir die erste Dauer auf sechs Jahre erweitern, dann greift einfach der Mechanismus des Gesetzes erst zwei Jahre später, indem alle heutigen Leistungserbringer eine Vertragsdauer von sechs Jahren zugestanden erhalten. Es ist ein zeitlicher Unterschied. Wann sollen unsere Massnahmen zu wirken beginnen, etwas früher oder zwei Jahre später? Die Kommissionsmehrheit sieht vier Jahre, so wie es auch für die folgenden Perioden gilt, als genügend an.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 22 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 8 Stimmen

Abs. 11 - Al. 11

Briner Peter · Ständerat · Schaffhausen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die Kommission hat die Formulierung aus den ursprünglichen Absätzen 9 und 10 von Artikel 49 in Absatz 11 der Übergangsbestimmungen verschoben. Anscheinend war ihr selbst nicht so recht wohl dabei. Der Inhalt von Absatz 11 der Übergangsbestimmungen widerspricht nämlich dem allgemeinen Geist dieser KVG-Revision, mit der wir ja von einer Input- zu einer Output-Steuerung kommen wollen. Dies gilt für die Finanzierung - ich erinnere an die Fallpauschalen in Artikel 49 Absatz 1 -, und es sollte auch für alle übrigen Instrumente gelten.

Effiziente medizinische Leistungen können nicht an der Anzahl Spitalbetten gemessen werden, wie wir das hier tun. In Buchstabe a wird der Indikator "Bett" eingeführt. Dabei handelt es sich um einen völlig untauglichen Indikator zur Messung der Wirtschaftlichkeit. Betten, wie sie hier gemeint sind, sind Planbetten und damit eine manipulierbare Grösse. Ein Spital, das eine Bettenauslastung von weniger als 85 Prozent hat, und darum geht es hier, verdient vielleicht einen neuen Bettenplaner, aber nicht die Vermutung, dass es unwirtschaftlich arbeitet.

In Buchstabe b beruht die Unwirtschaftlichkeitsvermutung - was für ein Wort! - auf einer Kostensteigerung pro Bett. Dies ist aber für die durchschnittlichen Bettenkosten dann sogar wünschenswert, wenn wir die Verschiebung von einfacheren und billigeren Fällen vom stationären in den ambulanten Bereich verstärken wollen. Durch den Wegfall der billigeren Behandlungen im stationären Bereich verbleiben dann nur die teuren Fälle im Spital und erhöhen somit die Durchschnittskosten des Spitals.

Durch die Einführung von Absatz 11 der Übergangsbestimmungen handeln wir diesem medizinischen Trend, der doch Kosten sparen soll, zuwider. Die Bestimmung bestraft nämlich jene Spitäler, die eine Erhöhung der Durchschnittskosten pro Bett verzeichnen. Spitäler werden deshalb wieder versucht sein, Patienten aus dem billigeren ambulanten Bereich in den teureren stationären Bereich aufzunehmen, um ihre Betten zu belegen und damit die Durchschnittskosten gemäss Übergangsbestimmungen Absatz 11 zu senken. Wenn wir als Ausgangspunkt dieser Revision die Beseitigung falscher Anreize genommen haben, dann sollten wir hier nicht wieder damit anfangen, neue falsche Anreize einzuführen.

Für ein Nichtkommissionsmitglied wäre es wahrscheinlich vermessen, einen Einzelantrag zu stellen. Ich habe aber den Wunsch, dass meine Intervention dazu führt, dass der Zweitrat sich dieses Anliegens annimmt, den aufgezeigten Mechanismus überprüft und sich von der Streichung von Absatz 11 überzeugen lässt.

Meine Interessenbindung - das Verwaltungsratspräsidium der Klinik Belair - gebe ich hiermit kund. Sie hat allerdings mit diesem Anliegen wenig bis gar nichts zu tun, betrifft es doch private wie öffentliche Spitäler gleichermassen.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich finde das Votum von Herrn Kollege Briner sehr wichtig, damit wir auch den Kontext dieser Bestimmungen verstehen und einordnen können. Ich verweise auf Artikel 49 Absatz 8; dort finden Sie den Satz: "Ergibt der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Betriebe liegen .... so können die Versicherer .... die Tarife auf das richtige Mass zurückführen." Mit anderen Worten sieht das Gesetz vor, dass man in den Tarifdiskussionen auf Betriebsvergleiche abstellen und feststellen kann, ob die Tätigkeit, die ein Spital ausführt, wirtschaftlich ist oder nicht. Und entsprechend müssen beim Tarif Korrekturen vorgenommen werden.

Diese Bestimmung existiert schon sehr lange, nämlich seit der Einführung des KVG. Tatsache ist aber, dass bis heute keine Betriebsvergleiche existieren. Mit anderen Worten gibt es kein Mittel - sprich Betriebsvergleich -, um in der Tarifdiskussion gemäss der Vorschrift, die im alten wie im neuen Gesetz steht, das richtige Mass zu finden.

Nun setzt die von Herrn Briner angesprochene Übergangsbestimmung in Absatz 11 hier an. Sie besagt nämlich, was passiert, solange keine Betriebsvergleiche vorliegen. Da nimmt sie nun zwei Dinge auf, die der Preisüberwacher festgelegt hat: Solange keine Betriebsvergleiche vorliegen, muss man leider - das ist ein Nachteil, aber es bestehen keine anderen Mittel - zum einen bei der Bettenanzahl und zum anderen bei den Kosten pro Bett ansetzen. Das sind sicher nur Hilfsmittel, aber diese müssen eingesetzt werden, solange es den Betriebsvergleich nicht gibt. Die Kommission hat das in die Übergangsbestimmungen aufgenommen, in der Meinung, dass die Spitäler und insbesondere der Spitalverband möglichst bald die nötigen Grundlagen für Betriebsvergleiche schaffen, damit dann von diesen Hilfsgrössen, die vom Preisüberwacher stammen, abgerückt werden kann, um zum Betriebsvergleich überzugehen.

Es ist aber nach wie vor so - da muss ich Kollege Briner vielleicht widersprechen -, dass wir immer noch eine Spitalplanung haben. Seine Vorstellung, die ich im Übrigen unterstütze, ist, dass auch die Spitäler einmal in die Vertragsfreiheit übergehen. Dieser Zeitpunkt sollte kommen - Kollege Stähelin hat das mit dem monistischen System eigentlich mehr oder weniger vorgeschlagen -, in drei Jahren, fand aber hier keine Mehrheit. Wir haben wahrscheinlich noch für einige Jahre die Spitalplanung, und daher müssen wir mit dieser Spitalplanung, obwohl sie unbefriedigend ist - das gebe ich zu - zurande kommen; wir und insbesondere die Kantonsregierungen müssen sie durchführen.

Wichtig ist natürlich auch, dass diese Regeln nicht nur für die öffentlichen, sondern auch für die privaten Spitäler gelten. Sie gelten für alle Spitäler, die nachher nach dem Konzept auf der Spitalliste sind. Ich bin sehr einverstanden, wenn das im Nationalrat nochmals überprüft wird, aber mir war es doch wichtig, den Zusammenhang nochmals aufzuzeigen, weshalb diese Vorschrift hier in den Übergangsbestimmungen des Gesetzes steht.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Ziff. III

Antrag der Kommission

Festhalten

Ch. III

Proposition de la commission

Maintenir

Angenommen - Adopté

Präsident (Plattner Gian-Reto, Präsident): Wie vor einigen Tagen angekündigt, möchte ich die Gesamtabstimmung erst dann durchführen, wenn wir den Finanzierungsbeschluss gefasst haben, denn ohne Geld kann die ganze Sache sowieso nicht funktionieren.

2. Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung

2. Arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie

Detailberatung - Examen de détail

Titel und Ingress

Antrag der Kommission

Festhalten

Titre et préambule

Proposition de la commission

Maintenir

Angenommen - Adopté

Art. 1

Antrag der Mehrheit

Abs. 1

Für das Jahr 2004 beträgt der Beitrag des Bundes 2584 Millionen Franken.

Abs. 2

Für die Jahre 2005 bis 2007 legt der Bundesrat die Beträge aufgrund der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter Berücksichtigung der Finanzlage des Bundes und der Kantone fest.

Antrag der Minderheit

(Beerli, Frick)

....

a. im Jahr 2004: 2534 Millionen Franken;

b. im Jahr 2005: 2610 Millionen Franken;

c. im Jahr 2006: 2688 Millionen Franken;

d. im Jahr 2007: 2769 Millionen Franken.

Art. 1

Proposition de la majorité

Al. 1

Pour l'année 2004, les subsides fédéraux s'élèvent à 2584 millions de francs.

Al. 2

Pour les années 2005 à 2007, le Conseil fédéral fixe les montants sur la base de l'évolution des coûts en tenant compte de l'état des finances de la Confédération et des cantons.

Proposition de la minorité

(Beerli, Frick)

....

a. 2534 millions de francs ....

b. 2610 millions de francs ....

c. 2688 millions de francs ....

d. 2769 millions de francs ....

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Im Finanzierungsbeschluss geht es um zwei Fragen:

1. Mit welchem Betrag starten wir für die Prämienverbilligung?

2. Wie werden diese Beiträge für die nächsten Jahre erhöht?

Sie sehen, es stehen sich Mehrheit und Minderheit gegenüber. Die Mehrheit beginnt mit einem Betrag von 2584 Millionen Franken und will ihn ab dem Jahr 2005 aufgrund der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenversicherung und unter Berücksichtigung der Finanzlage des Bundes und der Kantone anpassen. Die Mehrheit nennt für die Folgejahre also keinen fixen Betrag; sie möchte adäquat der Kostenentwicklung und den Bundesfinanzen Rechnung tragen. Die Minderheit beginnt mit 50 Millionen Franken weniger - 2534 Millionen Franken - und legt fixe Beträge für alle Jahre fest, im Sinne einer klar berechenbaren Finanzpolitik.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Es hat zusätzlich zu dem Unterschied, den Ihnen der Kommissionspräsident dargelegt hat, noch einen weiteren: Die Mehrheit verlangt eine Aufstockung der Prämienverbilligungen um 200 Millionen Franken; die Minderheit beantragt Ihnen 150 Millionen Franken. Der Betrag der erstmaligen Aufstockung ist also auch ein anderer.

Ich bin mit der Minderheit der Überzeugung, dass wir es angesichts der angespannten Finanzlage des Bundes bei einer Erhöhung der Beiträge des Bundes an die Prämienverbilligung von 150 Millionen Franken belassen sollten. Wir haben - Sie erinnern sich daran - im Rahmen der Diskussion um die Familienbesteuerung ja auch die Diskussion mit dem Herrn Finanzminister geführt, haben dort um diese 150 Millionen Franken gerungen und haben im Prinzip auch versucht, 150 Millionen Franken herauszusparen, damit wir dann hier bei der Prämienverbilligung einen entsprechenden Betrag aufstocken können. Das ist das erste Argument.

Das zweite Argument ist: Wenn Sie die Zahlen ansehen, die benötigt werden und uns von der Verwaltung vorgelegt worden sind, um die Massnahmen erfüllen zu können, die wir jetzt in diesem Gesetz beschlossen haben, dann kommt man zu der gewünschten Aufstockung von eben diesen 150 Millionen Franken auf Bundesebene. Es werden ja noch die entsprechenden Ergänzungsbeiträge der Kantone hinzuzulegen sein. Deshalb bin ich der Ansicht, dass wir für den Grundbetrag nicht über 150 Millionen Franken hinausgehen sollten.

In Bezug auf die jährlichen Erhöhungen fahren wir mit 3 Prozent, weil wir denken, dass diese Zuwachsrate in etwa angemessen ist - auch wenn sie sich an der unteren Grenze bewegt; darüber sind wir uns im Klaren. Aber wir möchten mit den 3 Prozent einen sicheren Rahmen geben.

Wenn man Absatz 2 der Mehrheit liest, könnte man davon ausgehen, es handle sich um eine völlig harmlose Bestimmung, weil der Bundesrat nach seinem eigenen Gutdünken und nach dem Stand der Bundesfinanzen entscheiden könne, wie viel er hier beitragen möchte. Ich habe Bedenken gegenüber diesem Absatz, weil wir die ganze Kompetenz dem Bundesrat geben, also nicht selber entscheiden, in welchem Ausmasse wir hier eine jährliche Erhöhung vorsehen möchten, und weil im Rahmen der Kommission im Prinzip die Rede davon war, dass diese Beiträge mit den Gesundheitskosten wachsen müssten. Das war die ausgewiesene Meinung der Mehrheit.

Sie wissen es: Wir können im Moment nicht vorhersagen, wie die Gesundheitskosten resp. die Prämien steigen werden. Das können 4, 5, 6, 7 Prozent sein. Auch deshalb ist mir ein Offenlassen dieser Steigerungsrate einfach zu unsicher. Auch wenn jetzt noch eine gewisse Abdämpfung in den Absatz eingebaut worden ist, indem präzisiert wird, man könne auf die Situation oder die Lage der Bundesfinanzen Rücksicht nehmen - auch das ist mir noch nicht Garantie genug, dass wir hier nicht in ein grosses Kostenwachstum hineinmarschieren, das beim heutigen Stand der Bundeskasse einfach nicht tragbar ist.

Deshalb also der Antrag der Minderheit: eine Erhöhung um 150 statt um 200 Millionen Franken und klar begrenzt während vier Jahren 3 Prozent Erhöhung für die neu anfallenden Kosten und kein Offenlassen und keine Carte blanche für den Bundesrat.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich würde sehr gerne dem Antrag der Minderheit Beerli zustimmen; das muss ich sagen. Ich wäre sehr froh, wenn wir das so beschränken könnten, wie die Minderheit es vorschlägt. Wir müssen uns aber darüber im Klaren sein, dass wir jetzt mit dieser Regelung im KVG für die Prämienverbilligung Rechtsansprüche einräumen. Es ist nicht mehr so wie heute, wo es den Kantonen überlassen bleibt, wie viel Geld sie einsetzen wollen. Sie wissen ja, dass es heute den Kantonen freigestellt ist. Wenn sie wenig einsetzen, kriegen sie einfach weniger vom Bund; das ist der heutige Mechanismus. Dieser hat sich als unbefriedigend herausgestellt.

Wir haben jetzt beschlossen, dass es im Rahmen dieser Schere - 4 bis 12 Prozent bzw. 2 bis 10 Prozent - Rechtsansprüche auf Prämienverbilligung gibt. Die Kantone müssen sich in diesem Rahmen bewegen; sie haben diesen Freiraum, den sie bis jetzt hatten, nicht mehr. Es ist klar, dass das öffentliche Mittel kostet. Wenn nun die Prämien steigen, stellt sich die Frage, wer diese Rechtsansprüche erfüllt. So wie der Antrag der Minderheit lautet, müssen dann die Kantone in die Lücke springen. Das heisst, der Bund passt sich der Kostenentwicklung nicht an, die Kantone müssen sich aber aufgrund des Mechanismus des Gesetzes, der eben einen Rechtsanspruch auf die Prämienverbilligung einräumt, anpassen. Damit bedeutet eben letztlich der Antrag der Minderheit eine Verlagerung des Kostenrisikos allein auf die Schultern der Kantone. Da muss ich Ihnen sagen, dass ich mich damit nicht einverstanden erklären kann, denn es sind Bund und Kantone, die gemeinsam die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen steuern.

Man kann sicher sagen, dass der Bund allein die Kostensteigerung nicht steuern kann. Aber auch die Kantone allein können die Kostensteigerung nicht steuern. Wenn wir aber hingehen und sagen - wie es auch in der Kommission zum Teil vom Bundesrat ausgeführt wurde -, es seien vor allem die Kantone, die die Kostensteigerung im Gesundheitswesen im Griff hätten, und wir eigentlich wenig machen könnten, dann kann ich diese Meinung deswegen nicht teilen: Der Bundesrat hat insbesondere auch als Beschwerdebehörde - das haben die letzten fünf Jahre gezeigt - die Kostenentwicklung sowohl im stationären Bereich wie im Pflegebereich massgeblich mit beeinflusst. Also gilt es hier, eine gemeinsame Verantwortung wahrzunehmen. Daher finde ich es nicht richtig, wenn wir den Bund aus dem Kostenrisiko herausnehmen und das Kostenrisiko allein den Kantonen überlassen.

Noch eine wichtige Bemerkung zu Absatz 2; hier steht: ".... unter Berücksichtigung der Finanzlage des Bundes und der Kantone". Das heisst, die Kommission ist der Meinung, dass die Festlegung der Beiträge in den Jahren 2005 bis 2007 einerseits die Kostenentwicklung der obligatorischen Krankenversicherung in Betracht ziehen muss - das ist die eine Seite. Auf der anderen Seite muss der Bundesrat sicher die Entwicklung des Bundeshaushaltes, aber auch die Entwicklung der kantonalen Finanzhaushalte in Betracht ziehen. Ich finde, diese Lösung wird dem Gesundheitswesen als einer kooperativen Aufgabe im schweizerischen Staat viel eher gerecht als die Lösung der Minderheit, wo dann die Lasten allein bei den Kantonen liegen.

Studer Jean · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

Je l'ai dit lors du débat d'entrée en matière, cette question est un des points essentiels de la révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie. C'est d'ailleurs le point essentiel en rapport avec l'objectif social que poursuit cette révision. Je n'entends pas ici répéter les explications pertinentes que vient de donner M. David, mais je dois répéter, en tout cas dans ma langue, que, si nous voulons être cohérents en donnant le droit à une réduction des primes, nous ne pouvons pas en même temps limiter les moyens financiers pour obtenir une réduction des primes.

En fait, ce à quoi pourrait tendre la proposition de minorité, ce serait effectivement à créer une sorte d'incohérence: les moyens pour éviter que les primes dépassent un certain pourcentage du revenu des familles seraient limités. Et ça, ça ne va pas! Si, vraiment, nous avons la volonté d'atteindre l'objectif social que nous avons inscrit à l'article 65, nous pouvons simplement prévoir que les montants mis à disposition pour la réduction des primes suivront l'évolution des coûts. Sinon, le risque est grand, en cas de difficultés comme celles que nous traversons maintenant, de voir les cantons non seulement appliquer des barèmes différenciés pour l'octroi des réductions des primes, mais encore ne pas pouvoir répondre à la demande selon l'article 65. S'il n'y a pas d'adéquation entre l'adaptation des subsides et l'évolution des coûts, en fait, tout le système que nous mettons en place à l'article 65 n'atteindra pas sa finalité et ne permettra pas d'atteindre l'objectif.

C'est pour cette raison que nous vous invitons à adopter la proposition de la majorité de la commission.

Lauri Hans · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich werde nach den Argumenten, die wir gehört haben, der Mehrheit zustimmen, muss aber zuhanden des Zweitrates sagen, dass mich auch diese Mehrheitsmeinung nicht vollständig befriedigt. Ich frage mich nämlich: Weshalb ist es überhaupt nötig, dass der Bundesrat - wie wir das jetzt gehört haben - offenbar abschliessend und bindend für den Bundeshaushalt diese Beträge jährlich festlegt? Weshalb reicht es nicht, wenn schon Rechtsansprüche bestehen, dass der Bundesrat der Bundesversammlung diese Beträge beantragt, sodass das Parlament, das auch für den übrigen Haushalt im Rahmen des Budgetrechtes zuständig ist, diese selbst festlegt? Das wäre wahrscheinlich das normale Verfahren.

Ich bitte den Zweitrat, das noch einmal zu überprüfen.

Merz Hans-Rudolf · Ständerat · Appenzell A.-Rh. · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte genau das wiederholen, was Kollege Lauri soeben gesagt hat. Ich habe es leider etwas spät gemerkt, aber nachdem die heutige Debatte eigentlich eine erweiterte Kommissionssitzung war, spielt das jetzt auch keine Rolle mehr. Da kann man diese Hausaufgabe für die weitere Bearbeitung im nächsten Rat mitgeben.

Ich finde, dass man diesen Bundesbeschluss kreditrechtlich nicht sauber durchdacht hat. Es ist keine Frage, dass man das noch regeln muss. Sie müssen sich insbesondere folgende Fragen überlegen: Handelt es sich hier um Rahmenkredite? Sind es schon Jahreszusicherungskredite oder sogar Globalkredite? Sie müssen auch klar regeln, ob sie dem Subventionsgesetz unterstehen. Dann ist nämlich die Frage der Teuerung und der Anpassungen automatisch geregelt; dann hat auch das Parlament künftig wieder die Möglichkeit, hier via die Budgetpolitik Einfluss zu nehmen. Oder das Parlament muss jedes Jahr auf Antrag des Bundesrates wieder neue Verpflichtungskredite sprechen. All diese Dinge sind ungeregelt. Das muss man kreditrechtlich neu fassen.

Ich schlage deshalb vor, dass wir diese Entscheidungen aussetzen, dass wir allenfalls über das Prinzip abstimmen, wie sich die Kommission das überlegt hat, aber dass wir die kreditrechtliche Ausarbeitung zuhanden des Zweitrates sauber regeln lassen.

Frick Bruno · 2VP-M · Ständerat · Schwyz · Christlichdemokratische Fraktion

Die Herren Lauri und Merz haben Recht. Diese Bestimmung ist - wir geben es zu - in der Eile geboren, auf dass die Vorlage für diese Session beratungsreif wurde. Ihre Kritikpunkte sind berechtigt. Und doch sollten wir darüber abstimmen. Der Nationalrat kann die Fehler - nomen est omen - ausmerzen. (Heiterkeit) Heute entscheiden Sie über das Prinzip: Wenn Sie der Mehrheit folgen, sprechen Sie sich für die Folgejahre für eine flexible Regelung aus, bei welcher die Entwicklung der Gesundheitskosten und der Finanzlage von Bund und Kantonen berücksichtigt wird. Mit der Lösung der Minderheit, hinter der ich auch stehe, regeln Sie klar und sauber die Beträge für die Folgejahre. Dieser Entscheid kann heute fallen, und die finanztechnischen Verbesserungen sind im Zweitrat möglich. Und später kommt die Sache als Differenz ohnehin zu uns zurück.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich teile die Meinung des Präsidenten der Kommission, würde aber doch anregen, dass man allenfalls die beiden Fragen in der Abstimmung auseinander nimmt. Denn man kann durchaus 200 Millionen Franken mit einer fixen oder aber 200 Millionen mit einer flexiblen Erhöhung wollen oder dann allenfalls eben von 150 Millionen ausgehen.

Man sollte zunächst die 200 den 150 Millionen und dann die flexible der fixen Erhöhung gegenüberstellen.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Sie möchten also zuerst darüber entscheiden, ob für das Jahr 2004 nun 2584 oder 2534 Millionen Franken bewilligt werden, und dann über einen zweiten Absatz, der nach Ihrem Modell zwei weitere Zahlen enthält oder der eine flexible Lösung enthält.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Je crois qu'il s'agit de subsides suffisamment importants pour que le Conseil fédéral ait l'occasion de s'exprimer. Je suis toujours partisan de la solution la plus modérée, parce qu'il y a une cohérence à garder. M. Studer a parlé de la cohérence au sein de la loi; mais il y a la cohérence plus générale au vu de la situation des finances publiques.

Si un certain montant est dépassé, il faudra trouver des solutions, et les solutions ne permettront pas d'épargner des secteurs sociaux comme ceux-là. Alors, ayez au moins le courage de prendre dès maintenant comme base le montant le moins élevé, qui est déjà plus que ce qui paraît possible en fonction des plans financiers à venir.

M. David dit avec raison que le système de la loi crée des droits pour les assurés de recevoir des subventions, et que si l'on adopte la proposition de la minorité, ce sont les cantons qui devront prendre en charge cette différence. Les cantons sont coresponsables avec la Confédération du contrôle de l'augmentation des coûts. La Confédération paie sa part; vu l'augmentation qui est prévue d'année en année, elle prend sa part de l'évolution des coûts. Par contre, il est vrai que cela risque de provoquer une charge supplémentaire pour les cantons si les coûts explosent au-delà de ce qui est prévu implicitement par ces augmentations. Cela peut être une pression supplémentaire pour que cantons, Confédération et Parlement prennent ensemble des mesures pour que les coûts ne croissent pas aussi rapidement que dans le passé.

Je vous invite à soutenir la proposition de minorité Beerli à l'alinéa 1er ainsi qu'à l'alinéa 2.

Plattner Gian-Reto · P-M · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich schlage Ihnen vor, dass wir zuerst über den Absatz 1 abstimmen, der beim Antrag der Minderheit nur aus der Litera a besteht, und dann über den Absatz 2, der beim Antrag der Minderheit aus den Literae b bis d besteht. - Sie sind damit einverstanden.

Abs. 1 - Al. 1

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 17 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 14 Stimmen

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 22 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 8 Stimmen

Art. 2

Antrag der Kommission

Festhalten

Proposition de la commission

Maintenir

Angenommen - Adopté

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 28 Stimmen

(Einstimmigkeit)

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 27 Stimmen

Dagegen .... 4 Stimmen