Ausnahmen von der dreijährigen Tätigkeitspflicht gemäss Artikel 37 Absatz 1 KVG bei nachgewiesener Unterversorgung

Ettlin Erich · Mit-M · Ständerat · Obwalden · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Die Präsidentin hat den langen Titel schon erwähnt, deshalb wiederhole ich ihn nicht. Am 1. Januar 2022 ist die neue Fassung von Artikel 37 Absatz 1 KVG in Kraft getreten, mit dem die Zulassungsbedingungen für Ärzte und Ärztinnen, die über die OKP abrechnen können, geändert wurden. Seit diesem Zeitpunkt müssen neu zugelassene Ärzte und Ärztinnen im beantragten Fachgebiet mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben. Mit dieser Fassung von Artikel 37 KVG wollte der Gesetzgeber - also wir - die Versorgungsqualität und die Patientensicherheit gewährleisten, indem zulasten der OKP tätige Ärzte und Ärztinnen belegen müssen, dass sie das Schweizer Gesundheitssystem kennen und die Sprache in ihrer Tätigkeitsregion beherrschen.

Es kamen dann relativ schnell Rückmeldungen aus den Kantonen. Sie sorgten sich, dass die aktuelle Formulierung dieses Artikels, den wir eben auf den 1. Januar 2022 eingeführt hatten, zu einer unzureichenden medizinischen Versorgung im Bereich der ambulanten Grundversorgung führen könnte, dies - es wurde erwähnt - insbesondere in Randregionen.

Aufgrund dieser Rückmeldungen hat die Schwesterkommission unserer SGK, die SGK-N, an der Sitzung vom 20. Mai 2022 - Sie müssen sich vorstellen, am 1. Januar wurde die Regelung eingeführt, am 20. Mai wurde dieser Beschluss gefasst - mit 24 zu 0 Stimmen bei 1 Enthaltung beschlossen, eine parlamentarische Initiative mit dem Titel "Ausnahmen von der dreijährigen Tätigkeitspflicht gemäss Artikel 37 Absatz 1 KVG bei nachgewiesener Unterversorgung" auszuarbeiten.

Es wurde also relativ rasch gehandelt. Nicht infrage gestellt wurde ausdrücklich der Grundgedanke der kürzlich in Kraft getretenen Bestimmung. Es geht nicht um eine Korrektur des Grundgedankens. Aber, so wurde es festgehalten, in den Kantonen muss es möglich sein, im Fall eines Mangels an Ärzten und Ärztinnen der ambulanten Grundversorgung - erwähnt wurden Hausarztmedizin, Kinder- und Jugendmedizin - bei der Neuzulassung solcher Ärzte und Ärztinnen von der Pflicht einer dreijährigen Tätigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte abzuweichen, also eine Ausnahme von dieser gesetzlichen Regelung zu machen.

Am 8. Juni 2022 stimmte Ihre Kommission der parlamentarischen Initiative mit 11 zu 2 Stimmen zu. Vom 26. August bis zum 7. Oktober 2022 wurde eine verkürzte Vernehmlassung durchgeführt. Grundsätzlich begrüssen die Teilnehmer diese Ausnahmebestimmung. Vor allem die GDK hat sich ausdrücklich dafür ausgesprochen. Die Hauptkritik gegen diese Ausnahmeregelung war, dass man die Leistungen aufgelistet hat, die ausgenommen werden können. Wir werden heute auch noch darüber diskutieren. Die Bestimmung sieht einen Katalog von Leistungen vor, die ausgenommen werden können. Die GDK wollte die Bereiche Psychiatrie und Psychotherapie in die Liste aufnehmen. Die SGK-N nahm die Vernehmlassung zur Kenntnis und passte die Vorlage vor allem auch insofern an, als die Kantone die Ausnahmen im Einzelfall und in direkter Anwendung des Bundesgesetzes bewilligen können, also keine kantonale Gesetzgebung machen müssen.

Es stellt sich die Frage, die sich immer stellt - mein Kollege links von mir stellt die Frage immer -: Ist es ein Bedürfnis? Braucht es diese Bestimmung? Als Beispiel wird der Fall eines ausländischen Arztes herangezogen, der seit zehn Jahren in einer Einrichtung der ambulanten Versorgung arbeitet, die nicht als Weiterbildungsstätte anerkannt ist. Der fragliche Arzt verfügt über eine Zulassung als praktischer Arzt. Sein ausländisches Diplom wurde von der Medizinalberufekommission anerkannt, und er möchte sich nun im Kanton, in dem er tätig ist, selbstständig machen. Trotz der langjährigen Arbeitserfahrung in der Schweiz kann der betreffende Kanton ihn nicht als zulasten der OKP tätigen Arzt zulassen, da ihm im beantragten Fachgebiet die dreijährige Erfahrung an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte fehlt.

Dieses Beispiel wird auch im Zusammenhang mit dem Problem der Nachfolge der bei uns ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte erwähnt. Ein Drittel der Ärztinnen und Ärzte sind über 60 Jahre alt, und knapp ein Fünftel der noch arbeitenden Ärztinnen und Ärzte sind bereits im Pensionsalter - 64 Jahre alt oder älter, steht hier, also irgendwann dann natürlich über 65.

Die SGK-N hat beschlossen, den Begriff der unzureichenden medizinischen Versorgung nicht explizit zu präzisieren und den Kantonen so einen gewissen Ermessensspielraum einzuräumen.

In Ihrer Kommission wurde diese Vorlage am 14. Februar 2023 beraten. Eintreten war mit 8 zu 0 Stimmen bei 2 Enthaltungen relativ unbestritten. Drei wichtige Punkte haben wir festgehalten: Diese Ausnahme gilt nur bei nachgewiesener Unterversorgung, nur in gewissen, wenigen Grundversorgungsbereichen, und sie ist befristet.

Generell kam die Diskussion auf, ob Artikel 37 in der in Kraft getretenen Fassung mit dem Freizügigkeitsabkommen grundsätzlich kompatibel ist. Die Inkompatibilität, die der Gesetzgeber in Kauf genommen hat, wird mit der Ausnahme etwas gemindert. Das konnten wir immerhin feststellen.

Die Frage ist, ob es andere Möglichkeiten gäbe, in ländlichen Gebieten die Gesundheitsversorgung über Anreizsysteme oder Verpflichtungen von jungen Ärzten und Ärztinnen zu verbessern. Die betreffende Diskussion wurde breit geführt.

Die Frage war auch: Wie weisen die Kantone eine Unterversorgung nach? Die Verwaltung, das BAG, sagte, sie habe keine Übersicht, die Kantone könnten aber aufgrund der Versorgungsgrade eine Unterversorgung nachweisen. Insofern hat man diese Diskussion zur Kenntnis genommen.

In der Gesamtabstimmung haben wir mit 10 zu 0 Stimmen einstimmig beschlossen, die Vorlage anzunehmen. Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und Ihrer Kommission zu folgen.

Berset Alain · BPR-M · Bundesrat · Freiburg

Ce projet relatif à l'admission de fournisseurs de prestations avait et a toujours comme objectif de renforcer la qualité et l'économicité des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins. En fait, il a été décidé de le faire en augmentant les exigences envers les fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire, et cela a été fait à la suite de quelques difficultés qui se sont fait jour sur le plan cantonal: la difficulté de bien piloter les choses et l'arrivée, parfois, de spécialistes qui ont des connaissances insuffisantes de notre système de santé.

Ce n'est pas en vigueur depuis très longtemps, soit depuis le 1er janvier 2022. Cela fait 14 mois maintenant. C'est quelque chose qui fonctionne avec ces nouvelles conditions d'admission.

Très rapidement, certains cantons se sont plaints du manque de flexibilité que cela pouvait donner dans le système de santé, notamment en raison de l'obligation faite aux médecins d'exercer au moins trois ans en Suisse dans une institution reconnue de formation postgrade avant de pouvoir pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins.

Le Conseil fédéral avait évidemment soutenu, il y a 2 ou 3 ans, cette évolution, pour que ce projet puisse entrer en vigueur. Cela dit, on a dû reconnaître, dans le cadre de la mise en oeuvre de ces nouvelles conditions d'admission, que les cantons ont eu quelques difficultés, en particulier des craintes pour ce qui concerne l'offre en soins portant sur la disponibilité de celle-ci pour certaines régions et pour certains domaines d'activité.

Dans ces conditions, le Conseil fédéral s'est déclaré d'accord d'entrer en matière sur une certaine exception possible à l'obligation des trois ans, de manière à éviter qu'il y ait des lacunes de couverture.

Mais c'est toujours un équilibre à trouver: on essaie d'un côté d'éviter des problèmes d'accès aux prestations et aux soins et, de l'autre, on essaie d'avoir, toujours et encore, l'évolution des coûts en vue.

Il se trouve que depuis maintenant 20 ans, quasiment depuis l'introduction de la LAMal, on sait très bien que, dans le domaine ambulatoire, il y a une relation presque directe entre l'ouverture d'un nouveau cabinet, ou de nouvelles possibilités, et les coûts. C'est quasiment linéaire, la traduction est presque directe. Il faut donc être conscient que toute exception qu'on met en place aura des conséquences sur les coûts, et donc sur les primes. Il faut quand même être vigilant, car on peut bien parler d'exception, au mois de février ou de mars, mais les primes arrivent au mois de septembre. Il faut être conscient que les deux choses sont liées.

Cela dit, nous connaissons la situation et la position des cantons. Nous sommes d'accord d'entrer en matière. Je vous invite donc à le faire, comme le propose votre commission.

Häberli-Koller Brigitte · P-F · Ständerat · Thurgau · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen

L'entrée en matière est décidée sans opposition

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Ausnahmen von der Pflicht einer dreijährigen Tätigkeit)

Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Exceptions à l'obligation d'avoir exercé pendant trois ans)

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Titre et préambule, ch. I introduction

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Angenommen - Adopté

Art. 37

Antrag der Kommission

Abs. 1bis, 2, 3

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Antrag Juillard

Abs. 1bis

Die Kantone können Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe a, die über einen eidgenössischen Weiterbildungstitel oder einen als gleichwertig anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel (Art. 21 MedBG) verfügen, von der Anforderung, während mindestens drei Jahren an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet zu haben, ausnehmen, wenn auf dem Kantonsgebiet in den jeweiligen Fachgebieten eine Unterversorgung besteht. (Auflistung streichen)

Art. 37

Proposition de la commission

Al. 1bis, 2, 3

Adhérer à la décision du Conseil national

Proposition Juillard

Al. 1bis

Les cantons peuvent exempter les fournisseurs de prestations visés à l'article 35 alinéa 2 lettre a, titulaires d'un titre postgrade fédéral ou d'un titre étranger reconnu équivalent (art. 21 LPMéd) de l'exigence d'avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade si l'offre de soins est insuffisante sur leur territoire dans les domaines respectifs. (Biffer la liste)

Ettlin Erich · Mit-M · Ständerat · Obwalden · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

In unserer Kommission war Artikel 37 Absatz 1bis ein Thema, weil eine Minderheit der Kommission des Nationalrates Buchstabe d, "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie", streichen wollte. Der Entwurf der SGK-N sieht ja vier Bereiche vor, die von der dreijährigen Tätigkeitspflicht ausgenommen werden können. Diese Bereiche sind in Absatz 1bis Buchstaben a, b, c und d aufgeführt. Umstritten war im Nationalrat Buchstabe d, "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie". In der Kommission des Nationalrates gab es einen Minderheitsantrag, gemäss dem man für diesen Bereich keine Ausnahme von der Regelung in Artikel 37 Absatz 1 vorsehen solle.

In Ihrer Kommission wurde ein entsprechender Antrag mit 10 zu 0 Stimmen klar abgelehnt. Ihre Kommission ist der Meinung, es sei offensichtlich und bekannt, dass gerade in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eine Unterversorgung bestehe und dass es deshalb nicht klug wäre, auf die Ausnahmeregelung in Buchstabe d zu verzichten. Ihre Kommission möchte eine Ausnahme in den vier Bereichen. Es gab keine grosse Diskussion bezüglich der Frage, ob man die Ausnahmen generell aufheben solle.

Zum Einzelantrag sage ich dann noch etwas.

Häberli-Koller Brigitte · P-F · Ständerat · Thurgau · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Präsidentin (Häberli-Koller Brigitte, Präsidentin): Herr Ettlin, Sie können gleich auch zum Antrag Juillard sprechen.

Ettlin Erich · Mit-M · Ständerat · Obwalden · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Wie gesagt, wir haben nicht genau diesen Einzelantrag besprochen. Aber die Diskussion, ob man überhaupt eine Einschränkung machen soll oder ob man ganz offen sein und es den Kantonen überlassen will, zu sagen, in welchen Bereichen eine Unterversorgung vorliegt, haben wir schon geführt, wenn auch etwas oberflächlicher, als wir sie jetzt führen werden. Es war der ausdrückliche Wille der Kommission, die die parlamentarische Initiative eingebracht hat, und auch der an unserer Diskussion Beteiligten, dass man die Ausnahmen einschränkt und nicht für alle Bereiche öffnet. Insofern wage ich zu sagen, dass die Kommission die Ausnahmen hier eher auf die vier Bereiche einschränken wollte, auch wenn uns der Antrag so natürlich nicht vorlag.

Juillard Charles · Mit-M · Ständerat · Jura · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Je vous prie de m'excuser pour ma proposition peut-être un peu tardive, mais je ne suis pas membre de la commission, et c'est à l'examen de ces documents que je me suis un peu documenté. J'ai été sensibilisé à cette question par des médecins, autant des généralistes que des spécialistes, par les cantons, ainsi que par plusieurs articles de presse qui se faisaient l'écho de difficultés rencontrées dans de nombreuses régions de notre pays pour satisfaire les besoins des patients - c'est ici la question - et pour assurer la qualité des soins.

Je comprends et je soutiens l'objectif de la loi, qui est de contenir l'augmentation des coûts de la santé, en limitant de facto l'installation en Suisse de médecins étrangers. Je ne remets pas fondamentalement en question cet objectif, que je partage pleinement.

L'initiative parlementaire que nous discutons aujourd'hui veut apporter une première réponse à une situation connue depuis plusieurs années maintenant, qui est la pénurie de médecins, généralistes ou spécialistes. A noter, mais c'est une incartade, qu'il est évident que, depuis plusieurs années, nous ne formons pas assez de médecins en Suisse. Il faut empoigner ce problème sans tarder, y compris en questionnant les exigences de formation, notamment pour les généralistes, mais ceci est un autre débat.

Comme je le disais, je salue et je soutiens la volonté d'ouverture proposée aujourd'hui, mais il est évident qu'elle ne va pas assez loin. C'est pour cette raison que je vous propose une nouvelle formulation de l'article 37 alinéa 1bis de la LAMal, en biffant tout simplement la liste des professions, ou plutôt des secteurs médicaux concernés par l'exception à la règle des trois ans.

Je souhaite que les cantons puissent déroger à cette règle en cas de pénurie sur leur territoire, quelle que soit la spécialisation. Pourquoi? Tout simplement, la liste actuelle est trop étroite et elle ne tient pas assez compte des situations des cantons, notamment de ceux qui sont éloignés des centres universitaires. Dans ces régions, les généralistes, quand ils existent encore, ont besoin de s'appuyer sur un réseau de spécialistes pour assumer le meilleur diagnostic et, ainsi, la meilleure qualité des soins.

Parlons de qualité. On pourrait me dire que ces trois ans dans un hôpital peuvent permettre d'attester de la qualité de la formation. Or, si l'on admet des dérogations possibles pour les généralistes, pourquoi ne pas les appliquer aux spécialistes qui, de toute façon, ont suivi une formation supérieure. Leurs diplômes sont contrôlés pour l'obtention d'une équivalence suisse.

Pourquoi toutes les spécialisations? Les situations des cantons peuvent être différentes. Si je prends l'exemple de mon canton, nous sommes à la recherche de spécialistes - de généralistes aussi -, en tous genres, que ce soient des rhumatologues, des pneumologues, des gastroentérologues, des gynécologues, des spécialistes de la main, etc. Il ne s'agit pas de permettre d'ouvrir davantage des cabinets, mais de satisfaire un besoin de remplacement des personnes qui sont à la retraite ou qui partiront bientôt à la retraite. De ce côté, il faut tenir compte de l'évolution démographique, qui fait que nous avons davantage de monde à soigner.

Mesdames et Messieurs, qui mieux que les cantons pour définir ces besoins? Besoins qui peuvent être différents, comme je l'ai dit, d'un canton à l'autre.

En ce qui concerne la maîtrise des coûts, l'une des objections à ma proposition consiste à dire qu'il y a un risque de multiplication des dérogations, qui pourrait ainsi conduire à une augmentation des coûts.

Je peux tout à fait entendre cette remarque, mais il faut faire confiance aux cantons, qui n'ont aucun intérêt financier dans cette affaire. Quel intérêt financier pourrait avoir un canton, puisqu'il doit de toute façon partager, vu qu'il est un partenaire dans le financement des soins? Donc, ce risque est à mon avis extrêmement limité, puisque, je le répète, c'est surtout pour permettre le remplacement de médecins qui partent en retraite, ou qui déménagent, ou qui font défaut dans le système de santé. Donc, je crois que ce risque est assez limité.

Comment définir la pénurie? Ma proposition ne reprend rien d'autre que ce qui est déjà inscrit dans la loi. La pénurie serait définie de la même manière que dans la proposition de la commission. A nouveau, les cantons n'auraient aucun intérêt à ouvrir trop largement les possibilités de s'établir. La plupart du temps, l'obligation de pratiquer pendant au moins trois ans dans un hôpital suisse s'accomplit dans un hôpital universitaire. Que se passe-t-il après ces trois ans? Bien souvent, les médecins restent à proximité des hôpitaux universitaires. Cela veut dire que les cantons qui souffrent aujourd'hui de pénurie dans certaines spécialités sont encore davantage touchés du fait que les spécialistes ne vont pas s'établir dans les régions dites éloignées, que certains disent périphériques, bien que la pénurie existe aussi au centre de la Suisse. Donc, nous avons vraiment un problème.

Nous avons aujourd'hui l'occasion de répondre à des attentes légitimes de la population, des autorités cantonales et des milieux de la santé. Ma proposition se veut pragmatique et a pour objectif d'apporter une réponse concrète et, surtout, rapide pour sortir d'une situation très compliquée, qui pourrait rapidement remettre en cause la qualité des soins, plus particulièrement dans certaines régions de notre pays. Je vous invite à faire confiance aux cantons, partenaires essentiels du système de santé, qui sauront prendre les décisions nécessaires pour le bien-être de leur population.

Je vous invite donc à soutenir ma proposition.

Rieder Beat · Mit-M · Ständerat · Wallis · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Ich bin kein Gesundheitspolitiker. Aber mit den Auswirkungen unserer Politik werden wir ja alle konfrontiert. Ich muss Ihnen sagen: Unterstützen Sie diesen Einzelantrag Juillard. Wir haben Gebiete, insbesondere periphere Gebiete, Berggebiete, wo es uns fast unmöglich ist, die allgemeine Grundversorgung aufrechtzuerhalten, weil wir keine Mediziner finden, welche diese Arztpraxen weiterführen. Ich kann Ihnen heute mittlere und grosse Tourismusstationen im Wallis aufzählen, die keine Ärzte finden, um diese Praxen weiterzuführen. Wir sind aber darauf angewiesen, dass in diesen Gebieten Ärzte tätig sind. Ich gehe davon aus, dass Sie in Ihrem Kanton auch Gebiete kennen, die die gleichen Probleme aufweisen.

Indem wir den Kantonen hier das Vertrauen schenken, diesen Mangel festzustellen und auch zu reagieren, machen wir eigentlich etwas Grundföderales. Wir sorgen dafür, dass kasuell präzise dort eingegriffen wird, wo eben eingegriffen werden muss.

Ich bitte Sie dringend, den Antrag Juillard zu unterstützen. Ansonsten werden wir dieses Problems nicht Herr, und die Kantone haben keine Möglichkeiten, individuell präzise zu reagieren und in einzelnen Gebieten eben solche Ärzte zuzulassen. Ich gehe davon aus, dass der eine oder andere von Ihnen in diesen Berggebieten in diesem Winter Ski gefahren ist und nicht wusste, dass die Arztpraxen nur durch solche Ärzte betrieben werden könnten, die wir aber eben in der Schweiz nicht haben. Daher bitte ich Sie, hier diese Öffnung wirklich zu gewährleisten, damit auch in den Berggebieten und den peripheren Gebieten die Grundversorgung - ich spreche von der Grundversorgung - gewährleistet werden kann.

Hegglin Peter · Mit-M · Ständerat · Zug · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Ich empfehle Ihnen, diesen Einzelantrag abzulehnen, denn der Antrag Ihrer Kommission bewirkt genau das, was in der Argumentation vorgebracht wurde. Mit dieser Ergänzung der Gesetzesbestimmung soll ja eben gerade im Falle einer nachgewiesenen Unterversorgung bei Hausärztinnen und Hausärzten, bei Kinderärzten und Kinderärztinnen oder auch bei Jugendpsychiaterinnen und -psychotherapeutinnen die Möglichkeit bestehen, entsprechende Ausnahmen zu beschliessen. Das ist ja der Antrag Ihrer Kommission.

Der Einzelantrag Juillard geht viel, viel weiter. Er öffnet wieder den gesamten Bereich. In allen Fachgebieten sollen Ausnahmen gewährt werden. Das widerspricht vollständig unseren erst kürzlich beschlossenen Massnahmen, mit denen gewisse Eingrenzungen vorgenommen werden, um die Kostenentwicklung zu dämpfen. Jetzt soll wieder das gesamte Feld geöffnet werden. Wir sprechen von einem Mangel. Das gilt aber nicht für die ganze Schweiz, sondern nur für bestimmte Regionen. Wir haben in Städten und Ballungszentren zum Teil eine Überversorgung. Eine Unterversorgung haben wir eher in ländlichen Gebieten. Es ist, meine ich, die Aufgabe der Kantone, dafür zu sorgen, dass es eine Verlagerung der Angebote von den Ballungszentren in die Regionen hinaus gibt. Es gibt erste Ideen, um das umzusetzen. Ich glaube, die Kantone arbeiten daran. Ich meine auch, dass sie in der Pflicht sind, das zu tun.

Es gibt noch einen weiteren undefinierten Punkt, schon in der Bestimmung Ihrer Kommission, aber noch mehr im Einzelantrag Juillard. Wie definieren Sie dann "Unterversorgung"? Es gibt keine verlässlichen Kriterien, um das zu definieren. Auch darum ist es wichtig, die Ausnahmeregelung eng zu halten, anstatt sie auf das gesamte Fachgebiet anzuwenden.

In diesem Sinne empfehle ich Ihnen, den Einzelantrag Juillard abzulehnen und der Kommission zu folgen.

Berset Alain · BPR-M · Bundesrat · Freiburg

J'ai de la compréhension pour la question de savoir comment, sur le plan de la loi au niveau fédéral, formuler une exception qui permette de tenir compte de toutes les spécificités existantes dans les cantons et les régions. J'entends bien ce que propose M. Juillard.

Cette réglementation a été souhaitée et soutenue par les cantons et le Parlement. Elle est en vigueur depuis quatorze mois; ce n'est pas très long. Elle a été appuyée et développée pour soutenir la qualité des soins, pour éviter des problèmes qui sont réels: le manque de compétences, le manque de connaissances du système suisse qui peut naturellement poser des problèmes - connaissances linguistiques, connaissances du système de santé, les réseaux. Cela a posé des problèmes de qualité et cela a abouti à cette réglementation.

Aujourd'hui, nous le voyons bien, il y a en particulier des difficultés dans les domaines de la médecine générale, de la pédiatrie et de la psychiatrie; c'est reconnu. C'est beaucoup moins le cas pour les spécialités.

Ce n'est donc pas un hasard que, si des gens formulent une exception, on essaie de la limiter, sinon on pourrait aussi bien lever cet article. Cette exception est limitée de deux manières.

D'abord, d'une manière temporelle: c'est une limite fixée à fin 2027 - ensuite on verra, mais cela devient compliqué parce qu'on a beaucoup de choses limitées à trois ou quatre ans sur lesquelles on discute à nouveau. Ensuite, c'est une limite à quatre domaines spécifiques.

Comme le rappelait le rapporteur de la commission, en fait, au Conseil national, la discussion était inverse: on voulait être encore plus restrictif en enlevant la psychiatrie et la psychothérapie pour les enfants et les adolescents, alors qu'on sait qu'il y a des difficultés dans ces domaines aujourd'hui. La proposition de M. Juillard va dans l'autre sens. Je pense qu'il faut que ce débat ait lieu; il a commencé au Conseil national, il se poursuit dans votre conseil.

Si l'on devait enlever ces lettres, ce qui est possible, cela reviendrait de facto à lever cette exception de trois ans jusqu'à fin 2027. On peut en discuter. Les cantons garderaient la possibilité, heureusement d'ailleurs, de bien piloter les choses. La décision vous appartient.

Je balance un peu entre, d'un côté, le besoin d'avoir des règles claires, ce que vous aviez souhaité d'ailleurs également, et, de l'autre côté, le besoin d'avoir la flexibilité nécessaire dans les régions et les cantons en laissant cette responsabilité aux cantons. Mais alors, rendez-vous chaque année en septembre - après cette année parce que cela n'aura pas de conséquences tout de suite -, et regardons l'évolution des coûts ambulatoires dans les cantons, l'évolution des coûts et l'évolution des primes. Parce que tous les mois de septembre, depuis quelque temps maintenant, je suis confronté à des cantons qui se plaignent des primes. Et ces primes ne font, à la fin, que refléter les coûts. Notre système doit naturellement, des fois, être compensé sur quelques années, mais cela ne fait que refléter les coûts. Il faut en être conscient.

Plus l'exception est élargie, plus cela aura des conséquences non seulement sur les coûts, mais aussi possiblement sur la qualité. Parce que, quand même, exiger de médecins qui viennent de systèmes de formation qui peuvent être très différents des nôtres qu'ils connaissent notre système de santé avant de pouvoir facturer à l'assurance obligatoire des soins, ce n'est pas non plus une exigence complètement déplacée. Elle nous pose des problèmes de compatibilité avec l'Union européenne, on m'a demandé de vous le mentionner encore, donc je le mentionne. Mais de toute façon vous le saviez au moment de prendre cette décision, ce n'est pas quelque chose de nouveau. Donc, ce n'est pas quelque chose d'insensé.

Elargir l'exception aura possiblement des conséquences: cela donnera de la flexibilité aux cantons, je peux comprendre cela, mais cela a des conséquences aussi ailleurs. Cela peut donner lieu à une divergence avec le Conseil national. Cela peut permettre, peut-être, de mener cette discussion plus avant, mais je n'ai pas l'impression que, dans le fond, cela change grand-chose.

Parce qu'aujourd'hui, en particulier pour des spécialistes qui ne sont justement pas soumis à cette exception, cela pourrait être intéressant quand même que soit appliqué ce que vous avez décidé il n'y a pas si longtemps et qui n'est en fonction que depuis quatorze mois.

Nous sommes réservés sur cette proposition individuelle, mais ce n'est pas une catastrophe si elle est adoptée.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission ... 30 Stimmen

Für den Antrag Juillard ... 11 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Häberli-Koller Brigitte · P-F · Ständerat · Thurgau · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Ziff. II

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Ch. II

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Angenommen - Adopté

Präsidentin (Häberli-Koller Brigitte, Präsidentin): Die Dringlichkeitsklausel wird von der Gesamtabstimmung ausgenommen. Über die Dringlichkeitsklausel wird erst nach erfolgter Differenzbereinigung abgestimmt.

Abstimmung

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes ... 40 Stimmen

(Einstimmigkeit)

(1 Enthaltung)

Präsidentin (Häberli-Koller Brigitte, Präsidentin): Das Geschäft geht an den Nationalrat zur Abstimmung über die Dringlichkeitsklausel.