IV-Rundschreiben Nr. 401 - Anhang: Kontrollbericht über die definitive Abgabe eines Assistenzhundes (überholt)

Eidgenössische Invalidenversicherung Stempel der zuständigen IV-Stelle Kontrollbericht über die definitive Abgabe eines Assistenzhundes

• Auszufüllen von der Abgabestelle und versicherter Person (vP) gemeinsam nach definitiver Übergabe des Hundes an die vP.

• Alle für den Einsatz des Hundes notwendigen Fähigkeiten sind auf Seite 2 zu bewerten. Allenfalls weitere Fähigkeiten sind auf der Liste hinzufügen.

• Es steht der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten frei, unter Voranmeldung bei der vP die angegebenen Fähigkeiten des Hundes jederzeit zu überprüfen.

• Die Abgabestelle hat im Sinne einer Selbstdeklaration ihre Mitgliedschaft bei der Organisation «Assistance Dogs International (ADI)» auf dem Kontrollbericht zu bestätigen. Diese Mitgliedschaft ist Voraussetzung für einen Kostenbeitrag durch die IV an den Assistenzhund. Der Versicherung oder von ihr beauftragten Dritten steht es frei, diese Angaben zu überprüfen. ======================================================================================= Datum definitive Abgabe Hund bei der vP: Abgabestelle: Mitgliedschaft ADI seit: ======================================================================================= HalterIn des Assistenzhundes: Name:       Vorname: AHV-Nr.:       Geburtsdatum: Beruf:       PLZ, Wohnort: Tel.Nr. P:       Tel.Nr. G: Assistenzhund: Name:       Geb.Datum: Rasse:       Geschlecht: M W Kastriert: ja nein Hund identifiziert anhand von:       Gewicht:       kg Gesundheitszustand:       Letzte Impfungen: Abgegeben am: Tägliche Beanspruchung des Hundes       Std. Fähigkeiten des Hundes gut genügend ungenügend Ausführen folgender Befehle: Türen öffnen Türen schliessen Aufheben von Sachen auf dem Boden Apportieren von Objekten (z.B. Tel.)) Licht an-/ausschalten Vertreten des Halters an Schaltern/Kassen Öffnen und Schliessen von Schubladen, Schranktüren etc. Waschmaschine/Tumbler ausräumen Abwaschmaschine ein-/ausräumen Hilfe beim An-/Ausziehen von Kleidung Bellen auf Befehl zwecks Warnung Umwelt Hilfe holen Allgemeines Verhalten des Hundes: Arbeitsfreude Selbstständigkeit Leinenführigkeit Herankommen Sitzen Abliegen Ablenkung bei Personen Ablenkung bei Hunden Ablenkung bei andern Tieren Akustische Sicherheit Optische Sicherheit Antrag an die IV-Stelle zur Auszahlung des Kostenbeitrages gemäss HVI Ziff. 14.06 (kurze Begründung) Unterschriften

Abgabestelle       HundehalterIn (vP) Datum:       Datum: