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Kostenbeteiligung bei Mutterschaft. Die Gesetzeslage ist noch immer nicht bekannt!
Wortlaut
Die seit dem 1. März 2014 geltende Fassung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) hält in Artikel 64 Absatz 7 fest, dass der Versicherer für allgemeine Leistungen und Pflegeleistungen bei Krankheit, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden, keine Kostenbeteiligung erheben darf. Diese Fristen gelten nicht für die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 KVG, für die gar keine Kostenbeteiligung erhoben werden darf. Leider hält die Verwirrung bezüglich dieser Bestimmungen, die ich 2014 in einer Interpellation an den Bundesrat (14.4158) aufgezeigt habe, bis heute an. Viele Versicherer, Versicherte, Leistungserbringer und andere Beteiligte kennen oder verstehen das Gesetz anscheinend nicht.
1. Infolge meiner Interpellation erklärte sich das Bundesamt für Gesundheit (BAG) bereit, die Versicherer in einem nächsten Brief noch einmal über die Rechtslage zu informieren. Meines Wissens hat es dies noch immer nicht getan. Wann ist mit diesem Erinnerungsschreiben zu rechnen?
2. Ist der Bundesrat bereit, Massnahmen zu ergreifen, um auch die Versicherten, die Leistungserbringer, die Richterinnen und Richter, die im Bereich der Sozialversicherungen spezialisiert sind, sowie alle anderen Beteiligten zu informieren, damit das Gesetz endlich eingehalten wird?
3. Wie könnte der Bundesrat besser über die Verfehlungen von Versicherern informiert werden, um das Ausmass des Problems feststellen und gegebenenfalls intervenieren zu können?
Begründung
Seit 2014 hat sich die Situation kaum verändert: Von vielen Schwangeren wird nach wie vor eine Kostenbeteiligung für Leistungen bei Mutterschaft vor der 13. Schwangerschaftswoche verlangt. Zudem erfolgt die komplette Vergütung von Mutterschaftsleistungen sowie von allgemeinen Leistungen und Pflegeleistungen bei Krankheit ab der 13. Schwangerschaftswoche in etlichen Fällen nicht automatisch. Mehrere Medien haben diese Probleme aufgegriffen (vgl. z. B. die RTS-Sendungen "A Bon Entendeur" vom 24. Januar 2017 und "On en parle" vom 2. Februar 2017).
Die Ungleichbehandlung von Schwangeren besteht also noch immer und ist abhängig vom Versicherer und vom Informationsstand der Frau selbst (bzw. der Leistungserbringer, die sie in dieser Hinsicht beraten). Und statt der Verbesserung der Versicherungsdeckung, die der Gesetzgeber beabsichtigt hat, kommt es in manchen Fällen zu einer Verschlechterung.
Natürlich können Frauen, die ihre Rechte kennen, allenfalls den Entscheid ihres Versicherers anfechten und sogar rechtliche Schritte einleiten. Doch in einem Fall, der mir zu Ohren gekommen ist, schien die Richterin selbst die Gesetzeslage nicht zu kennen und stützte sich in ihrem Entscheid auf das Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV). Die französische Version dieses Manuals ist jedoch veraltet und berücksichtigt die 2014 in Kraft getretenen Bestimmungen nicht.
Wie die verschiedenen Fälle zeigen, muss etwas unternommen werden, damit die Gesetzeslage endlich bekannt und eingehalten wird - vier Jahre nach Inkrafttreten ist das wohl das Mindeste!
Stellungnahme des Bundesrates
1. Der Bundesrat geht mit der Interpellantin einig, dass die Frage, in welchen Fällen die Leistungen zeitlich befristet bzw. zeitlich unbefristet von der Kostenbeteiligung zu befreien sind, teilweise Schwierigkeiten bereitet und dass nach wie vor Informationsbedarf besteht. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat im Rahmen der Aufsichtstätigkeit über die Versicherer festgestellt, dass Leistungen teilweise nicht rechtskonform abgerechnet worden sind. Das BAG hat diese Thematik mit den Verbänden der Versicherer im Rahmen des regelmässigen Austausches bereits seit dem Jahr 2014 aufgenommen und die Versicherer aufgefordert, für eine korrekte Umsetzung besorgt zu sein. In der Pflicht sind aber auch die Leistungserbringer, welche die Information zur Schwangerschaft der Patientinnen übermitteln müssen. Das BAG hat indessen aufgrund anhaltender zahlreicher Anfragen von verschiedenster Seite feststellen müssen, dass die Kenntnis über die aktuelle Rechtslage bei Leistungserbringern und Versicherern teilweise nach wie vor ungenügend ist. Entsprechend hat das BAG ein ausführliches Informationsschreiben "Leistungen bei Mutterschaft und Kostenbeteiligung" vorbereitet und dieses am 16. März 2018 erlassen.
2./3. Das Informationsschreiben ist auf der Website des BAG öffentlich einsehbar (siehe Bundesamt für Gesundheit (BAG) > Themen > Versicherungen > Krankenversicherung > Versicherer und Aufsicht > Kreis- und Informationsschreiben > Informationsschreiben Schweiz). Die Versicherer und betroffenen Leistungserbringer sind auf elektronischem Weg informiert worden.
Das BAG sorgt ausserdem dafür, dass die Versicherer das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) einheitlich anwenden. Im Rahmen der Inspektionen des BAG bei den Versicherern ergaben die Kontrollen mehrfach Fehler bezüglich der Erhebung bzw. Nichterhebung der Kostenbeteiligung ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft gemäss Artikel 64 Absatz 7 KVG. Die geprüften Versicherer wurden daher per Weisung aufgefordert, die erforderlichen Anpassungen ihres IT-Systems und ihrer administrativen Verfahren vorzunehmen, um eine korrekte Umsetzung der Bestimmungen zur Erhebung bzw. Nichterhebung der Kostenbeteiligung zu gewährleisten, namentlich bei automatisierter Verarbeitung der betroffenen Rechnungen. Weiter wird das BAG die Wirkungen des Informationsschreibens in der Praxis verfolgen und die betroffenen Akteure zu einem späteren Zeitpunkt kontaktieren, um den aktuellen Stand der Dinge zu beleuchten und wenn notwendig Massnahmen zur Verbesserung der Situation zu diskutieren.
Antwort des Bundesrates.