Qualimed von Assura. Ein neues Versicherungsmodell kontrovers diskutiert

Wortlaut

Der Krankversicherer Assura gelangt zur Zeit an Teile der Ärzteschaft, um diese für ein neues Versicherungsmodell mit dem markengeschützten Namen "Qualimed" zu gewinnen. Dabei wird dem Patienten ein Rabatt gewährt auf die Prämie, falls er den von ihm gewählten "Qualimed" Hausarzt als Gatekeeper wählt. Das Gatekeeping beinhaltet in diesem Fall, dass der Hausarzt bei Bedarf den Patienten an bestimmte, ebenfalls im Rahmen des Modells Qualimed eingebundene Spezialärzte überweist. Der Patient verzichtet verbindlich einerseits auf den direkten Zugang zu Spezialärzten, anderseits ist der beteiligte Hausarzt in Bezug auf die Überweisungen an diejenigen Spezialärzte gebunden, welche im Rahmen des Qualimed-Modells mit der Assura kooperieren.

Gern richte ich an den Bundesrat folgende Fragen:

• Die Firma "BetterDoc," welche im Rahmen dieses Modells Spezialärzte vermittelt, ist in Deutschland ansässig. Erfüllt die Assura die Anforderungen an den Datenschutz und die Datensicherheit im Umgang mit sensiblen Patientendaten beim Versicherungsmodell Qualimed?

• Die Assura entschädigt sowohl Hausärzte als auch Spezialärzte, welche Qualimed-Versicherte betreuen. Sind diese Entschädigungen HMG-konform?

• Bei Qualimed handelt es sich offensichtlich um ein besonderes Versicherungsmodell mit eingeschärnkter Arztwahl. Hat der Bundesrat im Rahmen seiner Aufsichtspflicht sichergestellt, dass die Assura die rechtlichen Rahmenbedingungen erfüllt, welche an diese besonderen Versicherungsmodelle gestellt werden?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) sind die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung des KVG oder des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes (KVAG, SR 832.12) betrauten Organe befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten, die sie für die Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, namentlich um Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen und zu gewähren (Art. 84 Bst. c KVG). Die Krankenversicherer führen die soziale Krankenversicherung durch und gelten somit als Organe im Sinne von Artikel 84 KVG. Das Bundesgesetz über den Datenschutz (DSG, SR 235.1) präzisiert, dass die Einwilligung der betroffenen Person ausdrücklich erfolgen muss, wenn besonders schützenswerte Personendaten bearbeitet werden (Art. 4 Abs. 5 DSG). Medizinische Daten sind besonders schützenswerte Daten. Ausserdem gilt die europäische Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO, R 2016/679) für die deutsche Gesellschaft BetterDoc. Diese hat eine Niederlassung in der Schweiz gegründet, die am 6. Oktober 2020 in das Handelsregister des Kantons Basel-Stadt eingetragen wurde. Die Gesundheitsdaten der Versicherten werden ausschliesslich von BetterDoc in der Schweiz bearbeitet.

Im Rahmen der besonderen Versicherungsbedingungen (BVB) des Modells QualiMed hat die Assura-Basis AG Bestimmungen zur Datenverarbeitung und zum Datenaustausch vorgesehen. Die versicherte Person muss insbesondere der neutralen Stelle (BetterDoc) explizit die Befugnis erteilen, die Daten zu bearbeiten und an den von ihr aus der Vorselektion gewählten Spezialisten weiterzugeben. Artikel 4 Absatz 5 DSG wird somit eingehalten. Bei der Prüfung der BVB hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) als Aufsichtsbehörde festgestellt, dass die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen befolgt werden.

2. Im Rahmen des Modells QualiMed hat die Assura-Basis AG weder mit den Hausärztinnen und Hausärzten noch mit den Fachärztinnen und Fachärzten eine vertragliche Vereinbarung abgeschlossen. Demzufolge erhalten diese keine Entschädigungen.

3. Artikel 41 Absatz 4 KVG ermöglicht den Versicherten, ihr Wahlrecht auf Leistungserbringer zu beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Nur der Bei- und Austritt sowie die Prämien der Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind ausführlich geregelt (Art. 99-101 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102).

Das von der Assura-Basis AG angebotene Modell QualiMed bewegt sich in diesem rechtlichen Rahmen. Die versicherte Person muss sich an eine externe Gesellschaft als neutrale Stelle bei einer Erkrankung wenden, wenn sie eine Spezialistin bzw. einen Spezialisten benötigt. Die Liste der Fachrichtungen, bei denen die neutrale Stelle zwingend beigezogen werden muss, ist auf der Website der Assura Basis AG publiziert. Die neutrale Stelle empfiehlt der versicherten Person drei Spezialistinnen und Spezialisten, aus denen sie wählen muss. Die vorgeschlagenen Spezialistinnen und Spezialisten sind in der Schweiz zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen. Das BAG hat überprüft, ob die BVB des Modells QualiMed unmissverständlich sind und ob die versicherte Person nach dem Durchlesen der Versicherungsbedingungen ausreichend über ihre Rechte und Pflichten sowie über die Funktionsweise des Modells informiert ist.

Wie der Bundesrat in seiner Antwort auf die Interpellation 20.4111 Quadri dargelegt hat, erfüllt das Modell QualiMed die gesetzlichen Anforderungen. Der Bundesrat wird die Entwicklung der neuen Versicherungsmodelle jedoch genau verfolgen und ist bereit, bei Bedarf allfällige Anpassungen der KVV zu prüfen.

Antwort des Bundesrates.