Haben Finma-Auflagen Kostenfolgen für die Kantone und die OKP?

Wortlaut

Die FINMA sieht im Zusatzversicherungsbereich umfassenden Handlungsbedarf bei den Leistungsabrechnungen der Spitäler und erwartet von den Versicherern ein umfassendes Controlling und eine Verbesserung der Verträge mit den Spitälern. Die FINMA hat entsprechende Massnahmen eingeleitet und wird die Aufsicht über die Leistungsabrechnung, deren Controlling und Transparenz auch für die kommenden Jahre als Schwerpunkt setzen. In einer Medienmitteilung vom 17. Dezember 2020 wird darauf hingewiesen, dass dieser Prozess Folgen auf das Gesamtsystem im Gesundheitsbereich haben wird. Deswegen sei die FINMA auch in enger Abstimmung mit dem Bundesamt für Gesundheit und dem Eidgenössischen Finanzdepartement. Zudem bestehe ein Kontakt zu verschiedenen Akteuren im Gesundheitsbereich. Insbesondere werden die von der FINMA eingeleiteten Massnahmen dazu führen, dass die von den Spitälern aktuell der Zusatzversicherung belasteten Kosten künftig zumindest teilweise der Grundversicherung nach KVG belastet werden. Damit droht eine zusätzliche Kostensteigerung und folglich auch eine weitere Prämienerhöhung im Bereich der Grundversicherung, dies, nachdem die Prämien gerade erst um durchschnittlich 6,6 Prozent gestiegen sind. Sollten die von der FINMA eingeleiteten Massnahmen nicht zu einer Verlagerung in die Grundversicherung führen, sondern zu reduzierten Einnahmen bei den Spitälern, wird dies zwangsläufig bei zahlreichen Spitälern zu Finanzierungsproblemen führen und dementsprechend ihre Existenz bedrohen. Exponiert sind dabei insbesondere Spitäler, deren Finanzierung bereits durch die Covid-19-Pandemie geschwächt ist. Das von der FINMA verlangte Controlling der Leistungsabrechnung ist zeitlich eng terminiert und mit einem grossen administrativen Aufwand bei den Spitälern und bei den Krankenversicherern verbunden.

Diese Entwicklungen führen zu folgenden Fragen an den Bundesrat:

1. In welchem Umfang ist mit einer Verlagerung der Kosten von der Zusatzversicherung in die Grundversicherung zu rechnen?

2. Mit welcher Auswirkung auf die Prämien der Grundversicherung ist zu rechnen?

3. Welche Kostenfolgen erwartet der Bundesrat für die Kantone in Form von steigenden Beiträgen an die stationären Spitalaufenthalte im Rahmen der dualen Spitalfinanzierung?

4. Welche Massnahmen ergreift der Bundesrat, um eine Verlagerung der Kosten von der Zusatzversicherung in die Grundversicherung zu vermeiden?

5. Kann der Bundesrat schon abschätzen, wieviele Spitäler aufgrund der von der FINMA eingeleiteten Massnahmen in ihrer Existenz bedroht sein könnten und in letzter Konsequenz geschlossen werden müssen?

6. Erwartet der Bundesrat, dass die Kantone zur Sicherstellung der stationären Spitalversorgung gezwungen sein werden, Spitäler mit Finanzproblemen mit einer Defizitdeckung oder anderweitigen Zuschüsse zu unterstützen?

7. Kann der Bundesrat abschätzen, wie hoch die Kosten insgesamt für den zusätzlichen administrativen Aufwand sind, die letztendlich ebenfalls vom Prämienzahler bezahlt werden müssen?

8. Was gedenkt der Bundesrat zu tun, wenn die Versicherungen die von der FINMA geforderten Ziele nicht einhalten können und sie allenfalls sanktioniert werden?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Bereits 2017 hatte die Expertengruppe Diener die Verhinderung von missbräuchlichen Zusatzversicherungstarifen als Massnahme 28 in ihrem Bericht "Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" gefordert. Im Bericht heisst es: "Im Zusammenhang mit den Zusatzversicherungstarifen kann grundsätzlich das Problem der Übertarifierung geortet werden." Nach Einschätzung der FINMA werden ihre Interventionen allerdings nicht dazu führen, dass bei den Leistungserbringern ungedeckte Kosten bei der Erstellung der Mehrleistungen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) entstehen. Sowohl auf Basis der Daten des Vereins Spitalbenchmark als auch auf der Basis des normativen Abzugs gemäss der Schweizerischen Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) ergeben sich für die Leistungserbringer deutliche Margen in der Zusatzversicherung zur OKP.

2. und 4. Der Preisüberwacher hat in 2021 im Rahmen seiner Analyse der Mehrleistungen zur OKP erkannt, dass starke Indizien bestehen, dass die Tarife in der Zusatzversicherung zur OKP in der Schweiz flächendeckend überhöht sind und den Befund der FINMA von Ende 2020 klar bestätigt (Bericht "Akutstationäre Spitaltarife im Zusatzversicherungsbereich- Ein nationaler Tarif- und Kostenvergleich" vom Oktober 2021). Eine Reduktion der Kosten in der Krankenzusatzversicherung geht nicht zwingend mit einer Verlagerung von Kosten aus der Zusatzversicherung in die OKP einher.

Der Preisüberwacher setzt sich im Rahmen seiner Tätigkeit für die Dämpfung der Spitaltarife sowohl zu Lasten der OKP als auch zu Lasten der Krankenzusatzversicherung (KZV) ein. Tiefere Zusatzversicherungstarife führen zu weniger Eingriffen und entlasten damit auch die OKP, welche aufgrund das dualen Systems jeden Eingriff mitfinanziert. Im Bereich der KZV besteht bereits ein formalisierter Austausch mit der FINMA mit dem Ziel, überhöhte Spitaltarife in der KZV zu identifizieren. Der Preisüberwacher ist bereit, zum Schutz der Versicherten die diesbezüglichen Arbeiten zu intensivieren. Dies kann allerdings mit einem zusätzlichen Ressourcenbedarf verbunden sein.

3. und 5. Das KVG sieht vor, dass sich die Tarife für stationäre Spitalbehandlungen an jenem Spital zu orientieren haben, welches die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringt. Es besteht daher grundsätzlich kein Anspruch auf kostendeckende Tarife. Die Förderung des Wettbewerbs zwischen den Spitälern, um das Kostenwachstum im stationären Spitalbereich einzudämmen, ohne die Qualität der Gesundheitsversorgung zu beeinträchtigen, war ein erklärtes Ziel der Revision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung im Jahr 2009.

Der Bundesrat geht nicht davon aus, dass sich aus den eingeleiteten Massnahmen Spitalschliessungen ergeben, auch wenn der Druck auf Spitäler ansteigen könnte, welche bisher überhöhte Zusatzversicherungstarife abgerechnet haben. Inwiefern die Kantone ihre Spitäler finanziell unterstützen, liegt grundsätzlich in deren Kompetenz. Aus Sicht des KVG muss dabei aber sichergestellt sein, dass allfällige Zuschüsse nicht in die Berechnung der Tarife einfliessen. Ansonsten würde der gesetzlich geforderte Effizienzvergleich verzerrt.

6. Gemäss Art. 39 KVG ist die Spitalplanung und die daraus resultierende Erstellung einer Spitalliste als kantonale Aufgabe festgelegt. Die GDK hat im Mai 2022 im Dokument "Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung" die Kantone angehalten, die Wirtschaftlichkeit im Sinne einer effizienten Leistungserbringung zu berücksichtigen. Im Weiteren müssen die Kantone neben den ausgewiesenen Kosten der einzelnen Betriebe auch das prospektive Optimierungspotenzial angemessen berücksichtigen, das mit der Konzentration zusammenhängender Leistungsbereiche auf eine reduzierte Zahl von Leistungserbringern erreicht werden kann.

7. Der Bundesrat geht nicht davon aus, dass im Bereich der OKP ein zusätzlicher administrativer Aufwand entsteht. Gemäss einer Studie, welche die santésuisse beim Institut für Wirtschaftsstudien Basel (IWSB) in Auftrag gegeben hatte, wären im 2016 die Prämien in der OKP ohne Rechnungskontrollen um 10.5 Prozent höher ausgefallen. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass die Existenz von transparenten Abrechnungen auch im Bereich der Zusatzversicherungen zur OKP einen sinnvollen Beitrag zur Kostendämpfung bietet.

Die FINMA erwartet sodann von den Krankenzusatzversicherern gestützt auf das Prinzip der einwandfreien Geschäftsführung (Art. 14 und 46 Abs. 1 Versicherungsaufsichtsgesetz / VAG), dass diese ihre Vergütungen an die Leistungserbringer nur aufgrund von Rechnungen vornehmen, die transparent ausgestaltet sind und Mehrleistungen zulasten der Zusatzversicherung nachvollziehbar ausweisen. Damit soll verhindert werden, dass unbegründete Leistungselemente in die Rechnung einfliessen, welche die Prämien für Zusatzversicherungen zur OKP auf missbräuchliche Weise belasten könnten. Dieser Missbrauchsschutz (Art. 38 VAG) ist in der Zusatzversicherung zur OKP gerade im Hinblick auf ältere und/oder kranke Versicherte zentral, da diese bei Prämienerhöhungen in der Regel den Versicherer nicht mehr wechseln können.

8. Die von der FINMA an die Adresse der Krankenzusatzversicherer im Dezember 2020 formulierten inhaltlichen Erwartungen hinsichtlich der Verträge mit Leistungserbringern (Transparenz, Nachvollziehbarkeit der Mehrleistungen, keine Doppelverrechnungen) haben einen mehrjährigen Prozess angestossen. Sollte im Verlauf dieses Prozesses festgestellt werden, dass ein Anbieter diesen Anforderungen nicht nachkommt, würde die FINMA die Ergreifung geeigneter Massnahmen (Art. 51 VAG) zu prüfen haben. Dabei ist allerdings zu beachten, dass sich die Aufsichtskompetenz der FINMA lediglich auf die ihr unterstellten Krankenzusatzversicherer, nicht jedoch auf die medizinischen Leistungserbringer, erstreckt.

Ob und inwieweit sich für den Bundesrat Handlungsbedarf ergeben könnte, ist von den Auswirkungen der konkreten aufsichtsrechtlichen Massnahmen der FINMA abhängig. Zurzeit können dazu keine Aussagen gemacht werden.

Antwort des Bundesrates.