Anmeldeformular

Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération suisse Eidgenössisches Finanzdepartement EFD Anmeldeformular für quellen­ Confederazione Svizzera Confederaziun svizra steuerpflichtige Arbeitnehmende

Arbeitgeber/in Platz für Empfängeradresse SSL-Nr. (wenn bekannt) UID-Nr. Firma Adresse

PLZ / Ort / Kanton Kontaktperson Telefon E-Mail

Quellensteuerpflichtige/r Arbeitnehmer/in Ehepartner/in oder eingetragene/r Partner/in □ männlich □ weiblich □ männlich □ weiblich Geschlecht SV-Nummer 756. Name Vorname Strasse / Nr. R Geschlecht SV-Nummer 756. Name Vorname Strasse / Nr. PLZ / Ort / Land Geburtsdatum Nationalität/en Bewilligungsart E PLZ / Ort / Land Geburtsdatum Nationalität/en Bewilligungsart

Zivilstand □ ledig □ geschieden □ verwitwet

Getrennt □ verheiratet □ eingetragene Partnerschaft □ aufgelöste eingetragene Partnerschaft □ Ja □ Nein T Erwerbstätigkeit / Ersatzeinkünfte Arbeitgeber Strasse / Nr. PLZ / Ort / Land □ Ja □ Nein

Datum Zivilstand

Konfession S □ evang.-reformiert □ römisch-katholisch □ christ-katholisch □ Israelitische Gemeinde □ andere / keine Kinder (Name / Vorname / Geburtsdatum) 1 /   2 /   3 /   / / /

Aufenthaltsadresse in der Schweiz Strasse / Nr. PLZ / Ort / Kanton

Beruf U 4 /

Abklärung Elterntarif * /

Leben Sie mit Kindern im gleichen Haushalt? □ Ja, Anzahl Kinder: □ Nein Leben Sie im Konkubinat? □ Ja □ Nein

M Stellenantritt (Datum) Bruttolohn (ca. pro Monat) CHF Arbeitspensum (in %) □ Grenzgänger/in mit täglicher Rückkehr □ Wochenaufenthalter/in mit wöchentlicher Rückkehr Andere Erwerbstätigkeit bzw. Einkommen □ Nein □ Ja: Üben Sie die elterliche Sorge aus? □ Ja □ Nein Zahlen Sie Unterhalt für volljährige Kinder □ Ja □ Nein Erzielen Sie das höhere Bruttoerwerbseinkommen? Bemerkungen

Arbeitgeber Name Ort und Datum Strasse / Nr. PLZ / Ort / Kanton Unterschrift Arbeitnehmer/in Land Gesamtpensum aller Erwerbstätigkeiten (in %) Stempel und Unterschrift Arbeitgeber/in

Wichtige Hinweise – Das Anmeldeformular ist innert 8 Tagen nach dem Stellenantritt einzureichen. – Das Formular ist vollständig und korrekt auszufüllen. – Die Angaben dienen zur Festlegung des anwendbaren Tarifes. Ohne zuverlässige Angaben ist der Tarif A0Y (bei Alleinstehenden oder Personen mit unbestimmtem Zivilstand) bzw. der Tarif C0Y (bei Verheirateten) anzuwenden.

* Nur auszufüllen, wenn Zivilstand ledig, geschieden, verwitwet oder getrennt und abzugsberechtigende Kinder vorhanden sind.