13. Februar 2007 Aargau Deutsch

Besetzung

Oberrichterin Plùss, Prâsidentin fmmA Oberrichterin Briner ORG SB Oberrichter Mùller 18. JUNI 2009 Gerichtsschreiberin Nussbaumer a Bemerkung:

Klàger

Bekiagte

Gegenstand

Klageverfahren betreffend KVG / W G

Das Versicherungsgericht entnimmt den A k t e n :

1. Der 1955 geborene • ■ • ■ H H H ^ arbeitete in den letzten Jahren mit wechselnden Anstellungen als Bauarbeiter und Maurer. Wegen starken Rùckenschmerzen suchte er am 13. Januar 2005 seinen Hausarzt, Dr. med. flHl^, • • • ■ • P n , auf, welcher ihm eine 100 %ige Arbeitsunfahigkeit fùr schwere Arbeiten attestierte. Da keine Besserung der Beschwerden eintrat, richtete die M P WIÊÊÊÊÊÊÊUÊHÊÊÊ^ (nachfolgend flto) ab 27. April 2005 das vertraglich vereinbarte Krankentaggeld von Fr. 3 0 . ­ pro Tag aus. Der Rheumatologe Dr. med. IflBHHMBi, fl^P diagnostizierte am 14. Februar 2006 eine therapierefraktàre vertebrale bis spondylogene Symptomatik bei Wirbelsâulen­Fehistafik, Hyperkyphose, leichter Skoliose und einer Segmentdegenerafion L4/5. Aufgrund der Rûckenproblemafik erachtete Dr. med. • f l f l P f l P die bisherige berufliche Tâtigkeit von flflflfll^ • i f l P als Bauarbeiter bzw. Maurer nicht mehr fùr zumutbar. Fûr eine Arbeit mit Wechselbelastung des Bewegungsapparates und unter Vermeidung hoher mechanischer und stafischer Belastungen hielt der Facharzt eine Arbeitsfahigkeit von ùber 75 % fest.

Mit Schreiben vom 20. Januar 2006 teilte die fl^ dem Versicherten mit, dass die Taggeldleistungen nur noch bis 30. April 2006 ausgerichtet wurden, da es ihm aus medizinischer Sicht môglich sei, eine leichte, wechselbelastende Tâtigkeit auszuùben und dabei eine Arbeitsleistung von mindestens 50 % zu erbringen, was die Taggeldberechtìgung vertragsgemass ausschliesse.

2. Mit Eingabe vom 22. August 2006 liess Klage erheben gegen die • • m i t folgendem Begehren:

1. Es sei die Bekiagte zu verpflichten, dem Klâger ab 1. Mai 2006 das vertraglich vereinbarte Taggeld weiterhin auszurichten.

Unter Kosten­ und Entschadigungsfolge."

Zur Begrùndung fùhrte er an, aus den vorhandenen Arztberichten und der am 2. Juni 2006 notwendig gewordenen notfallmâssigen Behandlung des Klâgers ìm Spital • | Ì B ^ s e i auf eine erhebliche Beelntràchtigung der Arbeitsfahigkeit und auf eine starke degenerative Verânderung der Wirbelsâule zu schliessen. Weder kònne von einem stabilen Gesundheitszustand noch von einer verwertbaren Restarbeitsfàhigkeit ausgegangen werden. Eine allfàllige Restarbeitsfàhigkeit bestehe nur noch im medizi­

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nisch-theoretischen Sinne. Aufgrund des Alters, der Ausbildung und der sprachiichen Integration des Klagers sei eine Umschuiung oder berufiiche Reintegration aus realisfischer Sicht weder mòglich noch zumutbar. Der Klâger habe im Rahmen der Schadenminderungspfiicht alle zumutbaren Massnahmen ergriffen. Die Leistungsvenweigerung der Bekiagten sei daher nicht gerechtfertigt.

3. In ihrer Klageantwort vom 25. September 2006 beantragte die Bekiagte die Abweisung der Klage. Sie fùhrte an, es bestehe kein Aniass, an den voriiegend vorhandenen medizinischen Einschâtzungen zu zweifeln, welche dem Klâger allesamt eine Arbeitsfahigkeit von mindestens 50 % attesfieren wurden. Der Klàger bringe keine sfichhaltigen Argumente vor und habe auch keine àrztlichen Berichte vorgelegt, welche eine abweichende Einschâtzung der Arbeitsfahigkeit zuliessen. Generell werde dem Klâger eine Arbeitsunfahigkeit in der bisherigen Tâfigkeit, jedoch keine Enwerbsunfâhigkeit auf dem gesamten Arbeitsmarkt attestiert. Die Krankentaggeldversicherung habe nicht fùr die vom Klàger behauptete schwierige Vermittelbarkeit aufgrund dessen persônlichen und beruflichen Hintergrund einzustehen. Dies sei bei den voriiegend gegebenen Umstânden Aufgabe der Arbeitslosenversicherung sowie gegebenenfalls der Sozialbehòrden.

4. Mit Replik vom 19. Oktober 2006 hielt der Klàger an seinem Klagebegehren fest. Er fùhrte an, die Schadenminderungspflicht treffe den Anspruchsberechfigten nur insoweit, als ihm Massnahmen ùberhaupt moglich seien und mit Rùcksicht auf die konkreten Umstânde billigenweise zugemutet werden kônnten. Der Klâger weise weder einen stabilen Gesundheitszustand auf, da er zweimal pro Woche Injekfionen machen musse und auch unter plòtzlichen Schmerzattacken leide, welche ihn sowohl beim Sitzen als auch bei kòrperiicher Arbeit und bei der Nachtruhe beeintrâchtigten, noch kònne man bei ihm von einer venwertbaren Restarbeitsfàhigkeit ausgehen. Auch wenn er keineriei Versicherungsleistungen zu erwarten hâtte, kônnte er die geforderten Massnahmen nicht treffen, da es fûr ihn aufgrund seiner gesundheitlichen Beschwerden unmoglich sei, sich im Arbeitsprozess zu integrieren. Es sei ihm mangels Vorbildung sowie Deutschkenntnissen und aufgrund seines Alters auch keine andere als die angestammte Berufstatigkeit zumutbar.

5. Die Bekiagte hielt mit Duplik vom 13. Dezember 2006 an ihrem Begehren, die Klage sei abzuweisen, fest.

Das Versicherungsgericht zieht in Erwâgung:

1. Mit Beschluss vom 20. September 2005 bejahte das Versicherungsgericht in Anderung der bisherigen Praxis die sachliche Zustandigkeit fùr Falle aus dem Bereich der Krankentaggeldversicherung nach W G . Die òrtliche Zustandigkeit richtet sich im Bereich der Krankentaggeldversicherung nach W G nach dem Bundesgesetz ûber den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemâss Art. 3 Abs. 1 lit b GestG ist fûr die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zustàndig. Es steht den Parteien aber frei, einen abweichenden Gerichtsstand zu vereinbaren (Art. 9 GestG). Dies wurde voriiegend durch Art. 16 der Allgemeinen Versicherungsbedinungen fûr die Taggeldversicherung (vgl. Klagebeilage [KB] 2) gemacht; danach besteht ein Wahigerichtsstand am Wohnsitz der versicherten Person oder i n C M | P ( S i t z der Bekiagten). Da der Klâger seinen Wohnsitz im Kanton Aargau hat, ist das Versicherungsgericht des Kantons Aargau fùr die voriiegende Klage ortlich zustàndig. Auf die Klage kann mithin eingetreten werden.

2. Der Klàger war bis 31. Oktober 2005 bei der flPflflflMMll-. Bauunternehmung, flHSH^P als Maurer angestellt (KB 3). Bel der Bekiagten ist er krankentaggeldversichert. Vereinbart ist ein Taggeld in Hôhe von Fr. 30.-- fûr die Dauer von 730 Tage und eine Wartezeit von 90 Tagen. Beim Versicherungsvertrag handelt es sich um eine Taggeldversicherung basierend auf dem Bundesgesetz ûber den Versicherungsvertrag (WG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz. Entsprechend ist der Versicherer in der Ausgestaltung der Taggeldversicherung frei und sind im vorliegenden Fall die Besfimmungen des W G sowie die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; KB 2) massgebend.

3. Der Klàger ist seit dem 13. Januar 2005 arbeitsunfahig (KB 3). Die Bekiagte erbrachte nach Ablauf der Wartefrist das vereinbarte Krankentaggeld (KB 4). Per 30. April 2006 stellte sie ihre Taggeldleistungen ein, da es dem Klàger spatestens ab diesem Zeitpunkt mòglich und zumutbar gewesen sei, in einer leichten, wechselbelastenden Tâtigkeit eine Arbeitsleistung von mehr als 50 % zu erbringen, was die Taggeldberechfigung ausschliesse (KB 5).

3.1. Gemâss Art. 9.4 AVB (KB 2) besteht ein Anspruch auf Krankentaggeld bei nachgewiesenem Erwerbsausfall und be! einer Arbeitsunfahigkeit von mindestens 50 %. Entschâdigt wird der nachgewiesene Enwerbsausfall,

der durch eine versicherte Arbeitsunfahigkeit entstanden ist (Art. 9.1 AVB).

Der Begriff der Arbeitsunfahigkeit definiert sich ­ mangels Regelung in den AVB ­ nach Art. 6 des Bundesgesetzes ùber den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Danach ist arbeitsunfahig, wer aufgrund kòrperiicher oder geisfiger gesundheitiicher Beeintrâchtigungen voli Oder teilweise unfahig ist im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Als bisheriger Beruf gilt derjenige, der vor Eintritt der zu beurteilenden Arbeitsunfahigkeit zuletzt ausgeùbt wurde (vgl. BGE 114 V 285). Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tâtigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berucksichtigt (Art. 6 Satz 2 ATSG). Der Gesetzgeber ging davon aus, dass eine lange Dauer der Arbeitsunfahigkeit anzunehmen ist, wenn diese mehr als sechs Monate dauert (Ueli Kieser, ATSG­Kommentar, Zurich 2003, N 10 zur Art. 6). Steht fest, dass der Versicherte unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat ihn die Kasse dazu aufzufordern und ihm zur Steilensuche eine angemessene Ubergangsfrist einzurâumen, wâhrend welcher das bisherige Krankentaggeld geschuldet bleibt. Die Praxis geht von einer Ubergangsfrist von drei bis fùnf Monaten ab Ansetzung der Frist aus (BGE 114 V 289 Enw. 4b, 111 V 239 Enw. 2a; RKUV 1987 K720 S. 108, 2000 K 112 S. 122). Diese Frist hat auch die Funkfion einer Abgrenzung zur Arbeitslosenversicherung. Hat die versicherte Person nach Ablauf dieser Ubergangsfrist keine Stelle gefunden, so hat sie als arbeitslos zu gelten.

3.2. Streitig ist im voriiegenden Verfahren, ob der Klâger aufgrund seiner gesundheitiichen Situation ùber den 30. April 2006 hinaus auch in einer leidensangepassten Tâtigkeit als arbeitsunfahig zu qualifizieren ist. Die Bekiagte richtete ihre Versicherungsleistungen bis 30. April 2006 aus, wobei sie davon ausging, dass der Klâger fûr eine leichte wechselbelastende Arbeit spatestens ab Anfang des Jahres 2006 wieder zu mindestens 50 % arbeitsfahig war. Unter Ansetzung einer Ubergangsfrist von drei Monaten stellte sie ihre Taggeldleistungen daher per 30. April 2006 ein. Demgegenuber macht der Klâger geltend, er kònne aufgrund seiner gesundheitlichen Beschwerden, insbesondere den Schmerzattacken, auch eine kòrperiich leichte Arbeit nicht mehr ausfùhren. Zudem seien erschwerende Faktoren wie sein Alter, mangelnde Deutschkenntnisse und die Tatsache, dass er nie etwas anderes als auf dem Bau gearbeitet habe, zu berucksichtigen.

3.2.1. Die Arbeitsunfahigkeit des Klâgers trat am 13. Januar 2005 ein (vgl. Arztzeugnis Dr. med. flflflU • ■ • f l f ^ i ; KB 3). Der Hausarzt des Klâgers, Dr. med. •(•►ùbenwies den Pafienten zur Thérapie an die RehaClinic

Im Bericht der Klinik vom 9. Mai 2005 (Klageantwortbeilage [AB] 4) wurde ein akutes Lumbovertebralsyndrom diagnostiziert. Die bisherige Arbeitstàtigkeit des Klâgers wurde als nicht mehr môglich bescheinigt, da das Heben von 50 kg-Lasten und mehr als dem Gesundheitszustand des Klâgers nicht zumutbar erachtet wurde. Hingegen wurde eine leichte wechselbelastende Tâtigkeit zu weniger als 100% als durchaus denkbar eingeschâtzt (vgl. Bericht der RehaClinic flfliSI, Ziff. 6; AB 4).

Weitere Arztberichte fûr das Jahr 2005 liegen nicht bei den Akten. Im Febarzt fûr Rheumatologie/Rehabilitafion, flfl^. Dieser hielt in seinem Bericht vom 14. Februar 2006 (KB 6) fest, der Pafient leide unter vertebralen bis spondylogenen Symptomen bei Fehlstafik und Segmentdegenerafion L4/5. Es sei glaubhaft, dass das vertebrale Syndrom die berufliche Wiedereingliederung im angestammten Tàtigkeitsbereich verunmògliche; Arbeiten im Baugewerbe wurden die geklagten Beschwerden verschiimmern. Medizinisch-theorefisch sei eine andenweifige Platzierung, in einem beruflichen Umfeld, mit Wechselbelastung des Bewegungsapparates und unter Vermeidung hoher mechanischer und statischer Belastungen zu ûber 2/3 denkbar. Im Bericht des Spital • f l P P P ùber die ambulante Behandlung des Klâgers vom 2. Juni 2006 ist schliesslich keine Arbeitsunfahigkeit attesfiert (Replikbeilage 4).

3.2.2. Gemâss den vorstehend geschilderten Arztberichten steht fest, dass der Klàger an degenerativen und haltungsbedingten Wirbelsàulenschâdigungen leidet, welche erhebliche Schmerzen verursachen, insbesondere bei ungùnsfiger Haltung, Heben von Lasten, kòrperiicher Arbeit oder langem Stehen und Gehen. Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass es diese Beschwerden dem Klâger verunmôglichen, seine zuletzt ausgeûbte Erwerbstâtigkeit als Maurer weiter auszufûhren; diesbezuglich besteht eine 100%ige Arbeitsunfahigkeit. Die behandeinden Àrzte gehen aber ùbereinsfimmend davon aus, dass bei einer leichten, rùckenschonenden Tâtigkeit mit Wechselbelastung und ohne Heben von Lasten eine Arbeitsfahigkeit von "weniger als 100%" (RehaClinic • f l ^ ) bzw. "ùber 2/3" (Dr. med. • j H f l l H P ) besteht. Da die behandeinden Àrzte eine angepasste Tâtigkeit in diesem Umfang als zumubar erachten, es solche Stellen in der Wirtschaft auch fùr ungelernte und unerfahrene Personen tatsâchlich gibt (z.Bsp. in der industriellen Fertigung) und auch anderweitige Gegebenheiten (Alter, Deutschkenntnisse) einen Berufswechsel nicht grundsëtziich unzumutbar machen, ist auf die Einschâtzung der Àrzte abzustellen, zumai es im Rahmen der Beurteilung der Arbeitsunfahigkeit bzw. der Schadenminderungspfiicht gemâss Art. 6 Abs. 2 ATSG einzig auf die medizinisch-theorefische Enwerbsfâhigkeit und die konkrete Zumutbarkeit der Arbeitsaufnahme ankommt (vgl. dazu Kieser, a.a.O., N 1 2 f zuArt. 6).

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3.3. Gemàss den vorstehenden Ausfùhrungen ist davon auszugehen, dass der Klâger in einer gesundheitsadapfierten Tâfigkeit zu rund 75 % arbeitsfahig ist. Gemâss Art. 9.4. AVB besteht ein Anspruch auf Taggeldleistungen der Bekiagten jedoch nur bei einer Arbeitsunfahigkeit von mehr als 50 %. Auch ein Vergleich des Einkommens, das der Versicherte ohne Gesundheitsschàdigung erzielen konnte (Valideneinkommen), mit dem Einkommen, das durch zumutbare Venwertung der Restenwerbsfàhigkeit erzielbar ist (Invalideneinkommen; vgl. Enw. 3.1. vorstehend), ergibt keine Enwerbseinbusse von ùber 50 %, wie in den AVB gefordert. Als Berechnungsgrundlage dient dabei als Valideneinkommen das tatsâchliche Einkommen als Maurer bei der I f l B f l i ^ u n d ■ ^ i S H H f l P , welches Fr. 4'740.~ brutto monatiich betrug (KB 3). Das Invalideneinkommen ist, ausgehend von der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes fùr Statistik (LSE­Tabelle), Ausgabe 2004, auf rund Fr. 4'800.~ (Tabelle 1, Anforderungsniveau 4, Manner: Bruttomonatsgehalt Fr. 4'604.~, angepasst an die Nominallohnentwicklung sowie die ùbliche betriebliche Arbeitszeit) bei einem 100%­Pensum bzw. Fr. 3'600.~ bei einer Enwerbsfâhigkeit von 75 % einzuschâtzen.

3.4. Zu prùfen bleibt, ab welchem Zeitpunkt dem Klàger ein Stellenwechsel bzw. die Aufnahme einer angepassten, rund 75 %igen Teilenwerbstàtigkeit batte zugemutet werden kònnen. In der Beschwerde wird diesbezuglich geltend gemacht, aufgrund der Arbeitsmarktiage sei das Finden einer solchen Stelle praktisch unmoglich.

Wie vorstehend ausgefuhrt (Enw. 3.1.), wird in der Praxis eine Ubergangsfrist von drei bis fùnf Monaten als angemessen betrachtet. 1st es dem Versicherten auch bei angemessenem persônlichen Aufwand nicht mòglich, innerhalb dieser Frist eine neue Arbeitsstelle zu finden, kann dies nicht mehr dem Risikobereich der Krankenversicherung zugerechnet werden, sondern ist von der Arbeitslosenversicherung zu tragen (vgl. Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG; in: Jean­Louis Due, LAMal­KVG, Lausanne 1997, S. 519 mit Hinw.). Dem Klàger wurde bereits aniâssiich dessen Thérapie in der RehaClinic • ^ • ^ im Mai 2005 eine Teilenwerbsfàhigkeit fùr eine leichte, wechselbelastende Tâtigkeit attestiert (AB 4). Erst rund ein J ahr nach Eintritt der massgeblichen Arbeitsunfahigkeit setzte die Bekiagte dem Klàger mit Schreiben vom 20. Januar 2006 (KB 5) eine Ubergangsfrist von rund drei Monaten an. Diese Frist liegt im Rahmen des Ublichen und es ist kein Grund erkennbar, weshalb diese hàtte langer angesetzt werden sollen, insbesondere da dem Klàger bereits ùber Monate hinweg zumindest eine Teilenwerbsfàhigkeit in angepasster Tâtigkeit attestiert wurde. Hàtte sich der Klàger um eine entsprechende Enwerbstâtigkeit bemùht und trotzdem nach Ablauf der Ubergangsfrist keine Stelle gefunden, bàtte er sich auf dem Arbeitsamt zur Arbeitsvermittlung melden und Arbeitslosentaggeld beziehen kônnen und mussen.

4. Zusammenfassend ist demzufolge festzuhalten, dass der Klàger aus medizinischer Sicht fùr kòrperiich leichte, wechselbelastende Arbeiten zu mindestens 75 % arbeitsfahig ist, was gemàss den AVB der Bekiagten einen Anspruch auf Krankentaggeld ausschliesst. Zudem wurde dem Klâger seitens der Bekiagten zum Finden einer entsprechenden Anstellung eine ùbliche Ubergangsfrist eingeràumt. Die Ablehnung der Bekiagten, ùber den 30. April 2006 hinaus Krankentaggeldieistungen auszurichten, ist demzufolge nicht zu beanstanden. Die Klage enweist sich mithin als unbegrùndet und ist abzuweisen.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht ûber die privaten Versicherungseinrichtungen [VAG]). Grundsàtziich ist der obsiegenden Partei eine Parteientschâdigung zuzusprechen (§30 VRS i.V.m. Art. 112 Abs. 1 ZPO). Die Bekiagte hat sich nicht anwaltlich vertreten lassen. Ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im voriiegenden Verfahren haben den Rahmen dessen nicht uberschritten, was eine Versicherung zumutbarenweise im Rahmen ihrer Tâtigkeit auf sich zu nehmen hat. Daher ist ihr keine Parteientschâdigung zuzusprechen (vgl. dazu BGE 113 Ib 353 Enw. 6b mit Hinw.; unveròffentiichtes Urteil des Bundesgerichts vom 14. Mai 2001 i.S. A [5c57/2001]).