04. Dezember 2008 Waadt Französisch

Rubrum

CD TRIBUNAL CANTONAL AMC 38/07 - 2/2009

CO c_>. FINMA FINMA

pill ORG SB 0 3. JULI 2009 E Bemerkung: 0018297 iU

TRIBUNAL DES ASSURANCES

Présidence de M. D I N D, juge Membres : MM. Chamot et Guignard, assesseurs Greffière : Mme de Quattro Pfeiffer

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Jugement du 4 décembre 2008

dans la cause

X., Pascale FIERZ, à Chardonne, représentée par l'avocate Corinne Monnard Séchaud, à Lausanne, demanderesse,

contre

A. SWICA ASSURANCE-MALADIE, Direction générale de Lausanne (ciaprès: A. Swica ou la caisse), à Lausanne, défenderesse.

Art. 12 al. 2 et 3 LAMal ; 33 LCA ; 85 LSA

En f a i t :

A. X., Pascale Fierz, née en 1968, est affiliée auprès de A. Swica depuis le 1®"^ janvier 1975 (police n° 2.484.104) au titre de l'assurance-complémentaire régie par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (ci-après : LCA; RS 221.229.1). Sa couverture d'assurance comprend les classes suivantes :

- ..., COMPLETA TOP, qui prévoit notamment, à certaines conditions et en complément à l'assurance obligatoire des soins, la prise en charge des traitements à l'étranger, de la médecine complémentaire, eles moyens auxiliaires et des cures ;

- ..., COMPLETA PRAEVENTA, qui élargit le modèle de base ... COMPLETA TOP et prévoit la prise en charge des check up médicaux, des vaccinations et de diverses mesures de prévention.

L'assurée est également affiliée auprès B. d'Assura pour la couverture d'assurance obligatoire des soins (police n° 598860) régie par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMal ; RS 832.10).

Dans un certificat médical du 12 septembre 2006, le Dr E., Mateev, spécialiste FMH en médecine interne, a prescrit à l'assurée une balnéothérapie stationnaire avec massothérapie relaxante, recommandant la prise en charge par l'assurance de base d'un séjour de trois semaines et indiquant que les Bains de Saillon offraient ces soins spécifiquement pour les patients souffrant de fibromyalgie. Sur demande de A., Swica, il a précisé, dans un questionnaire complémentaire du 26 septembre 2006, que sa patiente souffrait d'un trouble affectif bipolaire et de fibromyalgie severissime et que le but de la cure était curatif

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Le 14 septembre 2006, un contrat de location a été établi au nom de l'intéressée pour un séjour aux Bains de Saillon du 13 novembre au 2 décembre 2006, d'un montant total de I'261 fr. 50.

Au vu du certificat médical du Dr E., B. Mateev, Assura a, par courrier du 25 septembre 2006, fait savoir à l'assurée qu'elle prenait en charge une contribution légale de 10 fr. par jour, en plus des frais de traitement, pour autant qu'il s'agisse d'une cure thermale au sens de la LAMal. De son côté, A. E., Swica a écrit le 9 octobre 2006 que, selon les informations du Dr Mateev, transmises à son médecin-conseil, elle refusait d'assumer les frais entraînés par ce séjour.

Par courriers du 6 novembre 2006 et du 1.^''février 2007, le conseil de l'assurée a demandé à A. Swica les raisons pour lesquelles elle refusait la prise en charge des frais d'hébergement de sa cliente, estimant pour sa part que ceux-ci se justifiaient au vu du certificat médical du Dr E. Mateev du 12 septembre 2006 et des conditions générales de la caisse, dès lors que la cure thermale était adéquate et efficace dans le cadre des troubles dont souffrait l'intéressée.

Dans ses lettres des 23 novembre 2006 et 7 février 2007, A. Swica a justifié son refus en expliquant avoir soumis les réponses du médecin traitant de l'assurée à son médecin-conseil, lequel avait rendu un préavis négatif, estimant qu'une cure thermale ne constituait pas un traitement adéquat et efficace aux troubles de l'assurée, ceux-ci n'étant pas de nature rhumatologique.

Le 15 mars 2007, le conseil de l'assurée a insisté sur la nécessité de la prise en charge de la cure thermale par la caisse, faisant valoir, d'une part, que la fibromyalgie dont souffrait sa cliente constituait bel et bien une maladie rhumatismale et, d'autre part, qu'Assura avait pris en charge les frais B. médicaux relatifs à cette affection.

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Par courrier du 20 juin 2007, A. Swica a fait savoir à l'assurée que les troubles somatoformes douloureux dont elle souffrait étaient secondaires à d'autres comorbidités ne pouvant être traitées par le biais d'une cure thermale, qui ne constituait donc pas un traitement efficace, approprié et économique pour de telles atteintes.

Dans une lettre du 28 août 2007, le conseil de l'assurée a demandé à la caisse une nouvelle prise de position médicale justifiant son refus, à quoi A. Swica a répondu, le 7 septembre suivant, que la fibromyalgie comme description d'un état maladif ne justifiait pas une curé balnéaire selon la loi et les condifions spéciales de l'assurance ... COMPLETA TOP.

B. Par demande du -8 novembre 2007, l'assurée, représentée par l'avocate Corinne Monnard Séchaud, conclut, avec suite de frais et dépens, à ce que A. Swica soit tenue de lui accorder les prestations dues pour la cure balnéaire qu'elle a subie du 13 novembre au 2 décembre 2006 aux Bains de Saillon et que la caisse soit reconnue sa débitrice et lui doive prompt paiement de la somme de 600 fr., avec intérêt à 5% l'an dès le 14 septembre 2006. Elle fait valoir que la cure balnéaire répond à l'ensemble des critères posés par les condifions du contrat d'assurance avec A. Swica et que celle-ci n'a aucun élément permettant de s'écarter de l'appréciafion du médecinconseil B., d'Assura, qui a admis le caractère efficace, adéquat et économique de la mesure.

Pour sa part, A. Swica conclut, sous suite de frais et dépens, au rejet du recours. Elle se réfère à ses condifions générales et spéciales d'assurance et estime que la condifion de son acceptafion préalable de la cure est strictement potestative et que cet accord a été expressément refusé. Elle considère en outre que, contrairement à ce que prétend la demanderesse et suivant l'avis de son médecin-conseil, la fibromyalgie peut tout à fait être assimilée aux troubles somatoformes douloureux selon la jurisprudence fédérale et qu'il n'est pas démontré qu'une cure balnéaire constitue un traitement efficace, approprié et économique au sens de la loi.

Dans ses explications complémentaires du 25 avril 2008, la demanderesse confirme ses conclusions, considérant que l'obligation de requérir l'autorisafion préalable de la caisse a été respectée, malgré le refus de cette dernière. Elle se prévaut de l'avis de son médecin traitant, le Dr Mateev, lequel a confirmé que la prescripfion de la cure avait un but E., thérapeufique et un caractère curatif et reproche à la défenderesse d'assimiler la fibromyalgie aux troubles somatoforrjies douloureux, quesfion qu'une expertise médicale serait à même de trancher.

La défenderesse a renoncé à dupliquer.

Endroit:

1. A. Swica a conclu avec la demanderesse un contrat d'assurance complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2 et 3 LAMal.

En vertu de l'art. 12 al. 3 LAMal, les assurances complémentaires sont soumises au droit privé, soit à la LCA.

Le canton de Vaud a confié au Tribunal des assurances le contenfieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie (Décret du Grand Conseil du 20 mai 1996; RSV 173.431), ce que ne contredit aucune norme de droit fédéral (ATF 125 III 461, JT 2000 I 124). La compétence du Tribunal des assurances pour toutes les assurances-maladie (complémentaires) relevant de la LCA a d'ailleurs été reconnue par l'autorité cantonale de recours supérieure (CREC, 257/1998 du 24 juin 1998, in : JT 1999 III 106 consid. 4 et 5). Un recours en réforme interjeté contre cet arrêt devant le Tribunal fédéral a été déclaré irrecevable par arrêt du 7 avril 1999 de la II® Cour civile.

S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé, et non plus de droit administratif, la procédure applicable n'est plus celle du recours, mais celle de l'action (art. 85 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la

surveillance des entreprises d'assurance; RS 961.01], en vigueur dès le 1®"" janvier 2006; ATF 124 III 44, JT 1998 I 377; RAMA 1998, KV 35, p. 290; ATF 123 V 324 consid. 3a, RAMA 1998, KV 22, p. 49; cf Spira, Le nouveau régime de l'assurance complémentaire, in : Revue suisse d'assurances [RSA] 1995, pp. 192ss., spec. ch. 5; du même auteur. Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie. Sécurité sociale 1995, pp. 256ss., spec. p. 258; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669ss., spec. pp. 685-687; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bale 1996, pp. 135ss.; Ritter, Quesfions relatives aux assurances complémentaires à la LAMal, RSA 1995,

La demande déposée par la demanderesse est dès lors recevable en la forme.

2. a) Selon l'art. 33 LCA, sauf disposifion contraire de la présente loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements de manière précise, non équivoque.

A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit des assurances régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager ie contenu des rapports contractuels (cf Viret, Droit des assurances privées, 2ème éd., Zurich 1985, pp. 19ss.).

b) Dans la prafique, les conditions d'assurance forment le contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en condifions générales (art. 3 al. 1 LCA) et en condifions particulières, lesquelles font partie intégrante du contrat (cf Viret, Recueil de travaux en

I'honneur de la Société suisse de droit des assurances, éd. IRAL, Lausanne 1997, pp. 669ss., spec. p. 673). L'assureur peut les modifier en préservant les droits de l'assuré selon l'art. 35 LCA, étant en outre précisé que la LCA comporte des dispositions imperatives (art. 97) et des disposifions qui ne peuvent être modifiées au détriment du preneur d'assurance ou de l'ayantdroit (art. 98).

c) Les dispositions contractuelles doivent être interprétées comme un assuré de bonne foi peut et doit les comprendre en faisant preuve de l'attention qu'on est en droit d'attendre de lui. Ce dernier ne saurait donc subir de préjudice en raison du manque de clarté d'une clause rédigée par un assureur; ces principes généraux sont déduits de la règle dite de l'inhabituel, s'agissant notamment de la règle "in dubio contra stipulatorem" (Unklarheitsregel), soit "in dubio contra assicuratorem" (ATF 122 III 118; ATF 118 II 342 consid. la; cf aussi ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158 ; ATF 121 III 414; ATF 119 II 443; ATF 116 II 86).

3. En l'espèce, est litigieuse la quesfion de savoir si la caisse devait autoriser la cure balnéaire du 13 novembre au 2 décembre 2006 aux Bains de Saillon, prescrite par le Dr E. Mateev, et, le cas échéant, payer à la demanderesse les frais y afférents (soit 20 jours à 30 fr. selon la couverture ... COMPLETA TOP).

Cette quesfion doit être tranchée suivant les condifions d'assurance applicables rafione temporis, soit celles en vigueur au moment du séjour déterminant, savoir en novembre 2006. A cette époque, la demanderesse était au bénéfice de deux couvertures d'assurance-maladie COMPLETA TOP et ... complémentaires, à savoir les classes ... COMPLETA PRAEVENTA.

4. L'art. 1 des conditions d'assurance applicables à chacune des couvertures précitées (édifion 2005, toujours applicable en 2006) prévoit que les prestations sont allouées en complément de l'assurance obligatoire des soins.

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L'art. 3 ch. 1 des conditions spéciales d'assurance prévoit que A. Swica prend en charge les frais de traitements curatifs ou de mesures de prévention-santé lorsque ces traitements et ces mesures sont efficaces, adéquats et économiques.

L'art. 8 dispose qu'en cas de cure thermale, des prestations ne sont octroyées que si la cure est médicalement nécessaire, qu'elle est prescrite par un médecin, et qu'elle a été acceptée préalablement par A. Swica. La cure doit être effectuée dans un établissement suisse reconnu. A. Swica verse une contribution aux frais de séjour et de traitement de 30 fr. au maximum par jour de cure pendant 30 jours au plus par année civile (ch. 1). L'ordonnance de cure doit être envoyée à A. Swica au plus tard 14 jours avant le début de la cure (ch. 2).

5. En ce qui concerne la condition formelle de l'accord préalable de la caisse prévue par l'art. 8 des conditions spéciales d'assurances de A., Swica, se pose la question de savoir s'il s'agit réellement d'une condifion purement potestative, donnant droit à l'assureur de refuser le traitement ou la mesure sans que l'assurée puisse s'y opposer. Quoi qu'il en soit, il est clair que le certificat médical du Dr E. Mateev a été envoyé à A. Swica dans le délai contractuel de 14 jours, soit en septembre 2006 pour une cure ayant commencé en novembre suivant. La question du caractère potestatif de cette condition peut toutefois rester ouverte, vu ce qui suit.

En effet, la posifion de A. Swica se fonde sur le quesfionnaire complémentaire rempli par le Dr E. Mateev ie 26 septembre 2006, lequel a indiqué que sa patiente souffrait d'un trouble affectif bipolaire et de fibromyalgie, affecfions qui, selon le médecin-conseil de la caisse, constituent deux atteintes psychiatriques qu'une cure balnéaire ne saurait soigner. Si la demanderesse soutient que la fibromyalgie constitue une maladie rhumatologique, il n'en demeure pas moins qu'au vu de la doctrine médicale actuelle.et de la jurisprudence, une telle affection est d'ordre psychiatrique, voire comparable au trouble somatoforme douloureux (TFA, I 336/04 du 8 février 2006, consid. 4.1 ; TFA, I 629/04 du 15 mars 2006,

consid. 4.1). Or, une cure thermale n'est pas de nature à guérir de tels troubles, de sòrte que cette mesure ne répond pas aux conditions d'un traitement efficace, adéquat et économique. Il en résulte que les condifions matérielles de prise en charge des frais y relatifs, suivant l'art. 3 ch. 1 des conditions spéciales d'assurance, ne sont pas remplies.

6. En définitive, la position de A. Swica est conforme au droit Elle doit donc être confirmée, ce qui entraîne le rejet des conclusions de la demande du 8 novembre 2007.