Wortlaut

Si chiede al Consiglio federale di rispondere alle seguenti domande:

1. La funzione di Case Manager deve essere assolutamente assunta da personale medico o è ammissibile che anche il personale amministrativo intervenga nel processo di cura?

2. Visto che certe casse attribuiscono al Case Manager il compito di definire gli obiettivi e i piani di cura, questa funzione non dovrebbe essere oggetto di un riconoscimento specifico o rispondere a particolari criteri di competenza per garantire segnatamente la protezione dei pazienti assicurati?

3. Le basi legali vigenti permettono alle casse, attraverso il Case Manager:

a. d'imporre al paziente assicurato un appuntamento a domicilio per discutere del trattamento?

b. di negoziare importi forfetari o accordi tariffali particolari di presa a carico con i fornitori di prestazioni?

c. d'intervenire direttamente presso i pazienti durante il trattamento e, dopo aver ottenuto la procura, d'interferire nell'attività dei fornitori di prestazioni?

d. di esigere i dettagli delle cure dispensate dai fornitori di prestazioni a un paziente assicurato?

4. Cosa ne è della parità di trattamento dei pazienti e delle convenzioni tariffali dal momento in cui una cassa può negoziare, per ogni caso, il processo terapeutico e il suo costo? Il mercanteggiamento delle tariffe è una pratica legale?

5. Quali procedure, o addirittura gerarchie, vanno stabilite nei rapporti tra medico di fiducia della cassa e Case Manager?

6. Come si può garantire che questa pratica non diventi una forma di razionamento delle cure?

7. Senza regolamentazione specifica, non si corre il rischio che le finalità economiche prevalgano sulla qualità delle cure prestate?

8. La protezione dei dati e il rispetto del segreto medico sono garantiti nel quadro dell'applicazione del Case Management?

Begründung

Un certo numero di casse malati sta mettendo a punto la pratica detta del Case Management. Il Case Management ha quale scopo di coordinare i trattamenti, se non addirittura di organizzare al meglio tutte le pratiche di modo che l'assicurato possa ricevere le cure appropriate. In teoria si tratta di ricercare l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle cure. Ora, nei fatti risulta che le casse tentano anche di negoziare convenzioni tariffali e accordi particolari.

Per l'applicazione del Case Management le casse hanno creato la funzione di Case Manager. Quest'ultimo elabora gli obiettivi di cura e il piano di misure corrispondenti. Nel migliore dei casi, i fornitori di prestazioni partecipano a questi colloqui. L'esperienza mostra che il Case Manager può avere, secondo le casse, sia una formazione infermieristica che una formazione commerciale.

Tenendo conto della legislazione vigente, diversi fatti osservati nella prassi meritano chiarimenti:

- negoziati da parte del Case Manager per ottenere un forfait per l'insieme della presa a carico di pazienti nel quadro delle cure a domicilio o di una casa di cura;

- interventi del Case Manager nel processo di presa a carico scelto dai fornitori di prestazioni (p. es. in merito alle cure a domicilio);

- pressioni sugli assicurati per ottenere una procura d'intervento; interferenza nel processo di cura;

- conflitti tra le procedure di controllo (p. es. per quanto concerne il preventivo dei costi per le cure a domicilio) e le misure adottate dai Case Manager;

- esigenze in materia d'informazione e protezione dei dati.

Stellungnahme des Bundesrates

Per Case Management si intende un metodo di lavoro sviluppato in origine nell'ambito dell'assistenza sociale per la risoluzione di problemi complessi, che ha trovato applicazione anche nel settore della sanità svizzera nelle forme più disparate. Non esiste un'unica definizione di questo concetto e non sono previsti neppure requisiti legali per quanto concerne i compiti e le funzioni di un Case Manager. Il grado di professionalizzazione non è ancora uniforme e consolidato dappertutto. L'INSAI ha acquisito buone esperienze nel campo dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e il Case Management è praticato da singoli assicuratori malattia. Nel settore dell'assicurazione malattia i Case Manager assumono ruoli diversi: possono operare come indipendenti ma anche essere impiegati da compagnie d'assicurazione. Il Case Management si contraddistingue per una collaborazione volontaria di tutti i partecipanti allo scopo di offrire un trattamento concordato con i pazienti e quindi più efficace. Il Case Management è fondato su un consenso scritto del paziente. Le competenze del Case Manager sono limitate dal diritto di autodeterminazione del paziente. Infine, è la persona interessata che decide se un trattamento medico proposto debba essere eseguito. In ogni momento il paziente può revocare l'autorizzazione per l'attuazione di un Case Management.

1./2. I compiti e le funzioni di un Case Manager non devono soddisfare esigenze legali. Chi esercita tale funzione dispone di nozioni mediche approfondite e conosce per esperienza professionale tutto ciò che deve essere intrapreso in modo responsabile per prodigare cure ai pazienti. Dovrebbe inoltre possedere conoscenze in "best practice" inerente alle singole malattie (guidelines) e, d'altra parte, in benchmark di qualità delle strutture di cura specializzate. La persona in questione deve collaborare con i pazienti, i medici e gli ospedali o con altre strutture. Partendo dalle esigenze individuali dei pazienti, il Case Manager dovrebbe poter convenire con tutte le persone coinvolte una cura adeguata e di buona qualità. La trasparenza del Case Management e l'osservanza delle disposizioni in materia di protezione dei dati sono quindi di grande importanza.

3. Visto che il Case Management non deve soddisfare esigenze legali speciali, le singole tappe delle cure sono rette da un accordo. Un colloquio può essere condotto sempre solo d'intesa con il paziente. Con il consenso esplicito del paziente il Case Manager può riunire tutti coloro che prendono parte al processo terapeutico e in questo modo ottimizzare il trattamento. Il Case Manager può prendere visione di dati dei pazienti relativi alla malattia ed eventualmente di altri dati o documenti personali, a condizione che sia stato autorizzato dagli stessi pazienti. La conseguenza più evidente per gli assicurati di una cassa malati che ricorre al Case Management è che di loro e della loro malattia si occupa una persona autonoma rispetto al fornitore di prestazioni e che sono coinvolti nel processo decisionale.

4. La LAMal non vieta agli assicuratori di concludere accordi su programmi di trattamento specifici per singole malattie. La condizione è che siano rispettati i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità delle prestazioni previsti dalla LAMal. La persona assicurata è libera di sottoporsi o meno a un programma di cura adeguato al suo caso. La differenza di prezzi e tariffe per prestazioni e programmi diversi si spiega con il fatto che si è voluto introdurre un elemento di concorrenzialità nella LAMal (diversità delle tariffe).

5. Il medico di fiducia e il case manager hanno due funzioni distinte. Il Case Manager coordina il processo terapeutico, mentre al medico di fiducia spetta per legge (LAMal) l'importante compito di accertare l'obbligatorietà della prestazione nel singolo caso. Si esige di conseguenza che un medico di fiducia soddisfi le condizioni previste all'articolo 36 LAMal e che sia stato attivo in uno studio medico per almeno cinque anni o con funzioni direttive in ambito medico in un ospedale. Dato che il Case Manager non deve imperativamente soddisfare tali condizioni legali, il suo giudizio non può sostituire l'autorizzazione rilasciata da un medico di fiducia.

6. Anche in caso di Case Management il paziente ha diritto a tutte le prestazioni obbligatorie previste dalla legge.

7. In situazioni terapeutiche complesse, la gestione del caso finalizzata al coordinamento delle differenti prestazioni deve avere l'effetto di migliorare la qualità del trattamento e di ridurre i costi. Il Case Management si rivolge a pazienti affetti da determinate malattie che si trovano in situazioni di vita complesse e che durante la malattia richiedono più prestazioni di diversa natura (cure ospedaliere e cure ambulatoriali). L'aspetto principale consiste nel coordinamento delle diverse stazioni del percorso di cura. Un'assistenza globale apporta un sostegno al paziente nell'ambito del processo terapeutico e crea un margine per possibili razionalizzazioni.

8. La decisione relativa all'attuazione di un Case Management necessita del consenso del paziente. Visto che i dati relativi alla salute sono molto sensibili e degni di particolare protezione, l'ottenimento del consenso implica che siano soddisfatte esigenze elevate. Il paziente deve sapere che non è obbligato a dare il suo accordo per un Case Management. Oltre a ciò deve essere informato sulle finalità del Case Management e sul tipo di dati elaborati nonché sulle modalità di elaborazione. L'autorizzazione per l'attuazione di un Case Management può essere revocata in ogni momento.

Risposta del Consiglio federale.