Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de présenter dans un rapport les conséquences sur la qualité des soins et sur le rapport coût-efficacité du passage dans l'assurance-maladie du principe du remboursement des coûts au principe des prestations en nature (tel que le prévoit la loi fédérale sur l'assurance-accidents). Ce rapport analysera en particulier les effets d'un meilleur pilotage des prestations par les assureurs et d'un plus grand engagement de leur part dans le domaine de la prévention.

Begründung

Dans la campagne sur la caisse unique, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) a régulièrement été citée en exemple par les partisans d'une caisse unique, en ce sens qu'elle garantirait une offre de soins de qualité et un bon rapport coût-efficacité. Ce sont notamment les mesures préventives prises par la CNA et son pilotage des prestations qui ont été qualifiées d'exemplaires. Nul n'a cependant relevé que la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA) donne aux assureurs (tant aux prestataires privés qu'à la CNA) des possibilités d'intervention bien plus étendues que ce que prévoit la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). La LAA repose en effet sur le principe des prestations en nature, tandis que la LAMal applique le principe du remboursement des coûts, ce qui signifie principalement que les assureurs soumis à la LAA financent des prestations et peuvent contribuer à leur pilotage tandis que les assureurs soumis à la LAMal doivent avant tout rembourser les coûts qui leur sont facturés. La LAMal ne permet ainsi de financer des mesures préventives que de manière très limitée et exclut pratiquement tout pilotage des prestations.

Il faut examiner dans quelle mesure des éléments de la LAA peuvent être repris dans la LAMal pour donner une plus grande marge de manoeuvre aux assureurs-maladie dans la prévention et le pilotage des prestations, en dégageant les avantages et les inconvénients pour notre système de santé, pour les assurés et les patients et pour les fournisseurs de prestations.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Lorsque les prestations des assurances sociales sont régies par le principe du remboursement des coûts, comme c'est le cas dans l'assurance obligatoire des soins, c'est l'assuré qui est le débiteur envers le fournisseur de prestations, même s'il peut prétendre au remboursement des coûts par l'assureur. Avec le principe des prestations en nature, à l'inverse, le débiteur des prestations est l'assureur lui-même. Ce second principe est en vigueur dans l'assurance-invalidité, dans l'assurance-accidents selon la LAA et dans l'assurance militaire. Au sein même de ce système, une distinction peut être faite selon que l'assureur fournit lui-même les prestations en nature (par ex., traitement curatif dans un établissement hospitalier qui lui appartient) ou qu'il le fait par l'intermédiaire d'un fournisseur de prestations. Ce système permet à l'assureur d'exercer une influence directe sur le déroulement et sur l'évolution des traitements et des actes médicaux.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) définit aux articles 3 et 4 ce qu'il faut entendre par accident et par maladie. Selon cette définition, un accident est un événement clairement circonscrit, tandis que la maladie comprend toutes les autres atteintes à la santé physique, mentale ou psychique qui ne sont pas dues à un accident. Contrairement à l'assurance-accidents, il n'existe pas dans l'assurance-maladie d'événement clairement délimité occasionnant des dommages dont la réparation relève de la responsabilité de l'assureur et dont les conséquences financières doivent être couvertes par cet assureur en versant des indemnités journalières ou des rentes. Il n'y a, en ce sens, pas de responsabilité de résultat dans un tel modèle. La santé humaine est une réalité bien trop complexe pour qu'un assureur-maladie puisse clairement délimiter une amélioration ou une détérioration de l'état de santé d'une personne sur une période d'assurance déterminée et pour qu'il puisse en être tenu responsable sur le plan économique. Il n'est en effet pas possible d'attribuer à l'assureur la responsabilité pour la nature et l'étendue des prestations fournies dès lors que la cause des coûts à rembourser n'est pas clairement identifiée. Il n'y a alors pas d'autre choix que de déterminer l'étendue des dommages sur la base des prestations fournies.

C'est donc pour toutes ces raisons que les principes de remboursement ne sont pas les mêmes dans la LAA et la LAMal et qu'ils ne peuvent pas être facilement transposés d'une assurance à l'autre.

En outre, la LAA ne reconnaît aux assurés ni le libre choix du médecin ni le libre choix de l'hôpital, alors que la LAMal leur confère ce droit pour autant qu'ils n'aient pas volontairement opté pour un réseau de soins. Les résultats sans appel de la votation sur les soins intégrés de juin 2012 ont rappelé l'attachement de la population suisse à cette liberté.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.