Swiss DRG. Antrag der Versicherungsverbände, die Finanzierung bei Komplexpflege im Spital zu streichen

Wortlaut

Die angemessene Abgeltung der Pflegeleistungen ist eine Kernforderung und Teil der Übergangsbestimmungen des Verfassungsartikels 117b, den Volk und Stände am 28. November 2021 mit 61 Prozent angenommen haben. Dieser erteilt Bund und Kantonen den Auftrag, genügend Pflegende auszubilden, die Arbeitsbedingungen zu verbessern, für genügend Pflegefachpersonen in den Spitälern zu sorgen und eine angemessene Abgeltung der Pflegeleistungen sicherzustellen.

Swiss DRG hat 2014 die Operationsklassifikation CHOP-Code99.C genehmigt. Dieser ermöglicht deutlich erhöhten Pflegeaufwand zu codieren und somit den erhöhten Aufwand über Zusatzentgelte den Kostenträgern in Rechnung zu stellen. Voraussetzung für die Verrechnung ist die Dokumentation und das Visieren von vorgängig definierten Messkriterien und Mindestanforderungen. Viele Spitäler nutzen den Code, um die bestehende Unterfinanzierung vieler komplexen Fälle mit hohem Pflegeaufwand zu verringern. In der Antragsrunde zum CHOP 2023 haben die Versicherungsverbände bei SwissDRG den Antrag gestellt, den CHOP-Code der «Pflege-Komplexbehandlung» abzuschaffen.

Der Antrag der Versicherungsverbände schwächt die Position der Pflege im Spital und steht im Widerspruch zur Pflegeinitiative. Geht das Zusatzentgelt verloren, so steigt der finanzielle Druck auf die Spitäler und auf das Pflegepersonal weiter an.

In diesem Zusammenhang bitte ich den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:

1. Ist sich der Bundesrat bewusst, dass das Verhalten der Versicherer den finanziellen Druck auf die Spitäler weiter erhöht?

2. Mit welchen finanziellen Einbussen müssten die Spitäler rechnen, wenn der CHOP-Code 99.C ersatzlos abgeschafft wird?

3. Was wären die medizinischen und wirtschaftlichen Folgen für die Patientinnen und Patienten, die auf eine komplexe Pflegebehandlung angewiesen sind?

4. Mit welchen Massnahmen kann der Bundesrat sicherstellen, dass der Verfassungsartikel und die Übergangsbestimmungen umgesetzt werden und sich die Finanzierung von komplexen Pflegesituationen in den Spitälern nicht verschlechtert?

5. Ist der Bundesrat bereit, die Streichung nicht zu genehmigen, falls diese betriebswirtschaftlich nicht angemessen ist?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) dient der Erfassung der Behandlungen im Rahmen der medizinischen Statistik der Krankenhäuser und stellt als medizinische Klassifikation demnach kein Vergütungssystem dar. Das Bundesamt für Statistik (BFS) – und nicht die SwissDRG AG – ist für die Weiterentwicklung der CHOP zuständig. Die Versicherer wie auch andere Akteure haben dabei ein Antragsrecht. Der Antrag wird vom BFS nach dem üblichen Vorgehen unter Einbezug der Interessengruppen wie Leistungserbringer, Versicherer, SwissDRG AG und Kantone geprüft. 2. Für die Vergütung der stationären akutsomatischen Spitalleistungen kommt das Tarifsystem SwissDRG schweizweit zur Anwendung. Die Erarbeitung und jährliche Weiterentwicklung der gesamtschweizerischen Tarifstruktur ist eine der zentralen Aufgaben der SwissDRG AG, einer gemeinsamen Organisation der Leistungserbringer, Versicherer und Kantone und erfolgt jeweils auf den effektiven Kostendaten der Leistungserbringer. Auch ohne den genannten CHOP-Kode würden die Kosten für die «Pflege-Komplexbehandlung» im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung der Tarifstruktur SwissDRG weiterhin berücksichtigt, womit sich die Gesamtkostenbasis zur Berechnung der Tarifstruktur grundsätzlich nicht ändert. Ob diese Kosten im Falle einer Streichung des Codes über die DRG-Fallpauschale oder über ein allfälliges Zusatzentgelt abgerechnet werden sollen, liegt in der Kompetenz der SwissDRG AG.3. Die Leistungserbinger sind verpflichtet, allen Patientinnen und Patienten, die eine «Pflege-Komplexbehandlung» benötigen, diese auch im notwendigen Umfang bereitzustellen. Betreffend den wirtschaftlichen Folgen sind keine Veränderungen zu erwarten, da bei Patientinnen und Patienten, die auf eine «Pflege-Komplexbehandlung» angewiesen sind, die Grenze der Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) in beiden Situationen überschritten werden dürfte.4. Die Tarifpartner müssen die Tarifstruktur SwissDRG dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreiten. Im Rahmen des Genehmigungsantrags überprüft der Bundesrat u. a. die sachgerechte Abbildung der medizinischen Leistungen in der Tarifstruktur (d. h. mögliche Über- und Unterfinanzierungen von Leistungen und daraus möglicherweise entstehende Fehlanreize). Der Bundesrat erachtet die Verfassungsbestimmung zur Pflege dadurch nicht tangiert. Weitere Massnahmen sind daher nicht vorgesehen.5. Dem Bundesrat kommt keine Genehmigungsrolle bei der Weiterentwicklung der CHOP zu.