Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de confier à un institut indépendant le mandat d’harmoniser le système de contrôle des factures pour les prestations de santé, avec les objectifs suivants :
– renforcer la transparence et la clarté pour l’assuré, les caisses-maladie et l’État qui paient les factures ;
– assurer une communication triangulaire fluide et simple, au moyen du dossier électronique, entre les patients, les caisses d’assurance maladie et les prestataires de services de santé ;
– collecter, dans une banque de données à des fins statistiques, des informations précises sur les prestations fournies, les médicaments prescrits, les mesures de prévention et leur efficacité.

Il convient de tenir compte des aspects juridiques, informatiques (dossier électronique du patient), médicaux et de l’intelligence artificielle dans le respect des art. 32, 42 et 56 LAMal.

Begründung

Actuellement, les factures des prestataires de services de santé sont contrôlées de manière approximative par les caisses-maladie sur la base de leur seule plausibilité. À l’aide de programmes informatiques de leur choix, utilisés par du personnel non qualifié en matière de santé, seule la correspondance entre la position de la prestation et la description prévue par TARMED est vérifiée. Si cette correspondance existe, la facture est considérée comme correcte et remboursée ; en dessous d’un certain seuil, elle n’est même pas vérifiée.

En effet, les caisses-maladie ne sont pas en mesure de savoir avec certitude quels traitements ont été convenus entre le patient et le fournisseur de prestations, la durée de la consultation ou du traitement, qui a fourni la prestation, si les prestations facturées ont été demandées par le patient et si elles sont de nature médicale ou esthétique. Quant aux patients, ils ne peuvent vérifier les factures que de manière très limitée, surtout pour les prestations simples. Pour les traitements complexes et les interventions chirurgicales, une vérification est pratiquement impossible.

Les prestations de prévention et les traitements médicaux doivent être justifiés par une description claire de la proposition thérapeutique. Les diagnostics, consultations et interventions doivent être saisis dans le dossier électronique, auquel les caisses-maladie doivent avoir accès de manière limitée dans le but de contrôler les prestations facturées. L’intelligence artificielle associée au dossier électronique peut constituer un outil précieux, en particulier pour favoriser la compréhension du côté du patient.

Antrag des Bundesrates

Rejet

Stellungnahme des Bundesrates

Dans le cadre du premier volet de mesures visant à maîtriser les coûts (FF 2019 5765), le Conseil fédéral avait proposé d’inscrire au niveau de la loi l’obligation pour les fournisseurs de prestations de fournir une copie de la facture à la personne assurée dans le système du tiers payant. Le Parlement a adopté cette mesure concrète, qui vise à renforcer la possibilité de contrôle des assurés. Elle est entrée en vigueur le 1^er janvier 2022. Durant le premier semestre 2024, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a réalisé un sondage auprès des fédérations de fournisseurs de prestations, des fédérations d’assureurs et d’organisations de consommateurs et de patients. Il en est ressorti que la grande majorité des fournisseurs de prestations respectent cette obligation. La copie de la facture est envoyée soit par voie électronique, soit par courrier postal. Les assurés peuvent notifier toute incohérence à l’assureur, lequel est alors tenu d’enquêter et, éventuellement, d’exiger du fournisseur de prestations une correction de la facture. Le Conseil fédéral a aussi fixé des prescriptions pour que la facture soit compréhensible pour les personnes assurées. Ces prescriptions figurent à l’art. 59, al. 4, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), entré en vigueur le 1^er janvier 2023. Le fournisseur de prestations doit veiller au respect de cette obligation de clarté. En général, les factures actuelles présentent une vue d’ensemble des prestations médicales fournies. Le Conseil fédéral a renoncé à confier le contrôle des factures à une autorité indépendante, préférant miser sur le renforcement du contrôle par les personnes assurées elles-mêmes. En outre, la surveillance accrue de l’OFSP dans ce domaine conduit les assureurs à faire évoluer en permanence leurs systèmes de contrôle. Par exemple, les systèmes électroniques des assureurs sont soumis à des examens ciblés axés sur les risques, et les données des dix principaux assureurs sont analysées de manière approfondie. Selon les examens menés par l’OFSP, rien n’indique que les assureurs n’effectuent pas correctement le contrôle des factures, qui fait partie de leurs tâches principales. Ce contrôle permettant aux assureurs de réduire leurs coûts, il est dans leur intérêt de le mener de façon systématique et efficace. À ce propos, il convient également de mentionner les contrôles menés par Tarifsuisse SA concernant l’économicité des prestations. Ceux-ci fournissent des analyses complètes aux assureurs. La mise en place d’une institution indépendante pour le contrôle des factures contrecarrerait ces efforts et augmenterait la bureaucratie et les tâches administratives. En effet, les assureurs seraient toujours tenus de contrôler l’obligation de prise en charge et le respect des conditions s’appliquant aux modèles d’assurance alternatifs. En ce qui concerne le rattachement au dossier électronique de santé (DES), également demandé dans la motion, il convient de noter que pour des raisons de confidentialité, il n’est pas prévu que les assureurs y aient accès. L’approche actuelle opère une séparation claire entre le dossier électronique de santé et les procédures des assureurs concernant la facturation.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.