Article 64a LAMal et primes non payées

Situation initiale

Le 18 mars 2005, le Parlement a adopté l'art. 64a de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) qui est entré en vigueur le 1er janvier 2006. Cette disposition vise à régler au niveau de la loi les conséquences du non-paiement des primes et des participations aux coûts de l'assurance-maladie. Elle autorise en particulier les assureurs à suspendre la prise en charge des coûts des prestations dès le dépôt de la réquisition de continuer la poursuite. L'application de l'art. 64a LAMal ayant révélé certaines difficultés tant pour les cantons que pour les assureurs-maladie, le Conseil fédéral a essayé d'y remédier par voie d'ordonnance ; il a introduit dans l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), une réglementation entrée en vigueur le 1er août 2007 permettant notamment aux cantons de conclure des conventions avec les assureurs-maladie afin que ces derniers renoncent à suspendre la prise en charge des prestations. Bien que cette révision de l'OAMal ait constitué un réel progrès, elle n'a néanmoins pas permis de résoudre tous les problèmes d'application. Une révision de l'art. 64a LAMal s'est ainsi révélée nécessaire. Les représentants des cantons (Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé ; CDS) et ceux des assureurs (santésuisse) ont alors commencé à travailler à une proposition commune de révision de l'art. 64a LAMal. Les discussions traînant en longueur, la CDS a décidé d'interrompre les négociations en février 2009. Le chef du Département fédéral de l'intérieur (DFI) a invité les représentants des cantons et des assureurs à reprendre leurs discussions. C'est ainsi qu'un projet de révision élaboré par le DFI et la CDS, accompagné des remarques de santésuisse, a été soumis à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). La CSSS-N a décidé à l'unanimité, le 25 mars 2009, de déposer une initiative de commission, à laquelle son homologue du Conseil des États a donné son feu vert sans opposition le 11 mai 2009. Le projet en question prévoit en substance que les cantons prennent en charge 85 % des créances pour lesquelles un acte de défaut de biens a été délivré et qu'ils versent en outre le montant des réductions de primes directement aux assureurs.

En outre, il y a lieu de régler la question concernant les assurés solvables qui refusent néanmoins de payer leurs cotisations. Dans leurs cas, on peut admettre qu'une procédure en exécution les contraindra tôt ou tard à assumer leurs obligations financières auprès des assureurs, car ils sont conscients de n'avoir aucune chance de se voir délivrer un acte de défaut de biens. C'est pourquoi la commission renonce à prévoir, dans le cadre de ce projet, une disposition spéciale applicable à ces personnes. En revanche, elle a donné suite à une initiative parlementaire déposée le 16 mars 2009 par le conseiller national Toni Bortoluzzi (09.406 n "Responsabilité personnelle plutôt que casco totale pour les mauvais payeurs de l'assurance-maladie "), qui vise à appliquer le "modèle thurgovien" et à régler ce problème indépendamment de la présente révision.

Enfin, pour empêcher qu'à l'avenir les assurés percevant une somme d'argent au titre de la réduction des primes ne l'utilisent à d'autres fins, l'art. 65 LAMal doit être révisé de telle sorte que tous les cantons soient tenus de verser ces montants directement aux assureurs. Actuellement, cette pratique est en vigueur dans 13 cantons. La modification proposée répond aux objectifs de la motion déposée par la CSSS-E "Montants versés au titre de la réduction des primes" (07.3275 é), adoptée par le Conseil des États le 13 juin 2007 et par le Conseil national le 4 décembre de la même année.

Le 28 août 2009, la CSSS-N a approuvé le rapport sur lequel nous prenons position, assorti d'un projet d'acte, par 13 voix contre 7 et 4 abstentions. (Source : Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé et avis du Conseil fédéral)

Texte déposé

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique décide de réviser les articles 64a et 65 LAMal, sur la base du projet CDS-DFI.

Délibérations

Au Conseil national, l'entrée en matière sur le projet n'a soulevé aucune objection, tous les groupes ayant reconnu qu'il était nécessaire de remédier au problème des primes maladie impayées et de la suspension de la prise en charge des prestations. Le projet de la commission, soutenu par le Conseil fédéral, prévoit que les cantons prennent en charge 85 % des créances pour lesquelles un acte de défaut de biens a été délivré. Il dispose aussi que, dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l'assuré. Au conseil, deux propositions individuelles ont été déposées. Pierre Triponez (RL, BE) a demandé que les assureurs puissent conserver les actes de défaut de biens des assurés jusqu'au paiement intégral des créances arriérées. Cette mesure encouragerait les caisses-maladie à demander le paiement des montants qui leur sont dus. Le conseil a adopté la proposition Triponez par 101 voix contre 69. Toni Bortoluzzi (V, ZH) a quant à lui proposé que les cantons puissent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré le rappel et la poursuite ; seuls les fournisseurs de prestations, les communes et le canton concerné auraient accès à ladite liste. Toujours selon cette proposition, les assureurs pourraient suspendre la prise en charge des coûts des prestations. L'auteur a d'ailleurs souligné que le canton de Thurgovie appliquait cette pratique avec succès, mais il a été contredit par Stéphane Rossini (S, VS), rapporteur de la commission. Ce dernier a en effet expliqué qu'un rapport établi par l'administration mettait en évidence plusieurs problèmes posés par le modèle thurgovien, notamment en ce qui concerne la définition de l'urgence médicale et la protection des données. Il a en outre ajouté que la proposition de la commission ne remettait nullement en cause la possibilité qu'ont les cantons d'introduire le modèle en question. Par 109 voix contre 58, le Conseil national s'est toutefois rallié à la proposition Bortoluzzi et par 165 voix contre 1, il a adopté le projet au vote sur l'ensemble.

Le Conseil des États a également décidé à l'unanimité d'entrer en matière sur le projet. Sa commission compétente a proposé l'introduction d'une procédure de rappel plus stricte, qui a reçu le soutien du conseil par 21 voix contre 8. Tacitement, la Chambre haute a également suivi la proposition de sa commission selon laquelle l'assureur rétrocède au canton 50 % du montant dû par l'assuré, se ralliant ainsi à la version de la commission du Conseil national. En ce qui concerne la suspension de la prise en charge des prestations, la commission a, comme la chambre basse, soutenu la pratique du canton de Thurgovie, précisant toutefois que seuls les cantons pourraient décider quels débiteurs ils inscriraient sur les listes des personnes en retard de paiement. Selon Urs Schwaller (CEg, FR), président de la commission, cette mesure ne viserait pas les personnes insolvables, mais les mauvais payeurs. Ainsi, les cantons pourraient décider pour quels assurés les caisses-maladie limiteraient ou excluraient la prise en charge des coûts des prestations, à l'exception toutefois des prestations relevant de la médecine d'urgence. Le conseil a adopté sans opposition une disposition allant dans ce sens. Au vote sur l'ensemble, le Conseil des États a adopté le projet par 29 voix contre 0.

Au Conseil national, deux points ont prêté à discussion lors de la procédure d'élimination des divergences : la répartition du produit du recouvrement des créances arriérées et la suspension de la prise en charge des prestations. En ce qui concerne le premier point, la commission a recommandé au conseil, à une courte majorité, de se rallier à l'avis du Conseil des États, selon lequel les assureurs doivent partager avec les cantons les montants finalement versés par les assurés ; cette position était soutenue par les groupes du PS et des Verts ainsi que par le groupe PDC/PEV/PVL. Une minorité a au contraire proposé au conseil d'en rester à sa première décision, qui prévoyait que les assureurs peuvent conserver le produit du recouvrement des créances arriérées. C'est cette proposition que le conseil a décidé d'avaliser, par 87 voix contre 82. Pour ce qui est du deuxième point - possibilité de tenir une liste des mauvais payeurs et de suspendre la prise en charge des coûts des prestations -, la commission a recommandé, également à une courte majorité, de renoncer à l'introduction généralisée du " modèle thurgovien ", tandis qu'une minorité proposait de se rallier à la version du Conseil des États. Contre l'avis de la gauche et du conseiller fédéral Didier Burkhalter, qui ont estimé qu'une telle décision contreviendrait à l'esprit de la révision, la Chambre basse a adopté la proposition de la minorité par 107 voix contre 68, se ralliant ainsi à l'avis du Conseil des États.

Lors de l'élimination des divergences au Conseil des États, la procédure de rappel a une nouvelle fois prêté à controverse. Le Conseil fédéral a proposé, contre l'avis de la CSSS-E, de se rallier au projet du Conseil national qui, s'il prévoit l'ajout d'une étape dans la procédure de rappel, correspond toutefois déjà à la pratique telle qu'elle est définie aujourd'hui dans l'ordonnance. Le Conseil des États a adopté la variante proposée par le Conseil national par 17 voix contre 15. Il a par contre décidé tacitement de maintenir sa décision, selon laquelle l'assureur rétrocède au canton 50 % du montant dû par l'assuré.

Le Conseil national s'est rallié, sans discussion, à la version du Conseil des États concernant ce dernier point.

Au vote final, la loi a été adoptée par 193 voix contre 0 au Conseil national et par 44 voix contre 0 au Conseil des États.