Eidgenössische Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (AHV/IV)

Bestätigung der persönlichen Angaben für den Anspruch auf Leistungen der AHV/IV und für das Verfahren für die Durchführung der Einkommenstei- lung (Splitting) im Scheidungsfall

Zivilstandsamt der Gemeinde

Ort und Datum

Nach Artikel 32 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) haben die Verwaltungs- und Rechtspflegebehörden des Bundes, der Kantone, Bezirke, Kreise und Gemein- den den Organen der einzelnen Sozialversicherungen auf schriftliche und begründete Anfrage im Einzelfall kostenlos diejenigen Daten bekanntzugeben, die für die Festsetzung, Aenderung oder Rückforderung von Leistungen erforderlich sind.

Wir fragen Sie aus folgenden Gründen an: Die versicherte Person ist nicht in der Lage, die vorgeschriebenen Unterlagen einzureichen Die Angaben in den amtlichen Ausweisschriften sind unvollständig, unklar oder widersprüchlich Das Verfahren für die Durchführung der Einkommensteilung (Splitting) im Scheidungsfall kann nicht durchgeführt werden, weil ein Ex-Ehegatte die Mitwirkung verweigert die Adresse des Ex-Ehegatten unbekannt ist keine Ausweisschriften für den Ex-Ehegatten beigebracht werden konnten.

Wir ersuchen Sie, die persönlichen Angaben aufgrund des Familienregisters und / oder des informatisierten Personenstandsregisters (Infostar) zu überprüfen und uns zu bestätigen. Die uns bekannten Daten haben wir bereits eingetragen. Auf Fragen, hinter denen der freie Raum durchgestrichen ist, benötigen wir keine Antwort. Allfällige Fehler wollen Sie berichtigen und offengelassenen Fragen die Antwort beifügen.

Wir danken Ihnen im Voraus bestens Mit freundlichen Grüssen

(Stempel der Ausgleichskasse und Unterschrift)

Postadresse der Ausgleichskasse

Bemerkungen

318.271 d 11.05 4000 11/288

Personalien Bei Verheirateten oder Verwitweten auch Name als ledige Person

1. Familienname

Alle Vornamen, den Rufnamen unterstreichen

2. Vornamen

Tag, Monat Jahr

3. Geburtsdatum

Heimatgemeinde/Kanton Schweizerbürgerrecht seit

4. Heimat

für Schweizer Staatsangehörigkeit Heimat für Ausländer 5. Zivilstand ledig verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit getrennt seit Zutreffendes ankreu- zen bzw. alle Ehedaten 1. Ehe genau angeben

2. Ehe

3. Ehe

Name, Vornamen und Geburtsdatum der früheren Ehegatten

Tag, Monat, Jahr

6. Todesdatum

7. Namen und Auch Name als ledige Person

Geburtsdatum des Ehegatten

8. Kinder

Auf dieser Liste sind sämtliche Kinder aufzuführen, die nach dem 31. Dezember 1931 geboren wurden

8.1 Eigene Kinder (inkl. Adoptivkinder)

Familienname Vornamen Geburtsdatum Allf. Todesdatum Geschlecht (Tag, Monat, Jahr) (Tag, Monat, Jahr) (m oder w) AHV-Nr.

1. AHV-Nr. 2. AHV-Nr. 3. AHV-Nr. 4. AHV-Nr.

5. AHV-Nr.

6.

Die Richtigkeit der Angaben bezeugt auf Grund des Familienregisters der

Gemeinde Der Zivilstandsbeamte/die Zivilstandsbeamtin

Ort und Datum Stempel