Primes de l'assurance-maladie obligatoire. Examen des modalités de facturation d’un assureur LAMal. Exigence d’une sommation préalable à une procédure de poursuite.

en droit

1. a) Sous réserve des points b et c du présent considérant, interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

b) Le Tribunal de céans n'est pas compétent pour se prononcer sur la responsabilité de l’assureur. En effet, selon l'article 78 al. 1 LPGA, les corporations de droit public, les organisations fondatrices privées et les assureurs répondent, en leur qualité de garant de l'activité des organes d'exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à un assuré ou à des tiers par leurs organes d'exécution ou par leur personnel (al.1). L'autorité compétente rend une décision sur les demandes en réparation (al.2). Les assurés doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de cet article auprès de l'assureur, qui statue sur celles-ci par voie de décision (art. 78a LAMal). Il y a dès lors lieu de transmettre cette requête à l'autorité intimée pour qu'elle statue (art. 9 al.1 LPJA, par renvoi de l’art. 61 LPGA).

c) En outre, la conclusion relative au retard injustifié à statuer de l’intimée est irrecevable, la jurisprudence ayant admis que, dans la mesure où l'autorité a rendu sa décision, il n'y a plus de place, faute d'intérêt actuel digne de protection, pour un recours du chef de déni de justice formel, mais bien uniquement pour un recours "ordinaire" (ATAF 2010/53 cons. 1.2.3, 2010/29 cons. 1.2.2, 2008/15 cons. 3.2 et les références citées).

2. a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal) à l'avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal). De leur côté, les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP). Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (art. 64a al. 1 LAMal). Au sens de l’article 105b OAMal, l'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré (al. 2). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2, 1^re phrase, LAMal). Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, 1^re phrase, LP). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit (ATF 134 III 115 cons. 4.1; cf. également arrêt du TF du 16.10.2015 [9C_414/2015] cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79, 2^e phrase, LP; ATF 134 III 115 cons. 4.1.2).

b) Au sens de l’article 90 OAMal, les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois. Comme l’a relevé le Tribunal fédéral, cette disposition traite du paiement des primes. Selon son libellé, elle ne régit toutefois que les modalités de paiement, à savoir que les primes doivent être payées par avance et en principe mensuellement (ATF 142 V 87 cons. 5.2.2). Ceci étant, l'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils faire valoir leurs prétentions par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou par celle de la compensation (ATF 126 V 265 cons. 4a; cf. également le Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 06.11.1991, FF 1992 I 124 ad art. 4). Dans cette suite logique, notre Haute Cour a confirmé qu’à défaut de réglementation idoine dans le droit de l'assurance-maladie, la thématique en cause doit être résolue selon les règles du droit civil, dans la mesure où elles sont compatibles avec celles du droit des assurances sociales (ATF 142 V 87 cons. 4.2; 119 V 16 cons. 2c et 2d).

3. a) Les recourants contestent le passage d’une facturation mensuelle jusqu’au 31 décembre 2013 à une facturation semestrielle pour la période litigieuse de janvier à juin 2014. De son côté, l’intimée admet expressément que la facturation des primes est devenue semestrielle dès le 1^er janvier 2014 sans que l'assurée en ait été informée au préalable. Elle précise que, selon sa pratique, lorsque les assurés présentent de nombreux dossiers contentieux et donc des retards de paiement constants et répétitifs, le rythme de facturation est modifié afin de limiter les frais administratifs (frais de rappel et frais d'intervention). Elle explique que lorsque la facturation est mensuelle, les rappels de paiements et les frais y relatifs sont nettement plus fréquents qu'en cas de facturation semestrielle. Dans le cas des recourants, c'est donc en raison du retard cumulé durant toute l'année 2013 que la facturation est devenue semestrielle dès 2014.

b) Cette pratique ne trouve aucune assise en droit et ne saurait être suivie. Dans le respect de l’article 90 OAMal, l’assureur-maladie est certes libre de réglementer les modalités de paiements. Il doit toutefois le faire au travers de conditions générales pertinentes. Selon celles-ci, l’assuré peut payer ses primes annuellement, semestriellement, trimestriellement ou encore dans un autre intervalle. L’assureur doit toutefois fournir la possibilité d’un paiement mensuel, qui constitue dès lors l’intervalle de paiement minimum admissible (arrêt du TFA du 14.08.2006 [K 72/05] cons. 4.3.1).

Le point 5.2 des conditions générales de Y. SA, applicables à la police de la recourante, stipule que "les primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d’avance et sont échues le premier jour de chaque mois. Si d’autres périodes de paiement ont été convenues, les primes sont échues le premier jour de la période correspondante". Pour sa part, le point 5.3 prévoit que "lorsque la prime n’a pas été réglée, un rappel est envoyé à la personne assurée pour l’avertir des conséquences du retard […]". Force est de constater que ces conditions générales ne prévoient pas un passage automatique, par décision unilatérale de l’assureur, d’une facturation mensuelle – selon le principe prévu par la loi – à une facturation semestrielle en cas de retard de paiements. Bien au contraire, ces conditions générales prévoient uniquement qu’une autre période de paiement peut être "convenue", ce qui implique nécessairement l’accord de l’assuré. La pratique de l’assurance est d’autant plus inacceptable que la police valable pour 2014, adressée en octobre 2013 à l’assurée, fait mention d’une prime mensuelle et non semestrielle et que l’intimée, assureur social, admet expressément ne pas avoir prévenu l’assurée de ce changement, en dépit des conséquences financières importantes qu’il représente. En effet, l’émission d’une facture six fois plus élevée ne peut qu’avoir pour conséquence une singulière augmentation des probabilités de non-paiement de la prime, ce qui n’est à l’avantage d’aucune des parties. Par ailleurs, la Cour de céans peine à comprendre la justification de l’intimée qui, reposant sur la présomption qu’un assuré ne paiera pas sa prime, est insoutenable pour un assureur social. Certes, la créance de prime envers l’assureur naît de par la loi et le contrat d’assurance. Cependant, elle ne peut être réclamée par l’assureur selon des modalités laissées à sa libre appréciation et il s’ensuit que la facture examinée est contraire au droit.

4. a) S’agissant des six primes litigieuses, l’intimée aurait dû émettre six factures mensuelles distinctes de 526.35 francs – 453.65 francs pour la recourante et 36.35 francs pour chacune de ses filles, après prise en compte des subsides LAMal octroyés pour cette période – comme il le faisait auparavant et comme il l’a à nouveau fait par la suite. Contrairement à ce que semblent soutenir les recourants – qui ne contestent pourtant pas les primes en tant que telles – ces six montants étaient dus de par la loi et le contrat d’assurance indépendamment de l’émission d’une facture. En conséquence, force est de constater que le libellé de la poursuite dont est examen est correct.

5. a) Se pose la question de déterminer si l’assureur avait l’obligation de procéder à une sommation avant de recouvrer les montants en souffrance par la voie de l’exécution forcée.

b) Dans le cadre des principes exposés au considérant 2a ci-dessus, il est fondamental de comprendre le rôle de la procédure de sommation prévue par l’article 105b OAMal. Le Tribunal fédéral enseigne que le texte de la loi ne donne pas de réponse claire quant à savoir si cette procédure de sommation constitue un impératif à la validité d’une procédure de poursuite (ATF 131 V 147 cons. 5.1). Toutefois, s’agissant de la raison d’être de cette obligation de sommer, le Tribunal fédéral indique qu’elle est le pendant nécessaire de l’obligation de l’assureur de poursuivre les primes échues et non payées. Sans cette obligation, la disposition serait vidée de son sens, dès lors que l’assureur pourrait décider unilatéralement si une créance échue doit être poursuivie. En effet, s’il procède à une sommation, il "doit" introduire une poursuite en cas de non-paiement; s’il ne procède pas à une sommation, il ne doit pas engager d’exécution forcée et les montants en cause se reportent sur la communauté des assurés. Admettre une telle pratique contredirait le devoir légal de paiement des assurés, qui constitue lui-même le pendant de l’obligation des assurances de récupérer les primes échues, au regard des principes de mutualité et d’égalité de traitement entre les assurés applicables en matière d’assurance sociale (ATF 131 V 147 cons. 5.2). Dans cet arrêt, notre Haute Cour précise qu’aucun indice ne permet de justifier une lecture différente de la loi et qu’il est donc certain que l’article 105b OAMal prescrit obligatoirement la sommation pour des primes échues avant l’introduction d’une exécution forcée (ATF 131 V 147 cons. 5.3 et 6).

c) En l’espèce, l’intimée a respecté la procédure de rappel et de sommation suite à sa facture du 7 décembre 2013. Il s’ensuit qu’elle n’a naturellement pas émis six rappels et six sommations comme elle aurait dû le faire. Cependant, le fait que cette procédure de sommation constitue le corollaire de l’obligation de l’assureur de poursuivre les primes en souffrance, au regard des principes d’égalité et de mutualité des assurances sociales, a pour conséquence qu’un renvoi pour nouvelle facturation serait une vaine mesure dès lors que les primes ne sont pas contestées, que leur exigibilité découle de la loi et du contrat d’assurance et non de la date de facturation et que le libellé de la poursuite est en définitive correct. On ne saurait ainsi invalider la poursuite pour ce motif.

6. Pour les primes des mois de janvier à juin 2014, l’intimée possède à ce jour 6 créances de 526.35 francs, exigibles respectivement dès le 1^er janvier, 1^er février, 1^er mars, 1^er avril, 1^er mai et 1^er juin 2014. Il ressort du dossier qu’il convient naturellement de déduire les versements intervenus depuis la période litigieuse, à savoir un versement de 500 francs du 1^er avril 2016 et un versement de 500 francs du 1^er juillet 2016. S’agissant du premier versement, il a éteint la créance de 430.30 francs constatée par l’acte de défaut de biens dans la poursuite n° [fff] puis a été imputée à la créance litigieuse à hauteur de 69.70 francs. Cette manière de procéder ne prête pas le flanc à la critique (art. 87 al. 1 CO) et c’est ce dernier montant qui doit être retenu, contrairement à ce que semblent soutenir les recourants.

7. a) Outre la prime convenue contractuellement, une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée – des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter, soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (art. 105b al. 2 OAMal; ATF 125 V 276 cons. 2c et les références; ATFA non publiés du 05.07.2004 [K 21/04] cons. 3, du 05.03.2002 [K 46/01] cons. 3a). S'agissant des intérêts moratoires, l'article 105a OAMal prescrit qu'ils s'élèvent à 5 % pour les primes échues selon l'article 26 al. 1 LPGA.

b) En l’espèce, les frais de 40 francs et d’intervention de 80 francs sont en lien avec une procédure de sommation pour un montant dont une partie n’était pas exigible au moment des rappels. Il s’ensuit que le paiement de l’ensemble de la créance ne pouvait intervenir à temps et qu’aucune faute ne saurait être reconnue à charge de l’assurée. Il convient donc d’admettre l’opposition s’agissant de ces frais.

c) S'agissant finalement des intérêts moratoires, la décision sur opposition mentionne des intérêts à 5 % l'an dès le 31 janvier 2014 pour l’ensemble des primes en cause. Selon le chiffre 5.2 des conditions d'assurance, les primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d'avance et sont échues le 1^er jour de chaque mois. Le dies a quo de l'intérêt moratoire est fixé au lendemain de l'échéance de la prime mensuelle concernée et court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA). Au 31 janvier 2014, la majeure partie des primes n’était pas due. Il convient donc d’admettre l’opposition sur ce point et de réformer la décision de l’intimée en fixant le dies a quo de chaque créance en intérêts moratoires au jour suivant l’exigibilité de la prime conformément au considérant 6 ci-dessus.

8. Dès lors, le recours doit être partiellement admis et la décision sur opposition de Y. SA du 6 juin 2016 réformée. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Non représentés par un mandataire professionnel, les recourants n’ont pas droit à une indemnité de dépens (art. 61 let. g LPGA).