Krankenversicherung, Prämienverbilligung 2021, weitere Eckwerte und Kantonsbeitrag, Festlegung

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte Individuelle Prämienverbilligung, IPV; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung wird zum Teil im Bundesrecht und zum Teil im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50%» (Art. 65 Abs. 1bis KVG). b. Umsetzung im kantonalen Recht Am 29. April 2019 erliess der Kantonsrat ein neues Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG, LS 832.01), das am 1. April 2020 in Kraft getreten ist. Das Gesetz konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV und regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung. Es legt auch ein neues System zur Bestimmung der IPV fest (sogenanntes Eigenanteilsmodell) und löst damit das bisherige Stufenmodell ab. Der Regierungsrat hat bereits im Februar 2020 verschiedene Eckwerte der IPV 2021 festgelegt (vgl. RRB Nr. 176/2020), damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) das Antragsverfahren einleiten und die Anspruchsberechtigten informieren konnte. Mit dem vorliegenden Beschluss sollen weitere Eckwerte festgelegt werden, damit die IPV 2021 definitiv bestimmt und von der SVA den Krankenkassen mitgeteilt werden kann. Zudem wird der Kantonsbeitrag 2021 in Franken definitiv festgelegt, nachdem das prozentuale Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag bereits im Februar 2020 provisorisch festgelegt wurde (siehe Abschnitt 3d).

Am 26. August 2020 beantragte der Regierungsrat dem Kantonsrat eine dringende Anpassung des EG KVG bezüglich der Einführung von Vermögensobergrenzen (Vorlage 5643). Am 2. November 2020 beschloss der Kantonsrat die beantragte Änderung des EG KVG, wobei er dem Regierungsrat die Kompetenz zur Festlegung der Vermögensobergrenzen einräumte (Vorlage 5643b). c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells gemäss neuem EG KVG Gemäss dem neuen System haben KVG-Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen einen Grundbeitrag sowie einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG). Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Die Referenzprämie beträgt 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG). Damit hätten die Versicherten mindestens 40% ihrer Krankenkassenprämie selber zu tragen, wenn diese der RDP entsprechen würde (noch ohne Eigenanteil). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich zahlen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 2 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selber zu tragen ist. d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG-­ Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27

Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das Prämienverbilligungssystem bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten. a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. Allein schon diese Zweckbindung des Bundesbeitrags führt dazu, dass der Kantonsbeitrag mehr als 80% des Bundesbeitrags beträgt. Bezogen auf das Jahr 2020 hätte diese Bestimmung, isoliert betrachtet, zu einer Erhöhung des Kantonsbeitrags von 80% auf 87% geführt. b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt, was zur Folge hat, dass die Person mehr IPV bekommt. Zweitens wird der Kreis der Personen, die IPV bekommen, vergrössert. Der Gesetzgeber setzte das Maximum der Personen, die eine IPV bekommen sollen, auf 30% der Versicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherten eine IPV erhalten, wäre die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung des Kantonsbeitrags sowie weiterer Eckwerte Mit Beschluss Nr. 176/2020 hat der Regierungsrat folgende Eckwerte zur Durchführung der Prämienverbilligung 2021 bereits festgelegt: a) Die Grenze des mittleren Einkommens, bis zu der Familien ausschliesslich mit minderjährigen Kindern Anspruch auf eine IPV für die Kinder haben, liegt bei Fr. 67 000 und diejenige für Familien mit mindestens einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 89 300. b) Die massgebenden Prämien in Bezug auf den Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung (§ 7 Abs. 2 EG KVG) liegen bei 84% der RDP. Folgende weiteren Eckwerte sind festlegen.

a. Vermögensobergrenzen Das neue EG KVG sieht keine Vermögensobergrenzen mehr für die IPV-Berechtigung vor. Stattdessen wird das steuerbare Vermögen nach Abzug eines Freibetrags zu 10% bei der Bestimmung des massgebenden Einkommens berücksichtigt (§ 5 Abs. 1 lit. d EG KVG). Eine Analyse aufgrund individueller realer Steuerdaten zeigte, dass die Aufhebung der Vermögensgrenzen dazu führen würde, dass viele Personen mit sehr tiefem Erwerbseinkommen eine IPV bekämen, auch wenn sie ein hohes Vermögen hätten. Dass vermögende oder sogar sehr vermögende Personen mit sehr tiefen Einkommen – dies oft dank umfangreicher Steuerabzüge – eine IPV erhalten würden, entspricht nicht dem Ziel der Reform der Prämienverbilligung, die eine höhere Bedarfsgerechtigkeit anstrebt. Besonders störend ist, dass die unerwartete Unterstützung von vermögenden Personen dazu führen würde, dass ein bedeutender Teil der bisherigen IPV-Berechtigten keine IPV mehr bekämen. Um dies zu verhindern, hat der Regierungsrat dem Kantonsrat eine dringende Anpassung des EG KVG beantragt (Vorlage 5643, vgl. Abschnitt 1b). Danach sollen die Personengruppen mit einem steuerbaren Gesamtvermögen über Fr. 300 000 und übrige Personen mit einem steuerbaren Gesamtvermögen über Fr. 150 000 keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben (neuer Abs. 5 zu § 3 EG KVG). Diese Werte entsprechen den Vermögensgrenzen des bisherigen Prämienverbilligungssystems. Der Kantonsrat unterstützte diese Stossrichtung, beschloss aber, dass der Regierungsrat zuständig sein soll, die Vermögensobergrenzen festzulegen (vgl. neuer Abs. 5 zu § 3 EG KVG gemäss Vorlage 5643b). Die Gesetzesänderung wurde nach Art. 37 Abs. 1 der Kantonsverfassung (LS 101) dringlich erklärt und auf den 15. November 2020 in Kraft gesetzt. b. Kantonsbeitragsquote Der Regierungsrat hat die Kantonsbeitragsquote für die Prämienverbilligung mit Beschluss Nr. 176/2020 provisorisch auf 92% des Bundesbeitrags festgelegt. Diese Quote soll unverändert bleiben. Ausgehend von einem definitiven Bundesbeitrag von 510,0 Mio. Franken ist der Kantonsbeitrag 2021 bei einer Kantonsbeitragsquote von 92% somit auf 469,2 Mio. Franken festzusetzen. c. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen,

der bereits festgestellten Eckwerte (vgl. Abschnitte 2a und 2b), der festzulegenden Vermögensobergrenzen (vgl. Abschnitt 3a) und der für die IPV zur Verfügung stehenden 519,4 Mio. Franken (vgl. Abschnitt 4b) lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Dies erfolgt aufgrund von Schätzungen und einer Simulation. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Covid-19-Pandemie die Einkommen belasten wird, was in den verfügbaren Steuerdaten aber noch nicht erkennbar ist. Den Simulationen wird deshalb die Annahme hinterlegt, dass 5% der IPV-Mittel dafür benötigt werden, um die IPV-Ansprüche aufgrund tieferer tatsächlicher Einkommen abdecken zu können. Im Umfang dieser Mittel, die rechne­ risch für die zu erwartenden IPV-Ansprüche ausgeklammert werden, ergibt sich in der Simulation ein höherer Eigenanteil. Der tatsächliche Umfang hängt direkt vom bisher erwarteten wirtschaftlichen Aufschwung im Jahr 2021 nach der tiefen Rezession 2020 ab. Aus diesen Kalkulationen und Annahmen ergeben sich ein Eigenanteilssatz für Verheiratete von 14,6% und ein Eigenanteilssatz für Alleinstehende und Alleinerziehende von 11,7% (80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete gemäss § 3 Abs. 3 EG KVG).

4. Zusammensetzung des Aufwands für die Prämienverbilligung a. Prämienübernahmen und Verlustscheine 2021 Die Prämienverbilligung erfolgt unter anderem durch die Übernahme der Prämien der obligatorischen Krankenversicherung von Personen, die Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe beziehen (Prämienübernahmen). Sozialhilfe beziehenden Personen wird dabei die tatsächlich bezahlte OKP-Prämie vergütet. Die Mittel dafür werden vorerst von den Gemeinden aufgewendet und diesen im Folgejahr zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung zurückerstattet (§ 15 EG KVG). Ergänzungsleistungsbeziehende hingegen erhalten die tatsächliche Prämie, höchstens aber die vom Bund festgesetzten Durchschnittsprämie (§ 14 EG KVG; § 47 Abs. 1 und 2 Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 [VEG KVG; LS 832.1]). Beim Aufwand 2021 für Prämienübernahmen sind die erwartete Prämienteuerung und die Entwicklung der Fallzahlen in der Sozialhilfe und im Bereich Ergänzungsleistungen zur AHV/IV zu berücksichtigen. Die Aufwendungen für Prämienübernahmen werden voraussichtlich 390,9 Mio. Franken betragen. Hinzu kommen 14,5 Mio. Franken für die Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen. Daraus ergibt sich ein Total von 405,4 Mio. Franken. Was die Verlustscheinübernahmen betrifft, haben die Kantone 85% der Forderungen der Krankenversicherer zu übernehmen, deren Betreibung mit einem Verlustschein geendet hat (Art. 64a Abs. 4 KVG). Die Aufwendungen für Verlustscheine dürften 2021 rund 58,1 Mio. Franken betragen. Auch diese Ausgaben gehen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung (§ 27 Abs. 1 EG KVG). b. Vollzugsaufwendungen der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich Bisher lieferten die Gemeinden der SVA Namen und Angaben über die Einkommenshöhe der Personen, die Anspruch auf IPV haben. Gemäss neuem EG KVG wird die IPV künftig einzig durch die SVA abgewickelt. Die Vollzugsaufwendungen der SVA wurden anhand von Prozessanalysen auf 10,9 Mio. Franken pro Jahr geschätzt (siehe RRB Nr. 640/2020).

c. Individuelle Prämienverbilligung 2021 Für die Prämienverbilligung werden 2021 insgesamt 993,8 Mio. Franken zur Verfügung stehen (Bundesbeitrag 510 Mio. Franken, Kantonsbeitrag 469,2 Mio. Franken, Übertrag Sicherheitsdirektion für Prämienübernahme von vorläufig Aufgenommenen 14,5 Mio. Franken; vgl. Abschnitte 3b und 5). Für die Prämienübernahmen sind 405,4 Mio. Franken aufzuwenden, für die Verlustscheinabgeltung 58,1 Mio. Franken und für den Vollzugsaufwand der SVA 10,9 Mio. Franken (vgl. Abschnitte 4a und 4b). Damit verbleiben 519,4 Mio. Franken, die für die individuelle Prämienverbilligung eingesetzt werden können. Für 2020 wurden 464,5 Mio. Franken für die IPV bewilligt (RRB Nr. 877/2019). Der gemäss aktueller Schätzung zu erwartende IPV-Aufwand 2020 entspricht dem bewilligten Betrag. Der Systemwechsel führt ab 2021 zu leistungs- und kostenneutralen Umschichtungen zwischen den Bereichen IPV und Prämienübernahme an Sozialhilfe Beziehende. Nach bisherigem System beziehen rund 35% der Sozialhilfeempfängerinnen und -empfänger keine IPV, weil Letztere nicht beantragt wurde. Zukünftig müssen alle Sozialhilfe Beziehende eine IPV beantragen (§ 48 VEG KVG). Darüber hinaus erhalten Sozialhilfe Beziehende wegen der EG-KVG-Reform ab 2021 eine deutlich höhere IPV als früher (neu höchstens die Referenzprämie, d. h. 60% der RDP dies verglichen mit bisher höchstens rund 36% der RDP). Diese Änderungen führen insgesamt zu einem Mehrbedarf von 43,2 Mio. Franken im Teilbereich IPV zulasten des Teilbereichs Prämienübernahme in der Sozialhilfe.

5. Finanzielle Auswirkungen Im Budgetentwurf 2021 wird von einem Bundesbeitrag von 526,6 Mio. Franken und – bei einer provisorischen Kantonsbeitragsquote von 92% – von einem Kantonsbeitrag von 484,5 Mio. Franken ausgegangen. Da der Bundesbeitrag aufgrund einer tieferen Kostenentwicklung im Gesundheitsbereich tatsächlich nur 510 Mio. Franken betragen wird (vgl. Abschnitt 3b), ist – bei gleicher Kantonsbeitragsquote von 92% – auch der Kantonsbeitrag tiefer als budgetiert: Er beträgt für 2021 469,2 Mio. Franken (15,3 Mio. Franken gegenüber dem Entwurf) und liegt somit innerhalb des Budgets der Leistungsgruppe Nr. 6700, Beiträge an Krankenkassenprämien. Die Verbesserung von 15,3 Mio. Franken wurde nicht mit den Nachträgen zum Budgetentwurf 2021 gemeldet, da der Bundesbeitrag noch nicht bekannt war und die ebenso massgebende definitive Kantonsbeitragsquote erst mit dem vorliegenden Beschluss festgelegt wird.

Aus Abschnitt 4 ergibt sich, dass der Gesamtaufwand für die Prämienverbilligung 2021 979,3 Mio. Franken betragen wird (Prämienübernahme 390,9 Mio. Franken, Verlustscheinübernahmen 58,1 Mio. Franken, IPV 519,4 Mio. Franken, Vollzugsaufwand SVA 10,9 Mio. Franken). Unter Berücksichtigung der Prämienübernahme von vorläufig aufgenommenen Personen mit einer Aufenthaltsdauer unter sieben Jahren im Umfang des Übertrags der Sicherheitsdirektion von 14,5 Mio. Franken (vgl. RRB Nr. 1001/2012) erhöht sich die Summe des Aufwands auf 993,8 Mio. Franken.