Krankenversicherung, Prämienverbilligung 2024, Festlegung weiterer Eckwerte und des Kantonsbeitrags, Prämienverbilligung 2023, Anpassung des Eigenanteilssatzes 2023, Kosten für IT-Anpassungen, gebundene Ausgabe

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte individuelle Prämienverbilligung [IPV]; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung werden teils im Bundesrecht und teils im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent» (Art. 65 Abs. 1bis KVG). b. Umsetzung im kantonalen Recht Am 29. April 2019 erliess der Kantonsrat ein neues Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG, LS 832.01), das am 1. April 2020 in Kraft getreten ist. Das Gesetz konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV und regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung. Der Regierungsrat hat bereits im März 2023 verschiedene Eckwerte der IPV 2024 festgelegt (vgl. RRB Nr. 342/2023), damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) das Antragsverfahren einleiten und die Anspruchsberechtigten informieren konnte. Mit dem vorliegenden Beschluss sollen weitere Eckwerte festgelegt werden, damit die IPV 2024 bestimmt und von der SVA den Krankenkassen mitgeteilt werden kann. Der Regierungsrat legt mit dem vorliegenden Beschluss zudem den Kantonsbeitrag 2024 in Franken definitiv fest, nachdem das prozentuale Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag bereits im März 2023 provisorisch festgelegt worden ist (siehe Abschnitt 3a).

c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells gemäss neuem EG KVG Gemäss dem neuen System haben KVG-Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen einen Grundbeitrag sowie einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG). Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Die Referenzprämie beträgt 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG). Damit hätten die Versicherten mindestens 40% ihrer Krankenkassenprämie selbst zu tragen, wenn diese der RDP entsprechen würde (noch ohne Eigenanteil). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich zahlen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 2 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selbst zu tragen ist. d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG-Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das Prämienverbilligungssystem bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten.

a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt, was zur Folge hat, dass die Person mehr IPV bekommt. Zweitens wird der Kreis der Personen, die IPV bekommen, vergrössert. Der Gesetzgeber setzte das Maximum der Personen, die eine IPV bekommen sollen, auf 30% der Versicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherte eine IPV erhalten, wäre die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung des Kantonsbeitrags sowie weiterer Eckwerte Mit Beschluss Nr. 342/2023 hat der Regierungsrat folgende Eckwerte zur Durchführung der Prämienverbilligung 2024 bereits festgelegt: a) Die Grenze des mittleren Einkommens, bis zu der Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern Anspruch auf eine IPV für die Kinder haben, liegt bei Fr. 68 500 und diejenige für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 91 300. b) Die massgebenden Prämien in Bezug auf den Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung (§ 7 Abs. 2 EG KVG) liegen bei 83% der RDP. c) Die Vermögensobergrenze für die Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG liegt bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300 000 und diejenige für die übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150 000. Mit vorliegendem Beschluss sind folgende weitere Eckwerte festzulegen. a. Kantonsbeitragsquote Der Regierungsrat hat die Kantonsbeitragsquote für die Prämienverbilligung 2024 mit Beschluss Nr. 342/2023 provisorisch auf 92% des Bundesbeitrags festgelegt. Diese Quote soll unverändert bleiben. Ausgehend von einem berechneten Bundesbeitrag von 594,3 Mio. Franken ist der Kantonsbeitrag 2024 bei einer Kantonsbeitragsquote von 92% somit auf 546,8 Mio. Franken festzusetzen.

b. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen, der mit RRB Nr. 342/2023 bereits festgelegten Eckwerte und der für die IPV zur Verfügung stehenden 683,9 Mio. Franken (vgl. Abschnitt 4c) lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Dies erfolgt aufgrund der vorliegenden Erfahrungswerte und Schätzungen. Aus diesen Kalkulationen und Annahmen ergeben sich ein Eigenanteilssatz für Verheiratete von 8,3% und ein Eigenanteilssatz für Einzelpersonen und Alleinerziehende von 6,6% (80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete gemäss § 3 Abs. 3 EG KVG). Bei der Bestimmung beider Sätze wurde berücksichtigt, dass für nachgelagerte Nachmeldungen und Restzahlungen weniger Mittel zu reservieren sind als bisher angenommen.

4. Zusammensetzung des Aufwands für die Prämienverbilligung a. Prämienübernahmen und Verlustscheine 2024 Die Prämienverbilligung erfolgt unter anderem durch die Übernahme der Prämien der OKP von Personen, die Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe beziehen (Prämienübernahmen). Sozialhilfe beziehenden Personen wird dabei die tatsächlich bezahlte OKP-Prämie vergütet. Die Mittel dafür werden vorerst von den Gemeinden aufgewendet und diesen im Folgejahr zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung zurückerstattet (§ 15 EG KVG). Ergänzungsleistungsbeziehende hingegen erhalten die tatsächliche Prämie, höchstens aber die vom Bund festgesetzte Durchschnittsprämie (§ 14 EG KVG; § 47 Abs. 1 und 2 Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 [VEG KVG; LS 832.1]). Beim Aufwand 2024 für Prämienübernahmen sind die erwartete Prämienteuerung und die Entwicklung der Fallzahlen in der Sozialhilfe und im Bereich Ergänzungsleistungen zur AHV/IV zu berücksichtigen. Die Aufwendungen für Prämienübernahmen werden voraussichtlich 393,2 Mio. Franken betragen. Hinzu kommen 68,6 Mio. Franken für die Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen, die aus dem Übertrag der Sicherheitsdirektion (vgl. Abschnitt 4c) finanziert werden. Daraus ergibt sich ein Gesamtbetrag von 461,8 Mio. Franken. Was die Verlustscheinübernahmen betrifft, so haben die Kantone 85% der Forderungen der Krankenversicherer zu übernehmen, deren Betreibung mit einem Verlustschein geendet hat (Art. 64a Abs. 4 KVG). Die Aufwendungen für Verlustscheine werden für 2024 auf 51,5 Mio. Franken geschätzt. Auch diese Ausgaben gehen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung (§ 27 Abs. 1 EG KVG).

b. Vollzugsaufwendungen bei der SVA Bisher lieferten die Gemeinden der SVA Namen und Angaben über die Einkommenshöhe der Personen, die Anspruch auf IPV haben. Gemäss neuem EG KVG wird die IPV einzig durch die SVA abgewickelt. Die Vollzugsaufwendungen der SVA wurden anhand von Prozessanalysen auf 12,5 Mio. Franken pro Jahr geschätzt. c. Individuelle Prämienverbilligung 2024 Für die Prämienverbilligung werden 2024 insgesamt 1209,7 Mio. Franken zur Verfügung stehen:Bundesbeitrag 594,3 Mio. Franken, Kantonsbeitrag 546,8 Mio. Franken, Übertrag Sicherheitsdirektion von 68,6 Mio. Franken für Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen. Für die Prämienübernahmen sind 461,8 Mio. Franken aufzuwenden, für die Verlustscheinabgeltung 51,5 Mio. Franken und für den Vollzugsaufwand der SVA 12,5 Mio. Franken (vgl. Abschnitte 4a und 4b). Damit verbleiben 683,9 Mio. Franken, die für die IPV eingesetzt werden können. Für 2023 wurden 597,5 Mio. Franken für die IPV bewilligt (RRB Nr. 1308/2022). Der Anstieg des IPV-Aufwands ist vor allem auf die Prämienteuerung 2024 zurückzuführen. Darüber hinaus lässt sich ein Teil der Zunahme des IPV-Aufwands auch damit erklären, dass für die Prämienübernahme von Ergänzungsleistungsbeziehenden und für die Verlustscheinabgeltung weniger Mittel beansprucht wurden als geplant, sodass mehr finanzielle Mittel für den Bereich IPV zur Verfügung stehen. Der Kantonsbeitrag nimmt jedoch weit weniger zu (von 496,2 Mio. Franken auf 546,8 Mio. Franken, vgl. Abschnitt 3a). Sämtliche in den Abschnitten 4a–4c aufgeführten Aufwendungen ergeben sich aus dem KVG oder dem EG KVG. Deshalb handelt sich beim festzulegenden Kantonsbeitrag bzw. bei der zu beschliessenden Ausgabe für die IPV um gebundene Ausgaben (§ 37 Abs. 2 lit. a Gesetz über Controlling und Rechnungslegung [LS 611]).

5. Anpassung des Eigenanteilssatzes 2023 Der Regierungsrat hat mit Beschluss Nr. 1308/2022 den definitiven Eigenanteilssatz 2023 für Verheirate und eingetragene Partnerinnen und Partner auf 11,8% und jenen für Einzelpersonen und Alleinerziehende auf 9,4% festgelegt (Dispositiv I). Der Eigenanteilssatz ist so festzulegen oder anzupassen, dass in den ersten Jahren der Umsetzung des neuen EG KVG insgesamt keine gewichtigen Verschlechterungen der IPV- Leistungen stattfinden. Darüber hinaus ist sicherzustellen, dass die Vorgaben zur Verwendung des Bundesbeitrags und zur Höhe des Kantonsbeitrags nach § 24 EG KVG erfüllt werden.

Aufgrund der bisherigen Schätzungen der nachgelagerten Nachmeldungen und Restzahlungen gemäss neuem System hat sich der vom Regierungsrat festgelegte Eigenanteilssatz für 2021, 2022 und 2023 als zu hoch herausgestellt. Die jüngsten Erfahrungswerte zur IPV 2021 zeigen, dass zum einen viel weniger Nachmeldungen gestützt auf die Steuererklärungen des Anspruchsjahres innerhalb der gesetzlichen Frist eingereicht worden sind, als dies erwartet wurde. Zum anderen werden die nachgelagerten Restzahlungen 2022 und 2023 aufgrund der definitiv verfügten IPV 2021 tendenziell tiefer liegen als erwartet. Die dadurch frei gewordenen Mittel sollen im Rahmen der IPV 2023 zugunsten der Haushalte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen verwendet werden, indem der vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1308/2022 festgelegte Eigenanteilssatz 2023 entsprechend gesenkt wird. Eine Anpassung des Eigenanteilssatzes im Anspruchsjahr ist gemäss § 3 Abs. 2 Satz 2 EG KVG möglich. Der Eigenanteilssatz 2023 ist für Verheiratete nachträglich von 11,8% auf 5,9% herabzusetzen. Der Eigenanteilssatz für Einzelpersonen und Alleinerziehende entspricht 80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete und ist somit von 9,4% auf 4,7% zu senken. Der Umfang der nun vorzunehmenden Korrektur ist beträchtlich. Das ist darauf zurückzuführen, dass sowohl die tieferen Aufwendungen wegen niedrigerer nachgelagerter Nachmeldungen und Restzahlungen (vgl. Abschnitt 3b) als auch die Aufwandslücke, die aus der im Jahr 2023 erfolgten Auf‌lösung der zu hohen transitorischen Abgrenzungen für nachgelagerte Nachmeldungen und Restzahlungen bezüglich IPV 2021 und IPV 2022 resultiert, zu berücksichtigen sind. Ohne Herabsetzung des Eigenanteilssatzes 2023 könnte auch die Vorgabe zur Verwendung des Bundesbeitrags gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG (vgl. Abschnitt 2a) nicht eingehalten werden. Die angepassten Eigenanteilssätze 2023 kommen erst bei der Festlegung der definitiven IPV-Beiträge zur Anwendung, die gestützt auf die definitiven Steuerdaten 2023 erfolgen wird. Der IPV-Aufwand für 2023 würde zu tief liegen, sodass mit dem Bundesbeitrag 2023 auch die Prämienübernahmen für Ergänzungsleistungs- und Sozialhilfebeziehende finanziert würden, wodurch § 24 Abs. 2 EG KVG verletzt würde.

6. Kosten für die IT-Anpassungen Mit Beschluss Nr. 174/2019 hat der Regierungsrat für die Kosten der Anpassung der IT der SVA an die Erfordernisse des neuen EG KVG eine gebundene Ausgabe von Fr. 3 428 200 bewilligt. Mit Beschlüssen Nrn. 640/ 2020 und 1127/2021 hat der Regierungsrat zusätzliche Ausgaben bewilligt. Die gesamte zur Verfügung stehende Ausgabensumme beträgt Fr. 10 627 192. Für die Entwicklungskosten ist eine weitere zusätzliche Aus- gabe von Fr. 674 421 (einschliesslich MWSt) zu bewilligen. Insbesondere die Anbindung an die kantonale Einwohnerdatenplattform und an das System des kantonalen Steueramtes waren anspruchsvoller als erwartet und begründen diesen Zusatzaufwand. Mit der zusätzlichen Ausgabe kann das Projekt abgeschlossen werden.

7. Finanzielle Auswirkungen a. Finanzielle Auswirkung der Festlegung der weiteren Eckwerte 2024 und des Kantonsbeitrags 2024 (vgl. Abschnitte 3 und 4) Im Budgetentwurf 2024 wird von einem Bundesbeitrag von 569,7 Mio. Franken und – bei einer provisorischen Kantonsbeitragsquote von 92% – von einem Kantonsbeitrag von 524,1 Mio. Franken ausgegangen. Da der Bundesbeitrag aufgrund einer stärkeren Kostenentwicklung im Gesundheitsbereich aufgrund der aktuellen Berechnungen 594,3 Mio. Franken betragen wird (vgl. Abschnitt 3a), ist – bei gleicher Kantonsbeitragsquote von 92% – auch der Kantonsbeitrag höher als budgetiert: Er beträgt für 2024 546,8 Mio. Franken und liegt damit 22,7 Mio. Franken über dem Budgetentwurf der Leistungsgruppe Nr. 6700, Beiträge an Krankenkassenprämien. Die Verschlechterung wurde nicht mit den Nachträgen zum Budgetentwurf 2023 gemeldet, da der Bundesbeitrag damals noch nicht bekannt war und die ebenfalls massgebende definitive Kantonsbeitragsquote erst mit dem vorliegenden Antrag festgelegt wird. Die zusätzlich benötigten Budgetmittel werden im Rahmen der Nachtragskredite beantragt werden. b. Finanzielle Auswirkung der Anpassung des Eigenanteilssatzes 2023 (vgl. Abschnitt 5) Die Anpassung des Eigenanteilssatzes 2023 hat keine Auswirkungen auf Budget und Ausgabenbewilligung. Der bereits beschlossene Kantonsbeitrag 2023 von 496,2 Mio. Franken sowie die bereits beschlossene Ausgabenbewilligung für die IPV 2023 von 597,5 Mio. Franken bleiben unverändert. Die Senkung des Eigenanteilssatzes dient dazu, die verfügbaren Mittel auch tatsächlich auszuschöpfen. Die tatsächlich ausgerichtete IPV für das Anspruchsjahr 2023 kann erst nach Abschluss aller definitiven IPV-Verfügungen, voraussichtlich 2028, ausgewiesen werden. c. Finanzielle Auswirkung der IT-Anpassung (vgl. Abschnitt 6) Die IT-Anpassungen der SVA werden zulasten der für die Prämienverbilligung vorgesehenen Mittel ausgerichtet (§ 25 Abs. 1 EG KVG). Diese zusätzlichen Kosten können im Budget 2023 kompensiert werden.