Krankenversicherung, Sammelbeschluss April 2019, Tarifgenehmigungen

2. Universitätsklinik Stationäre Akutsomatik, 9855 9855 ab 2019 Balgrist und HSK Basisfallwert

A. Ausgangslage

3. Universitätsklinik Stationäre Akutsomatik, 9780 9780 ab 2018 Balgrist und CSS Basisfallwert

4. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 2480 480 2019 Sitzung vom 24. April 2019

Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis, Auszug aus dem Protokoll

Sammelbeschluss April 2019)

und tarifsuisse Kinderspital Zürich

5. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 2480 470 2019 Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis, und HSK Kinderspital Zürich

6. Kantonsspital Winterthur Stationäre Psychiatrie, 2688 685 ab 2019 den Tarifen zur Genehmigung eingereicht: des Regierungsrates des Kantons Zürich

und HSK TARPSY-Basispreis

7. Kantonsspital Winterthur Stationäre Psychiatrie, 2688 685 ab 2019 und CSS TARPSY-Basispreis 415. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

8. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 2288 310 ab 2019 und tarifsuisse TARPSY-Basispreis

9. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 2288 320 2019 und HSK TARPSY-Basispreis

10. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 2288 320 ab 2019 und CSS TARPSY-Basispreis Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

11. Spital Affoltern und HSK Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3703 685 2018 675 ab 2019

12. Spital Affoltern und CSS Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3703 661 2018 635 ab 2019

13. Forel Klinik AG Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3524 540 2018 und tarifsuisse

14. GUD und tarifsuisse Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis, 3643 660 ab 2018 Suchtbehandlung Frankental

15. Universitätsspital Zürich TARMED, Taxpunktwert 0.89 0.89 ab 2019 und HSK

16. Rega und HSK Medizinisch notwendige Transporte 4Zahlreiche Tarife 4Zahlreiche Tarife ab 1. Juli 2013 und Rettungen, Pauschalen

17 Forel Klinik AG und CSS Tagesklinik Erwachsenenpsychiatrie ab 1. Juli 2018 Tagespauschale 190 190 Halbtagespauschale – 133 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2019 (RRB Nr. 1218/2018).

3 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017).

4 Tarife nicht vergleichbar, da andere Tarifstruktur.

Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad 1.0 SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Züricht TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer TARPSY-Basispreis TARPSY Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag Rega Schweizerische Rettungsflugwacht

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preisüberwachungsgesetz, SR 942.20). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Für die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2019 des Kantonsspitals Winterthur (Tarifverträge Nrn. 6 und 7) sowie ab 1. Januar 2018 des Spitals Affoltern (Tarifverträge Nrn. 11 und 12) und der Suchtbehandlung Frankental (Tarifvertrag Nr. 14) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 28. Januar 2019, 20. Februar 2019 und 12. November 2018 einen Basispreis von höchstens Fr. 639 (Kantonsspital Winterthur), Fr. 636 für 2018 und Fr. 639 ab 2019 (Spital Affoltern) bzw. Fr. 636 (Suchtbehandlung Frankental). Diesen Empfehlungen kann aus den folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die Preisüberwachung hat 41 von insgesamt 75 Psychiatriekliniken in der Schweiz einem Benchmarking unterzogen und den Basispreis auf Höhe des 20. Perzentils zuzüglich einer Toleranzmarge von 10% festgelegt. Die von der Preisüberwachung verwendeten Daten sind allerdings weder transparent noch nachvollziehbar; selbst die Preisüberwachung räumt ein, dass die für ihre Kostenberechnung verwendeten Daten noch nicht zufriedenstellend seien. Schliesslich beruht das Benchmarking der Preisüberwachung ausschliesslich auf den Tageskosten nach TARPSY. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass kürzere, intensivere Behandlungen höhere Tageskosten ergeben. Solange die Tarifstruktur diesem Umstand nicht genügend Rechnung trägt, setzt ein Benchmarking auf Tageskostenbasis den Anreiz, die Aufenthaltsdauern zu verlängern, was abzulehnen ist.

Die Preisüberwachung hat bei den übrigen Tarifverträgen, bei denen sie angehört worden und eine Preiserhöhung vorgesehen ist, auf Stellungnahme verzichtet.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung für Tarifvertrag Nr. 13 Mit der Genehmigung des Tarifvertrags zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag (Tarifvertrag Nr. 13) fällt der mit RRB Nr. 1190/ 2017 erlassene vorsorgliche Tarif dahin. Zudem ist der vorliegend zu genehmigende Tarifvertrag bis zum 31. Dezember 2018 befristet. Entsprechend könnten ab Genehmigung dieses Tarifvertrags die 2019 erbrachten stationären Leistungen der Forel Klinik AG gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr fakturiert werden. Damit könnte allenfalls eine geordnete Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101) nicht mehr sichergestellt sein. Um dies zu vermeiden, ist die Weitergeltung des Tarifvertrags Nr. 13 – samt Basispreis von Fr. 540 – ab 1. Januar 2019 provisorisch festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt somit unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern der Vertragsverhandlungen.

E. Finanzielle Auswirkungen Die finanziellen Auswirkungen der vorliegend zu genehmigenden Tarife sind sowohl vom Budget 2019 (Leistungsgruppen Nrn. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, und 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch vom KEF 2019–2022 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

G. Entzug der aufschiebenden Wirkung (provisorischer Tarif Forel Klinik) Mit der Genehmigung des Tarifvertrags zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag (Tarifvertrag Nr. 13) fällt für diese Parteien der mit RRB Nr. 1190/2017 provisorisch festgesetzte Tarif dahin. Weil der genannte Tarifvertrag bis 31. Dezember 2018 befristet ist, können ab dessen Genehmigung die 2019 erbrachten stationären Leistungen der Forel Klinik AG gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr abgerechnet werden. Im Interesse einer geordneten stationären Ver- sorgung (mit entsprechender Fakturierung der Leistungen) ist deshalb dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden – gegen den gemäss Erwägung D provisorisch festgesetzten Tarif – die aufschiebende Wirkung zu entziehen.