Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Juli 2019

2. GUD und HSK Stationäre Akutsomatik, 9 650 9 700 2019 Basisfallwert, Stadtspital

A. Ausgangslage Waid

3. Kinderspital Zürich – Stationäre Akutsomatik, 11 200 11 200 2018 Sitzung vom 3. Juli 2019

Eleonorenstiftung Basisfallwert, Kinderspital 10 800 ab 2019 und CSS Zürich Sammelbeschluss Juli 2019) Auszug aus dem Protokoll

4. IGGH und CSS Stationäre Akutsomatik, 9 100 9 200 2019 Basisfallwert, Geburtshäuser 9 250 2020 Zürcher Oberland und Delphys 9 300 ab 2021

5. IGGH und HSK Stationäre Akutsomatik, 9 100 9 200 ab 2019 den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Basisfallwert, Geburtshäuser des Regierungsrates des Kantons Zürich

Zürcher Oberland und Delphys 646. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

6. Spital Affoltern Stationäre 2703 685 2018 und tarifsuisse Psychiatrie, TARPSY- 670 2019 Basispreis

7. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 3480 480 ab 2019 Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis, und CSS Kinderspital Zürich Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Vertragsparteien Leistung, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Tarifart, Leistungserbringer1 in Franken in Franken

8. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 2918 860 2018 und tarifsuisse

9. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 2918 860 ab 2018 und CSS

10. PUK und HSK Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 3758 755 ab 2019 (ohne Zentrum für Forensische Psychiatrie)

11. PUK und HSK Forensische Psychiatrie, Tagespauschale ab 2019

1. bis 60. Tag 668 668 ab 61. Tag 569 569 ab 366. Tag 276 276

12. Kantonsspital Winterthur Ambulante pulmonale Rehabilitation, Abrechnung nach 310 ab 1. Juli 2018 und tarifsuisse Wochenpauschale Einzelleistungs­tarifen

13. Hebammenverband Ambulante Hebammenleistungen, Taxpunkt- 1.25 1.25 ab 1. April 2019 und tarifsuisse wert, freipraktizierende Hebammen

14. PUK, ipw, Clienia Psychiatrie, Tages, Nacht- und ab 2019 Schlössli, Sanatorium Halbtages­pauschalen abgestuft nach Alter Kilchberg und Leistungsbereich und HSK Tagesklinik der Erwachsenenpsychiatrie, 265 264 Tagespauschale Tagesklinik der Erwachsenenpsychiatrie, 170 169 Halbtagespauschale Tagesklinik der Gerontopsychiatrie, 300 300 Tagespauschale

Vertragsparteien Leistung, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Tarifart, Leistungserbringer1 in Franken in Franken Tagesklinik der Gerontopsychiatrie, 195 195 Halbtagespauschale Tagesklinik der Jugend- und Kinder­ 325 325 psychiatrie, Tagespauschale Tagesklinik Sucht, Tagespauschale 145 138 Tagesklinik Sucht, Halbtagespauschale 95 90 Nachtklinik der Erwachsenenpsychiatrie, 205 188 Nachtpauschale

15. 20 verschiedene Endovenöse Therapie, thermische Ablation ab 2016 bis Leistungserbringer bei Varikose

34. und tarifsuisse Erste Stammvene pro Patient Abrechnung nach 640

Einzelleistungstarifen Jede weitere Stammvene pro Patient Abrechnung nach 440 Einzelleistungstarifen 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017).

3 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2019 (RRB Nr. 1218/2018).

Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0 PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie IGGH Interessensgemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1,0 pro Tag ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preisüberwachungsgesetz, SR 942.20). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Mit Schreiben je vom 18. März 2019 empfiehlt die Preisüberwachung für die stationären akutsomatischen Leistungen der Stadtspitäler Triemli und Waid ab 1. Januar 2019 (Tarifverträge Nrn. 1 und 2) sowie des Kinderspitals Zürich ab 1. Januar 2018 (Tarifvertrag Nr. 3) einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9222 ab 2018 und Fr. 9315 ab 2019. Grundlage der Berechnung dieser Basisfallwerte bilden die Kosten- und Leistungsdaten der Krankenhausstatistik des Bundesamtes für Statistik. Gestützt auf diese Daten hat die Preisüberwachung die für ihr Benchmarking relevanten Basisfallwerte berechnet. Als Effizienzmassstab hat sie das 20. Perzentil verwendet. Den Empfehlungen der Preisüberwachung ist aus den nachfolgenden Gründen nicht zu folgen: Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungsdaten erscheinen zwar bezüglich der Anzahl der in das Benchmarking miteinbezogenen Spitäler repräsentativ. Die verwendeten Daten sind aber nur beschränkt aussagekräftig. Sie beruhen auf selbst deklarierten Angaben der Spitäler, die weder geprüft noch plausibilisiert worden sind. Die Preisüberwachung hat einen sehr strengen Effizienzmassstab angesetzt und das 20. Perzentil verwendet, ohne den Parteien einen Ermessensspielraum zu gewähren. Ein solcher ist aber gemäss Bundesverwaltungsgericht zwingend (vgl. BVGE 2014/36). Des Weiteren erfüllen die von der Preisüberwachung verwendeten Daten die von der Rechtspre- chung geforderten Mindestvoraussetzungen an einen Kostenausweis nicht, da sie weder in der Form des ITAR-K (Integriertes Tarifmodell Kostenträgerrechnung) erhoben worden sind noch Rückschlüsse zu den Kosten der einzelnen Spitäler erlauben. Die von der Preisüberwachung geltend gemachten Unzulänglichkeiten können deshalb weder überprüft noch nachvollzogen werden. Darüber hinaus setzt sich die Preisüberwachung in ihrer Empfehlung

zum Kinderspital Zürich auch nicht mit der Rechtsprechung zum Basisfallwert des Kinderspitals Zürich auseinander. So lässt sie beispielsweise spitalindividuelle Besonderheiten wie den (im Vergleich zu einem Grundversorgerspital) höheren Anteil von hochdefizitären Fällen unberücksichtigt (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-6392/2014 vom 27. April 2015). Für die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2018 des Spitals Affoltern (Tarifvertrag Nr. 6) und des Universitätsspitals Zürich (Tarifverträge Nrn. 8 und 9) sowie ab 1. Januar 2019 des Kinderspitals Zürich (Tarifvertrag Nr. 7) und der PUK (Tarifvertrag Nr. 10) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 6. Februar 2019, 26. März 2019 und zwei Schreiben vom 3. Mai 2019 einen Basispreis von höchstens Fr. 636 für 2018 und Fr. 639 ab 2019 (Spital Affoltern), Fr. 636 für 2018 und Fr. 624 ab 2019 (Universitätsspital Zürich) bzw. Fr. 624 ab 2019 (PUK). Diesen Empfehlungen kann aus den folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die Preisüberwachung hat 41 von insgesamt 75 Psychiatriekliniken für das Jahr 2018 bzw. 46 von insgesamt 73 Psychiatriekliniken in der Schweiz für das Jahr 2019 einem Benchmarking unterzogen und den Basispreis auf Höhe des 20. Perzentils zuzüglich einer Toleranzmarge von 10% festgelegt. Die von der Preisüberwachung verwendeten Daten sind allerdings weder transparent noch nachvollziehbar; selbst die Preisüberwachung räumt ein, dass die für ihre Kostenberechnung verwendeten Daten noch nicht zufriedenstellend seien. Schliesslich beruht das Benchmarking der Preisüberwachung ausschliesslich auf den Tageskosten nach TARPSY. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass kürzere, intensivere Behandlungen höhere Tageskosten ergeben. Solange die Tarifstruktur diesem Umstand nicht genügend Rechnung trägt, setzt ein Benchmarking auf Tageskostenbasis den Anreiz, die Aufenthaltsdauern zu verlängern, was abzulehnen ist. Die Preisüberwachung hat bei den übrigen Tarifverträgen, bei denen sie angehört worden ist, auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – Zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpartner in einem tariflosen Zustand. Einzelne Tarifverträge (Nr. 1–4, 7 und 9) sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen rechtskräftiger Tarife provisorisch weitergelten soll. Was den Tarifvertrag zwischen dem USZ und der tarifsuisse über die Vergütung der stationären psychiatrischen Leistungen für 2018 (Tarifvertrag Nr. 8) betrifft, wurde für die Tarife ab 2019 ein separates Verfahren samt Erlass provisorischer Tarife eingeleitet. Über die entsprechenden Anträge ist in einem separaten Beschluss zu entscheiden. Betreffend die Tarifverträge Nrn. 12 und 15–34 kommen nach Auslaufen der Verträge die entsprechenden Einzelleistungstarife (wie TARMED) wieder zur Anwendung. Für die übrigen Tarifverträge (Nrn. 5, 6, 10, 11, 13 und 14) hingegen könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016 Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge – samt der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen, sofern die betroffenen Tarifpartner bis vier Monate vor Ablauf des Vertrags keinen anderslautenden Antrag bezüglich provisorischer Tarife stellen.

E. Finanzielle Auswirkungen Die Tarife der Akutsomatik sind sowohl vom Budget 2019 (Tarifverträge Nrn. 1–5; Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) als auch vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan (KEF) 2019–2022 abgedeckt. Dies trifft ebenfalls auf die Tarife in der forensischen Psychiatrie zu (Tarifvertrag Nr. 11; Leistungsgruppe Nr. 2206, Amt für Justizvollzug). Die übrigen Tarife der stationären Psychiatrie (Tarifverträge Nrn. 6–10; Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) führen zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen. Aufgrund der sich abzeichnenden Mengenentwicklung sind die mit diesen Tarifen verbundenen Leistungsverpflichtungen gemäss erstem Zwischenbericht der Finanzdirektion über die Verwaltungsrechnung (RRB Nr. 539/2019) im Umfang von rund 10 Mio. Franken nicht vom Budget 2019 und KEF 2019–2022 abgedeckt.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).