Krankenversicherung, Prämienverbilligung 2025, Festlegung weiterer Eckwerte und des Kantonsbeitrags, Prämienverbilligung 2024: Anpassung des Eigenanteilssatzes 2024, Vollzugsaufwand der Sozialversicherungsanstalt

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte individuelle Prämienverbilligung [IPV]; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung werden teils im Bundesrecht und teils im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50%» b. Umsetzung im kantonalen Recht Am 29. April 2019 erliess der Kantonsrat ein neues Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG, LS 832.01), das am 1. April 2020 in Kraft getreten ist. Das Gesetz konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV und regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung. Der Regierungsrat hat bereits im April 2024 verschiedene Eckwerte der IPV 2025 festgelegt (vgl. RRB Nr. 420/2024), damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) das Antragsverfahren einleiten und die Anspruchsberechtigten informieren konnte. Mit dem vorliegenden Beschluss sollen weitere Eckwerte festgelegt werden, damit die IPV 2025 bestimmt und von der SVA den Krankenkassen mitgeteilt werden kann. Der Regierungsrat legt mit dem vorliegenden Beschluss zudem den Kantonsbeitrag 2025 in Franken definitiv fest, nachdem das prozentuale Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag bereits im März 2024 provisorisch festgelegt worden ist (siehe Abschnitt 3a).

c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells gemäss neuem EG KVG Gemäss dem neuen System haben KVG-Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen einen Grundbeitrag sowie einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG). Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Die Referenzprämie beträgt 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG). Damit hätten die Versicherten mindestens 40% ihrer Krankenkassenprämie selbst zu tragen, wenn diese der RDP entsprechen würde (noch ohne Eigenanteil). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich zahlen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 2 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selbst zu tragen ist. d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG- Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das Prämienverbilligungssystem bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten.

a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt, was zur Folge hat, dass die Person mehr IPV bekommt. Zweitens wird der Kreis der anspruchsberechtigten Personen vergrössert. Der Gesetzgeber setzte das Maximum der Personen, die eine IPV bekommen sollen, auf 30% der Versicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherte eine IPV erhalten, wäre die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung des Kantonsbeitrags sowie weiterer Eckwerte Mit Beschluss Nr. 420/2024 hat der Regierungsrat folgende Eckwerte zur Durchführung der Prämienverbilligung 2025 bereits festgelegt: a) Die Grenze des mittleren Einkommens, bis zu der Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern Anspruch auf eine IPV für die Kinder haben, liegt bei Fr. 69 700 und diejenige für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 92 900. b) Die massgebenden Prämien in Bezug auf den Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung (§ 7 Abs. 2 EG KVG) liegen bei 84% der RDP. c) Die Vermögensobergrenze für die Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG liegt bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300 000 und diejenige für die übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150 000. Mit vorliegendem Beschluss sind folgende weitere Eckwerte festzulegen. a. Kantonsbeitragsquote Der Regierungsrat hat die Kantonsbeitragsquote für die Prämienverbilligung 2025 mit Beschluss Nr. 420/2024 provisorisch auf 92% des Bundesbeitrags festgelegt. Diese Quote soll unverändert bleiben. Ausgehend von einem berechneten Bundesbeitrag von 633,0 Mio. Franken ist der Kantonsbeitrag 2025 bei einer Kantonsbeitragsquote von 92% somit auf 582,4 Mio. Franken festzusetzen.

b. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen, der mit RRB Nr. 420/2024 bereits festgelegten Eckwerte und der für die IPV zur Verfügung stehenden 748,1 Mio. Franken (vgl. Abschnitt 4c) lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Dies erfolgt aufgrund der vorliegenden Erfahrungswerte und Schätzungen. Aus diesen Kalkulationen und Annahmen ergeben sich ein Eigenanteilssatz für Verheiratete von 7,6% und ein Eigenanteilssatz für Einzelpersonen und Alleinerziehende von 6,1% (80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete gemäss § 3 Abs. 3 EG KVG).

4. Zusammensetzung des Aufwands für die Prämienverbilligung a. Prämienübernahmen und Verlustscheine 2025 Die Prämienverbilligung erfolgt unter anderem durch die Übernahme der Prämien der OKP von Personen, die Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe beziehen (Prämienübernahmen). Sozialhilfe beziehenden Personen wird dabei die tatsächlich bezahlte OKP-Prämie vergütet. Die Mittel dafür werden vorerst von den Gemeinden aufgewendet und diesen im Folgejahr zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung zurückerstattet (§ 15 EG KVG). Ergänzungsleistungsbeziehende hingegen erhalten die tatsächliche Prämie, höchstens aber die vom Bund festgesetzte Durchschnittsprämie (§ 14 EG KVG; § 47 Abs. 1 und 2 Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 [VEG KVG; LS 832.1]). Beim Aufwand 2025 für Prämienübernahmen sind die erwartete Prämienteuerung und die Entwicklung der Fallzahlen in der Sozialhilfe und im Bereich Ergänzungsleistungen zur AHV/IV zu berücksichtigen. Die Aufwendungen für Prämienübernahmen werden voraussichtlich 404,6 Mio. Franken betragen. Hinzu kommen 93,7 Mio. Franken für die Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen, die aus dem Übertrag der Sicherheitsdirektion (vgl. Abschnitt 4c) finanziert werden. Daraus ergibt sich ein Total von 498,3 Mio. Franken. Was die Verlustscheinübernahmen betrifft, so haben die Kantone 85% der Forderungen der Krankenversicherer zu übernehmen, deren Betreibung mit einem Verlustschein geendet hat (Art. 64a Abs. 4 KVG). Die Aufwendungen für Verlustscheine werden für 2025 auf 45,5 Mio. Franken geschätzt. Auch diese Ausgaben gehen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung (§ 27 Abs. 1 EG KVG). b. Vollzugsaufwand bei der Sozialversicherungsanstalt Bisher lieferten die Gemeinden der SVA Namen und Angaben über die Einkommenshöhe der Personen, die Anspruch auf IPV haben. Gemäss neuem EG KVG wird die IPV einzig durch die SVA abgewickelt.

Die Vollzugsaufwendungen der SVA wurden anhand von Prozessanalysen neu auf 17,2 Mio. Franken pro Jahr geschätzt, weshalb die Obergrenze angehoben werden muss (siehe Abschnitt 6). c. Individuelle Prämienverbilligung 2025 Für die Prämienverbilligung werden 2025 insgesamt 1309,1 Mio. Franken zur Verfügung stehen (Bundesbeitrag 633,0 Mio. Franken, Kantonsbeitrag 582,4 Mio. Franken, Übertrag Sicherheitsdirektion von 93,7 Mio. Franken für Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen). Für die Prämienübernahmen sind 498,3 Mio. Franken aufzuwenden, für die Verlustscheinabgeltung 45,5 Mio. Franken und für den Vollzugsaufwand der SVA 17,2 Mio. Franken (vgl. Abschnitte 4a und 4b). Damit verbleiben 748,1 Mio. Franken, die für die IPV eingesetzt werden können. Zum Vergleich wurden für 2024 683,9 Mio. Franken für die IPV bewilligt (RRB Nr. 1133/2023). Der Anstieg des IPV-Aufwands ist vor allem auf die Prämienteuerung 2025 zurückzuführen. Darüber hinaus lässt sich ein Teil der Zunahme des IPV-Aufwands auch damit erklären, dass für die Prämienübernahme von Personen, die Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe beziehen, sowie für die Verlustscheinabgeltung weniger Mittel beansprucht werden als geplant, sodass mehr finanzielle Mittel für den Bereich IPV zur Verfügung stehen. Der Kantonsbeitrag nimmt jedoch weniger zu (von 534,5 Mio. Franken auf 582,4 Mio. Franken, vgl. Abschnitt 3b). Sämtliche in den Abschnitten 4a–4c aufgeführten Aufwendungen ergeben sich aus dem KVG oder dem EG KVG. Deshalb handelt sich beim festzulegenden Kantonsbeitrag bzw. bei der zu beschliessenden Ausgabe für die IPV um gebundene Ausgaben (§ 37 Abs. 2 lit. a Gesetz über Controlling und Rechnungslegung [LS 611]).

5. Anpassung des Eigenanteilssatzes 2024 Der Regierungsrat hat mit Beschluss Nr. 1133/2023 den Eigenanteilssatz 2024 für Verheirate und eingetragene Partnerinnen und Partner auf 8,3% und jenen für Einzelpersonen und Alleinerziehende auf 6,6% vorbehältlich einer späteren Anpassung im Anspruchsjahr festgelegt (Dispositiv I). Der Eigenanteilssatz ist so festzulegen oder anzupassen, dass die Vorgaben zur Verwendung des Bundesbeitrags und zur Höhe des Kantonsbeitrags nach § 24 EG KVG erfüllt werden. Aufgrund der bisherigen Schätzungen der nachgelagerten Nachmeldungen und Restzahlungen gemäss neuem System hat sich der vom Regierungsrat festgelegte Eigenanteilssatz für 2021, 2022, 2023 und 2024 als zu hoch herausgestellt. Die jüngsten Erfahrungswerte zeigen, dass die Leistungen 2024 tiefer liegen als erwartet. Die dadurch frei gewordenen

Mittel sollen im Rahmen der IPV 2024 zugunsten der Haushalte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen verwendet werden, indem der vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1133/2023 festgelegte Eigenanteilssatz 2024 entsprechend gesenkt wird. Eine Anpassung des Eigenanteilssatzes im Anspruchsjahr ist gemäss § 3 Abs. 2 Satz 2 EG KVG möglich. Der Eigenanteilssatz 2024 ist für Verheiratete nachträglich von 8,3% auf 7,0% herabzusetzen. Der Eigenanteilssatz für Einzelpersonen und Alleinerziehende entspricht 80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete und ist somit von 6,6% auf 5,6% zu senken. Der Umfang der nun vorzunehmenden Korrektur ist bedeutend. Das ist darauf zurückzuführen, dass die Aufwandslücke, die aus der im Jahr 2024 erfolgten Auflösung der zu hohen transitorischen Abgrenzungen für nachgelagerte Nachmeldungen und Restzahlungen bezüglich IPV 2023 sowie für die Rückzahlung der Prämienübernahmen 2023 an Gemeinden resultiert, mit zu berücksichtigen ist. Ohne Herabsetzung des Eigenanteilssatzes 2024 würde sich die Kantonsbeitragsquote 2024 auf lediglich 80% belaufen und gegenüber dem im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2024–2028 festgehaltenen Wert von 92% zu tief liegen. Die angepassten Eigenanteilssätze 2024 kommen erst bei der Festlegung der definitiven IPV-Beiträge zur Anwendung, die gestützt auf die definitiven Steuerdaten 2024 erfolgen wird.

6. Erhöhung der Entschädigung der Sozialversicherungsanstalt Mit Beschluss Nr. 640/2020 hat der Regierungsrat zur Entschädigung der SVA für die Durchführung der individuellen Prämienverbilligung jährlich eine gebundene Ausgabe von 12,2 Mio. Franken im Sinne einer Obergrenze bewilligt. Der Regierungsrat hat damals ausgeführt, dass aufgrund der fehlenden Erfahrungen mit dem neuen System viele Annahmen bezüglich der Durchführungskosten getroffen werden müssen. Aus diesem Grund könne es auch nach dem ersten Durchführungsjahr zu erheblichen Abweichungen zwischen den damals prognostizierten und den tatsächlichen Kosten kommen. Er hat diesem Umstand Rechnung getragen, indem bei der Obergrenze eine Marge von 20% eingerechnet und die jährliche Anpassung an die Entwicklung des Landesindexes der Konsumentenpreise beschlossen wurde. Die SVA wird trotz dieser eingerechneten Sicherheitspuffer die Obergrenze im Jahr 2024 überschreiten. Sie prognostiziert für 2024 Kosten von 17,2 Mio. Franken. Kostentreibend hat sich vor allem der umfangreiche Nachversand für die IPV 2023 ausgewirkt, der im Februar 2024 stattfand. Die nachträgliche Senkung des Eigenanteilssatzes für die IPV 2023 führte zu einem stark ausgeweiteten Bezügerkreis. Gegenüber dem ersten Durchführungsjahr der IPV 2021 hat sich daher die Anzahl der verschickten Briefe auf rund 600 000 mehr als verdoppelt. Daneben schlagen Kosten für IT-Optimierungen, die Integration von Steuerdaten sowie die Entwicklung einer Sozialhilfeapplikation zu Buche. Diese Applikation dient der effizienten Berechnung der Restprämienübernahme bei Sozialhilfefällen. Vor diesem Hintergrund muss die Obergrenze der Entschädigung der SVA neu festgelegt werden. Da seit der Einführung des neuen Systems mehr Erfahrungswerte vorliegen, wird die Unsicherheitsbandbreite von ±20% auf ±5% gesenkt. Somit soll für die Entschädigung eine Obergrenze von 18,1 Mio. Franken festgelegt werden. Die Obergrenze soll weiterhin jährlich aufgrund der Entwicklung des Landesindexes der Konsumentenpreise angepasst werden. Sobald eine Überschreitung der Obergrenze absehbar ist, muss über die Entschädigung neu entschieden werden. Die Gesundheitsdirektion rechnet inskünftig mit niedrigeren Ausgaben der SVA, da die erwähnten IT-Optimierungen abgeschlossen sein

werden. Zudem sollte sich ein höherer Automatisierungsgrad des Antragsverfahrens kostensenkend auswirken. Mittelfristig wird deshalb erwartet, dass die neue Obergrenze von 18,1 Mio. Franken nicht ausgeschöpft wird.

7. Finanzielle Auswirkungen a. Finanzielle Auswirkung der Festlegung der weiteren Eckwerte 2025 und des Kantonsbeitrags 2025 (vgl. Abschnitte 3 und 4) Im Budgetentwurf 2025 wird von einem Bundesbeitrag von 623,2 Mio. Franken und – bei einer provisorischen Kantonsbeitragsquote von 92% – von einem Kantonsbeitrag von 573,3 Mio. Franken ausgegangen. Da der Bundesbeitrag aufgrund einer stärkeren Kostenentwicklung im Gesundheitsbereich aufgrund der neusten Berechnungen 633,0 Mio. Franken betragen wird (vgl. Abschnitt 3a), ist – bei gleicher Kantonsbeitragsquote von 92% – auch der Kantonsbeitrag höher als budgetiert: Er beträgt für 2025 582,4 Mio. Franken und liegt damit 9,1 Mio. Franken über dem Budgetentwurf der Leistungsgruppe Nr. 6700, Beiträge an Krankenkassenprämien. Die Verschlechterung wurde nicht mit den Nachträgen zum Budgetentwurf 2025 gemeldet, da der Bundesbeitrag damals noch nicht bekannt war und die ebenfalls massgebende definitive Kantonsbeitragsquote erst mit dem vorliegenden Beschluss festgelegt wird. Die zusätzlich benötigten Budgetmittel werden im Rahmen der Nachtragskredite 2025 (I. Sammelvorlage) beantragt, wobei der Nachtragskredit aufgrund der nachgelagerten Veröffentlichung des Bundesbeitrags allenfalls noch leicht anzupassen sein wird.

b. Finanzielle Auswirkung der Anpassung des Eigenanteilssatzes 2024 (vgl. Abschnitt 5) Der Budgetwert des Kantonsbeitrags 2024 wurde mit dem Nachtragskredit 2024 (II. Sammelvorlage) auf 534,5 Mio. Franken erhöht. Die Anpassung des Eigenanteilssatzes 2024 kann mit den zur Verfügung stehenden Budgetmitteln durchgeführt werden. Die bereits beschlossene Ausgabenbewilligung für die IPV 2024 bleibt unverändert. Die Senkung des Eigenanteilssatzes dient dazu, dass die verfügbaren Mittel auch tatsächlich ausgeschöpft werden. Die tatsächlich ausgerichtete IPV für das Anspruchsjahr 2024 kann erst nach Abschluss aller definitiven IPV-Verfügungen, voraussichtlich 2029, ausgewiesen werden. c. Finanzielle Auswirkung der Anpassung der Obergrenze für den Vollzugsaufwand (vgl. Abschnitt 6) Die Abgeltung des Aufwands der SVA (17,2 Mio. Franken) wird zulasten der für die Prämienverbilligung vorgesehenen Mittel ausgerichtet (§ 25 Abs. 1 EG KVG). Die zusätzlichen Kosten können im Budget 2024 kompensiert werden.