KVG. Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich begrüsse Sie ganz herzlich zu unserem heutigen Sitzungstag. Es war gestern eine wunderschöne Feier in St. Gallen. Ich hoffe, dass sie denjenigen, die dabei waren, auch gefallen hat.

Wir haben die Beratung dieses Geschäftes gestern unterbrochen. Die Eintretensdebatte wird nun mit dem Votum von Herrn Bundesrat Burkhalter abgeschlossen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Mesdames et Messieurs les conseillères et les conseillers aux Etats - je le dis une première et une dernière fois: chers anciens collègues -, j'aimerais tout d'abord remercier tout le conseil pour le débat d'entrée en matière d'hier et l'analyse poussée du dossier faite hier. De manière générale et de façon très résumée, il y avait une volonté de réforme, d'aller de l'avant - c'est une bonne chose -, mais il y avait quelques signes assez marqués de désillusion devant l'ampleur de la tâche, face au monstre que représente la politique de la santé - je crois que c'est Monsieur Briner qui a parlé de "monstre" -, devant ses implications complexes, ses partenaires tentaculaires. Bref, un peu d'enthousiasme mais aussi beaucoup de réalisme.

Je vous ai écoutés sagement, comme il se doit dans la fonction que j'exerce. J'ai écouté toutes vos remarques, toutes vos suggestions; j'ai perçu toutes les pièces et les couleurs de ce patchwork qui n'était finalement pas si décousu que cela. Vos vues ne sont pas toujours parfaitement compatibles, mais elles ne sont pas pour autant aussi éloignées les unes des autres qu'on le dit parfois. Vous souhaitez en particulier que l'on "fédère la santé", que l'on fédère ses très nombreux et très différents acteurs. Oui, bien sûr, mais la volonté ou les volontés de collaborer existent déjà. Il y a des coalitions parfois un peu maladroites; on en a encore vu se former ces derniers jours. Il y a beaucoup de forums, de rencontres, des groupes qui examinent des thèmes relatifs à des stratégies nationales. Il existe beaucoup d'éléments qui permettraient de fédérer les acteurs de la santé et qui visiblement ne suffisent pas à réaliser cela.

Mais je pense qu'il faut aussi que la politique montre elle-même l'exemple en la matière, c'est très important. Les différentes tendances politiques représentent la société sous toutes ses facettes, avec pratiquement tous ses acteurs. Il appartient donc aux pouvoirs institutionnels, au gouvernement, au Parlement, à l'ensemble du Parlement avec ses deux chambres - Chambre du peuple, Chambre des cantons; on a beaucoup parlé des cantons et on est ici à la Chambre des cantons - de faire parler la politique, de démontrer qu'il est possible de réaliser des réformes en commun. Au fond, il ne devrait pas y avoir de meilleur endroit pour fédérer que le Parlement de la Confédération et, permettez-moi de le dire, tout spécialement la Chambre des cantons.

Au fond, les partenaires sont ici même et il faut donc se montrer ferme sur des compromis forts et justes. Et ce sera ensuite beaucoup plus facile, ou en tout cas beaucoup moins difficile, et plus naturel, de promouvoir une culture de collaboration dans le monde de la santé. Comment voulez-vous que l'on fédère la diversité si l'on n'est pas capable, en politique, de définir une orientation ou si, pire, on fait clairement la démonstration d'un manque d'orientation?

Je vous propose donc de vous concentrer sur votre volonté politique, dans le premier sens du terme, de réformer, de débattre, de décider sur la base de propositions concrètes. Comme cela a été dit sauf erreur par Madame Fetz hier, on verra à la fin si on obtient assez et, à ce moment-là, on dira oui ou non. Bien sûr, mais je crois que dans un dossier aussi difficile, vous n'aurez jamais à la fin tout ce que vous souhaitez, et il faut aussi une fois apprendre à dire oui même si l'on n'obtient pas tout ce qui est prévu dans son programme, le sien propre ou celui de son parti, par exemple.

A mon avis, on peut donc commencer à être concret sur ce qui est à l'ordre du jour. Il ne s'agit pas encore des toutes grandes réformes, mais cela les dessine quand même un peu. Le titre de l'objet concret qui est en discussion indique en tout cas clairement le chemin: il s'agit de mesures "pour endiguer l'évolution des coûts". J'aimerais que l'on ne perde jamais de vue cet objectif principal. Il s'agit en effet, dans de nombreux dossiers sociaux - sociaux au sens large, c'est-à-dire dans le sens de la santé sociale -, de chercher à endiguer les coûts, c'est vrai, mais il ne s'agit pas simplement de faire des économies pour faire des économies. Cela sera souvent dit, on l'entendra souvent: "Ah, le monde politique veut finalement, quelque part, démanteler." Ce n'est pas du tout cela le fond du problème. Le fond du problème, c'est que notre système social doit pouvoir rester durablement au service de ceux qui en ont vraiment besoin. Et si on le fragilise - or actuellement il est en train de se fragiliser sur bien des points, tout simplement parce qu'il coûte trop cher -, on en arrivera à mettre en danger la sécurité sociale au sens premier du terme.

Hier, une phrase de Madame Maury Pasquier - sauf erreur - m'a frappé: elle a affirmé que l'on ne pourrait pas venir en aide à ceux qui en ont vraiment besoin si le Parlement n'accordait pas le subside extraordinaire de 200 millions de francs pour le soutien au paiement des primes. Permettez-moi de préciser une chose: il est évidemment souhaitable, pour certaines personnes ainsi que pour le Conseil fédéral, que l'on accepte ces 200 millions de francs supplémentaires, mais on ne peut pas affirmer que s'ils sont refusés, tout à coup, en Suisse, on ne viendra plus en aide à ceux qui en ont vraiment besoin. C'est faux.

L'année prochaine, la Confédération va payer environ 2 milliards de francs - 250 millions de plus -, automatiquement, rien qu'avec l'augmentation des primes, et le montant total des subsides atteindra pratiquement le double si l'on compte les cantons. On cherche à venir en aide à ceux qui en ont réellement besoin. Ainsi, ce n'est pas parce qu'une mesure serait refusée aujourd'hui, ou acceptée selon une formule qui ne plaît pas, que l'on pourrait dire que, d'une manière générale, on ne vient plus en aide à ceux qui en ont vraiment besoin. Il est dangereux de faire croire cela à "l'extérieur".

Ces mesures pour endiguer l'évolution des coûts s'inscrivent dans l'assurance obligatoire des soins, pour en revenir au secteur qui nous occupe, et plus particulièrement dans une partie de l'assurance obligatoire des soins, à savoir le secteur ambulatoire, dans la mesure où la réforme du financement hospitalier a déjà été décidée mais qu'elle n'est pas encore concrétisée. Et ça, c'est l'un des grands problèmes de cette politique de la santé: quelques décisions ont quand même été prises, mais il faut beaucoup de temps pour les concrétiser. Alors on décide, mais sans en voir encore les effets, parce que c'est un vrai paquebot. Et, dans le dossier hospitalier, il sera très important - et j'y reviendrai - de tenir les délais et de s'en tenir aussi au contenu de la réforme du financement hospitalier. Mais dans le cas présent, il s'agit essentiellement du secteur ambulatoire.

Ce dossier s'inscrit dans le contexte de la forte augmentation de ce qu'on pourrait appeler "le miroir des coûts", c'est-à-dire les primes. L'augmentation s'annonçait depuis longtemps pour 2010, et elle s'est malheureusement largement réalisée. Le Conseil fédéral a lancé ses mesures à court terme de manière urgente. Il y a ajouté ce soutien supplémentaire à la réduction des primes, qui n'a aucun effet sur les coûts, il faut le dire très clairement. En fait, ces 200 millions de francs de plus pour la réduction des primes, c'est un élément extérieur à ce dossier. Ce n'est pas une mesure pour endiguer les coûts; c'est une mesure conjoncturelle, qui vise à maintenir le pouvoir d'achat de la population. On pourrait presque en déduire que le Conseil fédéral était d'avis qu'il s'agissait là d'un dossier relevant de la situation conjoncturelle, d'une poussée de fièvre passagère alimentée en plus par la crise des marchés financiers; eh bien ce n'est pas du tout cela, et il ne faut pas se faire d'illusions là-dessus.

Le choc que l'on a connu maintenant est un choc particulier, bien sûr, mais qui a eu lieu au sein d'une tendance beaucoup plus lourde, beaucoup plus structurelle. Notre système de santé est certes de qualité, cela a été dit en particulier par Monsieur Gutzwiller, avec toute la question - et c'est vraiment une réalité - de l'accès rapide aux soins. C'est quelque chose qui appartient à la Suisse, qui est naturel, et si on nous enlevait cela, on aurait l'impression qu'on nous enlève une partie de notre pays. Ainsi, notre système de santé est de qualité, il compte certainement parmi les leaders au plan mondial, mais ce n'est pas vraiment mesuré. Et ça, c'est vrai, on le dit, on le sait un peu, mais on ne peut pas vraiment totalement le prouver. On n'a pas la transparence, on n'a pas la capacité de véritablement dire: "En effet, nous avons mesuré notre système, et nous avons telle ou telle qualité." Il manque donc cette transparence, et il est vrai qu'un système moniste permettrait d'aller vers plus de transparence. Il est aussi vrai que cette réforme-là ne prendra pas une année le cas échéant.

Ainsi, notre système de santé est de qualité; mais d'un autre côté, ce système - il faut vraiment l'admettre - est relativement peu efficace. Pourquoi? Parce que les efforts, les volumes d'actes, les consommations et donc les coûts, pour parvenir à ce niveau de qualité, sont relativement élevés. Il faut donc agir, aller vers plus de transparence - je l'ai dit -, et également rationaliser. Monsieur Imoberdorf a relevé qu'il ne suffirait pas de rationaliser; c'est peut-être juste, mais il faut quand même le faire, parce que le système n'est pas rationnel dans bien des points. Il ne s'agit bien sûr pas de rationner, mais bien de rationaliser, parce qu'on ne peut pas se permettre, dans un système qui coûte aussi cher, pour quelque chose d'aussi important, de ne pas utiliser chaque franc de la meilleure manière possible. En tout cas, on ne peut pas se permettre de ne pas essayer. En outre, il faut améliorer les incitations - cela a été dit par Monsieur Jenny en particulier. Celles-ci ne sont pas bonnes dans le système; il y a donc beaucoup à changer - notamment, encore une fois, pour réduire les volumes.

Quelles sont les solutions? Il y a ces mesures à court terme, maintenant, sur lesquelles nous allons revenir. C'est un élément. Certains ont dit que c'était une petite souris à côté d'une immense montagne, une goutte d'eau dans l'océan ou sur des pierres chaudes. Vous avez fait preuve de beaucoup d'imagination dans vos métaphores! Il n'empêche que nous avons là quelques propositions, des propositions qui vont parfois dans le bon sens au niveau des incitations et au niveau des économies, et il faut donc quand même s'en occuper.

Et puis, bien sûr, il y a les réformes fondamentales. Nous - et quand je dis nous, c'est le Conseil fédéral, mais c'est aussi le Parlement - devons accorder la priorité absolue aux réformes fondamentales dans le système de santé. Concrètement, citons d'abord un élément sur lequel j'aimerais insister: les intérêts sectoriels. Ceux-ci sont nombreux - c'est vrai; ils sont divergents - c'est aussi vrai; finalement, ils sont tout simplement là, et compréhensibles: ils existent, ce sont des réalités. Eh bien ces intérêts ne doivent plus être pris, dans le monde politique, comme une sorte d'excuse, de paravent pour ne pas progresser, pour ne pas décider.

Les réformes fondamentales passent par des décisions communes, par des compromis forts avec l'ensemble des partenaires, lesquels doivent comprendre - et je crois qu'ils commencent à le faire, pour une part d'entre eux en tout cas - qu'il est dans l'intérêt général de consolider le système national de santé et qu'il n'est dans l'intérêt durable de personne de ne pas avancer. Bref, ces mesures urgentes à court terme doivent être décidées. Il y aura çà et là des déceptions pour l'un ou l'autre d'entre vous, pour le Conseil fédéral aussi, mais elles doivent être décidées maintenant, rapidement, et les réformes fondamentales doivent suivre aussi assez rapidement. Les unes - les mesures à court terme - et les autres ne s'excluent pas. Donc, si l'on veut vraiment un "neuer Anfang", il ne faut pas commencer par dire non, il faut entrer en matière sur ces mesures. Voilà pour le principe.

Maintenant je parlerai de la méthode en deux volets. En premier lieu, j'aimerais vraiment qu'on concrétise rapidement ce qui a déjà été décidé - je l'ai dit au début -, en particulier en ce qui concerne le nouveau financement hospitalier basé sur ces forfaits par cas - ce n'est pas le sujet de la discussion d'aujourd'hui, mais il faut savoir qu'actuellement cela représente vraiment un souci important parce que, pour y arriver, pour concrétiser cela au début 2012, il faudra encore beaucoup travailler. Il faut que les partenaires travaillent dans le bon sens, c'est-à-dire qu'ils tiennent compte également des investissements pour fixer l'entrée en vigueur du nouveau financement hospitalier dès le début de 2012. Même s'il faut le faire d'une manière un peu simplifiée ou en intégrant des mécanismes de correction pour les premières années, finalement il ne faut pas toujours compliquer un système qui est déjà compliqué. On peut aussi admettre l'idée de ne pas être parfait, de n'être pas "plus que suisse", dès le début d'une révision de ce type-là!

Dans ce grand volet de la méthode, il faut décider ce qui est absolument nécessaire mais qui n'est pas encore fait pour que l'ensemble du système évolue. L'exemple le plus clair et le plus prometteur, c'est la réforme du "managed care", les réseaux de soins intégrés. Votre commission l'a bien compris, et j'aimerais l'en remercier. Déjà en 2006 elle l'avait bien compris, mais elle le comprend aussi maintenant en créant ce projet, encore imparfait il faut le dire. Dans le cadre de cette discussion, elle rouvre la voie des réformes fortement embouteillées au Parlement depuis deux à trois ans, une voie qui est pourtant indispensable si l'on veut que notre système de santé évolue positivement.

Votre commission incite le Conseil national à transformer rapidement l'essai. Vous avez vu que cela a déjà bien réagi. La sous-commission du Conseil national fait un travail de fond, qui est remarquable, sur ce dossier. Et si elle comprend qu'elle peut maintenant, encore une fois, reprendre la balle et transformer l'essai pour avoir assez rapidement un projet dans ce domaine-là, ce ne sera que positif. Cette réforme est prometteuse, je le répète, et il serait très dommage que le Parlement la manque.

Il y a aussi d'autres éléments de réforme qu'il faudra relancer, parfois parallèlement, notamment la réforme de la compensation des risques, qui doit être affinée, et le dossier de la cybersanté - cela prendra un peu plus de temps, mais il faut aussi absolument mettre sur orbite les discussions sur cet aspect de la médecine de demain.

Venons-en maintenant aux propositions concrètes sur cet objet à l'ordre du jour, qui sortent des débats de votre commission, qui forment un nouvel ensemble avec le projet du Conseil fédéral et avec les décisions déjà prises par ce dernier sur la base de ses propres compétences.

J'aimerais d'ailleurs rappeler quelques éléments de ces mesures déjà prises dans les domaines de compétence de l'exécutif. Je ne sais plus qui a dit hier que cela faisait des années que l'on ne faisait rien. Ce n'est pas vrai. Je crois que c'est Monsieur Jenny qui a dit: "On ne fait rien, en particulier le Conseil fédéral ne fait rien." Ce n'est pas vrai! En plus des mesures qui ont défrayé la chronique, comme la question du tarif des analyses dans les cabinets médicaux, le Conseil fédéral a pris de nombreuses décisions dans le domaine des médicaments. Il s'agit en particulier de baisser la part relative à la distribution de 15 pour cent à un maximum de 12 pour cent. De même, les prix des médicaments originaux et des génériques sont en cours de réexamen. En outre, avec effet à moyen terme, il y a un réexamen triennal des médicaments; il y a un examen supplémentaire des conditions d'admission à chaque extension des indications; il y a une modification de la réglementation concernant les génériques; et il y a aussi l'élargissement du panel des pays de référence. Tout cela a été décidé par le Conseil fédéral.

Bref, quasiment l'ensemble des mesures qui viennent d'être identifiées publiquement par les organisations faîtières des assureurs et de l'industrie des médicaments ont en fait d'ores et déjà été prises par le Conseil fédéral, par les autorités. Dès lors, on peut faire des économies, on en fera l'an prochain pour des centaines de millions de francs, mais ce n'est pas la première fois qu'on en fera pour les médicaments.

Les mesures dont je viens de parler représentent un potentiel de baisse des coûts d'environ 400 millions de francs par an par rapport à la situation d'aujourd'hui. Or si l'on remonte quelques années en arrière jusqu'en 2005 et si l'on additionne tout ce qui a déjà été décidé par le Conseil fédéral en vertu de ses compétences, cela représente plus de 1 milliard de francs qui a été décidé. Mais ces économies que l'on doit faire et que l'on est en train de faire, on ne saurait les compter deux fois. Vous ne pouvez pas les compter lorsque le Conseil fédéral les décide et encore une deuxième fois lorsqu'elles sont proposées par d'autres.

De plus, j'aimerais quand même vous demander de laisser des compétences au Conseil fédéral en la matière. Dans le projet de loi qui vous est soumis, on voit tout à coup être introduits des éléments qui doivent être décidés, s'ils peuvent l'être, au niveau de l'exécutif. J'aimerais bien que l'on respecte ces rôles, parce qu'il est important, si vous voulez vraiment que le Conseil fédéral ait une capacité de discussion et de partenariat avec, précisément, les partenaires de ce domaine, qu'il ait les compétences dans cette discussion à son niveau et non pas que tout soit réglé dans la loi. Nous y reviendrons dans la discussion par article.

Toutes ces mesures qui ont déjà été prises avant même que l'on en arrive aux mesures législatives dont nous débattons ont contribué à limiter un peu la hausse des primes - 10 pour cent pour l'année 2010, au lieu de la hausse annoncée de l'ordre de 15 pour cent. Mais il faut évidemment aller beaucoup plus loin; il faut y ajouter des mesures dont vous allez discuter maintenant, et aussi de vraies réformes.

Sur le débat d'aujourd'hui, j'aimerais dire d'emblée que nous approuvons la ligne générale, mais pas tous les détails. La discussion par article sera certainement parfois un peu délicate, mais dans la ligne générale, nous approuvons ce que propose la commission de votre conseil, à savoir la remise en cause de la clause d'urgence ainsi que la création de deux projets séparés qui permettent précisément de dégager la voie au "managed care".

Alors que le Conseil national a maintenu la clause d'urgence, votre commission est d'avis qu'il faut la retirer. En effet, d'une part, contrairement aux mesures déjà décidées par le Conseil fédéral et dont je viens de parler, cette révision législative arrive trop tard pour déployer ses effets sur les primes 2010; d'autre part, certaines mesures proposées mériteraient d'entrer définitivement dans la loi, de ne pas être limitées dans le temps, comme cela était prévu, jusqu'à fin 2012.

Le Conseil fédéral ne voit dès lors pas d'inconvénient à ce que la clause d'urgence soit retirée. Il peut se rallier à ce retrait et au passage au droit ordinaire. Toutefois, l'entrée en vigueur de la loi doit être fixée le plus tôt possible - en l'occurrence, votre commission propose le 1er janvier 2011 -, et là aussi, nous pouvons nous rallier à cette solution.

Il est fortement souhaitable que le Parlement se prononce définitivement déjà durant cette session sur le projet 1, de manière à ce que les travaux de concrétisation puissent se faire dans de bonnes conditions. C'est aussi un point sur lequel j'aimerais insister: il ne faut pas oublier cet aspect de la concrétisation. Décidez politiquement et laissez un certain temps pour concrétiser, de manière à ce que ces réformes se passent au mieux. Alors, si le Parlement peut adopter le projet 1, même si ce n'est pas parfait pour tout le monde, mais qu'on arrive à un consensus des deux chambres sur le projet 1, et qu'on peut le faire maintenant, on aura ensuite une année pour élaborer les ordonnances, pour régler les éléments de détail, pour discuter avec les partenaires et pour faire entrer en vigueur ces mesures à court terme qui ne sont quand même pas si négligeables que cela. Plus tôt elles entreront en vigueur, plus tôt les bénéfices s'en feront sentir et plus vite les assureurs pourront reporter ces bénéfices sur le calcul des primes.

La commission a donc aussi séparé cet objet en deux projets, insérant dans le second les propositions relatives au "managed care" - le Conseil fédéral approuve là aussi la ligne générale des propositions de la commission, sur la forme et sur le fond. Mais j'aimerais m'y arrêter quelques instants parce qu'en effet, là, c'est un peu dans le détail qu'il y a des éléments qui pourraient poser problème et qu'il faut d'emblée aborder de manière à ce que précisément, ils ne posent pas problème par la suite.

Je dis deux mots sur la forme. C'est en effet le bon moment. Je dirai que c'est à nouveau le bon moment - parce qu'il y a déjà eu plusieurs fois un bon moment pour agir - pour relancer ce débat. Cela vient renforcer le mouvement qui se dessine au Conseil national en même temps, plus exactement - je l'ai dit - dans la sous-commission qui est chargée de faire ce travail et qui s'apprête à terminer d'importants et très intéressants travaux qui vont dans le bon sens. Le travail effectué, je le répète, est remarquable. Le projet 2 de votre commission pourra donc être traité sans retard, en tant que tel, dans le cadre des travaux de la commission plénière du Conseil national, en même temps que le projet de la sous-commission. Donc si la commission du Conseil national voit cela d'un bon oeil, elle pourra "marier" les deux projets et élaborer un meilleur projet qui vous sera soumis pour un débat presque final, peut-être en mars 2010 déjà ou alors en juin prochain.

Sur le fond, le Conseil fédéral est favorable aux propositions de votre commission. Encore une fois, le projet 2 (managed care) doit être "renforcé": le "managed care" contient un potentiel d'innovation important, il constitue une réforme centrale du système de santé, qui doit provoquer une économie sur le plan des coûts, d'une part, tout en maintenant, voire même en améliorant la qualité des soins, d'autre part. Pour cela, il faut prévoir un cadre clair et ambitieux.

C'est Madame Sommaruga qui, je crois, a dit qu'il fallait être concret, mais que dès qu'on est concret à propos du "managed care", on voit arriver les problèmes. Je suis assez d'accord avec elle sur ce point. Si l'on est concret, on voit qu'il y a toute une série de nuances, c'est vrai, mais j'ai l'impression que c'est précisément en étant concret dès le départ qu'on peut réduire les divergences qui pourraient apparaître, parce qu'on peut trouver des points communs déjà dans les éléments concrets. Mais il faut admettre de décider et de faire parfois un peu mal. Toutefois, faire un peu mal pour avoir après une bonne situation, c'est un peu comme une vaccination: cela fait mal au début, mais après on est quand même un peu protégé, et cela fonctionne mieux.

Je citerai cinq points de base concrets sur le "managed care".

1. La coresponsabilité financière des fournisseurs de prestations: ce point manque complètement dans le projet. Il n'y a pas de coresponsabilité financière actuellement dans le projet. Soyons clairs et concrets d'emblée: si vous ne l'exigez pas, cela ne marche pas. Pour aujourd'hui, ce n'est pas grave, mais si cela perdurait jusqu'au bout, cela ne servirait à rien de faire la réforme. La sous-commission du Conseil national l'a clairement compris et l'a intégré dans son projet. Je vous engage dès maintenant à faire la démarche intellectuelle pour arriver à la conclusion que si vous voulez faire quelque chose qui fonctionne, il faut la coresponsabilité budgétaire dans ces réseaux.

2. Il faut un rôle de contrôle d'accès très clair, le fameux "gatekeeping". Il faut un aiguillage efficace des patients, ce que l'on appelle le "case management" et le "care management" pour les réseaux. Cela va aussi dans le bon sens dans les différents projets en cours.

3. Il faut - cela a été dit par Madame Maury Pasquier de manière, à mon avis, très juste - des modèles de "disease management", donc des modèles attractifs pour les assurés âgés et malades, des modèles d'assurance pour les maladies chroniques, comme le diabète ou les maladies cardiaques, qui génèrent en effet, avec quelques pour cent des malades, la majorité des coûts. Ce point a été développé maintenant assez fortement dans le modèle de la sous-commission. Nous le reprendrons donc avec vous plus tard, mais c'est aussi un élément essentiel si l'on veut réussir cette réforme.

4. L'assurance d'une qualité élevée des traitements: dans ces modèles, les traitements ne doivent pas être de moindre qualité, bien au contraire. Une prise en charge par un réseau efficace, c'est bien mieux que de subir une série d'actes superflus, tant sur le plan de la qualité de vie des patients que sur le plan de la qualité de la santé elle-même, tout simplement parce que le patient est orienté de manière globale vers des soins et ne doit pas passer par toute une série d'actes parfois plus douloureux.

5. Enfin, il faut une offre de ces modèles sur l'ensemble du territoire. J'ajouterai même - et cela à titre personnel - qu'il faut imaginer d'en faire la norme dans l'assurance de base. Ainsi, on n'aurait pas besoin de convaincre tout le monde d'y aller - parce que ce serait mieux que tout le monde y aille et que ceux qui veulent autre chose le disent plutôt que l'inverse -, mais cela, c'est un élément en plus, qui n'est pas encore consolidé, dirai-je.

Les propositions de votre commission s'inscrivent dans ce projet, mais elles ne permettent vraiment pas encore d'utiliser tout son cadre. Tout cela ne constitue qu'un élément supplémentaire. Il faudra donc imaginer de renforcer fortement ces propositions. Cette évolution, cette maturation, peut être rapidement menée en collaboration avec la commission du Conseil national.

Pour ce qui est des mesures urgentes du projet 1 - je les évoque très rapidement, puisqu'on les abordera plus tard dans le détail -, nous voudrions vous dire que le Conseil fédéral souhaite, autant que possible, une élimination des divergences très rapide. Le Conseil fédéral essaiera de montrer lui-même l'exemple. Je vous livre brièvement quelques éléments.

Je commence par le ticket modérateur (Praxisgebühr); nous prenons acte du large refus de cette mesure, tant au Conseil national qu'au sein de votre commission. Dès lors, la chose est claire. Nous reportons nos attentes sur les alternatives proposées, et notamment sur le projet 2, "managed care".

Quant à la durée d'assurance des modèles avec franchises à option, le Conseil fédéral est prêt à chercher une solution avec vous. Dans ce sens, le modèle de la minorité de votre commission - il s'agit d'une forte minorité, qui devrait à notre avis devenir une majorité - pourrait satisfaire aux objectifs du Conseil fédéral, à savoir la responsabilisation des assurés, tout en tenant compte aussi des principales critiques qui ont été adressées récemment à la proposition qui a été adoptée par le Conseil national. Le modèle de cette minorité - je vous le rappelle - prévoit une durée de contrat de deux ans, avec la possibilité pour l'assuré de changer d'assureur, mais pas de forme particulière d'assurance, en cas d'augmentation des primes. Donc il pourrait s'y rallier, mais il souhaiterait que vous fassiez assez rapidement de cette minorité une majorité.

Par ailleurs, le Conseil fédéral est prêt à se rallier à l'une de vos propositions concernant la restriction du courtage. Il n'a rien proposé en la matière, mais il pense que vous allez dans le bon sens.

En revanche, nous maintenons fermement notre position - et nous vous demandons de réfléchir à votre décision une fois encore -, à savoir l'initiative que le Conseil fédéral avait prise pour la mise à disposition d'une permanence téléphonique pour les assurés. Il y a là réellement un progrès à faire. Nous vous demandons de changer d'avis et de faire ce pas.

Nous approuverons également les propositions qui augmentent les compétences de la Confédération en matière de tarifs.

En revanche, nous souhaiterions que vous revoyiez encore une autre position, celle de la majorité de votre commission en ce qui concerne la responsabilisation des cantons dans la régulation des activités ambulatoires hospitalières.

Enfin, nous vous demandons d'éviter de renchérir les coûts du système de santé et de le compliquer davantage, ce qui serait un comble dans une législation où l'on est censé endiguer les coûts. C'est pourtant le cas avec l'une ou l'autre des propositions, par exemple celle qui prévoit la possibilité de convenir d'une valeur du point tarifaire plus élevée lorsque le prestataire de soins se soumet à une certification de qualité.

Le Conseil fédéral estime que dans leur ensemble les propositions vont, à ce stade, dans la bonne direction, qu'elles permettront de freiner un peu la trop forte hausse des coûts à la charge de l'assurance-maladie et que la présentation en deux projets séparés permet d'envisager une adoption sans délai du projet 1, ainsi qu'un travail approfondi mais non moins rapide sur le projet 2. Ce dernier représente aussi la relance des réformes d'envergure et innovantes dans notre système de santé, et cette relance est tout simplement la clé du progrès en la matière.

C'est dans cette perspective que je vous invite à transformer vos intentions générales d'hier en décisions concrètes pour demain, à entrer en matière sur ce projet et, dans la discussion par article, à ne maintenir que les divergences qui vous paraissent vraiment utiles et constructives.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen

L'entrée en matière est décidée sans opposition

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung)

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Mesures pour endiguer l'évolution des coûts)

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Titre et préambule, ch. I introduction

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Angenommen - Adopté

Art. 14b

Antrag der Kommission

Streichen

Art. 14b

Proposition de la commission

Biffer

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich danke dem Bundesrat für seine Stellungnahme. Ich habe festgestellt, dass es in seiner Stellungnahme für alle etwas hat - für Mehrheiten, für Minderheiten -, und hier haben wir nun offenbar eine erste Bestimmung, bei der wir uns nicht einig sind.

Worum geht es hier? Es geht um den medizinischen Telefondienst. Sie haben den Entwurf des Bundesrates vor sich. Die Kommission beantragt die Streichung dieser Bestimmung. Was ist der Grund dafür? Die Kommission hat die Vor- und Nachteile eines medizinischen Telefondienstes recht lange und einlässlich diskutiert. Vonseiten der Verwaltung wurde das Sparpotenzial auf rund 20 Millionen Franken veranschlagt. Den Ausschlag für den Entscheid der Kommission hat dann gegeben, dass bereits viele Versicherer einen solchen Dienst anbieten. Nach unseren Unterlagen können heute bereits etwa 5,5 Millionen Versicherte in der Schweiz von einem solchen Dienst profitieren; dieses Angebot soll ein Element des Wettbewerbs unter den verschiedenen Versicherern bleiben. Die bestehenden Dienste scheinen gut zu funktionieren. Die Zweckmässigkeit und die Qualität der Dienste, die heute ihre Arbeit leisten, wurden in der Kommission nicht bestritten. Die Kommission sieht denn auch keine Veranlassung, bei dieser Ausgangslage heute für ein bundesrechtliches flächendeckendes Obligatorium einzutreten. Schliesslich waren wir auch der Auffassung, dass der Telefondienst, wenn schon, im Zusammenhang mit der Managed-Care-Vorlage diskutiert werden sollte, auf die heute alle die grössten Hoffnungen setzen, aber nicht hier, in diesem Paket.

Das ist die Begründung für den Antrag der Kommission, auf diese Bestimmung hier zu verzichten.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

C'est effectivement la commission qui propose de biffer cet article. Je ne vous cacherai pas toutefois - et vous l'avez sans doute appris - qu'il y a eu un certain nombre de discussions à ce propos en commission; il y a eu plusieurs votes, avec d'abord une première décision de biffer seulement le deuxième alinéa. Enfin bref, tout cela pour dire que, personnellement, je trouve excellente l'idée d'inscrire dans la loi une disposition au sujet de la permanence téléphonique gratuite parce que je pense que cela peut effectivement contribuer à diminuer les coûts. Et même si je n'ai pas déposé une proposition de minorité, je suis heureuse de savoir que le Conseil fédéral maintient sa position et que nous voterons sur ce sujet.

J'ai une expérience similaire dans un tout autre domaine, celui qui concerne, vous le savez, l'activité des sages-femmes. Mon expérience tend à confirmer l'utilité de tels services offerts à des patients - en l'occurrence à des patientes, car il s'agit bien sûr plutôt de femmes enceintes ou de mamans de jeunes enfants. Cette expérience, menée sur plusieurs années maintenant dans le cadre d'une association de sages-femmes à Genève, prouve que les conseils téléphoniques permettent de diriger les personnes qui en ont besoin au bon endroit plus rapidement ou, le cas échéant, d'empêcher des consultations inutiles.

Dans ce sens-là, je ne peux que plaider pour une proposition qui contribue, même si c'est modestement, à une limitation des coûts.

Egerszegi-Obrist Christine · Mit-F · Ständerat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bitte Sie, der Kommission zu folgen. Unsere Überlegungen waren: 70 Prozent der Versicherten können bei ihrer Krankenversicherung bereits einen solchen Dienst beanspruchen. Mit der Forderung, dass alle Krankenversicherungen einen solchen Dienst anbieten müssen, hätte ich mich noch einverstanden erklären können. Aber mit der Auflage, dass eine unabhängige Dienstleistung garantiert werden muss, und dies im Rahmen eines Sparprogramms, damit konnte ich mich nicht einverstanden erklären. Man muss sich einmal vorstellen, was das heisst, welche Investitionen es braucht, um einen qualitativ guten Telefondienst für alle anbieten zu können - nicht einfach irgendeinen Telefondienst, sondern einen Dienst, der dann auch die Verantwortung für seine Entscheide übernehmen kann. Das erfordert sehr grosse Investitionen - und das soll ausgerechnet im Rahmen eines Sparprogramms verwirklicht werden? Es geht auch um das gesetzliche Umfeld, um die Haftpflicht. Die Frage, wer dann die Verantwortung trägt, schien uns noch nicht genügend geklärt zu sein.

Deshalb bitte ich Sie, der Kommission zu folgen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

A cet article, on a vraiment la possibilité de rouvrir la discussion - je le sais, elle a eu lieu en commission -, mais je crois qu'il vaut la peine de la rouvrir.

A l'origine, c'était une mesure pour équilibrer un peu l'effet de la taxe de consultation (ticket modérateur). Dans ce sens, on peut en effet se poser la question - et je comprends que la commission se la soit posée - de savoir si cette mesure se justifie toujours dans un contexte où l'idée de la taxe de consultation est abandonnée. Mais la proposition en elle-même - dont les modalités doivent être peut-être améliorées, c'est vrai, Madame Egerszegi -, sur le principe, est souhaitable et porteuse d'avenir. Pourquoi cela? Les consultations téléphoniques sont un moyen peu coûteux - cela dépend comment on les fait, bien sûr! - de décharger les services des urgences qui sont souvent débordés en ville ou difficilement accessibles dans les zones reculées. Vous le savez, le nombre de médecins généralistes qui assurent ce service est en train de diminuer - c'est regrettable, mais c'est un fait - à la campagne. Les services des urgences surchargés dans les hôpitaux sont aussi un fait bien connu. Personnellement, j'ai eu à l'époque la chance de m'occuper d'un hôpital au niveau communal. Nous avons aussi fait des expériences en particulier dans le domaine de la pédiatrie, auquel nous avons pu apporter un véritable service et aux difficultés duquel nous avons pu remédier lorsque des services étaient sous tension en matière de pédiatrie.

Une étude comparative qui a été menée à l'Inselspital de Berne a démontré que les conseils pour aiguiller les patients donnés par une permanence téléphonique étaient de très bonne qualité. Dans plus de 90 pour cent des cas, les conseils téléphoniques correspondaient aux conseils qu'aurait donnés un médecin chargé d'effectuer un tri dans un service des urgences hospitalier. Dans les autres cas, la permanence téléphonique était en général plus prudente et elle conseillait d'aller consulter un médecin. Actuellement, 70 pour cent des assurés ont choisi un modèle particulier d'assurance-maladie qui les oblige - ils y sont contraints - à appeler la permanence téléphonique avant de se rendre pour la première fois chez un médecin. Ce modèle continuera à exister, car il prévoit une réduction des primes en contrepartie de l'engagement de l'assuré de téléphoner d'abord à la permanence.

Vous dites que 70 pour cent des assurés sont déjà affiliés à un tel modèle. En revanche, j'aimerais quand même dire que 30 pour cent des assurés ne le sont pas. Et s'il y avait un petit progrès pour 30 pour cent des assurés, il ne faut pas dire que la montagne n'aurait accouché que d'une souris; 30 pour cent des assurés, c'est 30 pour cent des assurés, c'est presque un tiers des assurés, et cela, c'est mesurable. Donc ce n'est pas rien. Si vous voulez faire des progrès, il ne faut pas dire que ce n'est rien quand on peut en faire un. Je peux dire franchement que l'argumentation ne joue pas. Ces 30 pour cent d'assurés qui ne sont pas affiliés à un tel service aujourd'hui, ce sont précisément ceux qui pourraient le plus bénéficier d'un service d'aiguillage. On peut supposer, sans avoir les données précises - c'est vrai -, qu'il s'agit d'assurés plus âgés ou avec des maladies chroniques qui ont peur de s'inscrire dans des formes particulières d'assurance qui les restreignent dans leur choix. Le service qui serait dans ce cas accessible à tous réduirait la barrière psychologique.

On nous a dit que ce service coûtait très cher; cela dépend de ce qu'on veut faire. Evidemment que si l'on oblige à faire quelque chose de trop compliqué en plus de ce qui existe déjà, cela sera trop cher. Actuellement déjà, le coût de ce service est d'environ 25 millions de francs au total - cela représente entre 2 et 4 francs par assuré -, et on peut estimer qu'avec une seule consultation économisée sur 100 - une seule consultation sur 100! -, on aurait déjà 40 millions de francs de bénéfice dans l'opération. Comment peut-on dire non à cela? Donc vous avez aujourd'hui la faculté, par une simple décision, de donner la possibilité de faire une économie quasi certaine - et même si ce n'est que 1 pour cent de consultations en moins, on a déjà gagné. Alors je ne comprends pas qu'on dise non à cela. De toute façon, on a encore la possibilité d'en discuter dans le cadre de la procédure d'élimination des divergences, mais je souhaiterais vraiment que vous suiviez le Conseil national.

Madame Egerszegi-Obrist, un assureur n'a pas besoin d'avoir deux permanences distinctes, puisque le même service s'adresse à tous les assurés, avec une réduction de primes pour ceux qui s'engagent à consulter cette permanence de toute manière et sans réduction de primes pour ceux qui le font seulement s'ils le veulent.

Il est vrai qu'on pourrait imaginer un compromis entre la position du Conseil national et celle de la commission du Conseil des Etats, même si je préférerais qu'on vote la version du Conseil national - et c'est ce que je vous invite à faire. Mais on pourrait imaginer un compromis avec un article 14b sans alinéa 2, dans la mesure où, de toute manière, les consultations téléphoniques sont soumises au secret médical, au même titre qu'une consultation normale. L'alinéa 2 est presque une sécurité inutile, supplémentaire. Donc, on pourrait imaginer, peut-être aujourd'hui, peut-être plutôt dans le cadre de la procédure d'élimination des divergences, s'entendre sur une formule de compromis entre les deux conseils comprenant uniquement l'article 14 alinéa 1.

La permanence téléphonique est aussi compatible, Monsieur Schwaller, avec un modèle de "managed care", dans la mesure où elle constitue un filtre préalable au médecin de référence, un peu comme le "gatekeeping". Le système que je vous propose d'envisager à l'avenir, c'est un système dans lequel vous avez de toute manière le filtre préalable pour tout le monde, et ensuite vous avez le "gatekeeper", dès le moment où vous passez par le filtre et vous décidez d'aller consulter. Ce sont donc deux choses différentes qui permettent d'avoir un effet réel sur le système de santé.

Si l'on veut des résultats, il faut prendre de telles mesures. Il faut prendre des mesures qui peuvent diminuer le volume des prestations fournies - cela a été dit hier par quatre ou cinq d'entre vous -, il faut s'attaquer au volume. Vous avez là une mesure idéale qui permet de le faire. Encore une fois, c'est juste qu'il faut peut-être trouver une solution de compromis, qui rassure ceux qui pensent que cela va être un grand système, alors qu'en fait, il s'agit d'utiliser mieux le système qui existe déjà. Pratiquement, vous avez tous dit que vous souhaitiez aller dans ce sens-là. Vous disposez donc là d'une mesure simple, efficace, responsabilisante, d'une mesure au service des assurés et du système de santé dans son ensemble.

Le Conseil fédéral est donc fermement favorable à la solution adoptée par le Conseil national. Néanmoins, si vous souhaitez proposer la suppression de l'alinéa 2 tout en maintenant clairement l'alinéa 1, je pourrai aussi volontiers m'y rallier.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Je souhaite apporter une seule précision, Monsieur le conseiller fédéral. Je n'ai pas dit que ce service était incompatible avec le "managed care", tout au contraire! En commission, pendant nos discussions, nous étions d'avis que ce service, justement, devait trouver sa place dans le contexte, notamment, d'un "managed care", si on veut obliger tous les assureurs à l'offrir dans l'ensemble du pays. Nous n'en doutons pas, au contraire. Nous avons dit que c'était un problème qui allait être rediscuté l'année prochaine dans le contexte du "managed care".

Je précise cela uniquement pour qu'il n'y ait pas de mauvaise interprétation de ce que j'ai dit.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Herr Bundesrat, ich bitte Sie zu erklären, ob Sie an beiden Absätzen festhalten wollen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Il est clair que je soutiens la décision du Conseil national. Je vous signale simplement que vous pouvez trouver un compromis, mais il n'a pas encore été proposé formellement - peut-être lors de la deuxième lecture.

J'aimerais juste dire que si vous décidez aujourd'hui de reporter votre décision au moment où vous débattrez du "managed care", sur le fond c'est compréhensible, mais ce n'est pas nécessaire. Il s'agit de deux choses différentes, de deux niveaux différents qui vont dans le même sens - et dans le bon sens. Cela veut dire surtout que si la réforme du "managed care" ne peut pas se faire en une année - ce qui n'est pas évident, même si je ne pense pas qu'il faille cinq ans -, une ou deux années vont être perdues parce que ni la permanence téléphonique, ni le "managed care" n'auront été mis en place. Avec 1 pour cent de consultations en moins grâce à la permanence téléphonique, on économise 40 millions de francs par année. Eh bien, j'estime que ce n'est pas rien.

Vous devez décider maintenant. Vous avez la possibilité, en soutenant le projet du Conseil fédéral, de faire des économies dès l'année 2011. C'est la réalité.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission ... 23 Stimmen

Für den Antrag des Bundesrates ... 12 Stimmen

Art. 21 Abs. 4

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Art. 21 al. 4

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ganz kurz: Mit dem Austritt eines grossen Versicherers aus dem bis anhin bestehenden privaten Datenpool deckt dieser heute nur noch 92 Prozent der Versicherten ab. In einigen Kantonen ist der Abdeckungsgrad sogar auf 75 Prozent gesunken. Damit vermindern sich auch die Verlässlichkeit und der Nutzen des Kosten-Monitorings. Wir sind deshalb der Auffassung, dass in die Richtung einer Stärkung der Kompetenzen des Bundesamtes zu gehen ist. Es gibt dabei verschiedene Vorteile: Erstens ermöglicht diese Lösung eine einheitliche Definition der Kostengruppen; zweitens gewährleistet das BAG eine unabhängige und neutrale Datenproduktion. In der Vergangenheit hat insbesondere gerade auch der Ethikrat seinem Unbehagen gegenüber der Statistik, die hier übernommen wurde, Ausdruck gegeben. Der Grund liegt darin, dass für die öffentliche Statistik Daten einer privaten Organisation verwendet werden müssten.

Es ist auch noch zu sagen, dass die Erhebung und die Publikation der Daten durch eine einzige Stelle die Abläufe und auch die Kontrolle der Daten vereinfachen werden. Schlussendlich stehen durch die direkte Datenlieferung der Versicherer an das BAG die Daten rascher zur Verfügung als bisher. Das BAG wird sofort auf die detaillierten Daten zurückgreifen können.

Dies ist der Grund dafür, dass wir den Beschluss des Nationalrates bzw. den Entwurf des Bundesrates unterstützen.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 22

Antrag der Mehrheit

Abs. 1bis

Den Krankenversicherern ist es verboten, in der Grundversicherung Provisionen und Courtagen zu bezahlen. Sie dürfen dies auch nicht umgehen, indem sie Entschädigungen durch andere Versicherungsbereiche für die Grundversicherung KVG ausrichten.

Antrag der Minderheit I

(Gutzwiller, Altherr, David, Stähelin)

Abs. 1bis

Streichen

Antrag der Minderheit II

(Stähelin, Altherr, David, Gutzwiller)

(siehe auch Art. 93b)

Abs. 1bis

Das Departement erteilt Maklern, die den Anforderungen dieses Gesetzes genügen, eine Bewilligung. Das Bundesamt veröffentlicht die Liste der Makler. Die Makler müssen über ausreichende Kenntnisse im Bereich der Krankenversicherung verfügen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten, und ihre Organisation und Geschäftsführung müssen die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen gewährleisten.

Abs. 1ter

Die Bewilligung wird entzogen, wenn der Makler die Bedingungen nicht mehr erfüllt oder gegen die Vorschriften dieses Gesetzes verstösst.

Abs. 1quater

Der Bundesrat regelt die Einzelheiten in Bezug auf: die von den Antragstellern verlangten Fähigkeiten, die einzureichenden Unterlagen, die Gültigkeitsdauer der Bewilligung, die Gebühren für die Ausstellung der Bewilligungen, die Führung und die Öffentlichkeit des Registers.

Art. 22

Proposition de la majorité

Al. 1bis

Les assureurs ont l'interdiction de verser des commissions (courtages) dans le domaine de l'assurance de base. Est également exclu le versement de rétributions relatives à l'assurance de base en passant par d'autres domaines d'assurance dans le but de contourner cette disposition.

Proposition de la minorité I

(Gutzwiller, Altherr, David, Stähelin)

Al. 1bis

Biffer

Proposition de la minorité II

(Stähelin, Altherr, David, Gutzwiller)

(voir aussi art. 93b)

Al. 1bis

Le département autorise les courtiers qui satisfont aux exigences de la présente loi. L'office publie la liste des courtiers. Les courtiers doivent disposer des connaissances nécessaires suffisantes dans le domaine de l'assurance-maladie et garantir l'égalité de traitement des assurés ainsi que disposer d'une organisation et pratiquer une gestion qui garantisse le respect des dispositions légales.

Al. 1ter

L'autorisation est retirée lorsque le courtier ne remplit plus les conditions ou lorsqu'il a contrevenu aux règles de la présente loi.

Al. 1quater

Le Conseil fédéral règle les détails concernant: les capacités requises des requérants, le dossier à fournir, la durée de validité de l'autorisation, les frais de délivrance des autorisations, la tenue du registre et sa publicité.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Hier ist zwischen der Finanzierung der Telefonwerbung und der Ausrichtung von Versicherungsprovisionen und Courtagen zu unterscheiden. Mit der Lösung des Nationalrates ist es möglich, sowohl die Finanzierung der Telefonwerbung wie auch die Provisionen und Courtagen aufrechtzuerhalten, sofern die Finanzierung aus anderen Quellen als der OKP erfolgt.

Verschiedene Mitglieder der Kommission stossen sich besonders an der Telefon-Kaltwerbung, also an den Telefonanrufen für alles Mögliche, die uns einige Male pro Woche erreichen. Weil dieses Problem aber nicht nur das KVG betrifft und die Umgehungsmöglichkeiten gross sind, hat die Kommission schlussendlich auf ein Verbot solcher Telefon-Kaltwerbung in dieser Vorlage verzichtet. Wir haben uns auch überlegt, allenfalls im Bundesgesetz gegen den unlauteren Wettbewerb eine Bestimmung einzufügen; das Thema muss aber gesondert aufgegriffen und unter Einhaltung des ordentlichen Gesetzgebungsverfahrens behandelt werden. Es kann dabei nicht darum gehen, diesen Werbekanal ganz einfach zu verbieten, sondern wir möchten vor allem die Exzesse und die Unlauterkeit bekämpfen. So viel zur Telefonwerbung.

Was die Provisionen und die Courtagen anbelangt, so hat sich die Kommission schlussendlich für ein Verbot der Bezahlung von Courtagen und Provisionen in der Grundversicherung entschieden. Zur Diskussion standen sechs verschiedene Vorschläge: von der Lösung des Nationalrates über den Verzicht auf eine Regelung bis hin zu einer Regelung mit Auflagen und Kontrollmöglichkeiten, wie sie nun mit dem Antrag der Minderheit II Stähelin vorliegt. Es gab auch den Vorschlag, Courtagen und Provisionen zuzulassen und eine Obergrenze von 50 Franken pro Geschäft zu fixieren. Jedoch auch diese Richtung ist von der Kommission nicht eingeschlagen worden.

Schlussendlich hat sich die Kommissionsmehrheit für ein Verbot ausgesprochen, weil sie der Auffassung ist, dass es bei den grossen jährlichen Prämienerhöhungen kaum nachvollziehbar und kaum vertretbar wäre, wenn für die zusätzliche Verwaltungskosten auslösenden Wechsel in der Grundversicherung auch noch Courtagen und Provisionen aus der Grundversicherung bezahlt würden. Das ist die Begründung für den Antrag der Kommissionsmehrheit.

Ich werde erst einmal die Begründungen der Minderheitsanträge abwarten und dann, falls notwendig, noch etwas zu den Versicherungsvermittlern sagen.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Sie sehen, die Minderheit I möchte diese Formulierung, dass in der Grundversicherung keine Provisionen und Courtagen bezahlt werden dürfen, streichen. Wir sind hier beim Krankenversicherungsgesetz, und mit dieser Formulierung des Verbotes ist ein ganzer Berufsstand, jener der Versicherungsvermittler, betroffen. Deshalb lohnt es sich, die Argumentation kurz durchzugehen. Ich will damit nicht sagen, dass es bei diesen Verhältnissen nicht ab und zu zu Missbräuchen kommt. Aber es stellt sich die Frage, wie man auf diese reagiert, ob es adäquat ist, einem ganzen Berufsstand per Krankenversicherungsgesetz sozusagen seine Aktivitäten zu verbieten.

Was gibt es für Überlegungen? Die erste ist, dass diese Versicherungsvermittlung heute schon reguliert ist. Sie ist es seit dem 1. Januar 2006 über die Finanzmarktaufsicht, und zwar nur für die ungebundenen Vermittler; ich komme darauf zurück. Die Finanzmarktaufsicht hätte also die Möglichkeit, das zu tun; wie gut sie das tut, darüber könnte man sprechen. Aber es ist sicher ein regulatorisches Umfeld da, das es möglich macht, bei diesen ungebundenen Versicherungsvermittlern eine Regulierung vorzunehmen. Deshalb ist es unsinnig, hier ein Verbot auszusprechen und - aus meiner Optik - eine zweite Regulierungsbürokratie aufzubauen. Die Finma hat ganz klar das Mandat, hier für Ordnung zu sorgen, wenn dies nötig ist. Die Aufsicht - das wird explizit gesagt - bezweckt ja den Schutz der Versicherten, die Verhinderung von Missbräuchen, den Schutz vor Insolvenz. Das Mandat, hier zu regulieren und aktiv zu werden, ist klar gegeben.

Das zweite Argument hat damit zu tun, dass es unter dem Gebot der Dringlichkeit in der Kommission nicht möglich war, hier in die Details zu gehen. Beispielsweise wurde die Frage, ob dieses Verbot mit der Wirtschaftsfreiheit, Artikel 27 der Bundesverfassung, oder mit anderen gesetzlichen Grundlagen, etwa der Vertragsfreiheit, wirklich kompatibel ist, gar nicht geklärt. Ich beantworte sie auch nicht; ich sage nur, dass es mir etwas voreilig erscheint, hier ein Verbot auszusprechen, wenn diese Dinge nicht geklärt sind.

Drittens müsste geklärt werden - auch das war in dieser Zeit nicht möglich -, wie und auf wen dieses Verbot wirkt. Es trifft unserer Ansicht nach nur die ungebundenen Versicherungsvermittler, denn es ist ja von Courtagen und Provisionen die Rede. Die gebundenen Versicherungsvermittler, also diejenigen, die von den Versicherern angestellt sind, würden davon nicht betroffen sein. Man kann sich unter dieser Optik auch fragen, ob das nicht nur zu einem Transfer führen würde. Es wäre durchaus denkbar, dass dann mehr Vermittler angestellt würden, wenn Sie ein Verbot aussprächen, weil das Marketing selber in unserer Kassenlandschaft ja nicht verboten wird. Und ob dieser Transfer von ungebundenen zu gebundenen Vermittlern, die direkt von den Kassen angestellt werden, sinnvoll und kostengünstig wäre, kann man sich mit Fug fragen. In jedem Fall aber müsste dies geklärt sein, bevor man ein Verbot aussprechen würde. Das ist es nämlich heute nicht.

Damit komme ich zum Schluss. Ich glaube, dass dieser Versuch, die Sache über ein Verbot in den Griff zu bekommen, hier inhaltlich falsch ist; er ist im KVG aber auch am falschen Ort. Zudem übersieht er, dass die Finanzmarktaufsicht genau diesen Auftrag heute schon hat.

Ich glaube deshalb, es sei richtig, diesen Absatz zu streichen, und ich bitte Sie, Selbiges zu tun.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion CVP/EVP/glp

Sie erkennen unschwer, dass die Minderheiten I und II personell identisch sind. Weshalb? Der Antrag der Minderheit II ist, das ergibt sich aus den Kommissionsprotokollen zweifelsfrei, als Eventualantrag für den Fall gedacht, dass der Streichungsantrag nicht obsiegen würde. Ich bitte die Frau Präsidentin aus diesem Grund, beim Abstimmungsprozedere zuerst die Minderheit I der Mehrheit gegenüberzustellen und dann, falls die Fassung der Mehrheit obsiegt, die Minderheit II allenfalls noch zur Abstimmung zu bringen, sonst macht der Antrag der Minderheit II ja keinen Sinn. Das geht eigentlich klar aus der Diskussion der Kommission hervor; allerdings ergibt es sich nicht aus der Fahne.

Weshalb nun aber der Antrag der Minderheit II? Zuerst möchte ich ganz klar meinen Vorredner, Kollege Gutzwiller, unterstützen. Für die Versicherungen, auch für die Krankenversicherungen, gibt es im Grundsatz drei Vertriebsmöglichkeiten. Eine erste Möglichkeit ist jene über die Makler, mit anderen Worten die Arbeit im Auftragsverhältnis. Eine zweite Vertriebsmöglichkeit ist der eigene Aussendienst der Versicherung, also die Anstellung von Leuten, die dann im Wesentlichen im Arbeitsvertrag für den Vertrieb sorgen. Eine dritte Möglichkeit, das ist klar, ist der Online-Vertrieb. Mit der Fassung des Nationalrates soll nun einer dieser Vertriebskanäle, nämlich jener der Vermittler, verboten werden. Das ist aber eigentlich bei allen Versicherungen der vorwiegend übliche Vertriebskanal. Im Endeffekt bedeutet der Beschluss des Nationalrates, dass alle Versicherungen eigene Aussendienste aufbauen müssen, auch jene, die bis heute darauf verzichtet haben. Darauf verzichtet haben sie in der Regel, weil Aussendienste sehr teuer sind, und nur die grössten Krankenversicherer verfügen heute über solche Dienste. Der Vertrieb durch Vermittler ist in der Regel günstiger.

Umgekehrt trifft es natürlich zu, das sei zugestanden, dass die Vermittler einer weniger weit gehenden Kontrolle unterworfen sind. Es mag sich hier einiges abspielen, das sicher an sich einer Kontrolle bedürfen würde. Deshalb will der Antrag meiner Minderheit II exakt eine solche Kontrolle vorschreiben.

Wir wollen hier auch kein volles Verbot, weil das Mehrkosten auslösen würde durch die Schaffung teurer Aussendienste, und die ganze Vorlage trägt ja immer noch den schönen Titel "Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung". Wenn Sie hier dem Nationalrat folgen, dann wird die Kostenentwicklung der Prämien keineswegs eingedämmt, sondern die Verwaltungskosten der Versicherer werden zweifellos hochgefahren, und das wirkt sich auf die Prämien aus. Ich gebe zu, dass dann natürlich auf der anderen Seite hier die Provisionen usw. wegfallen. Das sei zugegeben. Aber auf die Prämien hat es eine Auswirkung, die nach oben und nicht nach unten zeigt. Und mindestens jene Versicherten, welche sich eben nicht via Vermittler versichern lassen, werden schlechter fahren. Das muss man klar sehen.

Aber wie gesagt, dieser Antrag hier bringt einen gewissen Mittelweg. Er ist nach langer Diskussion in der Kommission über diese gesamten Probleme entstanden. Wir haben dann der Verwaltung den Auftrag erteilt, einen Vorschlag für eine Regelung auszuarbeiten, und dieser liegt nun schlussendlich hier vor. Er bringt den Vertriebskanal der Vermittler, Makler, Broker unter eine höhere Aufsicht, und im Prinzip orientiert er sich an der Aufsicht bei den übrigen Versicherungen. Die Kontrolle soll wie bei den übrigen Versicherungen auch bei der Krankenversicherung klar Anwendung finden. Die Normen, die hier enthalten sind, entsprechen den Normen, welche auch in den übrigen Versicherungsbereichen durch die Vermittler einzuhalten sind. Für die Ausübung der Tätigkeit ist ein Eintrag ins Berufsregister erforderlich. Voraussetzung dafür ist die Einhaltung gewisser Ausbildungs- und Sorgfaltspflichten; Sie sehen das auf der Fahne. Für jene Leute, die aktiv werden, ohne dass sie sich der Aufsicht unterstellt haben, finden Sie hinten auf der Fahne unter Artikel 93b, der auch zu diesem Antrag gehört, eine Strafbestimmung, eine Sanktionsmöglichkeit.

Wir bringen mit dem Antrag der Minderheit II gewissermassen eine Lösung für eine gewisse Lücke in der Aufsicht; wir bringen eine Lösung, die analog zu jener ist, die heute bereits im UVG gilt. Ich sage noch einmal: Grundsätzlich ist die Minderheit I mit der Minderheit II identisch. Wir unterstreichen, dass wir primär auf die Lösung der Mehrheit und des Nationalrates verzichten wollen, weil sie unter dem Strich höhere Kosten, höhere Prämien bringen wird.

Frick Bruno · Mit-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich bitte Sie, der Mehrheit zu folgen. Die Bestimmung gemäss Mehrheit, die inhaltlich mit dem Beschluss des Nationalrates identisch ist, ist schrötig, aber nötig. Es geht leider nicht anders. Der Bogen war überspannt. Sehen Sie, es gibt Sofahändler, Sofamakler. Sie haben Vollmachten von Hunderten oder sogar Tausenden von Personen. Diese Vollmachten nutzen sie, um mit diesen Personen jedes Jahr die Versicherung zu wechseln - und pro Versicherten Provisionen zu kassieren. Diese Provisionen kommen durchaus zurück. Wenn sie 500 Franken betragen, sind das bei 1000 Versicherten im Schlepptau, ohne dass Arbeit geleistet wird, 500 000 Franken. Sind es 2000 Versicherte, erhalten die Makler 1 Million Franken Provision, ohne dafür etwas zu tun. Wer bezahlt diese Summe? Schlussendlich die Versicherten. Diesem Missbrauch müssen wir Einhalt gebieten.

Es ist der Öffentlichkeit wahrscheinlich nicht bewusst, dass auch Comparis, die als unabhängige Beobachterin gilt, für jeden Versicherungswechsel Geld kassiert. Das ist doch nicht seriös! Man spielt sich zur neutralen Beobachterin, zur moralischen Vergleichsinstanz auf und verschweigt, dass man gleichzeitig Provisionen in grossem Ausmass kassiert. Das müssten wir doch unterbinden.

"Schrötig, aber nötig", habe ich gesagt. Würde denn der Antrag der Minderheit II Stähelin etwas ändern? Ich meine, er würde an dieser Situation nichts ändern. Er hat nämlich den grossen Mangel, dass er wohl ein Register vorsieht, in dem das Bundesamt die Makler registrieren muss, dass er es aber in keiner Art und Weise erlaubt, auf die Praxis der exorbitanten Provisionen einzuwirken. Das entspräche genau der heutigen Situation, wäre aber behördlich administriert.

Wir müssen diese Situation ändern, und diese Situation des Missbrauchs können wir nur ändern, wenn Sie der Mehrheit folgen. Ich bitte Sie darum.

Kuprecht Alex · Mit-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Gestatten Sie mir, zuerst meine Interessenbindung offenzulegen: Ich arbeite seit 36 Jahren in der Versicherungswirtschaft und habe am Rande ebenfalls mit Vermittlungen von Krankenversicherungsabschlüssen zu tun.

Diese Bestimmung und die Argumentation, die wir jetzt gehört haben, erinnern mich ein bisschen an bestimmte Voten, die wir gestern beim Eintreten gehört haben: Bei den anderen soll man senken, bei mir nicht. Obwohl diese Bestimmung mich und meine Mitarbeiter indirekt betrifft - es handelt sich nicht um grosse Summen, wir haben andere Kernaufgaben -, muss ich Ihnen sagen, dass wir die Mehrheit unterstützen sollten. Warum? Wir haben in den vergangenen Jahren immer und immer wieder gefordert, dass beispielsweise bei der Pharma die Preise um Hunderte von Millionen Franken reduziert werden sollen. Wir haben in Bezug auf die Apotheker gefordert - wir werden noch dazu kommen -, dass der Lagersatz dort von 12 auf 8 Prozent reduziert werden soll. Wir haben in diesem Parlament beschlossen, dass wir per 1. Januar 2012 die Fallpauschalen mit hoffentlich tieferen Kosten einführen werden; das wird bei den Spitälern Mindereinnahmen geben. Jetzt, wo es darum geht, dass auch diejenige Branche einen Beitrag leistet, die im Zentrum der Vermittlungen und der Abschlüsse steht, die das Ganze organisiert, bekommen wir Hemmungen und sind nicht mehr bereit, auch von dieser Branche ihren Obolus zu fordern. Das scheint mir ein wenig pervers zu sein.

Wir steuern über unseren Bundeshaushalt und die Kantone über ihre Kantonshaushalte direkt rund 4 Milliarden Franken an Prämienverbilligungen bei. Es ist für mich nicht einsichtig, warum wir 4 Milliarden Franken zur Verbilligung an wirtschaftlich schwächere Leute beitragen und gleichzeitig nicht bereit sein sollten, bei denjenigen, die dieses Geschäft betreiben, etwa 200 bis 300 Millionen Franken einzusparen. Das ist nicht kohärent, darum bin ich der Überzeugung, dass wir hier der Mehrheit folgen müssen.

Herr Kollege Gutzwiller, ich muss Sie korrigieren: Nicht nur die Ungebundenen sind im Register eingetragen. Schauen Sie mich an: Ich bin gebunden und im Finma-Register eingetragen. Die Gesellschaft hat aber die Möglichkeit, ihre Mitarbeiter zu zertifizieren und dann im Register der Finma eintragen zu lassen. Das gilt also auch für gebundene Mitarbeiter im Aussendienst.

Die Minderheit II Stähelin möchte das ganze Geschäft eigentlich auf die Makler beschränken; die Mehrheit beschränkt sich in diesem Geschäft weder auf Makler noch auf gebundene oder ungebundene Vermittler. Sie sagt einfach: Es gibt in der OKP keine Provisionen mehr; das gilt für Gebundene und Ungebundene. Es gibt sie nicht mehr für solche, die in einer Gesellschaft angestellt sind, aber auch nicht mehr für Makler. Darum bin ich etwas überrascht über die vielen Briefe, die ich erhalten habe, vor allem von Maklerseite. Es wurde gefragt, warum man nur die Makler beeinträchtige. Dem ist nicht so! Es werden alle genau gleich beeinträchtigt.

Ein Makler ist in der Regel ungebunden, und er arbeitet im Prinzip im Auftrag eines Versicherten oder eines Kunden. In der Regel werden die Makler entweder entschädigt, oder sie erhalten Courtagen und sollten diese Courtagen im Rahmen der Abrechnung ihres Auftrags verrechnen. So einfach ist die Geschichte. Ich kann wirklich nicht verstehen, warum wir nur immer bei den anderen fordern und genau hier die Augen schliessen. Nein, es betrifft auch mich; auch ich muss bereit sein zu verzichten. Es ist auch eine Frage der Glaubwürdigkeit, dass man bereit ist, hier auf etwas zu verzichten, zumal es ja nur für die OKP und nicht für die Zusatzversicherungen gilt.

Ich bitte Sie deshalb, der Mehrheit zu folgen.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ein Satz, weil ich direkt angesprochen worden bin: Lieber Kollege Kuprecht, der von mir vorgebrachte Punkt war ja, dass wir das in der Kommission gar nicht alles detailliert diskutiert haben. Das muss man einmal festhalten. Mein Informationsstand ist, dass die Angestellten, welche Saläre, vielleicht auch Boni oder variable Lohnbestandteile beziehen, hier eben nicht unter die Bestimmung bezüglich der Provisionen fallen. Jedenfalls ist das offen, weil das in der Kommission gar nicht festgelegt wurde. Ich wollte das zuhanden des Amtlichen Bulletins einfach festhalten.

Imoberdorf René · Mit-M · Ständerat · Wallis · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich mache es kurz und knapp: Das Verbot bezieht sich ja nur auf die Grundversicherung. Diese ist obligatorisch, und da sehe ich nicht ein, dass hier Provisionen und Courtagen bezahlt werden sollen. Der Prämienzahler ist nicht bereit, diese Provisionen zu bezahlen. Was da mit Comparis läuft, muss man sicher auch einmal näher untersuchen. Ich bin überrascht, dass das auch über die Krankenkassen bezahlt wird; das wusste ich bis jetzt nicht. Was die Zusatzversicherungen betrifft, so sind das freiwillige Versicherungen, und das ist etwas ganz anderes; da können meiner Meinung nach selbstverständlich Provisionen und Courtagen bezahlt werden.

Darum bin ich ganz klar der Auffassung, dass wir uns hier der Mehrheit anschliessen sollten.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Drei kurze Bemerkungen:

1. Wir diskutierten das in der Kommission sehr wohl, wir stellten Frau Portmann auch die Frage, wie es tatsächlich um die Versicherungsvermittler stehe. Deshalb ganz kurz, auch zuhanden des Amtlichen Bulletins, die Auskunft, die wir erhalten haben: Alle Versicherungsvermittler, die Versicherungen im Bereich der Privatversicherungen anbieten, sind im Register der Finma eingetragen. Die Finma unterscheidet zwischen gebundenen und ungebundenen Vermittlern. Die ungebundenen Vermittler, die rechtlich und wirtschaftlich von einem Versicherungsunternehmen unabhängig sind, müssen sich eintragen lassen. Die gebundenen Vermittler, die an ein Versicherungsunternehmen gebunden sind, können sich eintragen lassen. Das betrifft die Vermittler, die im Privatversicherungsbereich Versicherungen anbieten. Es gibt gerade im Krankenversicherungsbereich viele Vermittler, die sowohl im Bereich der OKP als auch im Bereich der Zusatzversicherungen vermitteln. Diese sind im Register der Finma eingetragen. Die Vermittler, die nur im Bereich der OKP vermitteln, sind dort nicht eingetragen. Die Kommissionsminderheit wollte hier eine Regelung.

2. Für mich ist klar, auch nach den Diskussionen, dass diese Bestimmung nur vertretbar ist, wenn sich das Verbot sowohl auf die gebundenen als auch auf die ungebundenen Makler bzw. Versicherungsvermittler bezieht.

3. Was die Abstimmung anbelangt: Den Beschluss des Nationalrates hat niemand aufgenommen. Wir haben einen Mehrheitsantrag, und wahrscheinlich müsste man wie folgt abstimmen: Man müsste das Verbot der Regelung gegenüberstellen und dann am Schluss den obsiegenden Antrag dem Streichungsantrag. Aber das entscheiden Sie, Frau Präsidentin.

Stadler Hansruedi · Mit-M · Ständerat · Uri · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich bin natürlich für den Antrag der Mehrheit. Ich wollte nach dieser Diskussion eigentlich nur erwähnen, dass ich als Zusatzversicherter auch nicht verstehe, weshalb ich die entsprechenden Provisionen zahlen soll. Ich möchte das einfach auch erwähnen. Die Argumentation hat mich eigentlich generell noch nicht überzeugt; aber vielleicht kann man mir dann noch bilateral die entsprechenden Auskünfte erteilen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Je vous remercie tout d'abord pour cette discussion. Elle est révélatrice de la manière avec laquelle ce genre de problèmes un peu délicats dans l'assurance-maladie doivent être traités, soit de manière très ouverte, avec des propositions concrètes. Et je crois que cela va dans la bonne direction. Je le dis d'autant plus que le Conseil fédéral n'a pas fait de propositions en la matière. Après une réflexion de quelques semaines, je trouve qu'il aurait dû. A titre personnel, je pense que c'est une bonne chose que l'on prenne la décision d'intervenir dans ce domaine.

La majorité du Conseil national le veut; la décision a été prise de manière très serrée, mais il y avait encore l'opposition du Conseil fédéral. La majorité de votre commission est en faveur d'une démarche restrictive en ce qui concerne les rétributions des courtiers; le marketing téléphonique a disparu de cette proposition, je n'ai pas bien compris pourquoi, mais on pourra toujours reprendre ce point plus tard. Aujourd'hui, le Conseil fédéral estime que vous avez raison de vouloir régler ce problème - comme cela ressort de la décision du Conseil national et de la proposition de la majorité de votre commission.

Dans ce cas, il s'agit de prendre une mesure simple. Je dirai d'emblée à Monsieur Stähelin que cela élimine la proposition de la minorité II (Stähelin), qui est une véritable usine à gaz qui ne sera pas efficace et dont nous n'avons pas besoin. Et je crois que lui-même n'y croit pas vraiment. Personnellement, je pense donc que vous pouvez considérer cette proposition comme intéressante scientifiquement, mais pas politiquement, et la rejeter. En tout cas, pour notre part, nous ne la soutenons pas. Il s'agit d'une mesure simple à trouver, il s'agit de statuer sur le principe qui doit être l'interdiction d'une telle activité, sans essayer de réglementer au niveau de la loi toutes les échappatoires possibles. En l'occurrence, cela pourrait être soit la version du Conseil national, soit la version de la majorité de la commission, soit une combinaison des deux en réintégrant le marketing téléphonique dans la proposition de la majorité de votre commission. Il suffirait d'y ajouter dans la première phrase: "et de financer du démarchage téléphonique". Je pense que ce serait la bonne voie. On peut toujours le faire, là aussi, dans le cadre de la procédure d'élimination des divergences.

Le marketing direct par courtiers ou par téléphone n'est pas une activité qui produit une plus-value. Elle ne réduit ni les coûts des prestations de santé ni les coûts administratifs des assureurs; en revanche elle a un coût financier et social qui est d'environ 50 à 100 millions de francs pour l'assurance de base. Entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire, on estime même à 250 à 300 millions de francs les frais de commission payés aux courtiers et aux autres intermédiaires - par exemple Comparis, dont on a parlé ici tout à l'heure. La situation actuelle avantage les caisses qui font une sélection active des risques. Les courtiers touchent des commissions plus élevées pour les bons risques. Chaque année le carrousel est relancé et les seuls qui en bénéficient, ce sont les courtiers. Les services de comparaison sont aussi mis à disposition gratuitement sur plusieurs sites, par exemple sur celui de l'Office fédéral de la santé publique, alors que Comparis touche environ 50 francs de l'assureur par demande d'offre faite en passant par son site.

Je ne reviens pas dans le détail sur la proposition de la minorité II (Stähelin) pour des questions de temps.

Je vous invite à soutenir la majorité de la commission, peut-être aussi à envisager l'interdiction du marketing téléphonique. Je ne sais pas si on peut déjà le faire maintenant; cela ne pose pas problème de le faire dans un deuxième temps, et d'en rediscuter en commission.

Le Conseil fédéral se rallie à la proposition de la majorité de votre commission.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 30 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit II ... 10 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 29 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I ... 9 Stimmen

Art. 34a

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Die in der Kommission gestellte Frage war, ob die Kosten einer solchen Impfung ohne diese Bestimmung von den Krankenkassen allein zu tragen wären. Wir haben die Antwort erhalten, dass dem so sei und dass es diese Bestimmung brauche, damit der Bund diese Kosten hier übernehmen könne.

Falls Sie das wünschen, könnte ich Ihnen die detaillierten Verordnungsbestimmungen nennen, die man uns angegeben hat. Diese Information sollte aber genügen. Ziel ist die Kostenübernahme durch den Bund.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 39 Abs. 1bis

Antrag der Mehrheit

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Antrag der Minderheit I

(Maury Pasquier, Egerszegi, Fetz, Sommaruga Simonetta)

Die Kantone können im Rahmen ihrer Planung nach Absatz 1 Buchstabe d die Zulassungsbedingungen und die Tätigkeit der Spitäler im ambulanten Bereich regeln.

Antrag der Minderheit II

(Fetz, Kuprecht, Maury Pasquier, Sommaruga Simonetta)

Gemäss Antrag der Minderheit I, aber:

... im ambulanten Bereich regeln. Dabei erfolgt die Finanzierung analog jener im stationären Bereich.

Art. 39 al. 1bis

Proposition de la majorité

Adhérer à la décision du Conseil national

Proposition de la minorité I

(Maury Pasquier, Egerszegi, Fetz, Sommaruga Simonetta)

Les cantons peuvent, dans le cadre de leur planification conformément à l'alinéa 1 lettre d, régler les conditions d'admission et les activités des hôpitaux dans le secteur ambulatoire.

Proposition de la minorité II

(Fetz, Kuprecht, Maury Pasquier, Sommaruga Simonetta)

Selon la proposition de la minorité I, mais:

... dans le secteur ambulatoire. Le mode de financement est le même que pour le domaine hospitalier.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Die Kommissionsmehrheit spricht sich gegen eine Ausweitung der Planungskompetenzen der Kantone im ambulanten Bereich der Spitäler aus. Soweit es sich um von einem Kanton betriebene oder mitfinanzierte öffentliche Spitäler handelt, können die Kantone diese Planungskompetenzen ja ohnehin wahrnehmen. Somit werden sie es auch in der Hand haben, über die Erstellung der Spitallisten gemäss der neuen Spitalfinanzierung auch Aufträge zu erteilen und direkt Einfluss auf diesen Bereich zu nehmen.

Schliesslich war die Mehrheit der Kommission der Auffassung, dass es nicht angehe, hier zusätzliche Planungskompetenzen einzuräumen, ohne die Kantone zur Mitzahlung verpflichten zu wollen. Wir werden jetzt die Sprecher der Minderheiten hören. Die Minderheit II (Fetz) nimmt genau dieses Argument auf und sagt: "Wenn ihr schon mehr Planungskompetenz wollt, dann sollt ihr auch mitbezahlen." Ich werde mich nach der Begründung der Minderheitsanträge noch einmal zu Wort melden.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Vous le savez, c'est dans le domaine de l'ambulatoire hospitalier que l'augmentation des coûts a été la plus marquée ces dernières années. C'est donc un domaine à suivre avec une attention particulière. Mais ce faisant, il ne faut pas perdre de vue le fait que cette augmentation est aussi l'une des conséquences de la politique menée ces dernières années. Nous avons voulu diminuer le nombre de lits d'hôpital, le nombre et la durée des séjours hospitaliers. Cette politique s'est notamment manifestée par le développement de nouveaux modes de prise en charge, qui répondent par exemple aux doux noms de "same day surgery" ou "one day surgery", derrière lesquels se cache la nécessité de consultations ambulatoires préopératoires ou postopératoires pour rencontrer l'anesthésiste, changer un pansement ou ôter des fils. Et tout cela concourt à l'augmentation du nombre d'activités ambulatoires dans le cadre de l'hôpital, sans compter le recours de plus en plus fréquent au service des urgences de la part d'une population habituée au "tout tout de suite".

Pour répondre à l'augmentation de l'activité ambulatoire des hôpitaux, la solution la plus adaptée est sans doute celle proposée par la minorité II (Fetz), puisqu'elle permettrait d'éviter l'écueil des fausses incitations, la prise en charge des coûts n'étant pas la même à l'heure actuelle selon le type de prise en charge, qu'elle soit ambulatoire ou hospitalière. Madame Fetz aura l'occasion de développer sa position tout à l'heure.

Ma proposition de minorité I, certes plus modeste, a quant à elle le mérite de concrétiser une intention manifestée par le Conseil fédéral, sous une forme adoucie et qui correspond mot pour mot à la proposition qui nous a été présentée par la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS). Cette formulation potestative permet aux cantons qui le désirent - et le comité directeur de la CDS serait prêt à les aider dans cette tâche - d'assumer dans ce domaine également la responsabilité qui est la leur sur le plan de la sécurité de l'approvisionnement en soins.

Pour cette raison, dans une recherche de compromis, je vous invite à suivre ma proposition de minorité I.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Es hat hier eine kleine Verwirrung gegeben. Wie Sie sehen, hat das Dringlichkeitsverfahren manchmal seinen Preis, weil man die Fahne noch nicht hat, obschon man schon diskutiert und abstimmt. Der Antrag der Minderheit II bezieht sich auf den Antrag der Minderheit I (Maury Pasquier), ist also als Zusatz zum Antrag der Minderheit I zu verstehen und nicht als Zusatz zur Fassung des Bundesrates. Das ist in der Kommission auch so diskutiert worden, was im entsprechenden Protokoll auch so dargestellt ist. Aufgrund des Dringlichkeitsverfahrens ist das hier nicht erfasst worden. Ich glaube aber, dass die Verständlichkeit gegeben ist.

Unser Anliegen ist das folgende: Die Minderheit I will, dass die Kantone im ambulanten Bereich planen können, während die Minderheit II zur Planung sagt, dass jene, die das in Anspruch nehmen - und wir finden, dass das richtig ist -, auch die Finanzierung entsprechend anpassen sollen; so, wie das bei der stationären Behandlung gemacht wird, bei der Kanton und Kassen je einen Teil übernehmen. Hintergrund dieser Überlegung ist, dass im ambulanten Bereich, das hat Ihnen Frau Kollegin Maury Pasquier sicherlich schon gesagt, die Kostensteigerung der letzten zehn Jahre ganz enorm war. Das wird sich weiter so entwickeln. Nicht zuletzt wenn die Spitalfinanzierung in Kraft tritt, wird das so sein, da das dazu führen wird, dass weniger Zeit im stationären Bereich verbracht wird, der deutlich teurer ist, dass also im ambulanten Bereich zum Teil noch mehr Fälle vorkommen. Es ist nicht einzusehen, warum der stationäre und der ambulante Bereich in einem Spital unterschiedlich finanziert werden sollen.

Natürlich ist klar, dass man das in den Kantonen im Moment noch nicht so sieht. Es ist klar, dass sie sich vor Mehrkosten fürchten. Wir wollen aber erreichen, dass diese Diskussion endlich einmal geführt wird. Wir müssen auch einen Anreiz schaffen, dass die Kantone nicht sozusagen auf kaltem Weg versuchen, ihre Ambulatorien auszubauen, weil sie dort keine Kosten übernehmen müssen, weil dort der Prämienzahler die ganze Behandlung bezahlt. Damit würde dann auch noch ein Trend unterstützt, der sich heute vor allem in urbanen Gebieten feststellen lässt: Die Leute gehen abends gerne noch schnell ins Spital und lassen sich dort behandeln. Aber das ist an und für sich nicht der richtige Ort dazu und führt auch zu falschen Anreizen. Wir sollten das eher im Hausarztbereich, im Netzwerkbereich so organisieren, dass die Behandlungen in diesem Bereich stattfinden. Es ist unser Anliegen, hierin eine Dualität zwischen Planung und Kostenbeteiligung herzustellen. Dass nachher auch über die Kostenverteilung gesprochen werden muss, ist klar. Unsere Hoffnung ist dann auch, dass die Kantone nachher endlich mehr zusammenarbeiten und ihre Planung kantonsübergreifend machen, weil wir im kantonalen Bereich und im Spitalbereich nur so zu einer vernünftigen Redimensionierung des Angebots kommen.

Sie alle wissen, dass drei Viertel der Kosten im Gesundheitswesen in den kantonalen Bereichen verursacht werden. Auf diese haben wir, also der Bundesgesetzgeber, keinen direkten Einfluss. Wir haben nur Einfluss auf einen Viertel der Kosten. Drei Viertel liegen bei den Tarifpartnern und bei den Kantonen. Es wäre also ein Anreiz dafür, dass sie dort langsam beginnen, besser zu planen. Es wäre ein Anreiz, dass wir eines Tages dazu kommen, in der Schweiz nicht mehr über 300 Spitäler zu führen, die dann auch noch ihre Ambulatorien ausbauen, weil sie damit ein Stück weit die teureren stationären Behandlungen entlasten können.

In diesem Sinne bitte ich Sie um Zustimmung zum Antrag der Minderheit II als Zusatz zum Antrag der Minderheit I (Maury Pasquier); die Planung ist in eine Kann-Formulierung gefasst.

Kuprecht Alex · Mit-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

In den vergangenen Jahren haben sich die Behandlungsmethoden aufgrund neuer Techniken ausserordentlich stark verändert, was in den Spitälern vermehrt zu Verschiebungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich geführt hat. Diese fortschrittliche Entwicklung erachte ich als gut, können doch die Patientinnen und Patienten rascher wieder in ihr persönliches Umfeld zurückkehren und damit auch Kosten im Spital selbst reduzieren. Im Gegenzug hat logischerweise die Anzahl der ambulanten Fälle durch diesen gewollten Transfer in den Spitälern markant zugenommen. In den vergangenen Jahren waren die Steigerungsraten in Bezug auf den Konsum von Gesundheitsleistungen überdurchschnittlich und übertrafen regelmässig die zweistellige Prozentmarke. Es ist davon auszugehen, dass diese Tendenz mit der Einführung der Fallpauschalen noch weiter gestärkt wird.

Parallel zu diesen Umlagerungen von Behandlungsformen ist auch die Zahl der behandelten Notfälle in den vergangenen Jahren massiv angestiegen. Ein verändertes Bewusstsein in der Bevölkerung führt dazu, dass viele nicht mehr zuerst zum Hausarzt - sofern sie überhaupt noch einen Hausarzt haben -, sondern auch bei Bagatellen direkt in ein Ambulatorium eines Spitals in der Nähe gehen. Ausländische Bürgerinnen und Bürger kennen zudem das in unserem Land verbreitete Hausarztmodell gar nicht und gehen ebenfalls direkt in ein Spital, was somit auch einer leichten Zweckentfremdung eines Ambulatoriums gleichkommt.

Verbunden mit der eigentlich gewollten Verlagerung von der stationären hin zur ambulanten Spitalbehandlung findet jedoch auch eine Kostenverlagerung statt. Währenddem bei den stationären Behandlungen 55 Prozent der Kosten zulasten des Kantons und 45 Prozent zulasten der Krankenkasse gehen, belasten die ambulanten Behandlungsformen die Krankenkasse zu 100 Prozent. Das bedeutet, dass durch diese Verlagerung auch eine zunehmende Kostenumlagerung auf die Prämien stattfindet. Der nun zur Diskussion stehende Minderheitsantrag II (Fetz) sieht im zweiten Satz von Absatz 1bis vor, dass auch bei diesen umgelagerten stationären Leistungen die gleiche Finanzierungsteilung erfolgen soll, wie sie im Rahmen der Spitalfinanzierung vorgesehen ist, das heisst eine Aufteilung im Verhältnis von 55 zu 45 Prozent.

Im ersten Satz dieses Absatzes wird ja vorgesehen, dass die Kantone im Rahmen ihrer Planung nach Absatz 1 Buchstabe d die Zulassungsbedingungen und die Tätigkeiten der Spitäler im ambulanten Bereich regeln können. Es ist mir absolut bewusst, dass eine finanzielle Beteiligung der Kantone für ambulante Leistungen, insbesondere auch Spitalleistungen, eine völlig neue Komponente der Finanzierungsregelung darstellt. Einige Kantone sind, so habe ich im Vorfeld der heutigen Debatte gehört, von diesem Antrag der Minderheit II völlig aufgeschreckt worden. Das zeigt natürlich auch, dass man seitens der Kantone mit Sperberaugen auf die Entscheide unserer Kommission schaut. Das erste Ziel, das der Bewusstseinsbildung, wäre somit bereits erreicht.

Die Verlagerung in den ambulanten Bereich wird sich in den kommenden Jahren noch weiter akzentuieren und die Kosten der Krankenkassen und somit die Prämien weiter nach oben treiben. Dabei ist zu befürchten, dass der Druck auf zusätzliche Prämienverbilligungsbeiträge sowohl beim Bund als auch bei den Kantonen weiter zunehmen wird. Die Aufteilung von Prämien- und Steuerfinanzierung muss überdacht, die unterschiedlichen Taxpunktwerte für Hausärzte und Ambulatorien in den Spitälern müssen analysiert und geändert werden. Ich verstehe meine Unterstützung dieses Minderheitsantrages deshalb vor allem im Sinn der Auslösung dieser meines Erachtens wichtigen Diskussion. Ich behaupte nicht, dass dies schon der Weisheit letzter Schluss sei, zumal die heute unterbreitete Vorlage aufgrund der Streichung der Befristung nicht mehr Dringlichkeitscharakter hat, sondern als Definitivum gelten soll. Es muss jetzt Druck für eine baldige Problemlösung erzeugt werden. Das können Sie mit der Unterstützung des Antrages der Minderheit II tun.

Gestatten Sie mir, Sie noch auf einen Zeitungsartikel vom vergangenen Dienstag hinzuweisen. Im "Tages-Anzeiger" stand damals unter dem Titel "Ohne Kantone und Kassen scheitert die Gesundheitsreform" unter anderem, dass sich für Herrn Maillard, den Präsidenten der Gesundheitsdirektorenkonferenz, Reformen aufdrängten. Der GDK-Vorstand prüfe, ob sich die Kantone an den Kosten der ambulanten Spitalbehandlungen beteiligen sollten, denn die ab 2012 in der Schweiz geltenden Fallpauschalen erhöhten den Druck auf die Spitäler, Behandlungen nicht mehr stationär, sondern ambulant durchzuführen. Nach dem heutigen Finanzierungsschlüssel ginge diese Verschiebung zulasten der Prämienzahler, was verhindert werden müsse, sagt Herr Maillard. Er ist sehr kreativ und findet noch die Quadratur des Kreises, indem er sagt, dass damit für die Kantone keine grossen Mehrkosten entstehen dürfen. Ich weiss nicht, ob er eine dritte, zusätzliche Finanzierungsquelle besitzt oder ob er beim Lotto mitmacht; ich weiss es nicht. Doch so kann es wahrscheinlich nicht gehen. Er widerspricht sich also selbst.

Dieser Artikel zeigt aber immerhin auf, dass die Botschaft der Minderheit II bei den Kantonen angekommen ist und dass sie das Thema jetzt dringend und wahrscheinlich relativ weit oben auf ihre Traktandenliste setzen müssen, denn die Problematik ist offensichtlich. Ein grosser Teil dieser Prämiensteigerung - davon bin ich überzeugt - ist nicht zuletzt darauf zurückzuführen, dass eine massive Verlagerung von der stationären in die ambulante Behandlung erfolgt ist und dementsprechend die Krankenkassen natürlich zu 100 Prozent gleichsam zum Handkuss gekommen sind.

Ich bitte Sie deshalb und vor allem, um eine Differenz zu den Beschlüssen des Nationalrates zu schaffen - das Thema muss weiterhin behandelt werden -, dem Antrag der Minderheit II (Fetz) zuzustimmen.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich danke Frau Fetz für die Richtigstellung. Das macht die Geschichte noch etwas klarer. Allerdings ist der Antrag ihrer Minderheit II nicht ganz konsequent. Er geht zwar vom Grundsatz aus - den hält ihre Minderheit II ein -: "Wer zahlt, befiehlt", bzw. umgekehrt: "Wer befiehlt, hat auch zu zahlen." Daran habe ich durchaus meine Freude. Das gebe ich zu. Aber sehen Sie, konsequent ist die Geschichte nur halbwegs.

Ich beginne mit folgendem Punkt: Es ist eine Kann-Bestimmung: "Die Kantone können ..." Sie werden damit ein System haben, bei welchem im einen Kanton eben dann die ambulante Tätigkeit geplant und geregelt wird - dort wird auch gezahlt - und im anderen Kanton nicht. Die Zusammenarbeit der Kantone wird dadurch gerade im Gegenteil zu dem, was Sie gesagt haben, Frau Fetz, nicht erleichtert, sondern natürlich erschwert.

Ich weiss auch nicht ganz, wie das gehen soll, wenn dann ein Spital für die ambulante Versorgung diese - wie viele sind es jetzt? - 55 Prozent mitzahlt und der andere Kanton seine Patienten schicken kann. Er hat ja nichts mitzuzahlen, sondern entrichtet schlicht und einfach den Tarif des Spitals nach seinem eigenen Massstab. Wie das geht, weiss ich auch noch nicht so genau. Sie kennen die relativ komplizierte Geschichte, die wir bei der Spitalfinanzierung gemacht haben. Also, sehr einfach wird das nicht werden; ich wünsche Glück dabei. Aber es ist wenigstens konsequent. Dann sollen die auch zahlen - einverstanden!

Es kommt aber etwas anderes hinzu: Damit werden natürlich neue Grenzen gezogen, nämlich zwischen dem ambulanten Bereich Spital und dem ambulanten Bereich Ärzteschaft, Praxen, Gesundheitszentren usw. Beim Spital zahlt der Kanton mit, bei den übrigen ambulanten Einrichtungen offensichtlich nicht, wenn ich das richtig interpretiere. Das bedeutet, dass eigentlich das Spital dann für die Kassen massiv günstiger wird. Das müsste ja so sein. Damit hat man für die Hausärzte, für die Gesundheitszentren eine Konkurrenz, die wahrscheinlich dann der Ärzteschaft noch ziemlich zu beissen geben wird. Auf jeden Fall kriegen wir hier wieder eine Finanzierungsgrenze und unterschiedliche Systeme.

Ich könnte mich als Vertreter des Monismus ja freuen, dass das in Richtung Monismus geht. Aber glauben Sie mir, es ist wieder nicht konsequent! Sie erhalten einfach eine neue Grenze, und dort gibt es dann wiederum exakt die gleichen Probleme. Dann haben wir also schon zwei Grenzen: die Grenze zwischen den Kantonen, welche von dieser Kann-Bestimmung Gebrauch machen, und den anderen sowie die Grenze innerhalb der Kantone, welche die Geschichte regeln. Hier haben wir dann die Finanzierungsunterschiede, die Differenz zwischen dem ambulanten Bereich der Spitäler und der Ambulanz ausserhalb der Spitäler. Wollen wir das wirklich?

Ich werde der Minderheit II (Fetz) durchaus zustimmen. Aber ich werde dann insgesamt gegen die Minderheit I (Maury Pasquier) und für eine Streichung der Ausweitung der Planung vom stationären Bereich auf den ambulanten Bereich sein. War denn die Planung im stationären Bereich so ein Erfolgserlebnis? Sind denn seither die Kosten in den Spitälern konstant geblieben? Das habe ich nicht festgestellt. Ich habe übrigens auch beim Votum von Frau Fetz gehört, dass sie selbst es bedauert, dass die Zusammenarbeit zwischen den Kantonen im Planungsbereich - darum geht es ja hier - tatsächlich nicht so wahnsinnig erfolgreich ist. Ich erinnere an unseren Nachbarkanton im Südosten, St. Gallen, welcher an der Grenze zu unserem Kanton eine ganze Perlenschnur - nur sind es keine Perlen! - von Kantonsspitälern weiterhin in Betrieb hält und damit natürlich die Planung des Nachbarkantons Thurgau unterläuft. So enorm gut funktioniert das tatsächlich nicht.

Aber das jetzt noch auf den gesamten ambulanten Bereich auszuweiten - da mache ich schon ein Fragezeichen. Ich möchte keine Staatsplanung der Ambulanz. Es läuft natürlich - darüber müssen wir uns auch im Klaren sein - auf eine Planung nicht nur des Ambulatoriums im Spital hinaus. Wenn Sie das planen wollen, müssen Sie ja das Angebot der gesamten ambulanten Behandlung im Kanton berücksichtigen. Dann müssen Sie mit anderen Worten auch die niedergelassenen Ärzte, die Praxen, einbeziehen. Dann sind Sie insgesamt bei einer Staatsplanung des Gesundheitswesens. Wollen wir das? Ich glaube nicht an den Erfolg dieser Übung. Ich glaube vor allem auch nicht, dass die Kostenentwicklung damit irgendwie eingedämmt wird. Wahrscheinlich erfolgt das Gegenteil.

Ich bin für die Mehrheit.

Diener Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich muss schon sagen, ich staune über die Leichtigkeit, mit der hier im Bereich der Planung und der Finanzierung legiferiert wird. Ich hätte mich nicht zu Wort gemeldet, aber Ihre Argumentation, Frau Fetz, bedarf einer Beantwortung unter einem anderen Blickwinkel.

Wir wissen, dass in der medizinischen Entwicklung grosse Fortschritte erzielt werden und dass wir zunehmend ambulante Behandlungen anstelle stationärer Behandlungen machen können. Das ist zu begrüssen; das gibt aber Veränderungen im Versorgungssystem. Die Spitäler haben eine massive Steigerung im ambulanten Bereich, aber ich habe heute nicht gehört, warum dem so ist. Das hat seinen Grund: Wir haben viel zu wenig Ärztinnen und Ärzte. Wenn wir in den Spitälern den ambulanten Bereich streichen würden, hätten wir keine Versorgungssicherheit mehr, weil unsere Ärztinnen und Ärzte in freien Praxen, seien dies Hausärzte oder Spezialisten, gar nicht in der Lage wären, alle diese Behandlungen in ihren Praxen vorzunehmen.

Jetzt lautet die Frage: Sollen die Kantone bei den ambulanten Behandlungen in den Spitälern planend eingreifen? Es gibt verschiedene Kantone, die sich darüber schon ernsthaft Gedanken machen. Aber sie machen das nicht, weil sie Lust haben, dann plötzlich im ambulanten Bereich auch zu bezahlen, sondern weil sie im Rahmen der Kosteneinsparungen ihre Kostenstruktur optimieren müssen. Da hat es in den letzten Jahren eine Veränderung gegeben: In den Spitälern werden Arztpraxen für Notfälle installiert; das ist das sogenannte Badener Modell. Das heisst, in den Notfallstationen, wo sehr viele Leute direkt ärztliche Dienstleistungen beanspruchen, braucht man nicht die gesamte Spitalinfrastruktur, weil die zu teuer ist. Stattdessen hat man Hausärzte oder Spitalärzte, die eine Triage machen und die ambulanten Behandlungen in der Art und Weise vornehmen, wie das jeder Hausarzt in seiner Praxis machen würde. Die Spitäler haben schon längst eingesehen, dass sie hier eine Veränderung vornehmen müssen, dass nicht einfach alle, die in die Notfallstation kommen, auch die ambulanten Dienste des Spitals mit den teuren Infrastrukturen in Anspruch nehmen sollen.

Wenn ich den Antrag der Minderheit I (Maury Pasquier) ansehe, so kann ich sagen, dass ich ihm zustimme. Er gibt den Kantonen, die das wollen, einfach die Möglichkeit, sich hier um die Planung zu kümmern. Diesem Antrag kann man zustimmen, weil er eine allenfalls wünschbare Möglichkeit schafft. Dagegen muss ich Sie dringend bitten, den Antrag der Minderheit II (Fetz) abzulehnen. Welcher Kanton ist bereit, sich in die Planung zu begeben, wenn er dann gleichzeitig 55 Prozent der Kosten im ambulanten Bereich übernehmen soll? Das wird kein Kanton tun. Damit torpediert man die Möglichkeit dieser Kann-Formulierung der Minderheit I. Dann, das muss ich schon sagen, hat man nachher die Disparität, dass bei dem, der seine Operation ambulant im Spital vornehmen lässt, der Kanton 55 Prozent dieser Kosten bezahlt; wenn er genau die gleiche Behandlung in der Privatpraxis vornehmen lässt, wird sie mit Ausnahme des Selbstbehalts zu 100 Prozent von der Krankenkasse übernommen. Das ist eine absolut unlogische Aufteilung, und da schaffen wir enorme Schwierigkeiten und verhindern einen notwendigen Prozess, nämlich den Planungsprozess im ambulanten Bereich. Wenn wir etwas machen wollen, um lenkend einzugreifen, dann müssen wir den Taxpunktwert im ambulanten Bereich im Spital gleich ansetzen wie in den privaten Praxen - nicht mehr und nicht weniger - sowie dem Antrag der Minderheit I zustimmen.

Ich möchte also wirklich dringend bitten, den Antrag der Minderheit II abzulehnen.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Madame Maury Pasquier, vous avez évidemment raison: la différence par rapport à ce qui a été proposé par le Conseil fédéral, c'est qu'il s'agit, dans le cas de votre proposition de minorité, d'une formulation potestative.

Frau Fetz, ich habe das Protokoll auch noch nachgelesen. Es ist so, wie Sie sagen. Sie haben es soeben klar gesagt: "Der Antrag der Minderheit II bezieht sich auf den Antrag der Minderheit I, ist also als Zusatz zum Antrag der Minderheit I zu verstehen." Ich habe das nachher auch bestätigt. Das ist völlig richtig.

Erlauben Sie mir noch zwei Bemerkungen zur Planungskompetenz. Ich habe es gesagt: Die Kantone können ja bereits heute steuern, nämlich über die Leistungsaufträge. Aber sie machen das zum Teil nicht. Sie hätten es zum Beispiel auch für die Spitzenmedizin in der Hand. Aber auch das ist kein Erfolgserlebnis, wenn wir uns vor Augen führen, was da in den letzten Jahren passiert ist. Darum, glaube ich, bringt es nichts, den Kantonen mehr Planungskompetenz zu geben.

Vor allem aber: Was heisst es, wenn die Kantone mitbezahlen müssen? Wenn man sagt, der Kanton bezahle, heisst das, der Gesundheitsdirektor schiesst mehr Steuermittel ein. Mir ist klar, dass gewisse Gesundheitsdirektoren, Herr Maillard und Herr Conti etwa, auf dieser Linie sind. Aber ich denke nicht, dass diese Meinung geteilt wird, insbesondere nicht von den Gesamtregierungen und noch viel weniger von den Finanzdirektoren. Wir sprechen hier von 1,8 Milliarden Franken. Das ist die Zahl, die ich direkt von der GDK erhalten habe. Aber auch wenn das vielleicht irgendwann einmal die Zukunft sein wird: Wir können nicht hier, über eine Bestimmung gemäss der Minderheit II, die Kantone verpflichten, 1,8 Milliarden Franken zu bezahlen. Das geht nicht!

Darum lade ich Sie schon ein, auf der Linie der Mehrheit zu bleiben und die beiden Minderheitsanträge I und II abzulehnen.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Es wird nachher auch um das Abstimmungsprozedere gehen. Das war genau der Grund, warum wir das nicht integral in den Absatz mit der Kann-Formulierung aufgenommen haben, sondern in einen Zusatz. Sie können auswählen, ob Sie diesen Zusatz wollen oder nicht. Das wären meine Bemerkungen zum Abstimmungsprozedere.

Zum Inhalt: Ich fand die Diskussion äusserst interessant. Sie hat wieder einmal gezeigt - Kollege Kuprecht hat es schon gesagt -: Diese Diskussion müssen wir offensiv führen, weil es natürlich Vorbehalte gibt, das ist klar. Ich habe auch nicht gesagt, dass das ein absolut genialer Vorschlag sei. Aber das Grundprinzip stimmt. Was wir damit zeigen wollen und auch zeigen müssen, auch gegenüber der Öffentlichkeit: Wir können es uns zukünftig nicht mehr leisten, 26 verschiedene Gesundheitssysteme zu haben. Das ist der Hintergrund. Das muss endlich auch offen in die Diskussion eingeführt werden. Sonst kommen wir nie einen Schritt weiter in diesem Bereich, in dem wir auch die Kosten in den Griff bekommen wollen. Natürlich hat der ambulante Teil des Spitals einen sehr hohen Stellenwert, er entlastet nämlich das Stationäre. Das ist letztlich auch der Grund, warum dort ausschliesslich komplexe ambulante Behandlungen vorgenommen werden sollen, die nicht in einer Arztpraxis vorgenommen werden können. Das sind die Überlegungen.

Ich weiss, es ist noch ein bisschen visionär und zukunftsorientiert, aber wir werden in der Schweiz diesen Weg gehen müssen, wenn wir wirklich die Kosten einigermassen dämpfen wollen. Es ist falsch zu meinen, dass man das immer ausschliesslich aus Prämienmitteln finanzieren kann. Ich erinnere daran, Kollege Gutzwiller hat in seinem Eintretensvotum auch gesagt: Wir werden eines Tages neben der ganzheitlichen Planung auch dazu kommen müssen, dass wir den Anteil der öffentlichen Finanzierung wieder korrigieren. Dieser hat nämlich in den letzten Jahren auf Kosten der Prämienzahler massiv abgenommen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

A l'article 39 alinéa 1bis, c'est peut-être la phrase la plus courte que le Conseil fédéral a proposée dans ce projet de loi, mais elle n'a visiblement vraiment rien d'évident; elle peut même sembler contradictoire. Beaucoup de signes peuvent être interprétés de manière contradictoire pour le développement à l'avenir, selon ce qui sera décidé.

Veut-on vraiment une cantonalisation? En même temps, on répète tout le temps que l'on ne veut pas 26 systèmes cantonaux, mais quelque part, on les encourage quand même un peu. Veut-on vraiment d'un financement par plusieurs partenaires? Et là, on arrive tout à coup avec quelque chose qui est financé par plusieurs partenaires. Comme l'a très bien dit Madame Diener, on a repris, avec le financement reporté sur les cantons pour cette partie de l'ambulatoire, la problématique de la différence entre l'ambulatoire hospitalier et le reste, problématique qui est fondamentale. On a donc, avec une petite phrase, vraisemblablement mis le doigt sur la complexité du système, et la petite phrase ne simplifie pas vraiment celle-ci pour le moment, encore moins dans la situation d'aujourd'hui, parce que vous allez décider de faire de ce paquet urgent du droit ordinaire.

Le projet du Conseil fédéral a été conçu dans un contexte de mesures urgentes, limitées dans le temps. Cela aurait permis d'évaluer l'efficacité des mesures au bout de trois ans et, le cas échéant, d'y renoncer par la suite. Là, maintenant, on n'est plus tout à fait dans le même paradigme, mais dans le droit ordinaire. Donc, si l'on décide d'une direction à prendre, on marque quand même quelque chose qui, théoriquement, ne devrait pas être changé si facilement, même si la possibilité de le faire existe. Ce ne serait pas la première fois que l'on modifie cette loi.

Pourtant, la disposition proposée laisse un peu perplexe, et même la solution du Conseil fédéral, je dois le reconnaître, parce qu'elle a des avantages, mais aussi des inconvénients. D'un côté, elle peut limiter efficacement l'extension de l'offre dans le domaine ambulatoire où les coûts augmentent le plus fortement. C'est donc quand même une réalité, c'est là que le problème de l'augmentation des coûts existe. Ce n'est d'ailleurs pas étonnant, parce qu'il faut faire en sorte que ce domaine se développe, pour autant que le domaine stationnaire, lui, commence un peu à être redimensionné, ce qui serait une bonne chose, en Suisse en particulier, mais c'est quand même dans ce domaine que les coûts augmentent le plus fortement. De l'autre côté, cela constitue une intervention étatique supplémentaire qui va à l'encontre du principe consistant à rendre les hôpitaux plus autonomes et à renforcer la concurrence.

La mesure introduit aussi - je l'ai dit - une distorsion entre le domaine ambulatoire hospitalier et les cabinets médicaux privés, distorsion dont les effets ne sont pas du tout clairs. D'ailleurs, Monsieur Stähelin a dit, je crois, que la proposition de la minorité II (Fetz) était enfin, elle, cohérente. Mais même pas! parce que, comme elle prévoit un mode de financement du domaine ambulatoire hospitalier différent de celui des cabinets médicaux privés, elle n'est pas cohérente. Donc vous avez en fait le choix entre beaucoup de solutions qui n'ont que des éléments contradictoires entre elles. D'ailleurs, moi aussi, j'ai le choix, ce qui me pose un problème. Mais il faut peut-être trouver un compromis par rapport à la position du Conseil national, et à celle du Conseil fédéral aussi.

La solution de la minorité I (Maury Pasquier) est intéressante parce qu'elle donne aux cantons la compétence de définir les conditions qui règlent le domaine ambulatoire hospitalier, sans toutefois les obliger à réglementer. Là, il faut dire les choses clairement: plusieurs représentants des cantons se sont exprimés et il y a plusieurs avis sur le sujet. Tout le monde n'est donc pas forcément de l'avis de celui qui s'est exprimé ici ou là. Il y a des cantons dont les situations sont très différentes. C'est le cas par exemple du canton de Vaud où le domaine ambulatoire hospitalier n'est vraiment pas du tout maîtrisé, en comparaison des bons résultats qui sont enregistrés dans le domaine stationnaire. Le domaine ambulatoire hospitalier est, lui, dans le rouge, largement. Donc il est clair aussi qu'il y a dans le canton de Vaud une pression pour que le canton ait la possibilité d'intervenir.

La proposition de la minorité I (Maury Pasquier) donne aussi la possibilité de réglementer les conditions d'admission et elle est cohérente avec la prolongation récente du gel des admissions, qui prévoit également que les cantons pourront réglementer l'admission des médecins dans le domaine ambulatoire hospitalier, sans pour autant le financer. Donc c'est en quelque sorte la même chose, il n'y aurait pas un changement fondamental de direction. J'ai parlé des positions différentes des cantons: certains sont très favorables à la mesure et d'autres vraiment beaucoup plus critiques.

La proposition de la minorité II (Fetz) - j'aimerais quand même vous le dire par rapport au débat d'entrée en matière d'hier -, il ne faut pas l'oublier, c'est le contraire du monisme, ou alors je n'ai rien compris. Presque tout le monde a dit: "Etudiez la solution du monisme, c'est la solution!" Certains vous ont même écrit pour vous dire: "Ne faites plus rien d'autre à part cela!" (Hilarité) La proposition de la minorité II, c'est exactement le contraire. Alors si vous donnez cette direction-là au projet en demandant, avec la minorité II, de renforcer le principe de partager le financement entre deux grands payeurs, les cantons et les assureurs, c'est exactement l'inverse du monisme: là il faut qu'on arrive à un seul payeur. De fait, cela peut être considéré comme étant parfaitement contradictoire.

J'aimerais ajouter un argument qui n'a pas été mentionné. Les cantons sont d'un avis différent sur ce sujet. Si vous votez la proposition de la minorité II (Fetz), alors vous décidez, je crois que cela a été dit par Monsieur Schwaller, de mettre à leur charge quelque chose comme 1,6 milliard de francs de plus - on n'est pas loin des 2 milliards de francs. Bien sûr, on pourrait imaginer une autre clé de répartition, de manière à ce qu'ils paient moins pour le stationnaire. On pourrait imaginer beaucoup de choses. Mais de fait, cela veut dire que vous demandez aux cantons de payer largement plus d'une manière qui serait assez brutale puisqu'il n'y a pas vraiment eu de consultation sur le modèle proposé par la minorité II. J'aimerais donc dire ceci: vous demandez au Conseil fédéral de faire des partenariats, de travailler avec des partenaires, or les cantons sont un partenaire très important!

Nous avons en même temps à discuter de la problématique des caisses de pension publiques, qui n'est pas encore réglée, de la manière et surtout du timing avec lesquels nous allons mettre en place le financement des soins qui pose objectivement un problème pratique qu'on va devoir résoudre. Si l'on pouvait éviter de charger le bateau dans la discussion avec les cantons et de rajouter encore quelque chose comme cela, rapidement, dans la législation, ce serait mieux. Je vous propose plutôt qu'on se repenche sur cette question.

Donc on imagine que le débat d'aujourd'hui n'est pas un débat qui met fin à la discussion. Il faut adopter une position pour les années qui viennent maintenant. Cette position pourrait être celle de la minorité I (Maury Pasquier). Je maintiens pour le moment la position du Conseil fédéral. Si la minorité I l'emporte lors du premier vote, je pourrai revoir la position du Conseil fédéral, mais, pour l'instant, je maintiens sa position, car je me méfie beaucoup de la minorité II. Je vous le dis encore une fois clairement - excusez-moi, mais c'est comme cela! -, je maintiens la position du Conseil fédéral.

Mais j'aimerais aussi qu'on imagine reprendre cette discussion dans un contexte beaucoup plus large, à savoir celui du financement moniste. Cela viendra dans un deuxième temps et ce n'est pas la décision d'aujourd'hui qui doit préjuger ou rendre plus difficile le débat de fond qu'il faudra avoir plus tard sur le financement moniste.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Minderheit I ... 32 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit II ... 6 Stimmen

Präsidentin (Forster-Vannini Erika, Präsidentin): Der Bundesrat hält an seinem Antrag nicht mehr fest und unterstützt den Antrag der Minderheit I.

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 22 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I ... 17 Stimmen

Art. 42 Abs. 4

Antrag der Kommission

Die Diagnosen sind in der Rechnung nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassung zu verschlüsseln. Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

Art. 42 al. 4

Proposition de la commission

Les diagnostics doivent figurer dans la facture sous forme cryptée, conformément à la Classification internationale des maladies contenue dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Die Kommission ist der Auffassung, dass diese Daten zur Verfügung gestellt werden müssen, damit die Wirtschaftlichkeit einer Leistung überhaupt überprüft werden kann. Es geht darum, dass die Diagnose mit dem Code auf der Rechnung bekanntgegeben wird. Die Regelung der technischen Details wird dann aber in einer Verordnung zu treffen sein. Das ist das, was wir auch in der Kommission gehört haben, und man könnte eigentlich diesen Absatz 4 mit "Diagnose-Code auf der Rechnung" überschreiben.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

J'aimerais juste dire deux mots à ce propos. Je pense que vous comprendrez les craintes exprimées par un certain nombre de malades quand on parle de transmission de diagnostic aux assureurs-maladie, même si c'est sous forme cryptée. Monsieur Dick Marty a évoqué hier matin toute la question de l'absence de confidentialité quand on fait payer directement par la caisse-maladie un médicament qui signe la maladie dont la personne est atteinte; on peut imaginer finalement que, en voulant contrôler l'économicité d'un traitement avec une transmission de diagnostic, il y ait aussi un risque d'utilisation de ces données pour d'autres buts, comme par exemple pour empêcher le libre accès à des assurances complémentaires.

Dans ce sens-là, j'aimerais appeler le Conseil fédéral à prendre une position claire sur cette question dans notre débat et, si possible même, à élaborer un projet d'ordonnance qui permette de calmer ces craintes, au risque de rendre l'acceptation de cet alinéa impossible.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Je remercie Madame Maury Pasquier de me demander de prendre une position claire, ce que j'avais d'ailleurs l'intention d'essayer de faire! En tout cas, je crois qu'il faut clairement maintenir la position du Conseil fédéral à l'article 42 alinéa 4. Je ne suis pas d'accord avec la proposition faite par votre commission, pour diverses raisons.

Il y a les craintes dont vous vous êtes faits l'écho. Mais il y a aussi le fait que ça n'a pas forcément sa place dans la loi: vous avez ici typiquement un exemple de la tendance à vouloir réglementer toujours plus en détail dans la loi, ce qui, souvent, est inefficace parce qu'il devient en particulier difficile de la modifier. En l'occurrence, on a l'ordonnance sur l'assurance-maladie, qui prévoit déjà que les diagnostics doivent être indiqués sur les factures. Avec l'introduction du système des DRG dans le domaine hospitalier, les indications sur les diagnostics vont être encore beaucoup plus précises. Aujourd'hui déjà, les assureurs ont la possibilité de demander des détails sur le diagnostic par l'intermédiaire de leurs médecins-conseils. Le degré de détail de la classification demandée peut poser des problèmes si on l'inscrit comme cela dans la loi; ça va quand même très loin.

Dans ce sens-là, je vous propose d'en rester vraiment au niveau de l'ordonnance et de ne pas créer des problèmes qui pourraient être réels, notamment au regard de la protection des données.

Je maintiens la position du Conseil fédéral; je vous propose de le suivre et de rejeter l'alinéa 4 tel qu'il est proposé par votre commission.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission ... 18 Stimmen

Für den Antrag des Bundesrates ... 10 Stimmen

Art. 43

Antrag der Mehrheit

Abs. 5bis

... Leistungserbringer zu gelten. Ausgenommen sind Abweichungen in Regionen mit zugelassener Selbstdispensation.

Abs. 5ter

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Abs. 6bis

Versicherer können in Verträgen mit Leistungserbringern, welche die Qualität ihrer Arbeit regelmässig von einer akkreditierten Zertifizierungsstelle überprüfen lassen, einen höheren Taxpunktwert oder eine Qualitätsprämie vereinbaren.

Antrag der Minderheit

(Maury Pasquier, Fetz)

Abs. 5bis

Streichen

Art. 43

Proposition de la majorité

Al. 5bis

... dans chaque canton. Une exception est prévue pour les régions autorisant la dispensation médicale.

Al. 5ter

Adhérer à la décision du Conseil national

Al. 6bis

Les assureurs peuvent prévoir une valeur du point tarifaire plus élevée ou une prime de qualité dans les conventions conclues avec des fournisseurs de prestations dont la qualité du travail est régulièrement contrôlée par un organisme de certification accrédité.

Proposition de la minorité

(Maury Pasquier, Fetz)

Al. 5bis

Biffer

Abs. 5bis - Al. 5bis

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Die Absätze 4 und 5 betreffen die Tarifstruktur. Die Tarifstruktur, die Taxpunktwertstruktur bleibt unverändert; verändert werden soll dann der Taxpunktwert. Ziel ist es, mit diesem Absatz 5bis einen einheitlichen, innerkantonal einzigen Taxpunktwert zu schaffen, und zwar sowohl für die Ärzte in den Praxen wie auch für die ambulanten Tätigkeiten im Spital. Zur Präzisierung: Nationale Tarife gelten heute für Ergotherapeuten, Zahnärzte, Ernährungsberater, Stillberaterinnen und Diabetesberater; kantonale Tarife haben wir für Ärzte, Chiropraktiker, Physiotherapeuten und Hebammen. Das geht auch aus dem Protokoll hervor.

Was ist nun das Ziel dieser beiden Bestimmungen? Man will einen einheitlichen innerkantonalen Tarif erreichen. Die Überführung soll gemäss den Übergangsbestimmungen, die Sie auf Seite 23 finden, so gemacht werden, dass die Kostenneutralität garantiert ist. Das Problem ist nämlich folgendes: Wenn man die Überführung auf den höheren Wert machte, ergäbe das Mehrausgaben von rund 180 Millionen Franken, wenn man auf den tieferen Wert ginge, würde das für die Betroffenen einen Ausfall von 134 Millionen Franken bedeuten, und wenn man einfach den Durchschnitt rechnen würde, ergäbe es plus 25 Millionen Franken. Darum stipulierte die Kommission in der Übergangsbestimmung, dass der Übergang kostenneutral stattzufinden habe.

Eine letzte Bemerkung: Wir haben hier ja die nationalrätliche Lösung. Die Mehrheit will diese nationalrätliche Lösung mit dem Satz ergänzen: "Ausgenommen sind Abweichungen in Regionen mit zugelassener Selbstdispensation." Die Idee ist die, dass innerhalb eines Kantons für jene Ärzte, die selbst dispensieren, anders als bei der Abgabe in den Spitälern, ein tieferer Taxpunktwert möglich sein soll. Genannt wurde hier das Beispiel des Kantons Thurgau.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Vous me permettrez une première remarque à propos de cet article. Nous retrouvons ici une de ces solutions issues des travaux du Conseil national, qui n'a donc pas fait l'objet d'une procédure de consultation en bonne et due forme. Que dit cette proposition? Que les partenaires tarifaires doivent non seulement, comme le prévoit le droit actuel, s'entendre sur une structure tarifaire nationale, c'est-à-dire sur le même nombre de points pour une même prestation dans toute la Suisse, mais aussi sur un point tarifaire national, ce qui est tout autre chose. Bien sûr, le texte ajoute aussitôt qu'en cas d'absence de point tarifaire national, c'est sur un point tarifaire cantonal qu'il faudra s'entendre. Alors, les dispositions transitoires décrivent comment cette prescription doit être mise en vigueur. Un délai de six mois est prévu pour que les assureurs et les fournisseurs de prestations se mettent d'accord et, si tel n'était pas le cas, un autre délai de six mois pour permettre aux gouvernements cantonaux de fixer un tarif qui garantisse au moins la neutralité des coûts. J'aimerais d'ailleurs bien que l'on m'explique ce que signifie ce terme "au moins". Le résultat de tout ceci, c'est qu'à la fin de 2011, chaque canton aura une valeur de point uniforme.

Ma première crainte, qui semble infondée selon les assurances que j'ai reçues en commission, mais que j'aimerais bien entendre répéter devant le conseil, est qu'on n'applique qu'une seule et même valeur de point à tous les prestataires de soins, pas seulement aux médecins, mais à tous les autres: infirmières, sages-femmes, physiothérapeutes, alors que leurs conventions tarifaires ont des structures très différentes qui expliquent parfaitement pourquoi, à l'heure actuelle, elles comportent des valeurs de point qui varient fortement d'une profession à l'autre.

Ma deuxième crainte est malheureusement tout à fait fondée. Je crains de voir s'exercer une forte pression sur les salaires des professionnels de la santé, pas seulement sur ceux des médecins, mais aussi sur ceux du personnel que les médecins emploient, particulièrement sur ceux des infirmières et des infirmiers. Et ceci est vrai aussi bien avec la fixation d'une valeur de point nationale qu'avec la fixation d'une valeur de point cantonale.

Pour ce qui est de la valeur de point nationale, vous savez comme moi qu'il existe de grandes différences entre nos cantons, notamment entre les différents revenus librement disponibles dans ces cantons, après déduction des coûts fixes moyens, tels que les impôts, le loyer, les primes d'assurance-maladie. Une détermination d'une valeur de point uniforme pour toute la Suisse reviendrait donc à niveler tous les salaires des cantons chers, ce qui, outre une démotivation massive d'un personnel déjà soumis à de fortes pressions, ne peut que conduire à des problèmes majeurs dans la qualité et la disponibilité des soins. C'est donc inacceptable.

La majorité de la commission l'a donc bien compris, puisqu'elle propose, dans les dispositions transitoires, de travailler plutôt sur une valeur de point cantonale, mais, même là, une indéniable pression sur les salaires se manifestera, si l'on compare seulement les valeurs de point en vigueur pour les activités ambulatoires des hôpitaux et celles des médecins de ville. En effet, pour ne prendre que cette question des salaires, les salaires versés à une assistante médicale - et c'est malheureusement d'autant plus vrai que celle-ci ne bénéficie même pas d'une convention collective de travail - ne sont pas identiques aux salaires versés à une infirmière, par exemple.

On ne peut donc pas comparer les charges des deux types d'employeurs. Le personnel de soins - vous le savez - assume jour après jour, nuit après nuit, des tâches très exigeantes. A l'heure où l'on constate partout des difficultés de recrutement dans ce secteur, à l'heure où l'on pronostique d'ores et déjà, dans un avenir proche, une pénurie de personnel dans ce secteur, ne prenons pas à la va-vite une décision qui pourrait être lourde de conséquences.

Pour cette raison, je vous invite à soutenir la proposition de la minorité; il s'agit de biffer non seulement la proposition à l'article 43 alinéa 5bis, mais également celle qui concerne les dispositions transitoires.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Einfach auch zuhanden des Amtlichen Bulletins, damit man später nicht sagen kann, es habe es niemand gesagt, möchte ich also sagen, dass auch ich Sie bitte, diesen Absatz 5bis zu streichen. Er sieht auf den ersten Blick gut aus, ist aber nicht durchdacht, insbesondere, weil er durch die Kommissionsmehrheit verändert worden ist. Er zielt nämlich nur auf etwas ab: auf eine Einmittung unterschiedlicher ambulanter Tarife innerhalb eines Kantons, wobei aber die Hälfte der Kantone ausgenommen wäre, nämlich jene, die noch die Selbstdispensation kennen. Diese sind aber entgegen allen anderslautenden Behauptungen - ich habe das extra nochmals nachgeschaut - nicht etwa viel günstiger beim ärztlichen Taxpunktwert; massgebend ist nämlich die Spitalstruktur. Dieser Absatz wird dazu führen, dass die Spitäler in den Kantonen mit Selbstdispensation bessergestellt werden als die Spitäler in den Kantonen ohne Selbstdispensation.

Jetzt weiss ich ja, dass der Bundesrat den Vorschlag macht, die Selbstdispensation abzuschaffen. Diesen Kampf wird er aber erst noch gewinnen müssen. Ich werde ihn dabei unterstützen, aber das ist noch nicht gewonnen. Dann gibt es auch noch zu bedenken, dass auch die Kantone Tessin, Freiburg, Waadt und Jura ausgenommen wären. Bei diesen vier Kantonen sind nämlich die Tarife für Ärzte höher als für die Spitäler. In allen anderen Kantonen ist es umgekehrt; dort würden die Spitäler für ihre ambulanten Leistungen schlechtergestellt, ausser eben in jenen Kantonen mit Selbstdispensation.

Mit anderen Worten: Hier wird Artikel 55b, über den wir später noch beraten werden, der aber völlig unbestritten ist, ad absurdum geführt. Denn aufgrund dieser neuen Kompetenz kann der Bundesrat auf Kantonsebene im ambulanten Bereich die festgesetzten Tarife für jeweils ein Jahr um 10 Prozent senken, falls in diesem Kanton die ambulanten Kosten im Vergleich zum schweizerischen Durchschnitt um mehr als 2 Prozentpunkte stärker gestiegen sind. Wenn Sie jetzt der Mehrheit zustimmen, wird der Bundesrat immer noch diese Kompetenz haben, einfach als zusätzliche Kompetenz. Das bedeutet, dass hier kumuliert gesenkt würde, und zwar nur in Kantonen ohne Selbstdispensation. Ich denke, dass wir das so nicht stehenlassen können. Etwas provokativ gesagt - ich weiss, dieser Zusammenhang ist etwas komplex; das ist bei diesem Thema leider so -: Das hier ist im Grunde genommen ein Spital-Heimatschutzartikel für die Spitäler in den Kantonen mit Selbstdispensation.

Darum bitte ich Sie - im Wissen darum, dass das jetzt nicht alle gehört haben -, der Minderheit zu folgen und diesen Absatz 5 zu streichen.

Seydoux-Christe Anne · Mit-F · Ständerat · Jura · Fraktion CVP/EVP/glp

Tout d'abord, je déclare mes liens d'intérêts: mon époux est médecin-chef du Département de gynécologie et d'obstétrique de l'Hôpital du Jura et vice-président de la Société suisse de gynécologie et d'obstétrique. Toutefois, comme les caisses-maladie ne se privent pas de parole, je vais soutenir la proposition de la minorité et exposer la position des médecins jurassiens, et notamment des généralistes.

Je pars de l'exemple jurassien, mais d'autres cantons - comme cela a été dit auparavant par Madame Fetz - sont dans la même situation. Dans le canton du Jura, les médecins ont pu bénéficier d'un point d'une valeur de 99 centimes, et cette situation est justifiée. D'une part, la densité médicale a légèrement diminué, ce qui entraîne d'ailleurs un surcroît de travail assez important pour les médecins restants. D'autre part, les médecins ont fait des efforts importants pour limiter au maximum les frais médicaux liés à leurs prestations. Ils ont respecté la neutralité des coûts. Je précise ici que les médecins jurassiens ne dispensent pas de médicaments et qu'ils présentent la moyenne par cas la plus basse de Suisse.

Le Jura manque cruellement de médecins, qu'il s'agisse de généralistes ou de spécialistes. Parmi ceux qui sont installés, beaucoup vont partir à la retraite dans les prochaines années, et il est très difficile de recruter des jeunes médecins. La population jurassienne est déjà en partie confrontée à de grandes difficultés pour obtenir des rendez-vous, ce qui a pour conséquence d'entraîner de plus en plus de patients vers les urgences des hôpitaux. Cela, aussi, a évidemment un coût.

Le Jura, comme on l'a dit avant, est l'un des cantons où le point Tarmed hospitalier est plus bas que le point Tarmed médical. A l'heure actuelle, le point Tarmed hospitalier est fixé à 82 centimes, donc 17 centimes de moins que le point Tarmed médical. Le tarif hospitalier prévu pour 2010 est de 72 centimes, donc 27 centimes de moins que le tarif des médecins, cela alors même que le Jura a entrepris d'importantes réformes en matière hospitalière et qu'il conteste d'ailleurs les bases de ces décisions, qui reposent sur un "Datenpool" qui est tout sauf transparent.

Si l'on adoptait le point de vue de la commission de ce conseil, le revenu moyen des médecins jurassiens, qui se situe dans les limites inférieures de la moyenne suisse - je crois que les médecins jurassiens sont au 25e rang en matière de déclaration AVS -, diminuerait en tout cas d'environ 20 pour cent. On pénaliserait ainsi des gens qui non seulement travaillent de manière très professionnelle et très compétente, qui travaillent énormément, et à des coûts parmi les plus bas de Suisse. Et on les pénaliserait en raison de la politique hospitalière menée par le canton, dont ils ne sont pas responsables, mais dont les autorités politiques sont bel et bien responsables. La conséquence serait une démotivation des médecins installés, et notamment des généralistes, qui feraient les plus grands frais de cette disposition, et une attractivité encore diminuée plus massivement pour le recrutement de nouveaux médecins.

Je remarque en passant que non seulement la Suisse ne forme pas suffisamment de médecins, mais qu'on dégoûte ceux qui sont installés et qui ont de ce fait un fort sentiment d'injustice. Cette situation, comme je l'ai dit, n'existe pas seulement dans le Jura, mais également au Tessin et dans d'autres cantons. Et je cite ici le président de la FMH: "Si pour le domaine ambulatoire, la valeur du point était corrigée sur la base de sa valeur la plus basse, cela mettrait en péril l'existence même des médecins, notamment dans de nombreux cantons romands et au Tessin."

Certaines régions périphériques sont donc une fois de plus stigmatisées, sans la moindre ébauche de réflexion sur la pénurie médicale dans ces régions. Est-ce qu'on veut faire des déserts médicaux? C'est la question que je pose et j'aimerais bien que notre commission se préoccupe davantage de cette situation. Au Canada, qui présente de nombreuses similitudes avec la Suisse - évidemment pas en termes de distances, puisque c'est le deuxième plus grand pays au monde -, où l'on a également un problème de relève dans les régions éloignées des centres urbains, on favorise l'installation des médecins en périphérie par des incitations du point de vue des revenus et des retraites et différentes formules, plutôt que par une diminution des revenus de ceux-ci.

Donc par cette disposition - dont on veut faire une disposition définitive, alors qu'elle avait été prise dans le cadre des mesures urgentes, je le relève encore une fois -, on change les règles en cours de route, dans la précipitation, sans évaluation à moyen et à long terme de ces mesures, sans consultation de l'ensemble des partenaires. Il existe à l'heure actuelle des conventions entre les partenaires, des critères différents pour le point Tarmed hospitalier et le point Tarmed des médecins.

Une telle modification légale n'est pas nécessaire; c'est pourquoi je vous prie, avec la minorité, de la biffer.

Hêche Claude · Mit-M · Ständerat · Jura · Sozialdemokratische Fraktion

Vous voyez que nous intervenons de manière coordonnée. Je dirai qu'en matière de politique de santé, dans l'optique d'atteindre des objectifs, la logique voudrait que l'effort demandé soit réparti le mieux possible sur les différents acteurs concernés. Dans le cas qui nous intéresse, il y a déjà et il y aura encore plus de disparités - Madame Seydoux l'a rappelé - notamment salariales et d'"attractivité", par exemple entre médecins de premier recours, c'est-à-dire ceux qui viennent des quatre cantons cités par rapport à ceux qui viennent d'autres cantons.

A titre d'exemple, cela a également été indiqué, l'uniformisation interne provoquera dans le canton du Jura une diminution très conséquente du revenu des médecins. En comparant avec la tarification actuelle - j'aimerais insister sur ce point aussi -, je relève que, malgré cet effort disproportionné, il y aurait encore neuf cantons qui appliqueraient une tarification supérieure à celle à laquelle serait soumis un médecin jurassien.

Par ailleurs, il est certain que, si la proposition de la majorité était retenue, elle aurait notamment les trois effets suivants: une baisse conséquente du revenu des médecins, comme je viens de l'exposer brièvement; une désertification - il faut véritablement utiliser ce terme - dans certaines régions qui conduira à une pénurie en médecins de premier recours; une augmentation des coûts de la santé, car le patient utilisera le service des urgences de l'hôpital.

Alors que le nombre de jeunes qui choisissent une formation de médecin généraliste est en diminution, ce n'est pas avec le type de message que nous allons envoyer aujourd'hui - si la majorité l'emporte - que nous verrons la tendance s'inverser, bien au contraire. De plus, bon nombre de régions, je le répète, de notre pays devront faire face à un manque d'attractivité irréversible dans le domaine de la médecine de premier recours.

Ce sont là autant de raisons pour lesquelles je vous demande de soutenir la proposition de la minorité.

Sommaruga Simonetta · Mit-F · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Ich habe grosses Verständnis für die Interventionen unserer Kollegin und unseres Kollegen aus dem Kanton Jura, einem Kanton, der tatsächlich eine Regelung gefunden hat, die hausärztefreundlich ist. Ich möchte Sie aber darauf aufmerksam machen, dass wir in 22 Kantonen eine andere Regelung haben, bei der für gleiche Leistungen - und genau davon sprechen wir hier - in den ambulanten Spitalinstitutionen mehr Geld bezahlt wird als in den Praxen. Das ergibt keinen Sinn, solche Verhältnisse dürfen wir nicht aufrechterhalten. Wir müssen da einen Ausgleich finden.

Es ist nicht so, wie Frau Kollegin Fetz gesagt hat, dass wir hier einen Ausgleich über die ganze Schweiz mit maximal 10 Prozent Differenz wollen. Das war im Nationalrat Thema einer Diskussion. Ein solcher Ausgleich hätte in gewissen Kantonen tatsächlich eine massive Senkung der Taxpunktwerte gebracht, steht jetzt aber nicht mehr zur Diskussion. Dass man aber innerhalb eines Kantons dafür sorgt, dass für gleiche Leistungen gleiche Taxwertpunkte gelten, das halte ich für absolut richtig, das muss ich Ihnen sagen. Sonst sind die Spitalambulatorien attraktiver, und dann steigen dort die Kosten. Das ist eine Tendenz, die wir durchbrechen müssen. 22 Kantone - ich sage es noch einmal - haben dieses Problem.

Ich möchte unserer Kollegin und unserem Kollegen aus dem Kanton Jura sagen: Sie haben mit der Übergangsbestimmung ja die Möglichkeit, den Taxpunktwert durch die Kantonsregierung festlegen zu lassen, wenn sich die Tarifpartner nicht finden. Da wird die Regierung Ihres Kantons eine Möglichkeit finden, die gute Politik, die Sie gemacht haben, fortzusetzen.

Erlauben Sie mir noch eine Bemerkung zur Ausnahme für die selbstdispensierenden Ärzte, welche die Mehrheit in Abweichung vom Beschluss des Nationalrates vorgesehen hat. Ich muss Ihnen schon sagen: Das ist absolut unnötig. Ich könnte auch sagen: Es ist ziemlich daneben. Das ist ja der Beweis dafür, dass die selbstdispensierenden Ärztinnen und Ärzte mit dem Medikamentenverkauf Geld verdienen. Das wollen wir unterbinden. Das hat, Herr Bundesrat, schon Ihr Vorgänger angekündigt. Ich werde das unterstützen, denn es ist nicht richtig, dass Ärztinnen und Ärzte mit dem Medikamentenverkauf Geld verdienen. Sie sollen mit ihren Leistungen Geld verdienen und nicht indem sie Medikamente verkaufen.

Sie haben aber eine einfache Möglichkeit, das zu korrigieren: Wir werden mit Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b die Margen für den preisabhängigen Zuschlag senken. Wenn Sie den beantragten 8 Prozent zustimmen - ich sage dann gerne noch etwas dazu -, haben Sie das Problem gelöst. Dann werden Ärzte nur noch Medikamente anbieten, wenn sie es als Dienstleistung tun. Mit einer solchen Marge werden sie kein Geld mehr verdienen, also wird sich das Problem in Luft auflösen.

Ich möchte Sie deshalb bitten, trotz dieses aus meiner Sicht nicht wirklich sinnvollen Zusatzes der Kommissionsmehrheit zuzustimmen, denn im Grundsatz ist für die grosse Mehrheit der Kantone hier etwas getan, was sinnvoll ist und insgesamt Kosten verhindern wird.

Seydoux-Christe Anne · Mit-F · Ständerat · Jura · Fraktion CVP/EVP/glp

Je ne veux pas prolonger le débat. J'entends bien les réflexions de Madame Sommaruga. Néanmoins, je constate qu'aucune réflexion n'a été faite en commission sur les régions périphériques et sur le problème de la relève, ce que je regrette infiniment. Je maintiens donc la proposition de biffer cet alinéa.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Vous constaterez que le Conseil fédéral n'a rien proposé en la matière. Plus exactement, le Conseil fédéral a proposé en effet - cela a été dit par l'un ou l'autre d'entre vous - l'article 55b, c'est-à-dire la possibilité pour lui-même d'intervenir par voie d'ordonnance dans les tarifs, comme "ultima ratio" bien évidemment. Il n'a rien proposé ici qui n'ait pas été discuté au Conseil national. Si vous voulez vraiment aller dans cette direction - et après le plaidoyer jurassien qui devrait tous vous avoir convaincus que cela posera quelques problèmes -, allez au moins dans la direction proposée par le Conseil national et ne partez pas dans celle qui propose des exceptions pour les régions qui autorisent la dispensation médicale. Cette exception compliquerait encore les choses, et je vous l'ai dit dès le départ: ne compliquez pas encore la législation en la matière, elle l'est déjà suffisamment. En l'occurrence, on aurait une complication considérable de l'application en privant cette disposition de son seul vrai avantage, qui serait d'avoir une certaine uniformité. Par ailleurs, on aurait des problèmes dans certains cantons qui restreignent la "propharmacie" à certaines régions, comme c'est par exemple le cas dans le canton de Zurich.

Si vous voulez donc aller dans le sens général de cette proposition, le Conseil fédéral souhaite que vous optiez plutôt pour la version du Conseil national et pas pour celle de votre commission.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit ... 19 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit ... 14 Stimmen

Abs. 5ter - Al. 5ter

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Wenn sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können, passiert nichts, das wurde uns auch in der Kommission so gesagt. Heute sind offenbar etwa 3000 Anträge zu Tarmed-Werten hängig, die wegen Uneinigkeit nicht behandelt werden können. Als Beispiel wurde uns von Herrn Indra die Katarakt-Operation genannt. Er sagte, ursprünglich, als man die Taxpunktwerte festgesetzt hat, habe diese Operation rund eine halbe Stunde gedauert; heute sei die Eingriffszeit eigentlich auf einige Minuten zusammengeschrumpft. Trotzdem habe man noch immer den ursprünglichen Preis von 2000 bis 2500 Franken, und zwar weil keine Einigkeit über die Notwendigkeit einer Revision bestehe. Das steht hinter dem Beschluss des Nationalrates. Die Kommission des Ständerates hat sich ihm angeschlossen.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Abs. 6bis - Al. 6bis

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Das ist eine Kann-Bestimmung zur Qualitätsprüfung mit der Möglichkeit, einen höheren Taxpunktwert oder eine Qualitätsprämie zu erhalten. Geprüft werden sollen fünf Bereiche: die technische Zugänglichkeit der Praxis - von der Rollstuhlgängigkeit bis hin zur Besetzung der Telefone und Abwesenheitsorganisation -, die Organisation respektive die Prozesse in der Praxis, die Fehlervermeidungsstrategien, die Patientenbefragung und das Personal. Noch einmal: Es ist eine Kann-Bestimmung, und in diesem Sinne hat die Kommission sie auch unterstützt.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Je maintiens qu'il ne faut pas inscrire cette disposition dans la loi. Bien sûr, promouvoir la qualité est louable - nous sommes même les premiers à le demander, nous sommes même en train de réfléchir à des stratégies de qualité, puisque tout n'est pas parfait en la matière parmi les divers partenaires qui devraient eux-mêmes promouvoir la qualité -, mais, comme dans d'autres domaines, la certification par un organisme indépendant devrait constituer un argument de marketing du médecin auprès de ses clients sans qu'elle doive directement faire l'objet d'une rémunération supplémentaire. Cela aurait des effets sur les coûts. Il faut rester relativement simple, ici, et je me permets d'être un peu le gardien du temple: le projet prévoit d'endiguer les coûts, or cette proposition-là a pour effet d'augmenter les coûts plutôt que de générer des économies.

La qualité doit s'appliquer à toute la chaîne du traitement, pas seulement à un prestataire isolé. Par conséquent, si vous voulez ce type de convention spéciale sur la qualité, c'est dans le domaine du "managed care" que cela convient le mieux, domaine où une telle convention existe d'ailleurs déjà. Les fournisseurs de prestations sont souvent rétribués pour leurs efforts de gestion de la maladie et pour des mesures supplémentaires d'assurance qualité. Dans ce cadre-là, on peut développer cela, mais pas au moyen de cet article qui vient un peu comme un cheveu sur la soupe dans ce projet de loi.

Je maintiens donc la position du Conseil fédéral: ne rien inscrire dans la loi à ce sujet sous cette forme-là.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 24 Stimmen

Für den Antrag des Bundesrates ... 5 Stimmen

Art. 52 Abs. 1 Bst. b

Antrag der Kommission

b. ... zu enthalten. Der preisbezogene Vertriebszuschlag darf 8 Prozent nicht überschreiten.

Antrag Luginbühl

Unverändert

Antrag Janiak

Unverändert

Art. 52 al. 1 let. b

Proposition de la commission

b. ... les préparations originales. Le supplément de distribution lié au prix ne doit pas dépasser 8 pour cent.

Proposition Luginbühl

Inchangé

Proposition Janiak

Inchangé

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich gehe davon aus, dass dies eine längere Diskussion auslösen könnte, weil hier vorgeschlagen wird, der preisbezogene Vertriebszuschlag dürfe 8 Prozent nicht überschreiten. Zur Einleitung die Information, auf welche Unterlagen sich die Kommission bzw. die Mehrheit gestützt hat: Wir haben vom BAF einen Bericht verlangt und den Bericht vom 9. Oktober 2009 über die Vergütung von Arzneimitteln erhalten.

Worum geht es? Es geht um ein Preisfestsetzungssystem. Zu diesem System ist Folgendes zu sagen: Das BAG hat den gesetzlichen Auftrag, die Spezialitätenliste mit denjenigen Arzneimitteln zu erstellen, welche durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden. Das BAG legt dabei gemäss Gesetz auch die Preise der Arzneimittel fest. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, so verfügt das BAG danach die Aufnahme in die Spezialitätenliste und legt den Publikumspreis fest, welcher einen Höchstpreis darstellt. Weiter verfügt das BAG grundsätzlich jederzeit, solange ein Präparat in der Spezialitätenliste aufgeführt ist, allfällige Anpassungen hinsichtlich Indikationserweiterungen, Dosisänderungen und Änderungen von Packungsgrössen sowie Preisänderungen.

Wie verhält es sich nun mit der Regelung des Vertriebsanteils? Der Publikumspreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis, dem Vertriebsanteil und der Mehrwertsteuer von 2,4 Prozent. Der Fabrikabgabepreis gilt die Leistungen - Abgaben inbegriffen - der Herstellungs- und Vertriebsfirma bis zur Ausgabe ab Lager in der Schweiz ab. Der Vertriebsanteil gilt die logistischen Leistungen ab, insbesondere die mit dem Transport, der Lagerhaltung, der Abgabe und dem Inkasso verbundenen Betriebs- und Investitionskosten. Der Vertriebsanteil für Arzneimittel der Abgabekategorien A und B, also der gemäss Einteilung von Swissmedic verschreibungspflichtigen Medikamente, setzt sich aus einem im Verhältnis zur Höhe des Fabrikabgabepreises bemessenen preisbezogenen Zuschlag und einem Zuschlag pro Packung zusammen. Der preisbezogene Zuschlag berücksichtigt die Kapitalkosten für Lagerhaltung und ausstehende Guthaben der Apotheker und Ärzte, der Zuschlag pro Packung berücksichtigt die Transport-, Infrastruktur- und Personalkosten. Bei nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln, die von Swissmedic in die Abgabekategorien C und D eingeteilt sind, besteht der Vertriebsanteil hingegen nur aus einem preisbezogenen Zuschlag, der alle Kosten berücksichtigt, die mit ihm abgegolten werden.

So viel einmal zur Erklärung; dann noch Folgendes zur Übersicht: Wir haben zur Kenntnis genommen, dass der Bundesrat auf den 1. März 2010 eine Absenkung des preisbezogenen Zuschlages von 15 auf 12 Prozent vornehmen will. Die Kommission will nun einen Schritt weiter gehen und den Zuschlag von 12 auf 8 Prozent senken; nicht tangiert ist der Zuschlag pro Packung. Das ist die Ausgangslage. Wir haben sehr viele Zuschriften erhalten; man hat uns darauf aufmerksam gemacht, dass mit den 100 bis 120 Millionen Franken auch 1800 Stellen gefährdet sein würden.

Zum Schluss noch folgende Frage: Wie ist heute der preisbezogene Zuschlag pro Packung aufgeschlüsselt? Wenn Sie ein Medikament - immer der Kategorie A oder B - zum Preis unter 5 Franken haben, dann hätten Sie ab nächstem Jahr einen Zuschlag pro Packung von 4 Franken plus 12 Prozent zu gewärtigen. Bei einem Preis von 5 bis 11 Franken hätte man einen Zuschlag von 8 Franken pro Packung plus 12 Prozent zu entrichten. Bei einem Preis zwischen 11 und 15 Franken hätte man einen Zuschlag von 12 Franken plus 12 Prozent zu gewärtigen. Ab 15 Franken gäbe es einen Zuschlag pro Packung von 16 Franken und dann einen preisbezogenen Zuschlag von 12 Prozent. Von 880 bis 2570 Franken pro Packung sind es 60 Franken Zuschlag plus 12 Prozent, und ab 2570 Franken gibt es nur noch 240 Franken Zuschlag pro Packung.

Der Kommission aufgestossen ist vor allem der Zuschlag pro Packung von 12 Franken plus 12 Prozent bei einem Medikament zum Preis von 12 Franken, denn das bedeutet eigentlich eine Verdoppelung des Preises. Das hat dann den Ausschlag gegeben, weshalb die Kommissionsmehrheit in diese Richtung gegangen ist.

Voilà, das ist das, was ich Ihnen einleitend sagen kann; dies ist auch die Begründung, weshalb die Kommission diesen Entscheid gestützt auf die genannten Unterlagen getroffen hat.

Luginbühl Werner · Mit-M · Ständerat · Bern · Fraktion BD

Es ist nicht sonderlich populär, gegen Kostensenkungen im Gesundheitswesen anzutreten. Wir kennen ja alle unser Umfeld, wir wissen, unter welchem Druck wir stehen, und wir wissen, dass wir Massnahmen zur Kostensenkung ergreifen müssen. Wenn ich hier trotzdem gegen Kostensenkungen antrete, dann einfach, weil ich der Meinung bin, dass wir uns bei allen berechtigten und ernsthaften Bemühungen, die Kostensteigerung in den Griff zu bekommen, keine Schnellschüsse leisten sollten und auch keine Massnahmen beschliessen sollten, die kontraproduktiv wären. Auch sollten wir sorgsam darauf achten, dass wir das Schwarz-Peter-Spiel, welches unter den verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen zum Teil betrieben wird, nicht noch unterstützen.

Was meine Interessenbindung betrifft: Ich habe in meiner Familie weder Ärzte noch Apotheker, mein Arbeitgeber handelt auch nicht mit Pharmazieprodukten; aber ich bin ein Landei, und entsprechend ist mir die Versorgung im ländlichen Raum ein wichtiges Anliegen. Aus dieser Optik möchte ich Ihnen ein paar Argumente darlegen.

Es wurde bereits erwähnt: Der Bundesrat hat beschlossen, eine Margensenkung von 15 auf 12 Prozent vorzunehmen. Dieser Beschluss tritt am 1. März 2010 in Kraft. Schon diese Massnahme wird, in Kombination mit den im Sommer vom Bundesrat beschlossenen Preissenkungsmassnahmen bei Originalmedikamenten und Generika, Auswirkungen auf die 1700 Apotheken in der Schweiz haben. Es muss davon ausgegangen werden, dass gegen ein Drittel der kleineren Apotheken mit relativ geringen Umsätzen - das sind primär Apotheken auf dem Land - bereits dadurch Probleme bekommen wird. Noch bevor diese Massnahme umgesetzt wird, holt unsere Kommission nun bereits zum nächsten Schlag aus. Eine Margensenkung von 12 auf 8 Prozent wäre gravierend und würde wahrscheinlich für viele Apotheken in ländlichen Regionen das Aus bedeuten.

Ich habe mir die Mühe genommen und mich mit einem Spitalapotheker zusammengesetzt. Die Spitalapotheken sind ja unter den Apotheken wahrscheinlich die einzigen, die unabhängig sind. Ich kann Ihnen einfach sagen, was er mir dargelegt hat. Die Argumente des Kommissionspräsidenten bezüglich Margen und weiteren Zuschlägen höre ich zum ersten Mal; ich sage es ganz einfach: Heute beträgt die Marge des Grossisten etwa 4 Prozent, der Leistungserbringer bekommt 11 Prozent. Nach der bereits durch den Bundesrat beschlossenen Reduktion werden es in Zukunft noch 8 Prozent sein. Diese Kürzung haben die Apotheken akzeptiert. Mit der weiteren Senkung des Vertriebsanteils auf 8 Prozent verbleibt der Verkaufsstelle noch 4 Prozent. Also wird gegenüber heute eine Kürzung der Marge um fast zwei Drittel vorgenommen, nämlich von 11 auf 4 Prozent. Wie viel das ist, das haben Sie in den Briefen lesen können, die Sie erhalten haben: Es sind rund 110 Millionen Franken.

Was wollen wir neben dem Senken der Kosten auch noch erreichen? Wir möchten eine flächendeckende und gute Versorgung unserer Patienten, und das nicht nur in der Stadt, sondern eben auch auf dem Land. Ein auch in Randgebieten bestehendes und ergänzendes Apothekennetz mit einer guten Versorgung ist letztendlich kostengünstiger als ambulante oder stationäre Institutionen. Diese Versorgung vor allem in peripheren Gebieten ist durch die hier zusätzlich beantragte Margenkürzung gefährdet. Zuerst sollten wir eine Ahnung haben, wie sich die erste Kürzung auswirken wird. Nicht primär die Gross- und Kettenapotheken in Städten und Agglomerationen werden Probleme haben. Es wird die Landbevölkerung treffen. In einer peripheren Region ist es nicht oder kaum mehr möglich, mit solchen Margen eine Apotheke zu betreiben.

Warum nicht? In der Stadt Bern macht eine Apotheke dreimal im Jahr Notfalldienst. Der durch den Notfalldienst ausgelöste Zusatzaufwand kann in der Regel durch die Verkäufe während der Nacht gedeckt werden. In Meiringen macht der Apotheker jede zweite Woche Notfalldienst. Verkaufen tut er zwar quasi nichts, weil selten Notfälle passieren, aber weil sie eben doch ab und zu passieren, muss man für diese Fälle gerüstet sein. In der Stadt haben die Apotheken Einnahmen durch Laufkundschaft, durch Nebenangebote wie Kosmetika, während das im ländlichen Raum fast vollständig entfällt. Zusätzlich kommt der Konkurrenzkampf mit den Versandhäusern, die keinen Nachtdienst vor Ort leisten müssen.

Ich möchte es deutlich unterstreichen: Es geht mir hier nicht darum, bestehende Strukturen zu zementieren. Der Bundesrat hat eine Senkung der Margen beschlossen. Aber wenn wir eine Margensenkung um zwei Drittel gegenüber dem Status quo vornehmen, dann beeinflussen wir in ganz massiver Weise die Versorgung der ländlichen Bevölkerung. Am schwersten würde es die Romandie treffen, wo es keine Selbstdispensation gibt und wo entsprechend der Anteil der kassenpflichtigen Medikamente höher ist. Besonders betroffen wäre auch der Kanton Tessin, wo es überdurchschnittlich viele kleine und umsatzschwache Apotheken gibt.

Das Problem besteht aber natürlich auch in den Hausarztpraxen in jenen Kantonen, wo diese Medikamente abgegeben werden können. Gemäss Kollegin Sommaruga dürfen Ärzte mit Medikamenten ja kein Geld verdienen. Wir wissen aber trotz dieser Aussage seit Längerem, dass der Betrieb einer Hausarztpraxis finanziell kaum mehr attraktiv ist. Wenn wir diesen Hausärzten weitere Einnahmenausfälle bescheren, weil sie bisher mit Medikamenten eben doch noch ein paar "Fränkli" verdient haben, dann sollten wir dafür besorgt sein, dass das irgendwie kompensiert wird. Denn sonst bedeutet das tatsächlich das baldige Aus der Hausarztmedizin im ländlichen Raum.

Ein letzter Punkt noch, der mir auch nicht unwesentlich erscheint: Es ist auch nicht stufengerecht, die Vertriebsmarge für Apotheken ins Gesetz zu schreiben. Damit verfügt der Bundesrat nicht mehr über die Flexibilität, die er benötigt, um Änderungen auf dem Medikamentenmarkt entsprechend begegnen zu können. Es entspricht der Logik, dass wir den Rahmen vorgeben und die Exekutive auf der Grundlage seriöser Abklärungen die Notwendigkeit klären und dann auch umsetzen kann.

Ich ersuche Sie deshalb, jetzt vorab einmal in diesem Bereich die Wirkung der bereits beschlossenen Massnahmen abzuwarten, bevor in diesem Rat weitere einschneidende Massnahmen beschlossen werden.

Janiak Claude · Mit-M · Ständerat · Basel-Landschaft · Sozialdemokratische Fraktion

Mir geht es ähnlich wie Herrn Luginbühl: Wenn man als Nichtkommissionsmitglied einen Antrag stellt, handelt man sich natürlich schnell den Vorwurf ein, man vertrete einseitig irgendwelche Interessen. Ich habe heute im Zusammenhang mit meinem Antrag keine Interessenbindungen mehr, erwähne aber der Transparenz wegen trotzdem, dass ich bis vor drei Jahren im Verwaltungsrat einer Apotheke sass. Ich kenne also die Branche.

In der gestrigen Eintretensdebatte gingen einige Voten in die Richtung, es müssten alle Player ihren Teil zur Kostensenkung leisten und Einschränkungen in Kauf nehmen. Es war auch die Rede von einer ausgewogenen Lösung, ja sogar von Opfersymmetrie. Für einmal muss ich meiner hochgeschätzten Kollegin Simonetta Sommaruga widersprechen: Die Kommission hat mit ihrem Antrag zu diesem Artikel just diese Opfersymmetrie arg verletzt. Sie blendet aus - es ist ja bereits mehrfach erwähnt worden -, dass der Bundesrat per 1. März 2010 bereits eine Senkung dieser Margen um 20 Prozent beschlossen hat. Die Apotheken müssen sich darauf einstellen, und damit verbunden sind für viele Apotheken bereits erhebliche Lagerverluste. Wir sind uns auch einig, dass es sich bei der Vorlage nicht mehr um Dringlichkeitsrecht handelt. In dieser Ausgangslage darf man den ordentlichen Gesetzgebungsprozess nicht einfach aufkünden und einen Kahlschlag verordnen, ohne die betroffenen Kreise angehört und die Auswirkungen einer solchen Entscheidung evaluiert zu haben.

Ich fasse die Ausgangslage noch einmal stichwortartig zusammen: Der Bundesrat hat diese Senkung von 20 Prozent per 1. März 2010 bereits beschlossen. Herr Kollege Luginbühl hat sich zu den Folgen des Kommissionsantrages geäussert. Ich kann seinen Befund nur teilen. Kleinere Apotheken auf dem Land, die eine wichtige Versorgungsfunktion ausüben, werden massive - ohne zu übertreiben: existenzbedrohende - Einbussen in Kauf nehmen müssen. In meinem Kanton haben wir auch solche Fälle: in den Tälern im Oberbaselbiet. Ihre Situation lässt sich mit der Situation vergleichen, die Kollege Luginbühl geschildert hat. Das Niveau des Service und die Qualität könnten sinken, weil kaum mehr finanzierbar. Der Antrag der Kommission führt ja dazu, dass die Marge praktisch halbiert wird: von 15 auf 8 Prozent. Es wird für viele Apotheken Rentabilitätsprobleme geben - für wie viele, dazu geistern viele Zahlen herum. Mir hat man gesagt, dass das für bis zur Hälfte der Apotheken der Fall sein könnte. Vergessen wir nicht: Die Qualitätsanforderungen an die Apotheken sind in der letzten Zeit gestiegen und im KVG und im Heilmittelgesetz festgeschrieben worden.

Es geht also nicht einfach um Panikmacherei, sondern es geht um die Realität, dass Randgebiete, aber auch Stadtquartiere Apotheken verlieren werden. Das Einsparpotenzial in der Selbstmedikation wird vernichtet.

Ein Punkt scheint mir in diesem Zusammenhang speziell erwähnenswert: Ein solch radikaler Schnitt betrifft nicht nur die Existenz vieler Apotheken, wie Herr Kollege Luginbühl dargelegt hat - ich kann mich da wie gesagt voll seinen Ausführungen anschliessen -, er hat auch ganz grosse Auswirkungen auf die Mitarbeitenden. In Apotheken arbeiten viele Frauen, oft im Rahmen von Teilzeitpensen; sie würden als Erste von der Massnahme betroffen. Von Entlassungen wären somit vor allem Frauen und damit Familien mit Kindern betroffen. Zur Frage, wie viele Vollzeitstellen ungefähr betroffen sein könnten, hat Herr Schwaller Zahlen genannt; ich habe von anderswo Zahlen gehört, die höher sind, aber es sind in jedem Fall sehr viele Vollzeitstellen. Die gut funktionierende Versorgungsstruktur im Medikamentensektor wäre gefährdet.

Die Apotheken haben mehr als andere Leistungserbringer bereits heute substanziell zur Entlastung der Krankenversicherung beigetragen. Der Bundesrat hat hier per 1. März 2010 auch einen Schritt getan, wir haben es gehört. Derart einschneidende Massnahmen darf eine Kommission meines Erachtens nicht ohne Einbezug der Betroffenen verordnen. Man weiss, dass ein Player in Form der Versicherer in der Kommission stark vertreten ist. Setzen Sie sich nicht dem Vorwurf aus, beim Interessenausgleich hier die verschiedenen Interessen auszublenden, also einen Schnellschuss zu machen, wie es Herr Kollege Luginbühl gesagt hat. Wenn man schon davon spricht, dass Opfersymmetrie bestehen soll, dann muss man dem Anspruch, den man selber gestellt hat, auch Rechnung tragen.

Ich bitte Sie, beim geltenden Recht zu bleiben.

Frick Bruno · Mit-M · Ständerat · Schwyz · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich habe den Antrag in der Kommission unterstützt. Wir haben uns auch die Zahlen der Margen genau angeschaut; die Zahlen, die Herr Kommissionspräsident Schwaller genannt hat, stimmen. Es gibt eben zwei Margen: Die eine bezieht sich auf die Packung, die andere auf den Preis. Bei Medikamenten von 20 oder 40 Franken beträgt die Marge nahezu 50 Prozent oder gar noch mehr des endgültigen Verkaufspreises. Diese Marge ist auch im Detailhandel im Quervergleich durchaus gut; ich kenne die Vergleichswerte. Es ist aber so, dass Apotheken mehr Beratungsaufwand betreiben als andere Detailhändler. Man kann Medikamente ja nicht im Selbstbedienungsladen kaufen, sondern wird bei jedem Verkauf befragt. Trotzdem, die Margen sind im Quervergleich nicht schlecht.

Ich glaube aber, wir haben in der Kommission zwei Punkte zu wenig beachtet; zumindest bei mir war das so. Der eine Punkt ist: Mir war zu wenig bewusst, dass für nächstes Jahr im Einvernehmen mit den Apothekern eine Reduktion der Umsatzmarge auf 12 Prozent beschlossen worden ist. Ich glaube, wir müssen auch für die Apotheker berechenbare Verhältnisse schaffen. Man soll sich das noch einmal anschauen; der Grundsatz, den wir in der Kommission beschlossen haben, ist jedoch richtig. Wir können uns als Kommission nicht mehr damit befassen, aber der Nationalrat kann das noch genauer anschauen. Ich bin deshalb weiterhin für den Antrag unserer Kommission.

Ein zweiter Grund, der es ebenfalls rechtfertigt, die Sache noch einmal anzuschauen, allerdings mit einer anderen Ausrichtung, sind die selbstdispensierenden Ärzte. Die Apotheker erbringen Dienstleistungen, zusätzliche Beratung, sie haben zusätzliches Personal für Beratung und Verkauf. Der Hausarzt hat das nicht. Trotzdem sind die Margen meines Wissens dieselben. Müsste man nicht die Hausarztmargen senken, und zwar noch etwas mehr als jene der Apotheker? Das ist eine Frage, die der Nationalrat gründlich prüfen muss. Und mit Verlaub, Herr Kollege Luginbühl, ich glaube, wir müssen das ins richtige Licht rücken. Sie haben gesagt, es sei den Hausärzten doch nicht zu verwehren, wenn sie einige "Fränkli" nebenbei verdienten. Da haben Sie Recht, aber es sind eben nicht einige "Fränkli". Eine durchschnittliche Praxis hat einen Medikamentenumsatz von mehreren Hunderttausend Franken, mit den entsprechenden Margen. Da dürfen wir hinschauen.

Aber sehen Sie, es ist eben verrückt im Gesundheitswesen. Jede Massnahme provoziert das Veto der Betroffenen, und jede Berufsorganisation hat genügend Mittel für PR-Aufwand, für Lobbyisten, die uns massiv bearbeiten. Aber ich meine, wir müssen doch bei der Sache bleiben. Ich glaube, ein Politiker braucht zwei Organe. Das erste ist das Ohr, das er beim Volk haben muss, und das zweite ist das Rückgrat. Wir müssen gleichsam mit beiden Organen aus diesem Saal hinausgehen können, und darum bitte ich Sie zum Ersten, bleiben Sie beim Antrag der Kommission. Aber bitten wir die Kommission des Nationalrates, die Sache bezüglich eines berechenbaren Abbaus für die Apotheker, der vielleicht gestuft vor sich geht, noch etwas genauer anzusehen; da sind wir offen. Zum Zweiten sollte man auch die Hausarztmargen bei der Selbstdispensation genauer ansehen.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Comme Monsieur Frick, j'aimerais d'une certaine manière faire mon mea culpa puisque, comme lui, je ne me suis pas opposée à cette proposition au sein de la commission. Il faut dire que, je l'ai d'ailleurs relevé hier dans le débat d'entrée en matière, les travaux se sont vraiment effectués sous le signe de l'urgence. Nous avons donc consacré fort peu de temps à cette discussion et, comme Monsieur Frick, je n'ai pas non plus pris pleinement conscience du fait qu'une première diminution de 15 à 12 pour cent allait d'ores et déjà intervenir à partir du 1er mars 2010. Dans ce sens-là, je remercie Messieurs Luginbühl et Janiak d'avoir présenté une proposition qui nous permet de rediscuter de cette question peut-être un peu plus calmement, en tout cas de saisir cette opportunité pour exécuter un travail sérieux.

Les marges qui permettent finalement de rémunérer le travail des pharmaciens découlent d'un mécanisme très complexe de tarification. Ce mécanisme doit sans doute s'intégrer, comme il le fait d'ailleurs déjà à l'heure actuelle, dans le cadre des négociations, dans le cadre des ordonnances, mais sans doute pas dans celui de la loi. Si nous voulons inscrire quelque chose dans la loi, je pense que le minimum serait d'exiger que ce soit dans le cadre du droit ordinaire et non pas dans le cadre de mesures urgentes qui, même si elles ne le sont plus, ont été traitées de la même manière.

Monsieur Frick nous propose de maintenir notre position pour laisser à la commission du Conseil national la possibilité d'approfondir ses conséquences. Mais, je vous rappelle que le souhait de la majorité est de terminer les débats sur cet objet à la fin de la session d'hiver déjà, donc dans deux semaines. Cela, c'est impossible! Donc, il me paraît beaucoup plus raisonnable de renoncer à la proposition de la commission et de reporter la discussion à une date ultérieure, notamment au moment où nous aurons la pleine connaissance des effets de la diminution de 15 à 12 pour cent de la marge des pharmaciens.

Sommaruga Simonetta · Mit-F · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Ich zeige Ihnen hier das Paket an Zuschriften, die ich, wie Sie wahrscheinlich alle auch, zu diesem Geschäft erhalten habe. Sie sehen, es geht hier um sehr viel. Wenn man sparen will, dann ist natürlich auch die Zahl der Zuschriften entsprechend gross. Ich erinnere Sie daran, dass der Antrag, der hier auf der Fahne steht, in unserer Kommission einstimmig angenommen worden ist. Wenn man so viele Zuschriften erhalten hat, ist es dann natürlich etwas schwierig, auch dabei zu bleiben, weil der Druck tatsächlich sehr gross ist.

Ich möchte Sie einfach daran erinnern, dass die Vertriebsmarge bei den Medikamenten in der Schweiz, also nur der Anteil Vertrieb, durchschnittlich 30 Prozent höher ist als in allen umliegenden Ländern. Ich möchte Sie auch daran erinnern, und das wurde jetzt von mehreren Vorrednern gesagt, dass diese Senkung der Vertriebsmarge von 15 auf 12 Prozent schon seit langer Zeit abgemacht ist. Das ist also kein Schlag für die Apotheker; sie kennen ja das leistungsorientierte Abgeltungsmodell (LOA), das seit 2001 in Kraft ist, das immer wieder erneuert wird, das übrigens schon am 31. Dezember 2008 ausgelaufen ist. Es ist also daran zu erinnern, dass jetzt mit Verspätung die Massnahme zur Senkung der Margen eingeführt wird, die übrigens zwischen den Apothekern und den Krankenversicherern vereinbart wurde. Es ist also nicht so, dass der Bundesrat hier irgendjemandem irgendetwas aufzwingt. Das ist vielmehr eine Vereinbarung. Wenn sich seit der Einführung des LOA die Kosten in Bezug auf verschiedene Kostenträger massiv gesenkt haben - ich denke hier an die Zinssituation, auch an die Situation der elektronischen Verarbeitung -, dann ist die Senkung der preisbezogenen Margen ein Nachvollzug der gesunkenen Kosten und nicht irgendetwas, womit man Apothekern den Boden unter den Füssen wegzieht.

Herr Frick hat es gesagt: Es gibt bei der Vertriebsmarge zwei Teile, einerseits den Packungszuschlag und dann eben den preisbezogenen Zuschlag. Der preisbezogene Zuschlag - und darüber sprechen wir hier - macht nur einen Drittel der Marge aus. Wir sprechen hier insgesamt also nur über einen kleinen Teil der Marge. Trotzdem - das haben Ihnen Herr Frick und auch der Kommissionssprecher vorgerechnet -: Die Margen sind auch mit einer Senkung auf 12 Prozent immer noch beträchtlich. Ich sage Ihnen ein Beispiel: Ein Medikament, das zum Fabrikabgabepreis 16 Franken kostet, hat heute mit einer Senkung auf 12 Prozent immer noch einen Zuschlag, also eine Marge, von Fr. 17.90; das sind über 100 Prozent. Ich weiss nicht, wo es das sonst gibt, aber hier ist das möglich.

Es wurde jetzt darauf hingewiesen, dass dieser Antrag eine grosse Schwäche hat; das ist auch meine Meinung. Wir haben in der Kommission auch kurz darüber gesprochen. Die selbstdispensierenden Ärzte und die Apotheker werden nämlich gleich behandelt; das ist nicht richtig. Ich bin auch überzeugt, dass der Nationalrat das korrigieren muss. Das ist aber keine Riesenüberprüfungsaufgabe. Diese Überprüfungen werden seit Jahren gemacht; die Preisüberwachung hat die entsprechenden Vorschläge seit Langem ausgearbeitet. Sie besagen: 8 Prozent, wie wir es hier vorsehen, für die selbstdispensierenden Ärzte. Aus meiner Sicht könnte man jetzt, als Entgegenkommen, bei 12 Prozent für die Apotheker verbleiben; man könnte auch auf 10 Prozent zurückgehen. Damit wäre sonst das Problem von Herrn Luginbühl gelöst, indem nämlich die Apotheken auf dem Land weiterhin mit 12 Prozent existieren, gut existieren können.

Ich sage es noch einmal: Die Kosten sind in den letzten Jahren gesunken, also können wir das nachvollziehen. Bei den selbstdispensierenden Ärzten haben wir einfach das, was auch die WHO seit Langem sagt: Die Ärzte sollen für das bezahlt werden, was sie gelernt haben, nämlich für die medizinische Behandlung - aber nicht für das Verkaufen von Medikamenten.

Ich meine, wenn wir hier der Kommission zustimmen, dann müssen wir das ganz klar mit dem Signal an den Nationalrat verknüpfen - dafür würde ich mich auch einsetzen -, dass wir für die Apotheken bei 12 Prozent bleiben, dass wir aber für die selbstdispensierenden Ärzte 8 Prozent vorsehen. Wenn der Bundesrat dann dem Nationalrat plausibel macht, dass er das ohnehin tue, dann können wir darauf verzichten. Aber bitte, Herr Bundesrat, nicht in zehn Jahren; das können Sie schnell umsetzen. Bis jetzt haben wir aus meiner Sicht im Rahmen des LOA zu wenig schnell vorwärtsgemacht.

Vielleicht nur ganz kurz zur Frage: Warum dieser Unterschied in Bezug auf die Marge? Apotheken haben ein Sortiment von etwa 10 000 Produkten, selbstdispensierende Ärzte haben ein paar Hundert Produkte, wenn es gutgeht. Da bestehen unterschiedliche Kostenstrukturen. Ich höre Ihnen jetzt gerne zu. Im Moment finde ich aber, dass wir beim Antrag der Kommission bleiben sollten. Wir sollten nicht jetzt schon den Mut verlieren; sonst haben wir nämlich am Schluss gar nichts.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich danke dafür, dass hier kein anderer Antrag vorliegt als jener, beim geltenden Recht zu bleiben. Aber ich höre jetzt so heraus, dass die Selbstdispensation wieder attackiert wird. Das erfolgt ja in diesem Rat und im ganzen Parlament mit steter Regelmässigkeit, alle paar Monate, kann man beinahe sagen. Ich bin ein Empiriker, und ich schaue, in welchen Kantonen Selbstdispensation möglich ist und die Prämien entsprechend tief sind und in welchen die Selbstdispensation verboten ist und die Prämien entsprechend hoch sind. Das ist nämlich der Zusammenhang. Wenn es anders wäre, dann könnte man meines Erachtens durchaus darüber sprechen. Aber sehen Sie: Tatsächlich ist es so, dass die Kantone mit Selbstdispensation tiefere Prämien haben. Das ist möglicherweise aus einem anderen Grunde so; das kann ja sein. Aber das aus dem Bauch heraus jetzt abzuschiessen und - ich sage es noch einmal - unter dem Titel "Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung" den Hebel dort anzusetzen, wo die Prämien tiefer sind, und Systeme aus jenen Landesgegenden einzuführen, wo die Prämien höher sind, das begreife ich nicht.

Diener Verena · Mit-F · Ständerat · Zürich · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich glaube, wir tun gut daran, wenn wir eine Differenz zum Nationalrat schaffen. Was wir hier erlebt haben, ist ja ein Stück weit wieder Kommissionsarbeit. Das hat negative Seiten, darüber will ich nicht sprechen. Die positive Seite ist jedoch, dass man bei diesem Thema den Finger auf den wunden Punkt legt. Wir haben hier einen Handlungsbedarf. Ob das, was jetzt vorliegt, der Weisheit letzter Schluss ist, das würde ich einmal offenlassen. Hier gibt es noch Entwicklungspotenzial, da sind wir uns, glaube ich, einig. Aber wenn wir keine Differenz zum Nationalrat schaffen, dann ist dieser Zug abgefahren.

Ich möchte nur darauf hinweisen, dass wir mit den preisbezogenen Vertriebszuschlägen eigentlich einen sehr unglücklichen Mechanismus haben: Je teurer das Medikament ist, umso höher ist die Gewinnmarge, und das ist doch eigentlich ein völlig falsches Anreizsystem. Dass man hier versucht, tiefer zu fahren, finde ich vom Ansatz her richtig. Ob dann Schmerzgrenzen erreicht werden, die für kleinere Apotheken - vor allem dezentral, nicht in den grossen Zentren - zu einer so grossen Belastung werden, wie Herr Luginbühl uns das sehr blumig und sehr eindrücklich erklärt hat, das müssen wir ja jetzt nicht beantworten; das soll dann der Nationalrat tun. Aber insgesamt haben wir hier einen Handlungsbedarf: Wir müssen Fehlanreize möglichst gut eliminieren.

Ich würde davor warnen, jetzt hier auch gleich noch die ganze Diskussion zur Selbstdispensation zu führen; das ist dann wieder ein anderes Kapitel.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Je me permets de faire deux remarques en réaction à ce qu'a dit Madame Diener tout à l'heure.

Premièrement, depuis plusieurs années maintenant, le système de rémunération des prestations des pharmaciens a évolué justement dans le sens qu'elle souhaite, dans la mesure où ne figure plus seulement une tarification par le biais d'une marge en pourcentage, mais bel et bien une taxe de conseil qui rémunère le conseil du pharmacien, la prise en charge d'une prescription adéquate, au lieu de se charger uniquement d'un pourcentage qui n'incitait qu'à vendre les médicaments les plus chers. C'est pour cela que l'on a découplé les deux éléments de rémunération et que le seul élément qui reste lié à un pourcentage, c'est celui qui rémunère la fonction de stockage et de disponibilité des médicaments et qui, à ce moment-là, est en relation avec la valeur du stock de médicaments qui se trouve dans la pharmacie. C'est la raison pour laquelle c'est un pourcentage.

Deuxièmement, même si nous n'avons plus de divergence sur ce point avec le Conseil national, cela ne nous empêche en aucun cas de suivre la situation, et de la suivre de près. Nous pourrions, par exemple, envisager de déposer un postulat qui demande au Conseil fédéral de nous informer des effets et de la situation des négociations dans le cadre de la tarification des pharmaciens. Et si vous proposez un tel postulat, Madame Diener, je le signerai volontiers.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich staune ja schon - was ich eigentlich nach zwei Jahren SGK-Präsidium nicht mehr tun sollte. Ich möchte nur klarstellen: In der Kommission lag ein ausführlicher Bericht vonseiten der Verwaltung vor, den wir eingefordert hatten. Ebenfalls war die Absenkung von 15 auf 12 Prozent bekannt. Nur um das klarzustellen: Das ist nicht plötzlich gestern oder heute Morgen Tatsache geworden. Es ist richtig, in der Zwischenzeit haben wir sehr viele Zuschriften mit sehr vielen Zahlen erhalten. Aber ich möchte gleichwohl festhalten: Sie finden, wenn Sie das Kommissionsprotokoll nachlesen, diese Ankündigung vonseiten der Verwaltung mit der getroffenen Absenkung von 15 auf 12 Prozent. Dies steht jedenfalls im Bericht, den wir eingefordert haben, deutsch und französisch; er lag in beiden Sprachen vor, dort finden Sie eigentlich alle Zahlen.

Nachdem dies gesagt ist, scheint mir eines wichtig zu sein: Wenn man hier tatsächlich die Diskussion noch einmal will, muss man eine Differenz zum Nationalrat schaffen. Wenn Sie dem Antrag Janiak folgen, ist die Sache vom Tisch. Um das ging es mir, um die Ausgangslage. All jene, die das Problem noch einmal überprüft haben möchten, müssten eigentlich nicht dem Antrag Janiak, sondern der einstimmigen Kommission folgen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Je crois vraiment que la commission, Monsieur Schwaller, joue à l'apprenti sorcier sur ce sujet. Elle le fait tout d'abord à propos du niveau où devrait se dérouler le débat - Parlement, législation ou discussion sur le plan de l'exécutif avec les partenaires; elle le fait deuxièmement et surtout par rapport aux conséquences. Vous jouez à l'apprenti sorcier et il est faux de dire qu'il y a absolument besoin d'une divergence pour qu'on s'occupe du sujet. C'est faux! Si vous créez une divergence, on s'occupera mal du sujet, en quelques heures, en quelques minutes, dans les jours qui viennent, au cours desquels vous-même et moi-même n'avons pas que ce dossier à traiter. On n'arrivera donc pas à travailler sérieusement. C'est la réalité.

Si vous suivez maintenant la proposition Luginbühl d'en rester au droit en vigueur, ça ne veut pas dire du tout qu'on ne s'occupera pas du sujet. On s'en occupe déjà! Et en plus, Madame Diener - qui ne l'a même pas mentionné - a déposé la motion 09.3089, "Marge de distribution des médicaments", qui a déjà été adoptée par le Conseil des Etats et qui devrait être adoptée à une plus large majorité encore par le Conseil national. Dans le domaine en question, pourquoi ne pas élargir les travaux à cette problématique, puisqu'elle est directement abordée par la motion en question? Il n'y a même pas besoin d'en déposer une autre.

Le Conseil fédéral est donc compétent dans ce domaine, il agit par voie d'ordonnance et c'est juste ainsi. Ce que vous faites dans la loi, vous ne pouvez le faire que de manière relativement arbitraire, très lourde, et il sera très difficile de le modifier. De plus, on ne pourra pas sentir là où on va trop loin et là où on ne va peut-être pas assez loin. Je crois donc là véritablement qu'il est faux de vouloir légiférer. Et si vous éliminez cette divergence, cela ne signifie pas que nous allons arrêter de nous occuper de cette problématique.

Venons-en aux faits, très brièvement. Personne n'est contre une baisse. Monsieur Luginbühl a dit qu'il était difficile de venir expliquer qu'on était contre une baisse. On n'est pas contre une baisse! Vous l'avez vous-même dit par la suite: personne n'est contre une baisse. La question est de savoir de quelle baisse il s'agit et qui va s'en occuper. C'est uniquement ça! Vous allez voir que, dans les médias, il y aura ceux qui sont pour et ceux qui sont contre une réglementation du prix des médicaments, ce qui est tout faux! Tout le monde est d'accord; même ceux que ça touche sont d'accord et ont discuté avec les autorités d'une baisse! Et cette baisse a en effet été décidée pour le 1er mars 2010, de 15 à 12 pour cent - je ne reviendrai pas sur tous les chiffres. Cela a l'effet que Monsieur Luginbühl a dit, compte tenu de la complexité du système, à savoir deux tiers de baisse pour les pharmaciens en particulier.

La situation ne permet donc pas une baisse supplémentaire. Nous sommes à un niveau où cela pose des problèmes, et cela pourrait même poser des problèmes de sécurité d'approvisionnement. A un moment donné, on doit savoir s'il faut viser uniquement une baisse quasi artificielle des marges ou s'il faut chercher une solution entre les différents intérêts généraux en présence pour ce qui concerne les coûts mais aussi l'approvisionnement et la qualité. Il faut trouver un équilibre et, avec sa proposition, la commission casse l'équilibre. Je suis convaincu que c'est une mesure d'apprenti sorcier et même si je souhaite véritablement qu'on fasse tous les efforts possibles pour régler les problèmes des coûts dans l'assurance-maladie, il ne faut pas faire n'importe quoi. Le projet du Conseil fédéral repose sur des calculs de coûts de stockage, de distribution et il a été soumis à une procédure d'audition des milieux concernés qui étaient très opposés au départ, alors que la commission a pris sa décision en tenant compte d'un certain nombre d'éléments mais - vous le voyez vous-même, Monsieur le président de la commission - je ne suis pas sûr que tout le monde ait compris quels documents étaient à disposition. Dans l'urgence du débat urgent, qui n'était plus si urgent, une décision malheureuse a été prise.

Je vous propose de revenir en arrière, de voter la proposition Luginbühl, non pas dans l'esprit d'enterrer le dossier, pas du tout, mais dans l'esprit de le traiter convenablement et au niveau qui est le sien, c'est-à-dire par des mandats donnés au Conseil fédéral. Le Conseil fédéral est d'autant plus heureux d'accepter ces mandats qu'il est d'accord avec ceux-ci. Mais laissez-lui la possibilité de régler ce problème lui-même. Ce n'est pas au niveau de la loi qu'il faut le faire; nous n'aurons que des lois mal faites en allant dans ce sens-là.

Dans cet esprit, je vous demande de soutenir les propositions individuelles Luginbühl et Janiak et de ne pas vous en faire si cela est considéré comme une espèce de capitulation devant les lobbys. Ce n'est pas du tout le cas, ce ne sont pas les lobbys qui parlent, c'est la raison. Vous devez faire attention à ne pas faire quelque chose qui va au-delà de la raison.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Luginbühl/Janiak ... 26 Stimmen

Für den Antrag der Kommission ... 9 Stimmen

Art. 52a

Antrag der Mehrheit

Abs. 2

Bei gleicher Eignung für die Patientinnen und Patienten sind preisgünstige Arzneimittel zu verordnen und abzugeben. Für Arzneimittel mit der identischen Wirkstoffzusammensetzung vergütet die Krankenversicherung höchstens den um 10 Prozent höheren Preis des in der Spezialitätenliste aufgeführten günstigsten Arzneimittels. Verschreibt ein Arzt therapeutisch begründet ein teureres Medikament, so wird der volle Preis vergütet.

Abs. 3

Streichen

Antrag der Minderheit

(Gutzwiller, Altherr, Fetz)

Abs. 2, 3

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Art. 52a

Proposition de la majorité

Al. 2

Si plusieurs médicaments conviennent à un patient, ce sont les avantageux qui doivent être prescrits et remis. Lorsque plusieurs médicaments ont une composition identique, l'assurance prend en charge un montant qui correspond au prix du médicament le moins cher figurant sur la liste des spécialités majoré de 10 pour cent au plus. Si un médicament plus cher est prescrit pour des raisons thérapeutiques, l'assurance prend en charge la totalité du prix.

Al. 3

Biffer

Proposition de la minorité

(Gutzwiller, Altherr, Fetz)

Al. 2, 3

Adhérer à la décision du Conseil national

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich kann es hier kurz machen. Wir sind immer noch im Medikamentenbereich, und wahrscheinlich wird nun eine ähnliche Diskussion über die Bühne gehen. Was die nationalrätliche Lösung anbelangt, so sind die Absätze 2 und 3 Relikte bzw. stammen aus der verworfenen Managed-Care-Vorlage des Jahres 2003. Die beiden Absätze sind eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Sie wurden im Nationalrat mit 111 zu 63 Stimmen angenommen.

Wir hatten dann in der Kommission eine Mehrheit und eine Minderheit. Die Mehrheit ist davon ausgegangen, dass der Arzt sowohl ein Originalmedikament wie auch ein Generikum verschreiben könne; diesbezüglich gibt es dann nichts zu diskutieren, die Kosten werden voll übernommen. Beschränkt sich der Arzt aber auf die Verschreibung von Arzneimitteln mit der identischen Wirkstoffzusammensetzung, so vergütet die Krankenversicherung höchstens den um 10 Prozent höheren Preis des in der Spezialitätenliste aufgeführten günstigsten Arzneimittels.

Das ist die Ausgangslage. Ich werde jetzt die Diskussion abwarten und würde mich dann allenfalls noch einmal zu Wort melden, wenn dann zum Antrag der Mehrheit noch eine Präzisierung anzufügen wäre.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wie Sie wissen, bin ich im Verwaltungsrat einer mittelständischen Pharmaunternehmung, die Zulieferin sowohl für Generika als auch für Originalprodukte ist. Deshalb kenne ich mich in diesen Fragen etwas aus.

Ich möchte den Antrag der Minderheit mit folgenden Punkten begründen, und ich versuche das ebenfalls kurz zu machen und mich auch an die Fakten zu halten, weil sehr viele Mythen in diesem Bereich aufgebaut werden.

Ich glaube, es ist unstrittig, dass ein starkes Wechselverhalten bei Medikamenten für die Patienten nicht gut ist. Das ist eine der Messlatten, die wir an diese Diskussion anlegen sollten. Ich glaube, es ist ebenfalls unstrittig, dass der Mehrheitsantrag zu grösserem Wechselverhalten führen wird. Das ist unerwünscht, weil es die Versorgungssicherheit einschränken kann. Sie wissen, dass Wechsel von Therapien immer mit Risiken für die Patienten verbunden sind, indem unterschiedliche Nebenwirkungsmuster auftreten können. Sie wissen auch, dass sogar bei Medikamenten mit gleichen Wirkstoffen, die im Antrag der Mehrheit erwähnt sind, Unverträglichkeiten und Unterschiede nicht ausgeschlossen sind, denn dieselben Präparate können recht unterschiedliche Wirkungen entfalten. Man nennt das Bioverfügbarkeit, und diese darf laut Gesetz 25 Prozent nach unten und 25 Prozent nach oben variieren. Das sind grosse Unterschiede hinsichtlich der therapeutischen Auswirkungen; auf die möglichen Nebenwirkungsspektren habe ich hingewiesen.

Das ist ein erster Punkt, der recht unstrittig ist. Er zeigt, dass die Frage beantwortet werden muss, ob man mit einem Billigstprinzip, wie es die Mehrheit verlangt, wirklich in Kauf nehmen will, dass unterschiedliche und häufigere Wechselverhalten entstehen. Es ist deshalb auch klar, dass die Organisationen der Chronischkranken beispielsweise vor diesem Vorgehen warnen und gerne bei der Lösung des Nationalrates bleiben möchten, die dieses Risiko zumindest minimiert. Die Chronischkranken in der Diabetes-Gesellschaft - um dieses Beispiel zu nehmen; Sie haben die Zuschriften erhalten - fürchten sich davor, dass sie auf herkömmliche Schweine- und Rinder-Insuline wechseln müssten, anstatt bei neueren Insulinpräparaten, sogenannten Analoga, bleiben zu können. Das sind Dinge, die zu verhindern wären. Und ich betone noch einmal: Auch beim Prinzip des gleichen Wirkstoffs bleiben hinsichtlich der Auswirkungen grössere Variationen möglich.

Ein zweiter Bereich, der hier angesprochen ist, betrifft die therapeutische Freiheit und die Verschreibungskompetenz der Ärzteschaft. Man kann sich zumindest fragen, zu welchen Folgen ein System führt, das eine bestimmte Anzahl von Produkten einführt und verlangt, dass jedes Mal gewechselt wird, wenn ein billigeres Produkt auf der Liste erscheint. Das will die Mehrheit. Sie wissen vielleicht, dass die entsprechende Liste, die für diesen Wechsel die Grundlage wäre, vom Bundesamt für Gesundheit einmal pro Monat angepasst wird. Das würde heissen, dass unter Umständen je nach Anbieter eben dann einmal pro Monat ein neues Generikum, ein neues Originalpräparat etwas billiger und damit für das Konzept "Billigstes Medikament plus 10 Prozent" der Massstab wäre. Damit ist nicht ganz klar, inwiefern auch die therapeutische Freiheit eingeschränkt würde.

Ein dritter Punkt, der in der Kommission andiskutiert wurde, der aber Befürchtungen wecken könnte, betrifft die Frage, wie denn ein solches System administriert werde, ob es wirklich alltagstauglich sei. Natürlich sagt die Mehrheit, dass der Arzt, wenn es therapeutisch begründet ist, ein teureres Medikament verschreiben kann. Die Frage ist allerdings - und das steht nicht im Gesetz -, wie das alltagstauglich umgesetzt wird. Heisst das, es muss ein Antrag geschrieben werden? Genügt es, dass man das einfach auf dem Rezept vermerkt? Eventualiter, wenn man also in die Richtung der Lösung der Mehrheit ginge, müssten diese Dinge unbedingt geklärt werden, denn wenn hier ein grösserer administrativer Aufwand aufgebaut würde, dann wäre das im Hinblick auf die Kostenreduktion ganz sicher kontraproduktiv.

Man kann sich schliesslich fragen - das beschäftigt die Ärzteschaft in diesem Zusammenhang sehr, was ich verstehe -, was die Implikationen eines häufigeren Medikamentenwechsels auf die Arzt-Patienten-Beziehung sind. Die Arzt-Patienten-Beziehung lebt vom Vertrauen, davon, dass der Patient der Meinung ist, dass der Arzt das tut, was für ihn, den Patienten, am besten ist, auch in der Verschreibung. Muss die Verschreibung beispielsweise wegen anderer, neuerer, billigerer Generika geändert werden, dann kann man sich gerade bei Chronischkranken fragen, ob das das Vertrauensverhältnis wirklich stärkt.

Bevor ich abschliesse, komme ich noch zu einem der Punkte, der am Ansatz des Nationalrates, den ich Ihnen zur Zustimmung empfehle, kritisiert wird. Man sagt, die Variante des Nationalrates bringe eigentlich nichts Neues. Ich bin nicht dieser Überzeugung. Der Nationalrat hat sich das sehr lange, sehr intensiv überlegt und hat dann mit einer klaren Mehrheit diesem Konzept zugestimmt. Es bietet in Absatz 2 ein klares Prinzip: Es sind bei gleicher Eignung preisgünstige Arzneimittel zu verordnen und abzugeben. Das gibt eine Grundlage, einzuschreiten, wenn es nicht der Fall sein sollte, dass eine gleiche Eignung vorliegt; das ist eine Handhabe.

Sie wissen zudem - Sie haben das bei der vorigen Diskussion gehört -, dass auch die Generika-Branche Vorschläge für weitere Einsparungen in diesem Bereich gemacht hat. Das Potenzial wird auf bis zu 25 Prozent veranschlagt. Die Generika-Branche in der Schweiz ist aber eine qualitative Branche - das muss man betonen -, das heisst, dass sie selber eine gewisse Forschung macht, etwa neue galenische Formen entwickelt, und dass sie auch eine breite Auswahl an Applikationsformen und Verabreichungsformen hat. Man muss darauf achten, dass diese Branche nicht völlig verschwindet. Es gibt heute Billigstangebote auch aus der Dritten Welt; diese Anbieter verzichten auf alle diese Dinge wie beispielsweise eigene Forschung, neue galenische Entwicklung, und sie können damit die Preise weiter unterbieten. Man hat das etwa im englischen Gesundheitswesen gesehen.

Zusammenfassend gesagt, ist der Mehrheitsantrag insofern fragwürdig, als er ganz sicher - das ist unbestritten - zu einem vermehrten Wechselverhalten führt. Dieses Wechselverhalten ist vor allem für die Mehrheit der Chronischkranken nicht günstig: Es gibt medizinische Unterschiede, die wichtig sind; es gibt aber auch Nebenwirkungsprofile, die unterschiedlich sind. Wir haben verschiedene Fragen bezüglich der administrativen Umsetzung. Es gibt also keinen Grund, nicht beim klaren, durchdachten System des Nationalrates zu bleiben.

Ich darf Ihnen deshalb im Namen der Minderheit vorschlagen, dem Beschluss des Nationalrates zuzustimmen.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

J'ajoute deux mots pour vous dire pourquoi je vous invite, personnellement, à soutenir la majorité de la commission.

Le Conseil national a effectivement décidé d'introduire un nouvel alinéa 2 qui incite à prescrire des médicaments moins coûteux. Mais cette incitation, vous le reconnaîtrez, n'est pas vraiment très poussée, très forte, et c'est dans ce sens que la commission de notre conseil a souhaité la renforcer, même si cela ne correspond pas tout à fait aux propositions que j'avais moi-même faites pour atteindre cet objectif. Je pense que c'est une bonne chose que d'avoir des éléments plus forts qui peuvent plus facilement produire les effets escomptés.

Ceci étant, je pense également que notre proposition est meilleure, parce que justement, pour prendre en compte la question des malades chroniques, notamment des malades chroniques âgés, chez lesquels on sait qu'un changement trop fréquent ou trop incompréhensible des médicaments pose des problèmes pour la "compliance" et donc pour l'efficacité du traitement, on a spécifiquement introduit la dernière phrase de la proposition qui stipule: "Si un médicament plus cher est prescrit pour des raisons thérapeutiques, l'assurance prend en charge la totalité du prix." Il faudra sans doute préciser la manière dont cet élément devra être mis en oeuvre, mais il me paraît de nature à rassurer tous les patients chroniques qui doivent prendre des médicaments dont on sait que l'adéquation ou la conjonction sont extrêmement importants.

Dans ce sens, je vous invite à suivre la majorité de la commission.

Sommaruga Simonetta · Mit-F · Ständerat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Wenn wir schon zum letzten Artikel viele Schreiben bekommen haben, dann haben wir zu diesem Artikel noch viel mehr Schreiben bekommen. Ich muss also davon ausgehen, dass hier das Sparpotenzial noch ein bisschen grösser ist und dass halt auch entsprechend die Lobby umso stärker ist.

Ich bitte Sie, diesen Absatz 2 in der Fassung der Mehrheit in Ruhe zu lesen. Ich bitte Sie vor allem auch, diesen Absatz 2 bis am Schluss zu lesen, vor allem auch den letzten Satz: "Verschreibt ein Arzt therapeutisch begründet ein teureres Medikament, so wird der volle Preis vergütet." Das ist der Schluss dieses Absatzes. Er besagt also, dass die Verschreibung eines teureren Medikamentes nicht nur medizinisch, sondern auch therapeutisch begründet werden kann. Bei einem Beispiel dafür, das wir immer wieder gehört haben, geht es um den alten Mann, der fünfzehn verschiedene Medikamente hat und wechseln müsste und der auch orange Pillen nicht von rosaroten unterscheiden könnte. Wenn der Arzt zum Schluss kommt, dass es eben aus therapeutischen Gründen nicht sinnvoll ist, hier einen Wechsel zu machen, dann macht er eben keinen Wechsel, weil das therapeutisch begründet ist. Wir haben also diesen Begriff "therapeutisch" sehr bewusst gewählt.

Jetzt vielleicht kurz zum Beschluss des Nationalrates: Der Beschluss des Nationalrates ist eine Placebo-Tablette. Es steht zwar hier drin, dass bei gleicher Eignung das preisgünstige Arzneimittel zu verordnen und abzugeben sei. Aber wenn es nicht verordnet wird, dann passiert einmal gar nichts: Es gibt keine Sanktion, es gibt keine Kontrolle, es gibt keine Vorgabe, es gibt eben auch keine Wirkung. Wenn Sie also hier etwas tun wollen, dann bitte ich Sie wirklich, der Mehrheit zu folgen.

Zu den Vorbehalten, die Herr Kollege Gutzwiller geäussert hat: Er hat gesagt, es würde zu häufigen Wechseln führen, wenn der Arzt hier das günstigste Medikament abgeben müsste, ausser wenn es eben einen therapeutischen Grund für das teurere gäbe. Erstens, Herr Kollege Gutzwiller: Bei allen Erstverschreibungen gibt es keine Wechsel! Dieser Artikel bezieht sich ja auch auf die Verschreibungspraxis des Arztes, also auf den Fall, wenn er zum ersten Mal einem Diabetes-Patienten, zum ersten Mal einem Bluthochdruckpatienten seine Medikamente verschreibt, und dort muss er dann eine wirtschaftliche Verschreibung vorsehen. Das ist eben auch nicht die therapeutische Freiheit des Arztes. Der Arzt ist heute schon nicht völlig frei, welche Medikamente er verordnet. Wenn er sich an Artikel 34 der Krankenpflege-Leistungsverordnung halten würde, müsste er heute schon darauf achten, dass er wirtschaftlich handelt. Ich gebe Ihnen den Inhalt dieses Artikels 34 wieder: Ein Arzneimittel gilt dann als wirtschaftlich, wenn das indizierte Heilmittel mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet wird. Das Problem ist nur, dass das heute niemand kontrolliert und überprüft. Es ist ein schöner Satz. Wir haben im KVG das Wirtschaftlichkeitsprinzip festgehalten. Das, was Ihnen hier die Mehrheit vorschlägt, ist nichts anderes als die Umsetzung des Wirtschaftlichkeitskriteriums im KVG.

Herr Kollege Gutzwiller hat gesagt, mit diesem Absatz 2 in der Fassung der Mehrheit würde das Arzt-Patienten-Verhältnis oder die Beziehung, die eben auf Vertrauen basieren soll, strapaziert. Ich möchte Sie darauf aufmerksam machen, dass Absatz 2 gemäss der Mehrheit im Nationalrat ursprünglich von Herrn Kollege Ignazio Cassis, seinerseits Arzt und aus Ihrer Partei, Herr Kollege Gutzwiller, vorgeschlagen wurde. Diese Fassung wurde dann in der nationalrätlichen Kommission aus Gründen, die ich jetzt hier nicht im Detail auflisten will, fallengelassen. Im Nationalrat selber ist dieser Antrag wiedergekommen, und zwar wurde er von Frau Nationalrätin Marina Carobbio Guscetti, Hausärztin aus dem Kanton Tessin, eingebracht. Sie hat mir gesagt - ich habe sie extra noch einmal darauf angesprochen -, sie habe überhaupt kein Problem mit diesem Absatz 2. Sie kann das aus ethischen Gründen absolut vertreten. Sie fühlt sich nach wie vor frei zu verschreiben, was für ihre Patientinnen und Patienten sinnvoll und nützlich ist. Wenn sie zum Schluss kommt, dass aus therapeutischen Gründen das teurere Medikament das richtige Medikament ist, dann wird sie das weiterhin verschreiben.

Ich sage Ihnen noch ein letztes Argument für diesen Absatz 2. Man hat jetzt hier das Gefühl, wenn wir diesen Absatz 2 annähmen, würden in der Schweiz die Chronischkranken, z. B. die Diabetes-Patienten, schlecht behandelt; sie würden dauernd wechseln müssen, sie hätten Probleme und Mehrkosten. Ich muss Ihnen einfach sagen: Sechzehn europäische Länder haben dieses System seit Langem. Am 1. Januar 2010 wird das siebzehnte europäische Land, nämlich Österreich, genau dieses Prinzip einführen. Haben Sie irgendwann gehört, dass in Holland, in Deutschland, in Frankreich, in Dänemark die Chronischkranken nicht gut behandelt würden? Haben Sie gehört, man habe dort Probleme mit dem Wechsel, haben Sie irgendwo gehört, dass da die Medikamentenverfügbarkeit nicht mehr gegeben sei? Nein. Aber in der Schweiz soll das nicht möglich sein, was in siebzehn europäischen Ländern möglich ist, durchgeführt wird und keine Probleme verursacht.

Ich bitte Sie hier wirklich, dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen. Ich sage es noch einmal, er wurde von Ärzten und Ärztinnen im Nationalrat eingebracht. Es sind Ärzte und Ärztinnen, die im Gesundheitswesen selber auch aktiv sind. Sie wissen es und haben es uns gesagt, dass diese Fassung für die Patienten-Arzt-Beziehung, für die therapeutische Wahlfreiheit, für das, was sie mit ihrer Arbeit in aller Seriosität erreichen möchten, überhaupt kein Problem sei.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Meine geschätzte Kollegin Simonetta Sommaruga und ich, wir sind oft einer Meinung, in diesem Fall aber nicht.

Wie es sich bei einer solchen Debatte gehört, lege ich noch meine Interessen offen: Ich habe zwar keinerlei Verwaltungsratsmandate in der Pharmaindustrie inne, habe aber mehrere Chronischkranke in meinem Bekanntenkreis.

Ich habe von Problemen in diesen sechzehn europäischen Ländern gehört, liebe Simonetta Sommaruga. Es gibt hierzu auch Studien. Wir haben das in der Kommission überhaupt nicht betrachtet. Dazu kommt noch, dass diese Länder andere Gesundheitssysteme haben, auch andere Finanzierungssysteme.

Was mich dazu bringt, den Antrag der Minderheit zu unterstützen, ist - sehr viele von Ihnen sind Juristen -, dass der Mehrheitsantrag völlig offen lässt, wer über den therapeutischen Grund befindet. Natürlich steht hier in der Fassung der Mehrheit: "Verschreibt ein Arzt therapeutisch begründet ein teureres Medikament ..." Sie wissen aber auch, was mit den Ärzten passieren kann, die das umsetzen; wir haben das früher bereits bei denen gespürt, die Drogenabhängige behandelt haben. Ärzte, die auf Chronischkranke spezialisiert sind - da ist es ja besonders wichtig, dass Spezialisierungen vorhanden sind -, werden unter Druck kommen. Mit diesem Artikel wird nämlich den Kassen die Definitionsmacht darüber eröffnet, was therapeutisch sinnvoll ist und was nicht. Natürlich steht hier jetzt noch, es sei der Arzt, der entscheide. Wenn dieser Druck dann aber kommt, und der wird garantiert kommen, wird der begründende Arzt zuerst einmal administrativ gefordert sein. Es kann dann auch sein - das verhindert auch dieser Artikel nicht -, dass die Kasse sagt, sie übernehme das nicht. Der Patient hat aber ja schon bezahlt, denn wie Sie wissen, zahlt man zuerst die Rechnung und fordert dann den Betrag von der Kasse wieder zurück. Je nachdem muss die Patientin oder der Patient dann dagegen rekurrieren. Was dieser Artikel bringt, ist letztlich die Umkehr der Beweislast zugunsten der Krankenkassen und zulasten der Versicherten.

Ich habe nichts dagegen, wenn man das angebrachte, günstige Medikament verordnet. Das will ich auch, und das machen die meisten Ärzte auch. Aber es ist einfach nicht zulässig zu sagen, dass es bei Chronischkranken keine Probleme der Substitution gibt. Es wird sehr viele Ärzte geben, die genau darum unter Druck kommen, weil sie sehr viele Chronischkranke behandeln, weil sie genau darauf spezialisiert sind. Das heisst für mich also Folgendes, und Sie werden es sehen: Es wird nicht lange gehen, dann werden die Kassen Privatversicherungen anbieten, bei denen man das Recht auf Originalpräparate hat, bei denen man dann alles haben kann. Ich bin einfach dagegen, dass man diese Öffnung hin zur Zweiklassenmedizin macht. Ich kann mir diesen Artikel dann vorstellen, wenn im Nationalrat glasklar und rechtssicher definiert wird, dass auf jeden Fall abschliessend und ohne administrativen Aufwand der Arzt das letzte Wort hat. Nur dann könnte ich so einem Artikel zustimmen.

Dann möchte ich noch eine Bemerkung machen, ich habe es beim Eintreten schon gesagt: Wir können auf Bundesebene in drei, vier Gebieten legiferieren. Es sind immer die Medikamente, es sind immer die Apothekentarife, es sind immer die Mittel und Instrumente, es sind immer die Labortarife. Das haben wir in den letzten Jahren auch gemacht. Das war richtig und gut. Aber ich glaube, es ist langsam Zeit, hier auch einmal eine Pause einzulegen und zu schauen, wo im Gesundheitssystem die wirklich grossen Kosten anfallen. Das ist längst nicht mehr bei den Medikamenten.

Zusammengefasst: Für mich ist die Hauptproblematik die absolut fehlende Definition, wer abschliessend bei Differenzen zwischen Kasse und Patient oder Kasse und Arzt definieren darf, wer das preisgünstigste Medikament bekommen muss und wer aus therapeutischen Gründen das weniger preisgünstige Medikament haben kann. Solange das nicht glasklar definiert ist, weiss ich, weil ich viele Chronischkranke kenne, dass das einen viel zu grossen Druck auf sie und ihre Ärzte ausüben wird.

Ich bitte Sie daher, dem Beschluss des Nationalrates zuzustimmen.

Büttiker Rolf · Mit-M · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Zum Votum von Frau Sommaruga muss man jetzt schon noch etwas sagen. Vor allem auch der Vergleich mit dem Ausland in diesem Bereich, wie er jetzt gemacht wurde, ist unzulässig, und zwar aus folgenden Gründen: Es ist ja eine Studie herausgekommen, die auch im "Kassensturz" dargestellt worden ist, in der die Schweiz im Bereich der Generika mit dem Ausland verglichen wurde. Man muss sagen, wenn man das wirklich etwas genauer anschaut und hinterfragt, sieht man, dass da wirklich Äpfel mit Birnen verglichen worden sind, weil, Frau Sommaruga, die Verhältnisse in der Schweiz diesbezüglich, im Generika-Markt, fundamental anders sind als zum Beispiel in Deutschland oder Holland. Sie haben genau diese Länder auch zitiert. Ich möchte kurz die folgenden drei Gründe anführen:

1. Der Markt in der Schweiz ist wesentlich kleiner. Einerseits ist die Bevölkerung kleiner, sie beträgt nur einen Bruchteil der Bevölkerung in Deutschland und Holland. Andererseits ist der sogenannt generikafähige Markt in der Schweiz deutlich kleiner, weil unsere Ärzte sehr fortschrittlich sind und sehr oft die neuesten Produkte verschreiben, die eben nicht durch Generika ersetzt werden können; das ist der erste Sachzusammenhang.

2. Schauen Sie einmal die Dreisprachigkeit der Schweiz an: Diese führt zu erklecklichen Mehrkosten für die Medikamenteninformationen, die Ausgestaltung der Verpackungen und für Information, Werbung, Kommunikation usw.

3. Das haben wir schon oft kritisiert: Swissmedic stellt im Vergleich zu den europäischen Behörden zusätzliche Hürden auf, verlangt ergänzende Studien, die nur für die Schweiz gemacht werden müssen und entsprechend nur in der Schweiz amortisiert werden können. Sie kosten nicht selten mehr, und zwar nicht ein wenig mehr - vorhin hat man von "Fränkli" gesprochen -, sondern Hunderttausende von Franken.

Nun kann man, wenn man den Text genau liest, noch die Frage stellen, was bei der Einführung der Variante der ständerätlichen Kommission passiert. Wenn nur die billigsten Generika von den Kassen übernommen würden, würde eine fatale Preisspirale in Gang gesetzt. Wir haben in der Schweiz, wie man sieht, wenn man das genau analysiert, sieben bis acht Anbieter. Jeder will dann - das ist ja die Logik mit der Kassenpflicht - zu den günstigsten zählen, und dann müssen eben laufend Anpassungen gemacht werden. Dann kommt in der Praxis eine Spirale in Gang, die dann auch von der Praxis zu handhaben ist; die Frage ist, wie das dann eben mit dem Gesetzestext in Übereinstimmung gebracht werden kann.

Besonders gravierend ist die Situation für die Patienten. Den letzten Satz von Absatz 2 kann man auch anders interpretieren, vor allem wenn man den vorangehenden Satz etwas genauer anschaut. Vor allem für die Patienten ist es dann verheerend: Wechselnde Produkte, z. T. in unterschiedlichen galenischen Formen, würden zur völligen Verwirrung beitragen.

Noch ein letzter Punkt: Wegen der Preissenkungen wäre eine Produktion von Generika in der Schweiz faktisch nicht mehr möglich. Wir würden völlig von Importen aus Billiglohnländern abhängig. Ich habe diesbezüglich keine Interessenbindungen; ich bin im Pharmabereich absolut clean. (Heiterkeit) Aber ich muss Ihnen sagen: Dieser Gesetzestext, wie er hier bei Absatz 2 vorliegt, wenn Sie auch noch den letzten Satz hier anhängen, wird in der Praxis auch noch erhebliche Schwierigkeiten mit der Kassenpflicht bringen.

Ich bitte Sie, dem Beschluss des Nationalrates zuzustimmen.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Im Verlaufe ihrer Arbeiten ist die Kommission einmal davon ausgegangen, dass mit diesen ursprünglich dringlichen Massnahmen auch der Medikamentenbereich erfasst werden sollte. Der Medikamentenbereich macht, aus dem Gedächtnis wiedergegeben, ungefähr 4 Milliarden der 20 bis 22 Milliarden Franken OKP-Kosten aus. Wir sprechen hier also gleichwohl von 20 Prozent. Ich gebe mich eigentlich keiner Illusion hin, was das Resultat der Abstimmung betrifft. Wir werden in diesem Bereich wahrscheinlich wenig oder nichts machen.

Immerhin zwei Sachen: Wir haben in der Kommission - das wurde auch angesprochen - diesen Ländervergleich besprochen. In sechzehn oder siebzehn europäischen Ländern geht man offensichtlich in diese Richtung. Überzeugt hat eine grosse Mehrheit eigentlich auch die Tatsache, dass eine Untersuchung in Deutschland gezeigt hat, dass die Ärzte je nach Medikamentengruppe in nur 1 bis 5 Prozent der Fälle ein teureres Medikament als therapeutisch begründet erklären. Das ist unser Ansatz.

Dann kann ich auch Frau Fetz antworten. Für uns war klar: Der Arzt hat immer das letzte Wort, auch wenn er sagt, er wolle keinen Wechsel weg vom Originalmedikament; der Arzt entscheidet. Für mich ist das klar, weil ich nicht möchte und es auch nicht unterstützen würde, dass schlussendlich jemand drei- oder viermal pro Jahr zum Wechsel gezwungen wird, wenn der Arzt das nicht mitverantwortet. Das liegt dieser Bestimmung zugrunde, und so ist diese Mehrheit auch zustande gekommen.

Noch einmal: Die Lösung des Nationalrates stammt aus dem Jahre 2003. Haben Sie nicht das Gefühl, es sei in unserem Antrag irgendetwas aus der Hüfte geschossen worden. Wir von der Mehrheit haben uns vielmehr von den in den siebzehn Ländern gemachten Erfahrungen überzeugen lassen. Das wollte ich zur Abrundung immerhin noch anfügen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Tout d'abord, le Conseil fédéral prend acte qu'il y a une catégorie de parlementaires "absolut clean", mais il part du principe qu'ils le sont tous, Monsieur Büttiker.

Pour le reste, je ne veux pas répéter tous les arguments qui ont été donnés aujourd'hui. Le Conseil fédéral, après son appréciation sur l'article 52a, opte plutôt pour la variante du Conseil national, bien qu'elle manque un peu de muscle. C'est vrai, on pourrait peut-être imaginer quelque chose d'un peu mieux. En tout cas, la proposition de la majorité de la commission est véritablement difficilement praticable pour des raisons administratives, mais aussi médicales.

J'aimerais dire une fois encore qu'il n'est pas vrai de croire qu'il ne se passe rien, comme vous l'avez dit, Monsieur le président de la commission, concernant la baisse de la part relative à la distribution des médicaments. Je vous rappelle ce que je vous ai dit lors du débat d'entrée en matière: le Conseil fédéral, depuis quatre à cinq ans, a pris des mesures qui représentent environ 1 milliard de francs. Ce n'est donc pas vrai qu'il ne se passe rien sur le front des médicaments, bien au contraire. Mais ces propositions, surtout celle de la majorité, auront des effets contre-productifs sur les plans administratif et médical, et elles ne nous enchantent pas.

Nous pensons donc qu'il vaut mieux suivre la décision du Conseil national.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 21 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 16 Stimmen

Art. 55b, 61 Abs. 6

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Art. 55b, 61 al. 6

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich gehe davon aus, dass Artikel 55b nicht bestritten ist. Zu Artikel 61 Absatz 6 habe ich keine Bemerkungen zu machen.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 62 Abs. 2ter

Antrag der Mehrheit

... so beträgt die Dauer des Versicherungsverhältnisses mindestens zwei Kalenderjahre. Eine Änderung ...

Antrag der Minderheit

(Fetz, Altherr, Forster, Gutzwiller, Maury Pasquier, Sommaruga Simonetta)

... so beträgt die Dauer des Versicherungsverhältnisses zwei Kalenderjahre. Eine Änderung der Prämie oder der Prämienermässigung bildet einen Grund zum Wechsel des Versicherers, nicht aber zum Wechsel der gewählten besonderen Versicherungsform. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleiben vorbehalten.

Art. 62 al. 2ter

Proposition de la majorité

... la durée du rapport d'assurance est de deux années civiles au moins. Une modification ...

Proposition de la minorité

(Fetz, Altherr, Forster, Gutzwiller, Maury Pasquier, Sommaruga Simonetta)

... la durée du rapport d'assurance est de deux années civiles. Toute modification de la prime ou du montant de réduction de la prime constitue un motif de changement d'assureur, mais pas de changement de forme particulière d'assurance. L'article 7 alinéas 3 et 4 est réservé.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Eine kurze Begründung: Wer eine höhere Franchise und damit tiefere Prämien wählt, soll nicht zusätzlich zu dieser in der Kommission auch als eine gewisse Entsolidarisierung wahrgenommenen Prämieneinsparung noch je nach den anstehenden, planbaren Eingriffen die Franchise wechseln können. Der Nationalrat hat sich für drei Jahre entschieden. Wir haben gesagt: zwei Jahre. Die Minderheit, die von Frau Fetz angeführt wird, möchte zwar eine gewisse Bindung beibehalten, jedoch mit der Möglichkeit, die Versicherung zu wechseln.

Ich glaube, wir müssen diese Diskussion jetzt führen. Ich bin überzeugt: Zwei Jahre sind kein Knebelvertrag. Wenn wir von Knebelverträgen sprechen, sprechen wir von fünf oder sieben Jahren. Hier ist die Grundsatzfrage die, ob ich jedes Jahr, unabhängig von der gewählten Franchise, den Versicherer wechseln und meine Kosten entsprechend einplanen können soll.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Für mich ist das einer der wichtigen Artikel in dieser Revision. Wir hatten im Jahr 2008 die bisher einmalige Situation, dass die Kosten für die Prämien zwar gestiegen, die tatsächlichen Prämieneinnahmen aber gesunken sind. Das zeigt, dass die Leute rechnen können, und das ist gut so. Genau das wollten wir, dass sie ihre Kasse wechseln können. Die Krankenkassen sagen, sie wollen das auch, denn das sei freier Wettbewerb. Genau dieser Wettbewerb soll hier aber jetzt geknebelt und ausgehebelt werden. Die Mehrheit will hier unkündbare Verträge über "mindestens zwei Kalenderjahre". "Mindestens" heisst immer nach oben offen. Aus dem können gut zwei, drei und noch mehr Jahre werden. Denn wir beraten jetzt ja nicht mehr eine dringliche Vorlage, sondern wir machen eine reelle Revision, die länger halten soll.

Nehmen wir das Beispiel einer beliebigen Kasse. Sie lockt mit Dumpingprämien Versicherte mit Mehrjahresverträgen in besondere Versicherungsformen. Im Jahr darauf explodieren dort die Prämien. Nun sollen diese Versicherten für weitere Jahre genau bei dieser Kasse bleiben müssen, auf Gedeih und Verderb, völlig egal, ob sich die Prämiensituation verändert hat oder nicht. Marktwirtschaft und Wettbewerb ist das nicht, ich verstehe zumindest etwas anderes darunter.

Ich verstehe die Bedenken, dass man die Leute nicht schnell wechseln lassen will, wenn sie hohe Franchisen haben und dann merken, dass sie im nächsten Jahr eine Operation haben werden. Aber dann braucht man ihnen nicht einen Knebelvertrag anzuhängen, sondern dann gibt es die einfache Möglichkeit, dass sie das Versicherungsmodell behalten sollen, aber die Kasse wechseln dürfen. Jetzt sagen Sie nicht, das sei viel zu kompliziert, denn letztendlich geht es primär um Franchisen, und diese Modelle haben heute praktisch alle Kassen. Ich denke also, es ist wichtig, hier das Franchisenhüpfen zwar zu behindern - es ist übrigens gar nicht so gross, wie man da immer behauptet hat -, aber die Leute nicht zu zwingen, dass sie in einer Kasse bleiben müssen, die sie mit Dumping angelockt hat.

Deshalb bitte ich Sie, hier für den Wettbewerb und die Freiheit der Versicherten zu stimmen und unserer Minderheit zuzustimmen.

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Fraktion CVP/EVP/glp

Der Wechsel des Versicherers bei Beibehaltung der besonderen Versicherungsform soll hier nicht aufgrund einer Prämienänderung erfolgen können. Ich möchte Sie schlicht und einfach daran erinnern, dass wir ja noch unsere Vorlage zu Managed Care in petto haben; die liegt beim Nationalrat, der daran ist, diese zu behandeln. Ich muss Ihnen sagen, dass wir dort in unserem Entscheid zu Artikel 41c KVG in Bezug auf besondere Versicherungsformen ebenfalls die Änderung der Prämie ausdrücklich nicht als Grund für einen Kassenwechsel aufgenommen haben. Wir haben das ganz klar so festgehalten. Davon sollten wir, meine ich, jetzt nicht wieder wegkommen. Das hat auch seinen Grund: Wenn hier die Minderheit sagt, dass beim Wechsel die Versicherungsform gleich bleiben müsse, muss ich Ihnen schlicht und einfach sagen, dass jede Kasse ihre eigenen besonderen Versicherungsformen macht. Das gehört eben zusammen, das kann man nicht trennen; das geht leider nicht.

Ich bitte Sie deshalb, beim Antrag der Kommissionsmehrheit zu bleiben.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Frau Kollegin Fetz hat das Wesentliche eigentlich schon gesagt. Ich möchte nur jetzt im Nachgang zur Debatte noch nachtragen, dass der Nationalrat aus meiner Sicht noch einmal überprüfen sollte, ob man hier überhaupt etwas ändern sollte. Es ist doch sehr klar zutage getreten, dass dieses Wechselverhalten, das inkriminiert wurde, gar nicht so häufig stattfindet bzw. nicht unbedingt belegt ist. Man sollte es zumindest belegt haben, bevor man Änderungen an die Hand nimmt. Ich bin heute nicht mehr ganz sicher, ob es wirklich richtig ist, hier überhaupt etwas am Status quo zu ändern, der sich nicht schlecht bewährt hat.

Sicher ist aber, und deshalb unterstütze ich die Minderheit, dass wir die Vertragsdauer zumindest nicht ohne Gegenleistung verlängern sollten. Wenn ein Versicherer eine längere Vertragsdauer anbieten will, dafür aber zum Beispiel einen Prämienrabatt gibt und der Versicherte das freiwillig eingeht, ist das etwas anderes, als wenn es gesetzlich festgelegt ist. Das sollte man sicher nicht zulassen. Es war eine der fortschrittlichen Entwicklungen des neuen KVG 1996, dass man gewisse Elemente der Mobilität eingeführt hat, dass man eingeführt hat, dass die Versicherten besser wechseln können, als das früher der Fall war. Dieser Wechsel kann Druck in Richtung Qualität, Transparenz und vieles andere mehr erzeugen, deshalb wollen wir diese Wahlfreiheit beibehalten. Es wäre falsch, sie zu beschränken.

Ich bitte darum, die Sache noch einmal anzuschauen. Ist dieses Wechselverhalten wirklich derart häufig? Auch die Kehrseite ist noch einmal anzuschauen: Was löst das aus bei Menschen, die freiwillig höhere Franchisen haben? Ich höre nämlich Stimmen von Leuten, die sagen, wenn sie sich mit der gleichen Franchise auf zwei oder drei Jahre verpflichten müssten, seien sie nicht sicher, ob sie nicht von Anfang an auf die 300 Franken gehen sollten. Wäre das der Fall, wäre das eine klassische kontraproduktive Massnahme, die wir nicht umsetzen sollten.

Für heute bitte ich Sie also: Stimmen Sie der Minderheit zu. Diese Grundsatzfrage sollten wir noch einmal überprüfen.

Imoberdorf René · Mit-M · Ständerat · Wallis · Fraktion CVP/EVP/glp

Ganz kurz zu dieser Problematik: Der Ansatz, diejenigen mit höherer Franchise zu bestrafen, indem man vorschreibt, wie lange sie den Vertrag nicht mehr kündigen können, ist im Prinzip falsch. Alle mit hoher Franchise sind Leute, die ein gewisses Verantwortungsbewusstsein haben und wirklich nur dann zum Arzt gehen, wenn dies nötig ist. Ich bin froh, dass man wenigstens von drei auf zwei Jahre zurückgeht, und der Antrag der Minderheit enthält dann noch eine weitere Erleichterung. Ich bin davon überzeugt, dass die ganze Geschichte kontraproduktiv ist. Diejenigen, die eine hohe Franchise haben, werden jetzt auf die unterstmögliche Franchise zurückgehen und dann genau gleich wie die anderen auch vermehrt den Arzt aufsuchen. Damit werden die Versicherungen weiter belastet.

Ich bin davon überzeugt, dass solche Übungen nicht sehr viel bringen. Man muss diejenigen belohnen, die sich Mühe geben und selbstverantwortlich handeln. Es gibt keine Belege - ich habe auf alle Fälle bis jetzt keine gesehen -, die nachweisen, dass Leute mit hoher Franchise regelmässig die Höhe der Franchise wechseln, wenn irgendein Eingriff ansteht. Die entsprechenden Zahlen wurden nie veröffentlicht. In den Medien habe ich nichts darüber erfahren, und mir hat das auch noch keine Versicherung belegen können.

Darum bin ich in dieser Sache für den Antrag der Minderheit.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Je serai très bref. Le Conseil fédéral maintient sa proposition sur le fond, soit une durée du rapport d'assurance de deux années civiles pour les franchises à option, mais il reconnaît qu'il y a une faiblesse dans cette proposition et qu'il faut la réparer. La faiblesse réside dans le fait qu'il est impossible de changer d'assureur si la prime augmente. C'est pourquoi nous nous rallions à la proposition de la minorité Fetz.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit ... 20 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit ... 13 Stimmen

Art. 64

Antrag der Mehrheit

Abs. 2, 2bis

Streichen

(siehe Entwurf 2)

Abs. 5

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Antrag der Minderheit

(Maury Pasquier)

Abs. 2, 2bis

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Art. 64

Proposition de la majorité

Al. 2, 2bis

Biffer

(voir projet 2)

Al. 5

Adhérer à la décision du Conseil national

Proposition de la minorité

(Maury Pasquier)

Al. 2, 2bis

Adhérer à la décision du Conseil national

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Wir haben hier meines Erachtens nur noch einen Mehrheitsantrag, wenn ich das richtig sehe. Frau Maury Pasquier wird sich dazu nachher noch äussern. Sie hat mir gestern gesagt, dieser Minderheitsantrag falle weg. Aber es gibt mir dies die Gelegenheit, darauf hinzuweisen, dass gemäss Redaktionskommission im französischen Text von Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b der Vorlage 2 eine Änderung vorzunehmen ist. Es heisst dort "l'article 41a lettres 4 à 7", sollte aber heissen "l'article 41a alinéas 4 à 7". Das kann somit auf der Fahne des Nationalrates richtig aufgenommen werden.

Bei Absatz 5 sind wir davon ausgegangen, dass der Bundesrat den Betrag von heute, glaube ich, 10 Franken auf 15 Franken erhöht. Der Kommission lag ein Antrag vor, einen Betrag von 450 Franken ins Gesetz zu schreiben. Wir haben darauf verzichtet. Wir wollen diese Kompetenz dem Bundesrat geben. Die Einsparung bzw. der Betrag, der zur Diskussion steht, ist immerhin 50 bis 55 Millionen Franken.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Frau Maury Pasquier, ziehen Sie Ihren Minderheitsantrag zurück?

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Oui; j'ajoute deux mots à ce sujet. J'avais déposé cette proposition de minorité avant que la majorité des membres de la commission décide de déplacer cet article dans un projet 2. Je m'exprimerai sur l'article 64 lors de l'examen du projet 2 et, effectivement, à ce stade, ma proposition de minorité est retirée.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Frau Maury Pasquier hat den Antrag der Minderheit zurückgezogen.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Art. 64bis

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Angenommen - Adopté

Art. 93b

Antrag der Minderheit

(Stähelin, Altherr, David, Gutzwiller)

(siehe auch Art. 22 Abs. 1bis)

Titel

Missachtung der Vorschriften für die Maklertätigkeit

Abs. 1

Makler werden mit Busse bis zu 5000 Franken bestraft, wenn sie vorsätzlich oder fahrlässig:

a. ohne Bewilligung eine Maklertätigkeit im Geltungsbereich des Gesetzes ausüben;

b. gegen die in Artikel 22 geregelten Verpflichtungen und Anordnungen verstossen.

Abs. 2

In Abweichung von Artikel 79 ATSG verfolgt und beurteilt das Bundesamt diese Widerhandlungen nach dem Bundesgesetz vom 22. März 1974 über das Verwaltungsstrafrecht.

Art. 93b

Proposition de la minorité

(Stähelin, Altherr, David, Gutzwiller)

(voir aussi art. 22 al. 1bis)

Titre

Inobservation des prescriptions en matière de courtage

Al. 1

Les courtiers seront punis d'une amende de 5000 francs au plus lorsque, intentionnellement ou par négligence, ils auront:

a. exercé une activité de courtage dans le domaine de la loi sans disposer d'une autorisation;

b. contrevenu aux obligations et aux instructions visées à l'article 22.

Al. 2

En dérogation à l'article 79 LPGA, l'office poursuit et juge ces infractions en vertu de la loi fédérale du 22 mars 1974 sur le droit pénal administratif.

Präsidentin (Forster-Vannini Erika, Präsidentin): Wir haben diesen Entscheid bei Artikel 22 Absatz 1bis gefällt.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Art. 106b

Antrag der Mehrheit

Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates

Antrag der Minderheit

(Fetz, Maury Pasquier, Sommaruga Simonetta)

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 106b

Proposition de la majorité

Adhérer à la décision du Conseil national

Proposition de la minorité

(Fetz, Maury Pasquier, Sommaruga Simonetta)

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Es geht hier um den zusätzlichen Betrag von 200 Millionen Franken. Die Erhöhung der Subvention hat unseres Erachtens nichts mit einer Massnahme zur Kosteneindämmung zu tun, sondern verschiebt bloss die Kosten. Wir haben uns deshalb mehrheitlich dagegen ausgesprochen und laden Sie ein, auf diese zusätzlichen 200 Millionen Franken zu verzichten.

Fetz Anita · Mit-F · Ständerat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Ich möchte Ihnen sagen, warum wir diese Prämienverbilligung, zusammen mit dem Bundesrat, möchten. Es war ja ein Vorschlag des Bundesrates, als Konjunkturmassnahme diese 200 Millionen Franken an Prämienverbilligungen einzusetzen. Sie werden vor allem denjenigen zur Verfügung gestellt, die sehr wenig verdienen, und das sind genau jene, die das, was sie mehr im Portemonnaie haben, nachher auch ausgeben. Das heisst, die 200 Millionen Franken beeinflussen die Kaufkraft direkt, und das wiederum kommt unserer Binnenwirtschaft, den Gewerbetreibenden, zugute. Wir dürfen jetzt nicht meinen, mit der Konjunktur sei wieder alles okay und wir hätten keine Probleme. Wir werden nächstes Jahr eine noch grössere Arbeitslosigkeit haben.

Diese Überlegungen des Bundesrates finde ich wichtig und gut. Sie gehen in die richtige Richtung. Deshalb empfehle ich Ihnen, die Minderheit zu unterstützen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

Je vous l'ai dit, cet article est un corps étranger dans ce projet. En effet, cela n'a rien à voir avec une démarche visant à endiguer les coûts, cela va simplement atténuer - c'est déjà quelque chose - les effets de la hausse des coûts. Le Conseil fédéral maintient sa position, mais il a aussi pris acte de la position du Conseil national, de la majorité de votre commission ainsi que de la Commission des finances du Conseil national, qui a déjà biffé ces 200 millions de francs du projet de budget. Ainsi, on peut dire qu'à l'heure actuelle ces 200 millions de francs sont quasiment déjà sortis. Toujours est-il que c'est dans le cadre de ce débat-là qu'il faut prendre véritablement la décision de fond.

Ce que je peux vous dire, une fois encore - et je crois qu'il est important de le dire, notamment à l'adresse de l'"extérieur" -, c'est la chose suivante: qu'on ajoute ou non ces 200 millions de francs, il y aura de toute manière, pour l'année prochaine, une assez forte augmentation de l'aide de la Confédération au moyen des subsides alloués aux personnes pour lesquelles l'augmentation très importante des primes cause des difficultés. Le montant des subsides versés par la Confédération était de 1,8 milliard de francs en 2008. En vertu de l'article 66, le montant des subsides s'élève à 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins, et, même sans l'augmentation extraordinaire des subsides de la Confédération, on s'attend à ce que le montant versé par la Confédération augmente d'environ 250 millions de francs en 2010, passant donc à environ 2 milliards de francs.

Les subsides versés par les cantons augmenteront également d'environ 200 millions de francs, et on peut donc s'attendre à un versement total d'environ 2 milliards de francs - peut-être un peu moins - de leur part. Ainsi, au total, presque 4 milliards de francs seront consacrés à cette tâche. Si l'on y ajoute les 200 millions de francs, on a une situation plus sociale, qui tient compte en effet de la situation conjoncturelle et de certaines problématiques, notamment de celle de l'emploi, que nous aurons à traiter l'année prochaine.

Il vous appartient maintenant de confirmer ou non la position de la majorité de votre commission, mais le Conseil fédéral maintient la sienne.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 23 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 9 Stimmen

Ziff. II

Antrag der Mehrheit

Titel, Ziff. 1

Streichen

Ziff. 2 Titel

Vereinheitlichung des Taxpunktwertes der Leistungserbringer innerhalb des Kantons

Ziff. 2 Text

Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren nach Artikel 43 Absatz 5bis bis zum 1. Juni 2011 einen innerkantonal einheitlichen Taxpunktwert. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten bis zum 31. Dezember 2011 nach Artikel 43 Absatz 5bis den innerkantonal einheitlichen Taxpunktwert fest, wobei mindestens Kostenneutralität gewährleistet sein muss.

Antrag der Minderheit

(Maury Pasquier, Fetz)

Ziff. 2

Streichen

Ch. II

Proposition de la majorité

Titre, ch. 1

Biffer

Ch. 2 titre

Uniformisation de la valeur du point tarifaire des fournisseurs de prestations à l'intérieur des cantons

Ch. 2 texte

Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent selon l'article 43 alinéa 5bis d'une valeur de point tarifaire uniforme à l'intérieur du canton jusqu'au 1er juin 2011. Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif selon l'article 43 alinéa 5bis jusqu'au 31 décembre 2011, après avoir consulté les intéressés; ce tarif devra garantir au moins la neutralité des côuts.

Proposition de la minorité

(Maury Pasquier, Fetz)

Ch. 2

Biffer

Präsidentin (Forster-Vannini Erika, Präsidentin): Wir haben den Entscheid bei Artikel 14b (Ziff. 1) und Artikel 43 Absatz 5bis (Ziff. 2) gefällt.

Titel, Ziff. 1 - Titre, ch. 1

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Ziff. 2 - Ch. 2

Angenommen gemäss Antrag der Minderheit

Adopté selon la proposition de la minorité

Ziff. III

Antrag der Kommission

Abs. 1

Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

Abs. 2

Es tritt am 1. Januar 2011 in Kraft.

Ch. III

Proposition de la commission

Al. 1

La présente loi est sujette au référendum.

Al. 2

Elle entre en vigueur le 1er janvier 2011.

Angenommen - Adopté

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes ... 28 Stimmen

(Einstimmigkeit)

(5 Enthaltungen)

2. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Differenzierter Selbstbehalt)

2. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Quote-part différenciée)

Detailberatung - Discussion par article

Titel

Antrag der Kommission

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Differenzierter Selbstbehalt)

Titre

Proposition de la commission

Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Quote-part différenciée)

Angenommen - Adopté

Ingress

Antrag der Kommission

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 29. Mai 2009, beschliesst:

Préambule

Proposition de la commission

L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le message du Conseil fédéral du 29 mai 2009, arrête:

Angenommen - Adopté

Ziff. I Einleitung

Antrag der Kommission

Das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

Ch. I introduction

Proposition de la commission

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie est modifiée comme suit:

Angenommen - Adopté

Art. 41

Antrag der Kommission

Abs. 4

Die Versicherten können sich durch Vertrag mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, mit denen der Versicherer einen Vertrag über die Behandlung und deren Steuerung abgeschlossen hat (Managed-Care- oder Hausarzt-Vertrag).

Abs. 5

Der Managed-Care- oder Hausarzt-Vertrag muss folgende Regelungen enthalten:

a. die Gewährleistung aller Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung;

b. die effiziente Zusammenarbeit mit den an der Behandlung beteiligten Leistungserbringern;

c. den Informations- und Datenaustausch;

d. die Qualitätssicherung und deren Kontrolle; und

e. die Vergütung der Leistungen sowie der Koordinationsaufgaben.

Abs. 6

Vergütungen können im Managed-Care- oder Hausarzt-Vertrag abweichend von Artikel 43 Absatz 5 vereinbart werden. Artikel 46 findet auf Managed-Care- oder Hausarzt-Verträge keine Anwendung. Für Managed-Care-Verträge und Hausarzt-Verträge gilt das Kartellgesetz.

Abs. 7

Im Rahmen des definierten Behandlungsprozesses können in Abweichung von Artikel 34 Absatz 1 über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehende Leistungen vorgesehen werden, sofern dies im Vertrag gemäss Absatz 4 vereinbart wurde.

Art. 41

Proposition de la commission

Al. 4

Les assurés peuvent se limiter, par contrat, à des fournisseurs de prestations avec lesquels leur assureur a conclu un contrat sur les traitements et leur gestion (contrat de "managed care" ou contrat de médecin de famille).

Al. 5

Le contrat de "managed care" ou le contrat de médecin de famille réglemente:

a. la garantie de toutes les prestations dans l'assurance obligatoire des soins;

b. la collaboration efficace avec les fournisseurs de prestations qui sont associés aux soins;

c. l'échange d'informations et de données;

d. l'assurance qualité et son contrôle;

e. la rémunération des prestations ainsi que des tâches de coordination.

Al. 6

Les rémunérations peuvent être définies dans le contrat de "managed care" ou dans le contrat de médecin de famille en dérogation de l'article 43 alinéa 5. L'article 46 n'est pas applicable au contrat de "managed care", ni au contrat de médecin de famille. La loi sur les cartels s'applique au contrat de "managed care" et au contrat de médecin de famille.

Al. 7

En dérogation de l'article 34 alinéa 1, des prestations non comprises dans l'assurance obligatoire des soins peuvent être prévues dans le cadre du processus de traitement, pour autant que cela ait été convenu dans le contrat visé à l'alinéa 4.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich habe keine Bemerkungen; wir haben die Diskussion ja geführt. Dies ist das Gegenstück zum differenzierten Selbstbehalt in der Version des Nationalrates, auf welche wir verzichtet haben. Es ist ein ganzes Konzept, ich habe das gestern einleitend auch erklärt. Unser Ziel ist es, dass man diese Vorlage jetzt dann in den Nationalrat hinübergeben kann, dass er diese zweite Vorlage in die laufenden Arbeiten einbezieht und dass die Vorlage dann im Rahmen einer Gesamtvorlage nach der nationalrätlichen Beratung wieder zurückkommt. Ich glaube, es ist wahrscheinlich nicht sehr zielführend, wenn man jetzt Punkte und Kommas ändert; wir erledigen es einmal auf dieser Linie, damit mit diesen Eckpunkten die Arbeiten im Nationalrat auch durchgeführt werden können.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

J'aimerais juste dire encore deux choses. D'abord, en effet, comme l'a dit le président de la commission, il faut maintenant aller de l'avant avec ce projet, mais il faudra véritablement l'améliorer, essentiellement sur la question de la coresponsabilité budgétaire et sur le fait d'offrir sur tout le territoire des modèles de "managed care". Je ne reprendrai pas le détail de la discussion, mais je renvoie quand même, à l'intention des lecteurs du procès-verbal, au débat d'entrée en matière, car ces points-là sont essentiels pour la réussite de l'opération.

Ensuite, j'aimerais quand même dire que dans ce modèle - en particulier à l'article 64 alinéa 2 - il y a cette question des 10 ou 20 pour cent de quote-part. Actuellement, nous avons la possibilité de dire, par voie d'ordonnance, qu'on peut même aller en dessous de 10 pour cent dans ces modèles particuliers. L'assureur a donc la possibilité de descendre en dessous de 10 pour cent. La formulation proposée est un peu trop rigide, parce qu'on peut véritablement envisager que les assureurs proposent une quote-part qui soit de 10 pour cent au maximum, voire même inférieure. Des modifications seront donc là aussi nécessaires, mais qui s'inscrivent dans l'esprit de notre discussion, dans l'esprit de ce qu'a voulu la commission, c'est-à-dire relancer la réforme par un projet qui doit être encore largement amélioré.

Je me déclare donc aussi d'accord, sans entrer dans les détails, mais il faudra que ces détails - qui ont leur importance - soient réellement bien tranchés dans la prochaine phase, vraisemblablement au mois de janvier, par la commission du Conseil national.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 64 Abs. 2 Bst. b

Antrag der Kommission

b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Leistungen, die im Rahmen eines Managed-Care- oder eines Hausarzt-Vertrags im Sinne von Artikel 41 Absätze 4 bis 7 erbracht wurden, sowie 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Leistungen, die nicht im Rahmen eines Managed-Care- oder eines Hausarzt-Vertrags im Sinne von Artikel 41 Absätze 4 bis 7 erbracht wurden.

Antrag Maury Pasquier

b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Leistungen, die im Rahmen eines Managed-Care- oder eines Hausarzt-Vertrags im Sinne von Artikel 41 Absätze 4 bis 7 erbracht wurden. Bietet der Versicherer keinen solchen Vertragstypus an, bleibt die Beteiligung der Versicherten bei 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Art. 64 al. 2 let. b

Proposition de la commission

b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) pour les prestations fournies dans le cadre d'un contrat de "managed care" ou d'un contrat de médecin de famille au sens de l'article 41 alinéas 4 à 7, et 20 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) pour les prestations qui n'ont pas été fournies dans le cadre d'un contrat de "managed care" ou d'un contrat de médecin de famille au sens de l'article 41 alinéas 4 à 7.

Proposition Maury Pasquier

b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) pour les prestations fournies dans le cadre d'un contrat de "managed care" ou d'un contrat de médecin de famille au sens de l'article 41 alinéas 4 à 7. Toutefois, si l'assureur n'offre pas de contrats de ce type, la participation de l'assuré reste fixée à 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise.

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Ständerat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Permettez-moi d'abord une remarque préliminaire. Ayant moi-même choisi avec ma famille depuis de nombreuses années d'adhérer à un système de médecin de famille, je peux vous dire ici que j'en suis parfaitement satisfaite puisque dans ce cadre j'ai pu faire le choix de mon médecin traitant, ce qui me semble extrêmement important pour créer le climat de confiance nécessaire à la mise en oeuvre de tout traitement. A priori, je suis donc tout à fait favorable au développement de différents modèles de réseaux de soins - soins gérés et autres systèmes de prise en charge de maladie. Mais - car il y a un "mais" - je regrette d'abord que l'on discute toujours et presque uniquement de l'incitation à adhérer à de tels réseaux sous l'angle pécuniaire, dans une vision plus punitive qu'incitative: je pense à celles et ceux qui, pour une raison ou pour une autre - par exemple parce que leur médecin de famille ne fait pas partie d'un tel réseau -, doivent payer en cas de maladie 20 pour cent de participation aux coûts.

Je préférerais que l'on développe des réseaux tellement performants que le simple bouche à oreille suffirait à y attirer tous les malades. C'est d'ailleurs dans ce sens que va la proposition de la commission à l'article 41 alinéa 7 que nous venons d'accepter. Il ouvre la possibilité du remboursement de prestations non comprises dans l'assurance obligatoire des soins, sous certaines conditions. Je me félicite de cette disposition. C'est également dans ce sens que va finalement la possibilité qui est donnée actuellement au Conseil fédéral, comme vient de le rappeler Monsieur le conseiller fédéral Burkhalter, d'offrir des participations aux coûts encore plus basses dans les systèmes de "managed care" existant à l'heure actuelle.

Mais, à ce stade, subsiste encore à mes yeux un problème majeur que nous devons résoudre aujourd'hui, je pense: les assurés qui ne rejoignent pas un réseau de "managed care" ou de médecin de famille contractuel devront payer 20 pour cent de participation, selon notre projet, au lieu des 10 pour cent actuellement en vigueur, ce qui entraîne aussi - il faut le souligner - le doublement de la participation des enfants, cela alors qu'aucune limite maximale annuelle de cette participation n'est fixée dans la loi et que plusieurs voix se sont exprimées fortement en commission pour demander même une augmentation de cette limite maximale annuelle.

Or, pendant ce temps, les assureurs ne sont pas tenus d'offrir de tels réseaux à leurs assurés. On a dit en commission que l'on ne pouvait pas obliger des assureurs-maladie à conclure des contrats avec des partenaires qu'ils ne trouveraient peut-être pas, ce que je peux comprendre jusqu'à un certain point. Mais dans ce cas, on ne peut pas non plus augmenter la participation aux coûts des malades qui n'auraient pas, eux, le choix puisque, par exemple, leur assureur ne proposerait pas de modèle compatible avec le 10 pour cent. Vous me rétorquerez peut-être qu'ils n'ont qu'à changer d'assureur. Mais qui vous dit que l'assureur voisin ne propose pas, quant à lui, des primes beaucoup plus élevées ou qu'il n'offre pas non plus de réseau de soins? Et le cas de figure que j'évoque est tout à fait plausible, notamment dans les régions périphériques. Les éléments rappelés tout à l'heure par nos collègues jurassiens sont là pour le confirmer.

De ce fait et dans l'attente des compléments nécessaires au projet de "managed care" sur lesquels travaille la sous-commission du Conseil national, je vous propose, à tout le moins, de prévoir dans notre projet que l'assuré dont l'assureur n'offre pas de possibilité d'adhérer à un réseau de soins, continue de payer 10 pour cent de participation aux coûts. C'est la seule manière de prouver que nous ne procédons pas maintenant, par la bande, à une augmentation plus ou moins généralisée de la participation aux coûts, mais que nous voulons vraiment trouver un modèle de réseau de soins attractif, efficace et équilibré.

Pour ces raisons, je vous demande instamment d'adopter ma proposition individuelle.

Schwaller Urs · Mit-M · Ständerat · Freiburg · Fraktion CVP/EVP/glp

Ich möchte nur präzisieren: Wir haben diesen Antrag in der Kommission nie diskutiert. Ich kann Ihnen deshalb keine Annahme- oder Ablehnungsempfehlung abgeben. Wenn ich es heute Morgen richtig gehört habe, liegt der Vorschlag auf der Linie von Bundesrat Burkhalter. Vielleicht kann er sich kurz dazu äussern, insbesondere was die flächendeckende Abdeckung betrifft; diese ganzen Arbeiten wurden ja aufgenommen.

Erlauben Sie mir noch einen Satz: Man fragt mich immer wieder, was denn das für Einsparungen bringt. Das wissen wir nicht. Diese Arbeiten müssen nun einmal abgeschlossen werden. Der kurzfristige differenzierte Selbstbehalt hätte etwa 30 Millionen gebracht. Die Vorlage, die wir jetzt zu verabschieden haben, bringt ungefähr 200 Millionen Franken an Einsparungen. Was Managed Care an Einsparungen und Qualitätsverbesserungen bringen wird, sehen wir dann nächstes Jahr. Hier muss ich den Entscheid Ihnen überlassen.

Burkhalter Didier · BR-M · Bundesrat · Neuenburg

En fait, on essaie là de "replâtrer" un peu un projet qui n'est pas prêt. Le projet proposé par la commission n'est pas encore bon. Je l'ai dit, il va dans la bonne direction, mais il n'est pas encore bon. Je comprends votre intention, mais cela ne sert pas à grand-chose. C'est une démarche préventive qui n'aura plus vraiment de sens dès le moment où l'on reprendra le projet de la sous-commission du Conseil national qui règle tout cela: la question de l'offre de ces modèles sur tout le territoire et même la question des 10 pour cent pour les enfants. A mon avis, on n'a pas besoin de cette proposition. En revanche, on prend acte que cette préoccupation existe, qu'elle est d'ailleurs assez justifiée: il ne faut pas punir l'assuré si l'assureur ne propose pas de nouveaux modèles de soins, comme le "managed care". Mais il ne faut pas non plus que cette pratique encourage, pratiquement, les assurés à aller chez un assureur "conservateur", alors qu'il faut de nouveaux modèles.

Personnellement, je pense que ce n'est pas une bonne proposition, mais que l'intention est bonne. Je trouve que vous devriez la retirer, tout en demandant que cette préoccupation soit reprise, si jamais c'était vraiment nécessaire, dans le projet qui sortira de la commission du Conseil national; mais je ne pense pas que ce sera nécessaire. Je peux presque déjà un peu vous rassurer, même s'il ne m'appartient pas de le faire, puisque c'est la commission du Conseil national qui décidera de cela.

Forster-Vannini Erika · P-F · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission ... 20 Stimmen

Für den Antrag Maury Pasquier ... 6 Stimmen

Ziff. II

Antrag der Kommission

Abs. 1

Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

Abs. 2

Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten.

Ch. II

Proposition de la commission

Al. 1

La présente loi est sujette au référendum.

Al. 2

Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.

Angenommen - Adopté

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes ... 27 Stimmen

Dagegen ... 1 Stimme

(4 Enthaltungen)